ektopisk graviditet

Question 1

indikasjon methotrexate behandling

Answer 1

• hemodynamisk stabile pasienter uten tegn til ruptur,
• uten hjerteaktivitet hos fosteret,
• s-hCG verdi < 3000-5000 IU/l
• uten kontraindikasjoner mot metotreksat

Question 2

hva er ektopiske graviditet

Answer 2

svangerskap der det befruktede egget fester- og utvikler seg utenfor livmorhulen.

Question 3

hvor er de fleste ektopiske graviditer lokalisert

Answer 3

i tuben dersom tubehjørnet/interstitiell del av tuben medregnes,

** kan også forekomme i cervix, ovariet, intraabdominalt eller i arrvev etter tidligere operasjon på uterus (eks i arr etter keisersnitt

Question 4

når oppstår symptomene oftest

Answer 4

i graviditetsuke 6-8, men kan forekomme både før og etter

Question 5

antatt patologi

Answer 5

Forskning viser at ektopiske graviditeter oppstår som følge av en kombinasjon av nedsatt tubemotilitet og endringer i egglederens miljø som tillater for tidlig (mens fortsatt i tuben) implantasjon av egget

Question 6

RF

Answer 6

• Tidligere ektopisk graviditet (gjentagelsesrisiko 10 %)
• Skade på egglederne (tidligere kirurgi, endometriose etc.)
• Tidligere infeksjoner i bekkenet
• Røyking
• Økende alder
• Kjent infertilitet
• Pågående infertilitetsbehandling

**50 % av kvinnene som får diagnosen ektopisk graviditet har ingen kjente RF

Question 7

sxs

Answer 7

• Magesmerter, alt fra lett ømhet til kraftige smerter, ofte sideovervekt
• Amenoré (vanligst 6-8 uker)
• Vaginalblødning
• Skuldersmerter eller avføringstrang kan være tegn på rumpert ektopisk graviditet med blod i buken.

Question 8

dx

Answer 8

1. klinisk undersøkelse
2. u-hcg
3. UL

Question 9

klinisk undersøkelse

Answer 9

• Abdominal trykk og slippømhet, ofte ensidig
• Uterus forstørret, ofte med palpabel øm oppfylling over det ene adnexet
• Ruggeømhet kan forekomme, men er ikke et vanlig funn ved ektopisk graviditet

Question 9

klinisk undersøkelse

Question 10

UL

Answer 10

• Inhomogen, eller non-cystisk adnex masse er vanligste funn, opptil 50-60% av tilfellene(5).
• Intrauterin “Pseudogestasjonssekk”, kan ses hos opptil 20%(5).
• “Smultring tegn” i abdomen, kan ses hos opptil 70%(5).
  Væske og koagler i fri bukhule (hemoperitoneum) uten tegn til intrauterin graviditet.

Question 11

nor bør man kunne see vital intrauterin graviditet med TVUL

Answer 11

fra 5-6 ukers amenoré.

** Ikke synlig gestasjonssekk og S-hCG > 2000 IU/l taler for ektopisk graviditet.

Question 12

varighet ac hCG dobling

Answer 12

inntil 7. svangerskapsuke ved intrauterine graviditeter.

** 1/3 av alle ektopiske graviditeter vil ha normal S-hCG utvikling

Question 13

terskelverdien av S-HCF før intervensjon ve usikkerhet

Answer 13

3500 IU/l for å unngå feilaktig behandling av en ønsket intrauterin graviditet

** Et flerlingesvangerskap kan ha høyere serumverdier av hCG enn enlinger.

Question 14

indikasjon til ekspektant

Answer 14

asymptomatisk pasient med lav S-hCG ( < 1500 IU/l) eller fallende verdier

Question 15

hvor lenge skal man vente etter methotrexate behandling mtp neste graviditet

Answer 15

3 måneder
**metotreksat har en teratogen effekt og kan detekteres i serum opp til 12 uker etter lavdosebehandling

Question 16

indikasjon metrotreksat behandling

Answer 16

• Sikker tubar graviditet eller ektopisk graviditet med ukjent lokalisasjon
• Hemodynamisk stabile
• Lavt S-hCG, mellom 1500 IU/L og 5000 IU/L(12)
• Ekstrauterin graviditet < 4 cm(2)
• Fravær av hjerteaksjon på TVUL
• Utelukket intrauterin graviditet
• Ingen kjente kontraindikasjoner for metotreksat
• Nivå av S-hCG er viktigste faktor for vellykket medikamentell behandling, og suksessrate er 96% ved S-hCG <5000 IU/l.

