Bröstcancer Flashcards
Bröstcancer i siffror
- Vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor
- 30 % av alla cancerfall hos kvinnor
- 8500/år
- Incidens
- Sker mellan 60-75 år
10-års överlevnad?
Hur hur stor andel män drabbas?
- 10-årsöverlevnad 80 %
- Tidig upptäckt, bra diagnostik, nya behandlingar, organisatoriska förbättringar, SVF
- 1 % män
Anatomi
- Ligger på bröstmuskeln, bröstgångar till bröstvårtan, lober (där mjölk produceras)
- Viktigaste spridning mot armhåla
Vad händer med fettväven i bröstet ju äldre kvinnan blir?
Ju äldre desto mer fettväv
Bröstets sjukdomar
- Infektioner (vid amning)
- Sekretion
- Ensidig blodsekretion kan tyda på sjukdom
Vilka benigna och maligna sjukdomar kan bröstet ha?
- Benigna; knölar, fibroadenom, papillom, cystor, phyllodes
- Maligna; DCIS (ductal cancer in situ, sprider sig inte), invasiv bröstcancer
Symtom vid bröstcancer?
Vad är viktigt att tänka på också?
- Ofta kombination av dessa
Har det skett förändring?
När och hur ofta görs mammografi?
- Kvinnor 40-74 år kallas vartannat år för mammografi
Riskfaktorer för bröstcancer?
- Riskfaktorer
- Långvarig exponering av östrogen på bröstkörtlar: tidig pubertet, första barnet sent, sen menopaus, nullipara (ej gravid/ammat)
- Hormonersättning efter menopaus
- Undervikt före menopaus, övervikt efter menopaus
- Tät bröstkörtelvävnad
- Livstilsfaktorer: fetma, alkohol, rökning
- Joniserande strålning
- Arv: 5-10 %
- Ärftlighet (BRCA1-2, TP53, CHEK2, PALB2, ATM)
Förklara bröstcancers utredning med hjälp av trippeldiagnostik
- Klinisk undersökning
- Sittande och liggande, armar upp (alternativt lägga på min axel) och armar ner
- Ultraljud och mammografi
- 65 % upptäcks vid mammografi
- Mammografi – kraniokaudalt, lateromedialt
- Tomosyntes (mer bilder)
- MR
- 3D ultraljud
- Biopsi från tumör/knöl
Vilka typer av bröstcancer finns det?
- Duktal
- Denna kan sedan vara någon av typerna nedan: luminal A etc
- Lobulär
- Phyllodes , en tumör som kan vara både benign och malign, ökad stromal komponent, liknar sarkom
- DCIS, ductal cancer in situ, LCIS lobular cancer in situ per definition sprider sig ej)
Förklara bröstcancers klassificiering med hjälp av genexpressionsmönster?
-
Luminal A
- Hormonreceptor-positiv och lågproliferativ
-
Luminal B:
- Hormonreceptor-positiv och hög proliferation
-
Her 2 positiv
- Högproliferativ
- Basal-llike
- Trippel-negativ: uttrycker inga av ovanstående markörer
Vad är bäst att göra, total mastektomi eller bröstbevarande kirurgi och sedan stråla?
Alternativ 2
Kirurgi i bröst
- Sektorresektion: bröstbevarande
- Mastektomi: all bröstvävnad tas bort, bröstvårta/vårtgård kan bevaras
- Multifokal och utbredd DCIS
- Tidigare strålning mot bröst/bröstkorgsvägg
Vad beror typ av ingrepp på?
- Tumörstorlek
- Bröststorlek
- Tumörlokalisation i bröst
- Kvinnans val
- Gott kosmetiskt resultat
Ge exempel på bröstcancer där kirurgi inte är aktuellt?
- Ulceration, sår
- Inflammatorisk bröstcancer, tumör som sitter fast i bröstkorgsvägg, metastaserande bröstcancer utanför axillen tex lever, skelett, lungor – cellgifter först om kirurgi ska bli aktuellt
Hur sker diagnostik av av axillens lymfkörtlar vid bröstcancer?
