Dor torácica/pré-cordial Flashcards
pág 1101 - Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares 9ª ed 2013.pdf
Quais são os 5 principais grupos de etiologias de dor torácica?
- Musculoesquelética
- Gastrointenstinal
- Cardíaca (doença arterial coronariana - anginas e IAM - e não coronarianas - DAA e etc.)
- Psiquiátrica
- Pulmonar
Qual a diferença principal da clínica da dor torácica cutânea/superficial e da visceral/profunda?
-
cutânea/superficial:
- exatidão na localização
-
visceral/profunda
- imprecisa
- pode ser referida (compartilhamento de inervação de diferentes órgãos)
Além da SCA (síndrome coronariana aguda), outras condições potencialmente fatais devem ser descartadas inicialmente em casos de dor torácia. Cite 5.
- dissescção aguda de aorta (DAA)
- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
- Pneumotórax hipertensivo
- tamponamento cardíaco
- perfuração/ruptura esofagoiana
Cite 3 causas musculoesqueléticas primarias e 3 secundárias de dor torácica.
- Primárias:
- Costocondrite;
- Síndrome de Tietze: tipo específico de costocondrite;
- fibromialgia
- Secundárias:
- Síndrome da parede torácica superior (desfiladeiro torácico);
- Subluxação esternoclavicular espontânea;
- neoplasias
Cite 4 características clínicas da dor torácica que falariam a favor de causas musculoesqueléticas.
- Paciente consegue precisar a localização da dor
- Pode ser desencadeada pela compressão do local pelo examinador
- Surge com movimentos ventilatórios, dos braços e pescoço
- História de atividade física repetitiva ou não usual
- Lesões de pele - herpes zoster
Cite 3 causas gastroesofágicas de dor torácica.
- Refluxo gastroesofágico (RGE);
- Esofagite;
- Desordens de motilidade: acalasia ou megaesôfago;
- Pancreatite:
Cite 3 características clínicas da dor torácica que falariam a favor de causas gastroesofágicas.
A apresentação clínica do paciente frequentemente não oferece substrato adequado para se distinguir a dor cardíaca da esofágica!
- pirose (sobretudo em decúbito, com melhora ao levantar)
- regurgitação
- disfagia
- dor pós-prandial persistente por mais de uma hora e aliviada pela ingestão de antiácidos
O alívio da dor com o uso de nitratos indica necessariamente a origem cardíaca de uma dor torácica?
NÃO
Em alguns casos de espasmo esofágico, a dor pode ser aliviada por nitroglicerina, o que dificulta o diagnóstico.
Se um paciente com dor torácia não responde a IBPs podemos excluir as causas gastrointestinais?
Não
se ainda percistir a suspeita: Proceder com pHmetria ou endoscopia digestiva alta (EDA) se não houver resposta com o uso de IBP.
Cite 4 causas cardíacas (não coronarianas) de dor torácica.
- Dissecção aguda de aorta
- valvulopatias
- pericardite
- miocardite
Cite 3 características clínicas da dor torácica que falariam a favor de dissecção aguda de aorta (DAA).
- Dor:
- início abrupto
- excruciante
- terebrante (profunda)
- pico máximo no início
- Localização em tórax anterior e posterior;
- Irradiação para o pescoço, mandíbula e garganta com caráter migratório;
Cite 3 achados do exame físico da dor torácica que falariam a favor de dissecção aguda de aorta (DAA).
- assimetria de pulso e de PA
- sopro de regugitação aórtico
- sinais de IC
- má perfusão tecidual
- RX com contorno aortico anormal e mediastino aumentado
estenose aórtica e mitral cursam com dor torácica? se sim, como as diferenciamos?
lesões da valva aórtica e da mitral raramente cursam com dor torácica, mas para buscar esse quadro devemos auscutar o paciente com busca de sopros e fazer ECG
- Estenose aórtica:
- presença do sopro sistólico é o que chama mais atenção nesse quadro;
- Estenose mitral:
- sopro diastólico (ruflar diastólico);
Cite 3 características clínicas da dor torácica que falariam a favor de pericardite
- Dor súbita em fincada ou opressiva, tipo pleurítica (ventilatório-dependente) no tórax anterior
- piora na posição sentada e durante os movimentos
- Irradiação para região do músculo trapézio;
Cite 1 achado no exame físico e 1 no ECG que falariam a favor de pericardite em caso de dor torácica?
