Bröstcancer Flashcards
1
Q
Bröstcancer i siffror
- Vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor
- 30 % av alla cancerfall hos kvinnor
- 8500/år
- Incidens
- Sker mellan 60-75 år
10-års överlevnad?
Hur hur stor andel män drabbas?
A
- 10-årsöverlevnad 80 %
- Tidig upptäckt, bra diagnostik, nya behandlingar, organisatoriska förbättringar, SVF
- 1 % män
2
Q
Anatomi
- Ligger på bröstmuskeln, bröstgångar till bröstvårtan, lober (där mjölk produceras)
- Viktigaste spridning mot armhåla
Vad händer med fettväven i bröstet ju äldre kvinnan blir?
A
Ju äldre desto mer fettväv
3
Q
Bröstets sjukdomar
- Infektioner (vid amning)
- Sekretion
- Ensidig blodsekretion kan tyda på sjukdom
Vilka benigna och maligna sjukdomar kan bröstet ha?
A
- Benigna; knölar, fibroadenom, papillom, cystor, phyllodes
- Maligna; DCIS (ductal cancer in situ, sprider sig inte), invasiv bröstcancer
4
Q
Symtom vid bröstcancer?
Vad är viktigt att tänka på också?
A
- Ofta kombination av dessa
Har det skett förändring?
5
Q
När och hur ofta görs mammografi?
A
- Kvinnor 40-74 år kallas vartannat år för mammografi
6
Q
Riskfaktorer för bröstcancer?
A
- Riskfaktorer
- Långvarig exponering av östrogen på bröstkörtlar: tidig pubertet, första barnet sent, sen menopaus, nullipara (ej gravid/ammat)
- Hormonersättning efter menopaus
- Undervikt före menopaus, övervikt efter menopaus
- Tät bröstkörtelvävnad
- Livstilsfaktorer: fetma, alkohol, rökning
- Joniserande strålning
- Arv: 5-10 %
- Ärftlighet (BRCA1-2, TP53, CHEK2, PALB2, ATM)
7
Q
Förklara bröstcancers utredning med hjälp av trippeldiagnostik
A
- Klinisk undersökning
- Sittande och liggande, armar upp (alternativt lägga på min axel) och armar ner
- Ultraljud och mammografi
- 65 % upptäcks vid mammografi
- Mammografi – kraniokaudalt, lateromedialt
- Tomosyntes (mer bilder)
- MR
- 3D ultraljud
- Biopsi från tumör/knöl
8
Q
Vilka typer av bröstcancer finns det?
A
- Duktal
- Denna kan sedan vara någon av typerna nedan: luminal A etc
- Lobulär
- Phyllodes , en tumör som kan vara både benign och malign, ökad stromal komponent, liknar sarkom
- DCIS, ductal cancer in situ, LCIS lobular cancer in situ per definition sprider sig ej)
9
Q
Förklara bröstcancers klassificiering med hjälp av genexpressionsmönster?
A
-
Luminal A
- Hormonreceptor-positiv och lågproliferativ
-
Luminal B:
- Hormonreceptor-positiv och hög proliferation
-
Her 2 positiv
- Högproliferativ
- Basal-llike
- Trippel-negativ: uttrycker inga av ovanstående markörer
10
Q
Vad är bäst att göra, total mastektomi eller bröstbevarande kirurgi och sedan stråla?
A
Alternativ 2
11
Q
Kirurgi i bröst
- Sektorresektion: bröstbevarande
- Mastektomi: all bröstvävnad tas bort, bröstvårta/vårtgård kan bevaras
- Multifokal och utbredd DCIS
- Tidigare strålning mot bröst/bröstkorgsvägg
Vad beror typ av ingrepp på?
A
- Tumörstorlek
- Bröststorlek
- Tumörlokalisation i bröst
- Kvinnans val
- Gott kosmetiskt resultat
12
Q
Ge exempel på bröstcancer där kirurgi inte är aktuellt?
A
- Ulceration, sår
- Inflammatorisk bröstcancer, tumör som sitter fast i bröstkorgsvägg, metastaserande bröstcancer utanför axillen tex lever, skelett, lungor – cellgifter först om kirurgi ska bli aktuellt
13
Q
Hur sker diagnostik av av axillens lymfkörtlar vid bröstcancer?