- Sentinel node kirurgi (portvaktskörtel, SNB)
- Mindre ingrepp som anger spridning eller ej, vi tar bort en eller två lymfkörtlar hos de som inte har känd spridning
- 5-7 % sprids till sternala körtlar
- Teknik
- Injicera isotop eller SPIO vid bröstvårtan
- Använder vi isotop så krävs också patentblue
- Isotop kan sprutas dagen för operation, tumören opereras bort och vi tittar in i armhåla med probe och vi hittar lymfkörtel (de som lyser)
- Falskt negative 5-10 %, sensitivitet 90-95 %
- Bra ingrepp då det inte ger lymfödem
- Injicera isotop eller SPIO vid bröstvårtan
Utrymning av axillerna
Vilka är nerverna bakom fettet som sparas?
- Thoraco dorsalis
- Thorasicus longus
Bröstcancer
- Kan oftast göras i samma seans som operation
- Viktigt då det mkt ofta ger psykosociala problem
- Nedsatt självkänsla, sömnproblem, ökad ångest, depression, störd kroppsuppfattning, sexuella problem
Vad är ofta viktigt?
Rekonstruktion
Förklara den ökade incidensen av bröstcancer och den minskade dödligheten
- Ökad incidens förklaras av livsstilsfaktorer (korrigerat för screening)
- Minskad dödlighet – tidigare upptäckt och bättre behandling
I vilka stadier är bröstcancer botbar?
Primär bröstcancer stadium I-III
- Cancer lokaliserad till bröst men kan ha spridits till regionala lymfkörtelstationer
Förklara begreppet neoadjuvant och varför man gör detta
VIKTIGT!
- Neoadjuvant/preoperativ behandling – innan operation
- Krympa primärtumören, behandla mikrometastaser och minska risker för återfall
Förklara begreppet adjuvant och varför man gör detta?
- Adjuvant/postoperativ behandling
- Behandla mikrometastaser och förhindra återfall
Vad innebär prognostiska faktorer?
- Ger information om prognos = risk för återfall
Vad innebär prediktiva faktorer?
- Ger information om sannolikheten att ha nytta av en specifik behandling
Relativ riskreduktion vs absolut riskreduktion
Förklara denna VIKTIGA skillnad med exempel
Den absoluta riskreduktionen beror alltid på grundrisken
- Relativ riskreduktion – ex läkemedel minskar risk med 33 %, men är det kliniskt relevant?! Ex
- 3 % -→ 2 % = 1 % i absolut riskreduktion
- 30 % -→ 20 % = 10 % i absolut riskreduktion
- 90 % -→ 60 % = 30 % i absolut riskreduktion
Vilka deltar och vad gör man på en MDK (multidisciplinär konferens)?
Utöver
- Faktorer av betydelse för val av behandling
- Tumörfaktorer
- Östrogenreceptoruttryck (ER)
- Progesteronreceptoruttryck (PR)
- HER2
- Proliferation (Ki67)
- Histologisk grad (NHG)
- Mått på hur mkt cancerceller avviker från friska
- Molekylär subtyp/risk score (genexpression)
- Tumörfaktorer
- Kirurg, onkolog, mammografriläkare, patolog och bröstsjuksköterska
- Preoperativa fall
- Neoadjuvant behandling eller inte?
- Postoperativa
- Färdigbehandlade efter op? Adjuvant behandling
- Faktorer av betydelse vid behandling
- Stadium TNM
- Patienten
- Menopausstatus
- Ålder
- Komorbiditet
Förklara de vanligaste (4) biomarkörerna vid bröstcancer
- Östrogenreceptorer och progesteronreceptorer
- 85 % av all bröstcancer är ER+
- Har ofta också PR
- Ger bättre prognos (positiv prognostisk faktor)
- ER är prediktivt för effekt av endokrin behandling
- 85 % av all bröstcancer är ER+
- Human epidermal growth facor 2 (HER2)
- 15 % av all bröstcancer är sk HER2-positiv
- Human epidermal growth factor 2
- Prediktivt för effekt av anti-HER2-behandling
- 15 % av all bröstcancer är sk HER2-positiv
- Ki67
- Mått på hur snabbt cancercellerna delar sig
- Högt Ki67 = sämre prognos (negativ prognostisk faktor)
Förklara förenklad subtypsindelning baserad på klassiska biomarkörer vid bröstcancer och hur dessa ska behandlas grovt
- ER+/HER2- lågproliferativ (Luminal A-lik) – endokrin behandling
- ER+/HER2- högproliferativ (Luminal B-lik) – endokrin behandling + cytostatika
- Större risk för återfall än Luminal A och kräver därför cytostatika
- Kan vara svår skilja från Luminal A
- ER+/HER2+ – endokrin behandling + cytostatika + anti-HER2-behandling
- ER-/PR-/HER2- (trippelnegativ) – cytostatika (+ ev immunterapi)
Genexpressionsanalyser vid bröstcancer
- Kan skilja Luminal A och B
Vad gör man för att skilja dessa och varför?