- Atrito pericárdico à ausculta;
- ECG: Supra-desnivelamento de ST difuso em todas as derivações do ECG.
Cite 2 características clínicas da dor torácica que falariam a favor de Miocardite
- Febre
- mialgia, mal estar
Cite 3 causas psicogênicas de dor torácica
- Síndrome do pânico;
- Depressão;
- Hipocondria.
Cite 3 características clínicas da dor torácica que falariam a favor de causas Psicogênicas
- discordância entre a intensidade da queixa e a observada pelo médico
- medo e apreensão
- Taquicardia; Hiperventilação; sudorese
EXCLUSÃO
Cite 2 causas vasculo-pulmonares e 2 parenquimatosas de dor torácica e 2 de origem pelural
vasos pulmonares
- TEP → principal;
- Hipertensão pulmonar.
parênquima pulmonar
- infecções (ex: pneumonia)
- câncer
pleura
- infecções
- autoimunes (lúpus)
Cite 3 características clínicas da dor torácica que falariam a favor de causas pulmonares
- Dispineia
- febre
- tosse
- perda de peso
Cite 2 características clínicas da dor torácica que falariam a favor de TEP?
- dispineia
- dor torácica pleurítica
Cite 3 características clínicas da dor torácica que falariam a favor de pneumotórax hipertensivo?
- Associado a insuficiência respiratória e/ou colapso cardiovascular, chamado de pneumotórax hipertensivo;
- Dispneia/taquipneia;
- Ausência de ruídos ventilatórios à ausculta.
O que são as doenças arteriais coronarianas?
Doenças arteriais coronarianas: qualquer dano ou doença nos principais vasos sanguíneos do coração
Qual a diferença entre doenca arterial coronariana e síndrome coronariana?
- Doenças arteriais coronarianas: qualquer dano ou doença nos principais vasos sanguíneos do coração
- alguns exemplos são:
- Síndrome coronariana crônica (obstrução crônica): angina estável
- Síndrome coronariana aguda (SCA):(obstrução aguda) angina instável e IAM
- Angina microvascular
O que é a dor anginosa?
Dor anginosa é aquela que advem de uma obstrução coronariana (de grau variável), levando à isquemia. Ela pode ocorrer em casos de:
- angina estável
- angina instável
- IAM
Quais características clínicas devem ser avaliadas para classificar a dor torácica (quanto a probabilidade de ser anginosa)?
4
- Localização
- Tipo
- Duração
- Fatores de piora ou alívio
Descreva a dor anginosa quanto sua:
- Localização
- Tipo
- Duração
- Fatores de piora ou alívio
- Localização:
- retroesternal: tórax, próximo ao esterno
- pré-cordial: porção central, mais à esquerda
- minoria: cometer ou irradiar para
mandíbula, pescoço, epigástrio, região interescapular e braços (mais comumente
para o esquerdo, menos comumente para ambos ou para o braço direito - se direito, mais chance de ser IAM).
- Tipo:
- pressão, aperto ou peso
- minoria: estrangulamento, compressão ou queimação
- Pode ser acompanhado por dispneia, sudorese, náuseas ou síncope
- Duração:
- estável: < 10min
- instável/ IAM: 10min
- Fatores de melhora ou alívio:
- estável: aparece com esforço físico
- instável/ IAM: aparece em repouso e piora com esforço físico
- desconforto por SCA não costuma se modificar com relação à respiração ou posição.
Diferencia a dor de:
- angina estável
- angina instável
- IAM
- TODAS:
- dor anginosa (pressão/peso/queimação retroesternal)
- Irradiação ocasional para o pescoço, mandíbula, epigástrio, ombros ou membro superior esquerdo (MSE)
-
Angina estável
- Precipitada pelo exercício, tempo frio ou estresse emocional.
- duração: 2-10 minutos
-
Angina instável
- dor pode ser mais intensa.
- Menor tolerância para o esforço, ocorre em repouso
- 10-20 minutos
-
IAM
- dor mais intensa
- Início súbito.
- > 30 min
- Associação com dispneia, fraqueza, náuseas e vômito.
Quais as 4 classificações a dor torácica quanto a possibilidade de ser uma dor anginosa?
Quando consideramos que um paciente possui alta probabilidade de possuir SCA (angina instável ou IAM)?
-
> 2 fatores de risco*
- ou DM
- ou idade > 60a
- ou doença aterosclerótica conhecida (DAC, doença carotídea e doença arterial obstrutiva periférica)
- ou Alterações hemodinâmicas e de ECG durante a dor precordial.
