Cytostatikabehandling – praktiska tillämpningar

Question 1

Cytostatika är riskfyllt, varför övergripande?

Answer 1

• Smalt terapeutisk fönster
• Toxicitet även vid terapeutiska doser
• Komplexa regimer
• Skör patientpopulation
• Felkällor:
  o Fel patient
  o Fel läkemedel
  o Fel dos
  o Fel tidpunkt

Question 2

Strategier för att minska fel vid cytostatikabehandling?

Answer 2

Swiss cheese

• Tvingande funktioner och fysiska hinder
• Automation och datorisering
• Standardisering och protokoll
• Checklistor och dubbelkontroll
• Regler och policys
• Utbildning och information
• Uppmaningar
• Psykologisk trygghetskultur (man vågar säga till varandra när vi ser)

Question 3

• MDK, internrond, vårdprogram, internationella guidelines
• Behandlingsbeslut för patienten dokumenteras på standardiserat sätt i canceröversikten av läkare
• Nationella regimbiblioteket, intranät: regimbeskrivningar (beslutsstöd)
  o Doser, dagar för behandling, viktiga saker att komma ihåg vid behandlingen
• Provtagning granskas av sjuksköterska och läggs för ordination om OK
• Ordination görs av läkare; kontroll av prover, journal, regimbeskrivning
• Cytodose – cytostatikaordinationsprogram- har gränser och varningar
• Apoteket bereder till den specifik patienten
• Sjuksköterska följer kurinstruktioner vid administrering, tabletter dubbelsigneras
• Alla läkare, sjuksköterskor och undersköterskor har gått utbildningen “cytostatikakörkortet”
• Patienten har fått regimspecifik information – muntligt och skriftligt
  Vad beskriver ovan?

Answer 3

Det som krävs för att ge en cytostatikabehandling

Question 4

Administrationsvägar vid cytostatikabehandling

Answer 4

• Intravenös
  o bolus dos (kort tid) på någon timme eller kontinuerligt över dygn (i pump)
  o Centrala infarter (Picclin och venport) för att undvika extravasering och vävnadsnekros. Finns dock risk för infektion och trombos
• Peroralt
  o Tabletter eller kapslar
• I hålrum
  o Intravesicalt, intraperitonealt, intrathecalt, intraperikardiellt…
• Lokalt/regionalt i en del av kroppen.
  o Leverperfusion.
  o Extremitetsperfusion

Question 5

Vad ska vi välja för administrationssätt vid cytostatika?

• För- och nackdelar

Answer 5

Question 6

Kurer eller kontinuerligt vid cytostatikabehandling?

Answer 6

• Varför kurer? (vanligast)
  o Cytostatika skadar alla snabbt delande celler. Tarm, slemhinnor, benmärg etc.
  o Friska celler har intakta reparationssystem till skillnad från många tumörceller.
  o Friska celler hinner repareras och regenereras i pauserna. Tumörcellerna hinner inte repareras utan går i stället i apoptos.
  o Ex var 14e dag med benmärgsstöd vid bröstcancer
• Varför kontinuerligt? (=metronomiskt)
  o Antiangiogenes
  o Immunomodulerande
  o Oftast mildare biverkningsmässigt för patienten (när vi vågar oss på detta)

Question 7

Varför fungerar inte alla typer av cytostatika på alla typer av cancer?

Answer 7

• Ärligt svar: Ofta vet vi inte!
• Empirisk kunskap. ”Trial and error”.
• Olika typer av mutationer och cellulära skador i olika typer av cancer.
• Olika hastighet på tumörcelldelning.
• Olika farmakokinetik för olika cytostatika och olika penetrans i olika tumörer (ex beroende av barriärer, ex BBB).
• Olika mikromiljöer. Vaskularisering, grad av immuncellsinfiltration, typ av organ etc.
• Metastaseringsmönster.
• Olika kloner - Tumörheterogenitet.

Question 8

Varför har vi dosbegränsning av cytostatika?

Answer 8

• De flesta cytostatika kan ta död på vilken tumörcell som helst, bara dosen är tillräckligt hög.
• Risk för biverkningar begränsar dos
• Maximum tolerable dose vs dose limiting toxicity

Question 9

Vad krävs för cytostatikakombinationsregimer?

Answer 9

• Ha egen dokumenterad effekt (mot specifik tumör)
• Olika verkningsmekanismer
• Synergistisk terapeutisk effekt (1+1 =3)
• Olika dosbegränsande toxicitet hos respektive läkemedel

Question 10

För- och nackdelar vid cytostatikakombinationsregimer?

Answer 10

• Fördelar
  o +”Flerfrontskrig” mot cancern
  o + Minskad risk för resistensutveckling.
  o + Lägre dosnivå per preparat –mindre toxicitet
• Nackdelar
  o Interaktioner
  o Svårt att veta varje preparats effekt –ex. FEC adjuvant bröstcancer - är nu bara EC –”F” kunde exkluderas men samma effekt

Question 11

Majken, 63 med levermetastaserad pancreascancer

• Tumörmarkör: CA-19-9 tumörmarkör >20,000 U/mL (normalt värde: 0-37 U/mL).
• Ultraljudsvägledd biopsi av levermetastas: Lågt differentierat adenocarcinom, sannolikt av pancreatobiliär typ.
• Anamnesen kompletteras med att ta reda på WHO performance status.
• PS = 1. Majken kan promenera i lugn takt 1-2 km. Sköter all ADL utan problem.
• Arbetar hemifrån med sin redovisningsfirma.
  Majken 63, Beslut om palliativ cytostatika
• Tung evidens för att sjukdomen kan bromsas och symptomen kan lindras, förutsatt att performance status och organfunktioner är goda.
• Utan cytostatika: 2-3 mån överlevnad?
• Med cytostatika: 6-12 mån, ibland kortare, ibland längre.
  Val av palliativ cytostatikaregim vid ovan (2-4 månaders förlängd överlevnad)
• Gemcitabin.
  o Iv beh dag 1, 8,15 i 28 dagars cykel
• Gemcitabin + nab-paklitaxel
  o Iv beh dag 1, 8,15 i 28 dagars cykel
• FOLFIRINOX: 5FU + Oxaliplatin + Irinotekan

För- och nackdelar med ovan?