- Analyserar aktiviteten i ett antal gener (mRNA-uttryck) relevanta för primär bröstcancer
- Samlad bedömning av genexpressionsdata och kliniska faktorer och genererar en prognostisk score, dvs risk för att drabbas av återfall
- Används för att värdera om ER+/HER2- ska rekommenderas tilläggsbehandling med cytostatika. Rekommenderas om risken för fjärrmetastaser överstiger 10 % på 10 år.
- Cytostatika minskar den relativa risken för återfall, ca 30 %
- Ofta kombinationsterapi, ofta innehållande antracykliner + taxaner
Anti-HER2-behandling
När ger man denna? Nämn ett par olika typer
VIKTIGT!
- Ges vid HER2 + bröstcancer, antingen neoadjuvant och/eller adjuvant
- Anti-HER2-LM
- Trastuzumab (binder till viss del av HER2-r)
- Traztuzumad-emtansin (antikroppskonjugat = antikropp med bunden potent cytostatika)
- Neratinib (tyrosinkinashämmare som inhiberar intracellulärt)
Adjuvant endokrin behandling
Hur mycket minskar risken för återfall?
- Minskar risken för återfall med 40-50 % relativ riskreduktion)
Adjuvant endokrin behandling
- Minskar risken för återfall med 40-50 % relativ riskreduktion)
Nämn tre olika typer och hur de verkar
VIKTIGT!
- Tamoxifen
- Selektiv estrogen receptormodulator (SERM) à ER -antagonist som kan ha agonistiska effekter i andra orggan
- Kan ges till både pre- och postmenopausala
- Aromatashämmare – hämmar enzymet aromatas och minskar östrogen
- Bara till postmenopausala om inte GnRH-analog ges samtidigt eftersom a-hämmare inte enskilt kan hämma östrogenbildning i äggstockar
- GnRH-analog
- Hämmar ovariernas östrogenproduktion via negativ feedback
Adjuvant Zoledronsyra (bisfosfonat) vid bröstcancer
Vilka ska ha denna och varför?
- Enbart till postmenopausala kvinnor
- Minskar risken för skelettmetastaser och bröstcancerdöd med 28 % respektive 18 % (relativ riskreduktion)
- Verkningsmekanism inte klarlagd
- Kan motverka sänkt bentäthet som är en vanlig biverkan av aromatashämmare
Strålbehandling
Vad är verkningsmekanismen?
- Joniserande strålning orsakar DNA-skador
- Fraktionerad strålbehandling (liten dos dagligen) ges för att normala celler har bättre förmåga att reparera DNA-skadorna än cancerceller
Strålbehandling
- Joniserande strålning orsakar DNA-skador
- Fraktionerad strålbehandling (liten dos dagligen) ges för att normala celler har bättre förmåga att reparera DNA-skadorna än cancerceller
Hur uppkommer biverkningar?
ge exempel på vävnader som drabbas tidigt och sent
- Biverkningar uppkommer när cellerna delar på sig à tidiga respektive sena biverkningar
- Hud/slemhinnor tidigt, nerv och nervcellsskador senare
Strålbehandling
- Vi vill ha begränsad dos ex i omgivande organ
Hur gör vi då för att begränsa detta?
- Kräver dosplanering med hjälp av CT
Adjuvant strålbehandling
- Strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi halverar risken för lokala återfall
Ges i regel om något av följande kriterier uppfylls?
- Bröstbevarande kirurgi
- N+ (förekomst av lymfkörtelmetastaser)
- Tumör över > 5 cm
Adjuvant strålbehandling
Hur ska vi tänka kring fraktionering?