Question 17

hvor lenge skal man unngå Samleie, alkohol, NSAID mtp methotrexate

Answer 17

inntil normale S-hCG verdier

Question 18

s-hcg som gir indikasjon til kirurgisk behandling

Answer 18

over 5000 IU/l

Question 19

førstevalg tx cervikale graviditeter uavhengig av s-hcg

Answer 19

metotreksatbehandling er førstevalg; på grunn av betydelig risiko for blødning og hysterektomi ved kirurgisk behandling

** Også ved tubehjørnegraviditeter/interstitielle ektopiske graviditeter kan metotreksatbehandling forsøkes ved høyere s-HCG verdier.

Question 20

absolutte kontraindikasjoner til metrotreksat behandling

Answer 20

• intrauterin graviditet
• kjent immunsvikt
• moderat til alvorlig anemi, leukopei eller trombocytopeni
• overfølsomhet mot metotreksat
• aktiv lungesykdom eller magesår
• lever eller nyre svikt
• amming
• rumpert ektopiske graviditet
• hemodynamisk ustabil pasient
• vanskeligheter med å delta i oppfølging

Question 21

relative kontraindikasjoner til metrotreksat behandling

Answer 21

• fosterhjerte aktivitet
• høy initial s-hcg
• ektopiske svangerskap >4 cm på UL
• manglende samtykke til å motta blodtransfusjon

Question 22

blodprøver før methotrexate behandling

Answer 22

• S-hCG,
• Rhesus,
• hematologiske status (Hemoglobin, leukocytter, trombocytter),
• leverfunksjonsprøver (ALAT, Albumin, INR)
• nyrefunksjonsprøver (kreatinin, urinstoff, Na, K)
  Blodprøvene tas for å utelukke ikke-erkjent sykdom

Question 23

når gis singel-dose metotrexate behandling

Answer 23

foreslås til de fleste kvinner med tubar graviditet.

Question 24

når gis to-dose regime metotrexate behandling

Answer 24

• når S-hCG er >3000 eller adnex-massen er >2 cm.
• Flerdose regime anbefales ved tubehjørne/interstitiell- eller cervical graviditet.

Question 25

singel dose regime

Answer 25

dag 1: methotrexate IM
dag 4 + 7 mål s-hcg

** fall over >15%: uktenlig hCG
** fall<15%: repertert dose; dersom ikke faller da kirurgisk behandling

Question 26

to dose regime methotrexate

Answer 26

dag 1+ 4: methotrexate IM
dag 4 + 7: mål s-hcg

** fall over >15%: uktenlig hCG
** fall<15%: gi dose #3 og ny hcg dag 7 og 11; dersom ikke faller >15% gis dose 4 og tas ny hcg dag 11 og 14; dersom ikke faller vurder kirurgi

Question 27

flerdose regime metotrexate

Answer 27

dag 1,3,5,7: metotrexate og mål hCG
dag 2,4,6,8: folinsyre (motgift for å redusere bivirkninger av metotrexate)

** dersom hcg ikke faller mer enn 15%: vurder kirurgisk

Question 28

hva er metotreksat

Answer 28

folinsyreantagonist som blokkerer DNA syntesen og celledeling.

Question 29

komplikasjoner med metotrexate behandling

Answer 29

• bivirkninger: kvalme og oppkast, diaré, gastritt, unormale leververdier, stomatitt, og beinmargssuppresjon. Økende abdominalsmerter oppstår hos mange på dag 2-3 under medikamentell behandling
• Tegn på behandlingssvikt eller tuberuptur
• Betydelig økende abdominalsmerte
• Hemodynamisk ustabil pasient

Question 30

når utføres salpingektomi

Answer 30

Dersom den kontralaterale tuben er uten patologi,

Question 31

når utføres salpingotomi

Answer 31

kjent redusert fertilitet (tidligere ex.u., ødelagt kontralateral tube, tidligere abdominal kirurgi eller tidligere PID)

Question 32

ulempen av salpingotomi

Answer 32

• risiko for persisterende trofoblastvev og behov for S-hCG oppfølging
• høyere risiko for gjentatt ektopisk graviditet på samme side

** Ved manglende fall i S-hCG er det en risiko for at de vil trenge ytterligere behandling i form av systemisk metotreksat eller salpingektomi(5).

Question 33

hvorfor bør man behandle cervikale ektopiske graviditer med metotreksat

Answer 33

stor blødningsrisiko ved revisio og bør i størst mulig grad unngås da det er forbundet med høy blødningsrisiko som kan nødvendiggjøre hysterektomi eller embolisering av arteria uterina.

Question 34

hvilken lokalisasjon av Ektopisk graviditet med høy morbiditet og mortalite

Answer 34

Intramurale ektopiske graviditeter i arrvev etter kirurgi (eks caesarean scar ectopic)