A
- Sentinel node kirurgi (portvaktskörtel, SNB)
- Mindre ingrepp som anger spridning eller ej, vi tar bort en eller två lymfkörtlar hos de som inte har känd spridning
- 5-7 % sprids till sternala körtlar
- Teknik
- Injicera isotop eller SPIO vid bröstvårtan
- Använder vi isotop så krävs också patentblue
- Isotop kan sprutas dagen för operation, tumören opereras bort och vi tittar in i armhåla med probe och vi hittar lymfkörtel (de som lyser)
- Falskt negative 5-10 %, sensitivitet 90-95 %
- Bra ingrepp då det inte ger lymfödem
- Injicera isotop eller SPIO vid bröstvårtan
14
Q
Utrymning av axillerna
Vilka är nerverna bakom fettet som sparas?
A
- Thoraco dorsalis
- Thorasicus longus
15
Q
Bröstcancer
- Kan oftast göras i samma seans som operation
- Viktigt då det mkt ofta ger psykosociala problem
- Nedsatt självkänsla, sömnproblem, ökad ångest, depression, störd kroppsuppfattning, sexuella problem
Vad är ofta viktigt?
A
Rekonstruktion
16
Q
Förklara den ökade incidensen av bröstcancer och den minskade dödligheten
A
- Ökad incidens förklaras av livsstilsfaktorer (korrigerat för screening)
- Minskad dödlighet – tidigare upptäckt och bättre behandling
17
Q
I vilka stadier är bröstcancer botbar?
A
Primär bröstcancer stadium I-III
- Cancer lokaliserad till bröst men kan ha spridits till regionala lymfkörtelstationer
18
Q
Förklara begreppet neoadjuvant och varför man gör detta
VIKTIGT!
A
- Neoadjuvant/preoperativ behandling – innan operation
- Krympa primärtumören, behandla mikrometastaser och minska risker för återfall
19
Q
Förklara begreppet adjuvant och varför man gör detta?
A
- Adjuvant/postoperativ behandling
- Behandla mikrometastaser och förhindra återfall
20
Q
Vad innebär prognostiska faktorer?
A
- Ger information om prognos = risk för återfall
21
Q
Vad innebär prediktiva faktorer?
A
- Ger information om sannolikheten att ha nytta av en specifik behandling
22
Q
Relativ riskreduktion vs absolut riskreduktion
Förklara denna VIKTIGA skillnad med exempel
A
Den absoluta riskreduktionen beror alltid på grundrisken
- Relativ riskreduktion – ex läkemedel minskar risk med 33 %, men är det kliniskt relevant?! Ex
- 3 % -→ 2 % = 1 % i absolut riskreduktion
- 30 % -→ 20 % = 10 % i absolut riskreduktion
- 90 % -→ 60 % = 30 % i absolut riskreduktion
23
Q
Vilka deltar och vad gör man på en MDK (multidisciplinär konferens)?
Utöver
- Faktorer av betydelse för val av behandling
- Tumörfaktorer
- Östrogenreceptoruttryck (ER)
- Progesteronreceptoruttryck (PR)
- HER2
- Proliferation (Ki67)
- Histologisk grad (NHG)
- Mått på hur mkt cancerceller avviker från friska
- Molekylär subtyp/risk score (genexpression)
- Tumörfaktorer
A
- Kirurg, onkolog, mammografriläkare, patolog och bröstsjuksköterska
- Preoperativa fall
- Neoadjuvant behandling eller inte?