Vad innebär en boost och vilka ska ha den och varför?
- Både kort (äldre) och lång fraktionering
- Boost (extra strålbehandling) till kvinnor < 40-50 för minskad risk av lokalrecediv
Vanliga biverkningar av onkologisk behandling
Antracykliner?
- Illamående kan ofta undvikas med antimimetika
- Neutropeni – kan ge spruta med benmärgsstimulerande (GCSF-sprutor)
Vanliga biverkningar av onkologisk behandling
Taxaner?
- Svullnad till följd av ökad genomsläpplighet i kapillärer
- Perifera neuropatier – kan bli bestående
Vanliga biverkningar av onkologisk behandling
Traztuzumab?
Hjärtsvikt (följ därför med UKG)
Vanliga biverkningar av onkologisk behandling
Tamoxifen?
- Klimakterieliknande besvär
- Ökad trombosrisk, endomoetriecancer, osteoporos
Vanliga biverkningar av onkologisk behandling
Bisfosfonater?
- Influensaliknande symtom
- Osteonekros (ovanligt), undersök tandstatus innan behandling
- Strålning
- Hudrodnad
- Fibros, hjärtpåverkan, pneumonit, lungcancer, sarkom
Hur följer vi upp någon efter ex en resektion av bröstcancer?
- Årliga mammografier 5-10 år
- Inget stöd för radiologiska kontroller för att leta efter metastaser
- Viktigt med god tillgång till sjuksköterska och läkare vid behov
- Viktigt följa upp biverkningar
- Cancerrehabilitering
Att tänka på hos patienter med tidigare bröstcancer
- Patienterna betraktas som friska i och med att de opererats
Hur ser på risken för återfall och ny utredning?
- Risk för återfall kvarstår resten av livet, gäller ex trippelnegativa och särskilt för ER+/HER2- (cancern kan komma årtionden efter)
- Viktigt att vara frikostig med metastasutredning hos patienter med tidigare bröstcancer i anamnesen
Bröstacancerspecifik överlevnad vid metastaserad bröstcancer, vilka har sämst respektive bäsr prognos?
- Varierar mellan olika subtyper där trippelnegativ har sämst prognos
- Röd linje – medianöverlevnad
- Stor spridning, särskilt inom ER+/HER2- och HER2+
Prediktiva faktorer vid metastaserad bröstcancer
- ESR1-mut (används inte ännu i klinisk praxis)
- Genpaneler för en rad olika mutationer
- Ej klinisk rutin ännu
HER2-amplifiering prediktiv för?
BRCA1-2 prediktiv för?
Anti-HER2-behandling
PARP-hämmare
Principiell handläggning av patienter med MBC?
- Viktiga faktorer för val av behandling
- Biologisk subtyp är en prediktiv faktor à biopsera metastas om möjligt
- Metastasutbredning (visceral crisis (organsvikt på grund av utbredd växt, även skelettmetastaster kan behöva åtgärd)? Behov av stabiliserande kirurgi eller strålbehandling? Etc)
- Ålder och komorbiditet
- Kontinuerlig radiologisk utvärdering ungefär var 3:e månad, kan ibland glesas ut
- Tumörmarkör CA15-3 som komplement
- Ofta förhöjt vid metastaserad cancer (ej alltid)
- Alla ska ha kontaktsjuksköterska
Endokrin behandling
- Ofta lika god effekt som cytostatika
- Tamoxifen
- Aromatashämmare
- GnRH-analog
- Kan kombineras med ”targeted therapies” (CDK4/6-hämmare, mTOR-hämmare, PI3K-hämmare)
När är dessa förstahandsval vid metastaserad bröstcancer?
Nämn ytterligare en viktig endokrin behandling utöver ovan och hur den verkar
VIKTIGT!
Förstahandsval vid ER+/HER2-MBC
Fulvestrant (bryter ner östrogenreceptor)
Palliativ cytostatikabehandling
- Epirubicin, Lipsomalt med flera
Hur brukar man tänka kring hur många preparat man ska ha vid ovan?
