Cytostatikabehandling – praktiska tillämpningar Flashcards
1
Q
Cytostatika är riskfyllt, varför övergripande?
A
- Smalt terapeutisk fönster
- Toxicitet även vid terapeutiska doser
- Komplexa regimer
- Skör patientpopulation
- Felkällor:
o Fel patient
o Fel läkemedel
o Fel dos
o Fel tidpunkt
2
Q
Strategier för att minska fel vid cytostatikabehandling?
A
Swiss cheese
- Tvingande funktioner och fysiska hinder
- Automation och datorisering
- Standardisering och protokoll
- Checklistor och dubbelkontroll
- Regler och policys
- Utbildning och information
- Uppmaningar
- Psykologisk trygghetskultur (man vågar säga till varandra när vi ser)
3
Q
- MDK, internrond, vårdprogram, internationella guidelines
- Behandlingsbeslut för patienten dokumenteras på standardiserat sätt i canceröversikten av läkare
- Nationella regimbiblioteket, intranät: regimbeskrivningar (beslutsstöd)
o Doser, dagar för behandling, viktiga saker att komma ihåg vid behandlingen - Provtagning granskas av sjuksköterska och läggs för ordination om OK
- Ordination görs av läkare; kontroll av prover, journal, regimbeskrivning
- Cytodose – cytostatikaordinationsprogram- har gränser och varningar
- Apoteket bereder till den specifik patienten
- Sjuksköterska följer kurinstruktioner vid administrering, tabletter dubbelsigneras
- Alla läkare, sjuksköterskor och undersköterskor har gått utbildningen “cytostatikakörkortet”
- Patienten har fått regimspecifik information – muntligt och skriftligt
Vad beskriver ovan?
A
Det som krävs för att ge en cytostatikabehandling
4
Q
Administrationsvägar vid cytostatikabehandling
A
- Intravenös
o bolus dos (kort tid) på någon timme eller kontinuerligt över dygn (i pump)
o Centrala infarter (Picclin och venport) för att undvika extravasering och vävnadsnekros. Finns dock risk för infektion och trombos - Peroralt
o Tabletter eller kapslar - I hålrum
o Intravesicalt, intraperitonealt, intrathecalt, intraperikardiellt… - Lokalt/regionalt i en del av kroppen.
o Leverperfusion.
o Extremitetsperfusion
5
Q
Vad ska vi välja för administrationssätt vid cytostatika?
- För- och nackdelar
A
6
Q
Kurer eller kontinuerligt vid cytostatikabehandling?
A
- Varför kurer? (vanligast)
o Cytostatika skadar alla snabbt delande celler. Tarm, slemhinnor, benmärg etc.
o Friska celler har intakta reparationssystem till skillnad från många tumörceller.
o Friska celler hinner repareras och regenereras i pauserna. Tumörcellerna hinner inte repareras utan går i stället i apoptos.
o Ex var 14e dag med benmärgsstöd vid bröstcancer - Varför kontinuerligt? (=metronomiskt)
o Antiangiogenes
o Immunomodulerande
o Oftast mildare biverkningsmässigt för patienten (när vi vågar oss på detta)
7
Q
Varför fungerar inte alla typer av cytostatika på alla typer av cancer?
A
- Ärligt svar: Ofta vet vi inte!
- Empirisk kunskap. ”Trial and error”.
- Olika typer av mutationer och cellulära skador i olika typer av cancer.
- Olika hastighet på tumörcelldelning.
- Olika farmakokinetik för olika cytostatika och olika penetrans i olika tumörer (ex beroende av barriärer, ex BBB).
- Olika mikromiljöer. Vaskularisering, grad av immuncellsinfiltration, typ av organ etc.
- Metastaseringsmönster.
- Olika kloner - Tumörheterogenitet.
8
Q
Varför har vi dosbegränsning av cytostatika?
A
- De flesta cytostatika kan ta död på vilken tumörcell som helst, bara dosen är tillräckligt hög.
- Risk för biverkningar begränsar dos
- Maximum tolerable dose vs dose limiting toxicity
9
Q
Vad krävs för cytostatikakombinationsregimer?
A
- Ha egen dokumenterad effekt (mot specifik tumör)
- Olika verkningsmekanismer
- Synergistisk terapeutisk effekt (1+1 =3)
- Olika dosbegränsande toxicitet hos respektive läkemedel
10
Q
För- och nackdelar vid cytostatikakombinationsregimer?
A
- Fördelar
o +”Flerfrontskrig” mot cancern
o + Minskad risk för resistensutveckling.
o + Lägre dosnivå per preparat –mindre toxicitet - Nackdelar
o Interaktioner
o Svårt att veta varje preparats effekt –ex. FEC adjuvant bröstcancer - är nu bara EC –”F” kunde exkluderas men samma effekt
11
Q
Majken, 63 med levermetastaserad pancreascancer
- Tumörmarkör: CA-19-9 tumörmarkör >20,000 U/mL (normalt värde: 0-37 U/mL).