- Postoperativa
- Färdigbehandlade efter op? Adjuvant behandling
- Faktorer av betydelse vid behandling
- Stadium TNM
- Patienten
- Menopausstatus
- Ålder
- Komorbiditet
24
Q
Förklara de vanligaste (4) biomarkörerna vid bröstcancer
A
- Östrogenreceptorer och progesteronreceptorer
- 85 % av all bröstcancer är ER+
- Har ofta också PR
- Ger bättre prognos (positiv prognostisk faktor)
- ER är prediktivt för effekt av endokrin behandling
- 85 % av all bröstcancer är ER+
- Human epidermal growth facor 2 (HER2)
- 15 % av all bröstcancer är sk HER2-positiv
- Human epidermal growth factor 2
- Prediktivt för effekt av anti-HER2-behandling
- 15 % av all bröstcancer är sk HER2-positiv
- Ki67
- Mått på hur snabbt cancercellerna delar sig
- Högt Ki67 = sämre prognos (negativ prognostisk faktor)
25
Förklara **förenklad subtypsindelning baserad på klassiska biomarkörer** vid bröstcancer och hur dessa ska behandlas grovt
* ER+/HER2- lågproliferativ (Luminal A-lik) – endokrin behandling
* ER+/HER2- högproliferativ (Luminal B-lik) – endokrin behandling + cytostatika
* Större risk för återfall än Luminal A och kräver därför cytostatika
* Kan vara svår skilja från Luminal A
* ER+/HER2+ – endokrin behandling + cytostatika + anti-HER2-behandling
* ER-/PR-/HER2- (trippelnegativ) – cytostatika (+ ev immunterapi)
26
**Genexpressionsanalyser vid bröstcancer**
* Kan skilja Luminal A och B
Vad gör man för att skilja dessa och varför?
* Analyserar aktiviteten i ett antal gener (mRNA-uttryck) relevanta för primär bröstcancer
* Samlad bedömning av genexpressionsdata och kliniska faktorer och genererar en prognostisk score, dvs risk för att drabbas av återfall
* Används för att värdera om ER+/HER2- ska rekommenderas tilläggsbehandling med cytostatika. Rekommenderas om risken för fjärrmetastaser överstiger 10 % på 10 år.
* Cytostatika minskar den relativa risken för återfall, ca 30 %
* Ofta kombinationsterapi, ofta innehållande antracykliner + taxaner
27
Anti-HER2-behandling
När ger man denna? Nämn ett par olika typer
VIKTIGT!
* Ges vid HER2 + bröstcancer, antingen neoadjuvant och/eller adjuvant
* Anti-HER2-LM
* Trastuzumab (binder till viss del av HER2-r)
* Traztuzumad-emtansin (antikroppskonjugat = antikropp med bunden potent cytostatika)
* Neratinib (tyrosinkinashämmare som inhiberar intracellulärt)
28
**Adjuvant endokrin behandling**
**Hur mycket minskar risken för återfall?**
* Minskar risken för återfall med 40-50 % relativ riskreduktion)
29
**Adjuvant endokrin behandling**
* Minskar risken för återfall med 40-50 % relativ riskreduktion)
Nämn tre olika typer och hur de verkar
VIKTIGT!
* Tamoxifen
* Selektiv estrogen receptormodulator (SERM) à ER -antagonist som kan ha agonistiska effekter i andra orggan
* Kan ges till både pre- och postmenopausala
* Aromatashämmare – hämmar enzymet aromatas och minskar östrogen
* Bara till postmenopausala om inte GnRH-analog ges samtidigt eftersom a-hämmare inte enskilt kan hämma östrogenbildning i äggstockar
* GnRH-analog
* Hämmar ovariernas östrogenproduktion via negativ feedback
30
**Adjuvant Zoledronsyra (bisfosfonat) vid bröstcancer**
**Vilka ska ha denna och varför?**
* Enbart till postmenopausala kvinnor
* Minskar risken för skelettmetastaser och bröstcancerdöd med 28 % respektive 18 % (relativ riskreduktion)
* Verkningsmekanism inte klarlagd
* Kan motverka sänkt bentäthet som är en vanlig biverkan av aromatashämmare
31
Strålbehandling
Vad är verkningsmekanismen?
* Joniserande strålning orsakar DNA-skador
* Fraktionerad strålbehandling (liten dos dagligen) ges för att normala celler har bättre förmåga att reparera DNA-skadorna än cancerceller
32
**Strålbehandling**
* Joniserande strålning orsakar DNA-skador
* Fraktionerad strålbehandling (liten dos dagligen) ges för att normala celler har bättre förmåga att reparera DNA-skadorna än cancerceller
Hur uppkommer biverkningar?
ge exempel på vävnader som drabbas tidigt och sent
* Biverkningar uppkommer när cellerna delar på sig à tidiga respektive sena biverkningar
* Hud/slemhinnor tidigt, nerv och nervcellsskador senare
33
Strålbehandling
* Vi vill ha begränsad dos ex i omgivande organ
Hur gör vi då för att begränsa detta?
* Kräver dosplanering med hjälp av CT
34
**Adjuvant strålbehandling**
* Strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi halverar risken för lokala återfall
Ges i regel om något av följande kriterier uppfylls?