Answer 11

Ju fler preparat desto fler biverkningar

• Gemcitabin:
  o Få subjektiva biverkningar.
  o Risk för benmärgssvikt, leverpåverkan.
• Gemcitabin + nab-paklitaxel:
  o Ökad risk för benmärgssvikt.
  o Kraftigt ökad risk för perifer neuropati.
• FOLFIRINOX:
  o Ökad risk för benmärgssvikt.
  o Ökad risk för perifer neuropati.
  o Kraftigt ökad risk för diarréer.
  o Viss risk för kärlspasm / hjärtinfarkt.

Question 12

Majken, 63 med levermetastaserad pancreascancer

• Tumörmarkör: CA-19-9 tumörmarkör >20,000 U/mL (normalt värde: 0-37 U/mL).
• Ultraljudsvägledd biopsi av levermetastas: Lågt differentierat adenocarcinom, sannolikt av pancreatobiliär typ.
• Anamnesen kompletteras med att ta reda på WHO performance status.
• PS = 1. Majken kan promenera i lugn takt 1-2 km. Sköter all ADL utan problem.
• Arbetar hemifrån med sin redovisningsfirma.
  Majken 63, Beslut om palliativ cytostatika
• Tung evidens för att sjukdomen kan bromsas och symptomen kan lindras, förutsatt att performance status och organfunktioner är goda.
• Utan cytostatika: 2-3 mån överlevnad?
• Med cytostatika: 6-12 mån, ibland kortare, ibland längre.
  Val av palliativ cytostatikaregim vid ovan (2-4 månaders förlängd överlevnad)
• Gemcitabin.
  o Iv beh dag 1, 8,15 i 28 dagars cykel
• Gemcitabin + nab-paklitaxel
  o Iv beh dag 1, 8,15 i 28 dagars cykel
• FOLFIRINOX: 5FU + Oxaliplatin + Irinotekan
  För- och nackdelar med ovan
• Gemcitabin:
  o Få subjektiva biverkningar.
  o Risk för benmärgssvikt, leverpåverkan.
• Gemcitabin + nab-paklitaxel:
  o Ökad risk för benmärgssvikt.
  o Kraftigt ökad risk för perifer neuropati.
• FOLFIRINOX:
  o Ökad risk för benmärgssvikt.
  o Ökad risk för perifer neuropati.
  o Kraftigt ökad risk för diarréer.
  o Viss risk för kärlspasm / hjärtinfarkt.
  Hur ska Majken välja (generella drag)?

Answer 12

• Satsa på den tuffaste behandlingen först, så länge patienten orkar den?
• Satsa på den mildaste behandlingen först, och byta till tuffare behandling om den inte funkar?
• Vilken co-morbiditet har patienten?
• Vilka biverkningar tror ni kommer vara begränsande?
• Vad vill patienten?
• Grundsjukdom med kort överlevnad (viktigt ha i åtanke)

Question 13

Cytostatika med strålbehandling, varför gör vi detta?

Answer 13

• För att potentiera effect - ges före strålbehandling (minst någon timme efter infusion)
• Försämrar tumörcellers möjlighet att återhämta sig mellan strålfraktionerna
  o ex. Huvud-hals cancer - cisplatin intravenöst 1 gång/ vecka under strålbehandling (ofta 6-7 v).

Question 14

Cytostatika med immunoterapi
Vilka ger vi detta? Varför gör vi detta?

Answer 14

• Flertal diagnoser, relativt nyligen till trippelnegativ bröstcancer både metastaserad och adjuvant situation
• Angripa olika mekanismer för antitumoral effekt
• Olika toxicitet

Question 15

Cytostatika med målriktad behandling (vanligast), vilka preparat kan det handla om och vilka kan få det?

Answer 15

• Monoklonala antikroppar- trastuzumab, rituximab osv.
  o Med endokrin behandling (prostata)

Question 16

Antibody drug conjugates (ADC)
Hur fungerar dessa?

Answer 16

• Antikroppen tar sig till cancercellen och frisätter cytostatika där på plats, mer målinriktat
  o Trastuzumab deruxtecan -Enhertu
  o Sacituzumab Govotican -Trodelvy

Question 17

Vad är målet med behandlingen?

• Kurativa behandlingar
  o Testiscancer
  o Hodgkins lymfom/Non-Hodgkins lymfom
• Neoadjuvanta och adjuvanta behandlingar (möjliggöra kurativ kirurgi, återfallsförebyggande)
  o Bröstcancer
  o Kolorektal cancer
• Livsförlängande behandlingar
  o Fokus på livsförlängning till priset av vissa biverkningar
  Vad är alltid viktigt att komma ihåg?

Answer 17

Patientens situation viktig! Hur mkt toxicitet kan vi tillåta!?

Question 18

Praktiska aspekter på utsöndring av cytostatika. Nämn några

Answer 18

• Olika halveringstider – men information till patienterna att de utsöndrar cytostatika i 5 dagar
  o Mest via urinen -stängt toalock och spola 2 ggr
  o Kondom vid samlag 24 h efter cytostatika
  o Särskilda instruktioner för omvårdnad