-
> 2 fatores de risco*
- *Fatores de risco: HA, DM, DLP, tabagismo, idade (>45 p/ H e >55 p/ M) e HF de DAC precoce (H < 55a ou M < 65a)
Quando consideramos que um paciente possui média probabilidade SCA (angina instável ou IAM)?
- _2 fatores de risco*_ (exceto DM) e idade < 60a
- Dor associada a doença vascular extracardíaca
- Depressão ST (infra de ST) de 0,5-1mm ou inversão de onda T > 1 mm não dinâmicas.
- *Fatores de risco: HA, DLP, tabagismo, idade (>45 p/ H e >55 p/ M) e HF de DAC precoce (H < 55a ou M < 65a)
Quando consideramos que um paciente possui baixa probabilidade SCA (angina instável ou IAM)?
- 1 fator de risco* (Exceto diabetes ou >60a, pois entra no de probabilidade alta)
- ECG normal ou com alterações inespecíficas
- Fatores de risco*: HA, DM, dislipidemia, tabagismo, idade (>45 p/ H e >55 p/ M) e HF de DAC precoce (H < 55a ou M < 65a)
Qual a conduta inicial para todos os casos de dor torácica?
- A triagem da dor torácica no serviço de emergência é baseada em uma breve história clínica, exame físico, ECG de 12 derivações em até 10min.
Quais alterações de ECG dizem a favor de SCA?
- ECG isquêmico:
- supra ou infra de ST
- bloqueio de ramo novo
- onda Q patológica
- FV e TV
Quais marcadores de necrose cardíaca são usados no protocolo de dor torácica e como são analisados?
-
CK-MB massa** (sensiível) e **Troponinas I e T cardíacas (específicas)
- (se não disponíveis: CK-MB atividade isolada + CK total)
- (antes de 6h de sintomas: somente mioglobina ou troponina ultrassensível)
- dosadas na admissão e de 3/3h** - avalia-se a **curva
Cite outros marcadores de necrose cardíaca (pouco usados).
- LDH (lactato desidrog. - injuria celular)
- TGO
- BNP/proBNP - indicam IC
- peptídeo natriurético tipo B (BNP): hormônio secretado pelos ventrículos em resposta ao aumento das pressões de enchimento
- NT-proBNP: peptídeo inativo
Como a curva de marcadores de necroe cardíaca se comportam em caso de IAM? Como diferenciard e angina instável?
- IMA: Aumento característico e queda gradual de troponina OU aumento e redução mais rápidos dos níveis de CKMB
- Angina: troponina sobe menos e retorna mais rapido ao normal
Qual a conduta frente a um paciente com baixo risco de SCA e dor C ou D?
- Não necessitam de avaliação complementar para infarto miocárdico;
- Pesquisa diagnósticos diferenciais (musculoesqueléticas, gastroesofágicas, pulmonares, cardíacas não coronarianas, psicogênica)
Qual a conduta frente a um paciente com alto risco de SCA e dor tipo A ou B? (sem ECG sugestivo)
tratar como SCA
(tratamento inicial)
Qual a conduta frente a um paciente com baixo risco de SCA e dor tipo A ou B?
PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA:
- Observação por 12h do início da dor
-
ECG de 3/3h a partir dos sintomas ou em caso de nova dor + curva de marcadores de necrose miocárdica de 3/3h
- Protocolo positivo** (alteração ECG, marcadores positivos ou sinais de IC): tratar como **SCA = tratamento inicial
- Protocolo negativo (sem dor ou sinais de IC e ECG/marcadores normais): não afasta SCA, porém afasta IAM
- conduta: alta hospitalar com orientação para fazer teste não invasivo** (teste de esteira, cintilografia miocárdica, ECO stress ou angio-TC de coronárias) em até **72h** **ou** realiza-los em **ambiente hospitalar (se testes positivo tratar como SCA, se negativos dar alta)
Cite 3 Testes não-invasivos indutores de isquemia miocárdica.
-
Teste ergométrico:
- baixo custo.
- podem fazer: obstrução coronariana ou doença aterosclerótica coronariana que não repercute com insuficiência cardíaca.
-
Cintilografia de perfusão miocárdica:
- Cintilografia de repouso;
- Cintilografia com estresse físico (TE) ou farmacológico (simula estresse físico com uso de medicamentos).
- Ecocardiograma de estresse