* Bröstbevarande kirurgi
* N+ (förekomst av lymfkörtelmetastaser)
* Tumör över \> 5 cm
35
Adjuvant strålbehandling
Hur ska vi tänka kring fraktionering?
Vad innebär en boost och vilka ska ha den och varför?
* Både kort (äldre) och lång fraktionering
* Boost (extra strålbehandling) till kvinnor \< 40-50 för minskad risk av lokalrecediv
36
**Vanliga biverkningar av onkologisk behandling**
**Antracykliner?**
* Illamående kan ofta undvikas med antimimetika
* Neutropeni – kan ge spruta med benmärgsstimulerande (GCSF-sprutor)
37
**Vanliga biverkningar av onkologisk behandling**
**Taxaner?**
* Svullnad till följd av ökad genomsläpplighet i kapillärer
* Perifera neuropatier – kan bli bestående
38
**Vanliga biverkningar av onkologisk behandling**
**Traztuzumab?**
Hjärtsvikt (följ därför med UKG)
39
**Vanliga biverkningar av onkologisk behandling**
Tamoxifen?
* Klimakterieliknande besvär
* Ökad trombosrisk, endomoetriecancer, osteoporos
40
**Vanliga biverkningar av onkologisk behandling**
**Bisfosfonater?**
* Influensaliknande symtom
* Osteonekros (ovanligt), undersök tandstatus innan behandling
* Strålning
* Hudrodnad
* Fibros, hjärtpåverkan, pneumonit, lungcancer, sarkom
41
Hur följer vi upp någon efter ex en resektion av bröstcancer?
* Årliga mammografier 5-10 år
* Inget stöd för radiologiska kontroller för att leta efter metastaser
* Viktigt med god tillgång till sjuksköterska och läkare vid behov
* Viktigt följa upp biverkningar
* Cancerrehabilitering
42
**Att tänka på hos patienter med tidigare bröstcancer**
* Patienterna betraktas som friska i och med att de opererats
Hur ser på risken för återfall och ny utredning?
* Risk för återfall kvarstår resten av livet, gäller ex trippelnegativa och särskilt för ER+/HER2- (cancern kan komma årtionden efter)
* Viktigt att vara frikostig med metastasutredning hos patienter med tidigare bröstcancer i anamnesen
43
**Bröstacancerspecifik överlevnad vid metastaserad bröstcancer, vilka har sämst respektive bäsr prognos?**
* Varierar mellan olika subtyper där trippelnegativ har sämst prognos
* Röd linje – medianöverlevnad
* Stor spridning, särskilt inom ER+/HER2- och HER2+
44
**Prediktiva faktorer vid metastaserad bröstcancer**
* ESR1-mut (används inte ännu i klinisk praxis)
* Genpaneler för en rad olika mutationer
* Ej klinisk rutin ännu
HER2-amplifiering prediktiv för?
BRCA1-2 prediktiv för?
Anti-HER2-behandling
PARP-hämmare
45
**Principiell handläggning av patienter med MBC?**
* Viktiga faktorer för val av behandling
* Biologisk subtyp är en prediktiv faktor à biopsera metastas om möjligt
* Metastasutbredning (visceral crisis (organsvikt på grund av utbredd växt, även skelettmetastaster kan behöva åtgärd)? Behov av stabiliserande kirurgi eller strålbehandling? Etc)
* Ålder och komorbiditet
* Kontinuerlig radiologisk utvärdering ungefär var 3:e månad, kan ibland glesas ut
* Tumörmarkör CA15-3 som komplement
* Ofta förhöjt vid metastaserad cancer (ej alltid)
* Alla ska ha kontaktsjuksköterska
46
**Endokrin behandling**
* Ofta lika god effekt som cytostatika
* Tamoxifen
* Aromatashämmare
* GnRH-analog
* Kan kombineras med ”targeted therapies” (CDK4/6-hämmare, mTOR-hämmare, PI3K-hämmare)
När är dessa förstahandsval vid metastaserad bröstcancer?
Nämn ytterligare en viktig endokrin behandling utöver ovan och hur den verkar
VIKTIGT!