Ofta monoterapi (ett i taget)
Cytostatika
- Normala celler har bättre förmåga att återhämta sig medan cancerceller inte kan reparerar skador
- Biverkningar
- Balans mellan tillräcklig effekt på tumör och livskvalitet särskilt på palliativa patienter
Vilka får cytostatika?
Ge exempel på hur behandlingscykler fungerar
VIKTIGT!
- Ges till alla trippennegativa och HER2+ om tumör är över 5 mm
- Ges i olika behandlingscykler beroende på preparat
- Ex infusion varannan eller var tredje vecka
- Tablettbehandling kontinuerligt några veckor sedan paus
Anti-HER2-behandling vid metastatisk bröstcancer
- Tyrosinkinashämmare (intracellulärt)
- Lapatinib
- Tucatinib
Ge två andra exempel på principiellt olika typer av Anti-HER2-behandling
VIKTIGT!
- Monoklonala antikroppar
- Trastuzumab
- Pertuzumab
- Antikroppskonjugat
- Traztuzumab-emtansin
- Traztuzumab-deruxecan (nyligen godkänt)
Hur fungerar ett antikroppskonjugat och till vilka typer av bröstcancer kan det vara aktuellt?
- Verkningsmekanism
- Monoklonala antikroppar med potent cytostatika bundet till sig som binder till ett specifikt antigen på cancercellernas yta –> komplexet endocyteras –> frisättning av cytostatika intracellulärt
- Finns för
- Trippelnegativ
- HER2+
Ge ett exempel på immunoterapi vid bröstcancer, dess indikation och hur den fungerar
- Kan ges i kombination med cytostatika vid metastaserad trippelnegativ bröstcancer
- Verkningsmekanism
- Monoklonal antikropp binder till PD1-receptorn på T-celler –> tumörcellerna kan ej inaktivera immunsystemet vilket då ger T-cellsmedierad immunrespons
- Kräver att tumör är PDL-1 positiv
- Monoklonal antikropp binder till PD1-receptorn på T-celler –> tumörcellerna kan ej inaktivera immunsystemet vilket då ger T-cellsmedierad immunrespons
Targeted therapies
Ge minst tre exempel på dessa
Vilken typ av läkemedel kan dessa kombineras med vid bröstcancer?
- PARP-hämmare
- CDK4/6-hämmare
- mTOR-hämmare
- PI3K-hämmare
- Ges i kombination med endokrin behandling och verkar på olika delar av signalvägarna
PARP-hämmare
Indikation?
Verkningsmekanism?
- Godkänt för behandling av metastaserad bröstcancer (ej HER2+) hos patienter med medfödd BRCA1/2-mutation
- Verkningsmekanism
- PARP-enzym lagar enkelsträngsbrott på DNA
- BRCA1-2 proteiner lagar dubbelsträngsbrott på DNA men är då defekt hos cancerceller varför PARP-hämmare leder till försämrad DNA-reparation vilket slår hårt mot celler med defekt BRCA1-2
Skelettstärkande behandling vid skelettmetastaser
Typer?
Effekt?
- Typer
- Zoledronsyra (bisfosfonater)
- Denosumab (monoklonal antikropp mot RANKL)
- Effekt
- För att undvika skelettrelaterad smärta och frakturer
Palliativ strålbehandling
Indikationer?
- Smärtlindring vid skelettmetastaser
- Stabiliserande vid risk för patologisk fraktur
- Organräddande (medullakompression)
- Tumörbromsande
- Ex vid hjärnmetastaser eller lokalt avancerad tumörväxt
- Vid begränsade hjärnmetastaser
- Gammaknivsbehandling eller stereotaxi vid hjärnmetastaser
- Stereotaxi saknar evidens vid oligometastaserad cancer men ges ibland ändå
- Gammaknivsbehandling eller stereotaxi vid hjärnmetastaser
Vilka två typer av cytostatika är de vanligaste vid bröstcancer?
Vilka är deras mechanism of action?
- Antracykliner (epirubicin, doxorubicin)
- Stör DNA genom att hämma topoisomeras som är kritiskt för urtvinning av DNA vid replikation vilket då orsakar tillväxtstopp och celldöd
- Taxaner (docetaxel, paklitaxel)
- Hämmar mikrotubuli som behövs vid celldelning (deltar bland annat vid inordning av kromosomerna)