- Ultraljudsvägledd biopsi av levermetastas: Lågt differentierat adenocarcinom, sannolikt av pancreatobiliär typ.
- Anamnesen kompletteras med att ta reda på WHO performance status.
- PS = 1. Majken kan promenera i lugn takt 1-2 km. Sköter all ADL utan problem.
- Arbetar hemifrån med sin redovisningsfirma.
Majken 63, Beslut om palliativ cytostatika - Tung evidens för att sjukdomen kan bromsas och symptomen kan lindras, förutsatt att performance status och organfunktioner är goda.
- Utan cytostatika: 2-3 mån överlevnad?
- Med cytostatika: 6-12 mån, ibland kortare, ibland längre.
Val av palliativ cytostatikaregim vid ovan (2-4 månaders förlängd överlevnad) - Gemcitabin.
o Iv beh dag 1, 8,15 i 28 dagars cykel - Gemcitabin + nab-paklitaxel
o Iv beh dag 1, 8,15 i 28 dagars cykel - FOLFIRINOX: 5FU + Oxaliplatin + Irinotekan
För- och nackdelar med ovan?
A
Ju fler preparat desto fler biverkningar
- Gemcitabin:
o Få subjektiva biverkningar.
o Risk för benmärgssvikt, leverpåverkan. - Gemcitabin + nab-paklitaxel:
o Ökad risk för benmärgssvikt.
o Kraftigt ökad risk för perifer neuropati. - FOLFIRINOX:
o Ökad risk för benmärgssvikt.
o Ökad risk för perifer neuropati.
o Kraftigt ökad risk för diarréer.
o Viss risk för kärlspasm / hjärtinfarkt.
12
Q
Majken, 63 med levermetastaserad pancreascancer
- Tumörmarkör: CA-19-9 tumörmarkör >20,000 U/mL (normalt värde: 0-37 U/mL).
- Ultraljudsvägledd biopsi av levermetastas: Lågt differentierat adenocarcinom, sannolikt av pancreatobiliär typ.
- Anamnesen kompletteras med att ta reda på WHO performance status.
- PS = 1. Majken kan promenera i lugn takt 1-2 km. Sköter all ADL utan problem.
- Arbetar hemifrån med sin redovisningsfirma.
Majken 63, Beslut om palliativ cytostatika - Tung evidens för att sjukdomen kan bromsas och symptomen kan lindras, förutsatt att performance status och organfunktioner är goda.
- Utan cytostatika: 2-3 mån överlevnad?
- Med cytostatika: 6-12 mån, ibland kortare, ibland längre.
Val av palliativ cytostatikaregim vid ovan (2-4 månaders förlängd överlevnad) - Gemcitabin.
o Iv beh dag 1, 8,15 i 28 dagars cykel - Gemcitabin + nab-paklitaxel
o Iv beh dag 1, 8,15 i 28 dagars cykel - FOLFIRINOX: 5FU + Oxaliplatin + Irinotekan
För- och nackdelar med ovan - Gemcitabin:
o Få subjektiva biverkningar.
o Risk för benmärgssvikt, leverpåverkan. - Gemcitabin + nab-paklitaxel:
o Ökad risk för benmärgssvikt.
o Kraftigt ökad risk för perifer neuropati. - FOLFIRINOX:
o Ökad risk för benmärgssvikt.
o Ökad risk för perifer neuropati.
o Kraftigt ökad risk för diarréer.
o Viss risk för kärlspasm / hjärtinfarkt.
Hur ska Majken välja (generella drag)?
A
- Satsa på den tuffaste behandlingen först, så länge patienten orkar den?
- Satsa på den mildaste behandlingen först, och byta till tuffare behandling om den inte funkar?
- Vilken co-morbiditet har patienten?
- Vilka biverkningar tror ni kommer vara begränsande?
- Vad vill patienten?
- Grundsjukdom med kort överlevnad (viktigt ha i åtanke)
13
Q
Cytostatika med strålbehandling, varför gör vi detta?
A
- För att potentiera effect - ges före strålbehandling (minst någon timme efter infusion)
- Försämrar tumörcellers möjlighet att återhämta sig mellan strålfraktionerna
o ex. Huvud-hals cancer - cisplatin intravenöst 1 gång/ vecka under strålbehandling (ofta 6-7 v).
14
Q
Cytostatika med immunoterapi
Vilka ger vi detta? Varför gör vi detta?
A
- Flertal diagnoser, relativt nyligen till trippelnegativ bröstcancer både metastaserad och adjuvant situation
- Angripa olika mekanismer för antitumoral effekt
- Olika toxicitet
15
Q
Cytostatika med målriktad behandling (vanligast), vilka preparat kan det handla om och vilka kan få det?
A
- Monoklonala antikroppar- trastuzumab, rituximab osv.
o Med endokrin behandling (prostata)