Förstahandsval vid ER+/HER2-MBC
**Fulvestrant** (bryter ner östrogenreceptor)
47
**Palliativ cytostatikabehandling**
* Epirubicin, Lipsomalt med flera
Hur brukar man tänka kring hur många preparat man ska ha vid ovan?
Ofta monoterapi (ett i taget)
48
**Cytostatika**
* Normala celler har bättre förmåga att återhämta sig medan cancerceller inte kan reparerar skador
* Biverkningar
* Balans mellan tillräcklig effekt på tumör och livskvalitet särskilt på palliativa patienter
Vilka får cytostatika?
Ge exempel på hur behandlingscykler fungerar
VIKTIGT!
* Ges till alla trippennegativa och HER2+ om tumör är över 5 mm
* Ges i olika behandlingscykler beroende på preparat
* Ex infusion varannan eller var tredje vecka
* Tablettbehandling kontinuerligt några veckor sedan paus
49
**Anti-HER2-behandling vid metastatisk bröstcancer**
* Tyrosinkinashämmare (intracellulärt)
* Lapatinib
* Tucatinib
Ge två andra exempel på principiellt olika typer av Anti-HER2-behandling
VIKTIGT!
* Monoklonala antikroppar
* Trastuzumab
* Pertuzumab
* Antikroppskonjugat
* Traztuzumab-emtansin
* Traztuzumab-deruxecan (nyligen godkänt)
50
Hur fungerar ett antikroppskonjugat och till vilka typer av bröstcancer kan det vara aktuellt?
* Verkningsmekanism
* Monoklonala antikroppar med potent cytostatika bundet till sig som binder till ett specifikt antigen på cancercellernas yta --\> komplexet endocyteras --\> frisättning av cytostatika intracellulärt
* Finns för
* Trippelnegativ
* HER2+
51
Ge ett exempel på immunoterapi vid bröstcancer, dess indikation och hur den fungerar
* Kan ges i kombination med cytostatika vid metastaserad trippelnegativ bröstcancer
* Verkningsmekanism
* Monoklonal antikropp binder till PD1-receptorn på T-celler --\> tumörcellerna kan ej inaktivera immunsystemet vilket då ger T-cellsmedierad immunrespons
* Kräver att tumör är PDL-1 positiv
52
Targeted therapies
Ge minst tre exempel på dessa
Vilken typ av läkemedel kan dessa kombineras med vid bröstcancer?
* PARP-hämmare
* CDK4/6-hämmare
* mTOR-hämmare
* PI3K-hämmare
* Ges i kombination med endokrin behandling och verkar på olika delar av signalvägarna
53
PARP-hämmare
Indikation?
Verkningsmekanism?
* Godkänt för behandling av metastaserad bröstcancer (ej HER2+) hos patienter med medfödd BRCA1/2-mutation
* Verkningsmekanism
* PARP-enzym lagar enkelsträngsbrott på DNA
* BRCA1-2 proteiner lagar dubbelsträngsbrott på DNA men är då defekt hos cancerceller varför PARP-hämmare leder till försämrad DNA-reparation vilket slår hårt mot celler med defekt BRCA1-2
54
**Skelettstärkande behandling vid skelettmetastaser**
Typer?
Effekt?
* Typer
* Zoledronsyra (bisfosfonater)
* Denosumab (monoklonal antikropp mot RANKL)
* Effekt
* För att undvika skelettrelaterad smärta och frakturer
55
Palliativ strålbehandling
Indikationer?
* Smärtlindring vid skelettmetastaser
* Stabiliserande vid risk för patologisk fraktur
* Organräddande (medullakompression)
* Tumörbromsande
* Ex vid hjärnmetastaser eller lokalt avancerad tumörväxt
* Vid begränsade hjärnmetastaser
* Gammaknivsbehandling eller stereotaxi vid hjärnmetastaser
* Stereotaxi saknar evidens vid oligometastaserad cancer men ges ibland ändå
56
Vilka två typer av cytostatika är de vanligaste vid bröstcancer?
Vilka är deras mechanism of action?
* Antracykliner (epirubicin, doxorubicin)
* Stör DNA genom att hämma topoisomeras som är kritiskt för urtvinning av DNA vid replikation vilket då orsakar tillväxtstopp och celldöd
* Taxaner (docetaxel, paklitaxel)
* Hämmar mikrotubuli som behövs vid celldelning (deltar bland annat vid inordning av kromosomerna)
