Akut onkologi Flashcards
1
Q
- Tillstånd inom onkologin där snabb handläggning är nödvändig
o För att rädda liv
o Bevara/reversera funktioner - Kan bero på tumörsjukdom eller den onkologiska behandlingen
Vad beskrivs?
A
Akut onkologi
2
Q
Ge åtminstone 5 exempel på tillstånd vid akut onkologi
A
o Anemi, malignitetsassocierad
o Akuta förvirringstillstånd
o Blödning
o Frakturrisk/patologisk fraktur
o Hjärnmetastaser/hjärntumörer
o Hyperkalcemi
o Immunrelaterade biverkningar vid behandling med checkpointhämmare
o Kolit
o Luftvägsobstruktion
o Neutropen feber/sepsis
o Perforation av magtarmkanalen
o Perikardvätska
o Pleuravätska, malign
o Tarmobstruktion
o Ryggmärgskompression
o Suicidrisk
o Trombos/Lungemboli
o Tumörlyssyndrom
o Vena cava superior-syndrom
3
Q
Fall 1
- 54 årig kvinna, rökare.
- 2018 diagnostiserades med högersidig icke småcellig lungcancer (adenocarcinom) med metastaser i binjure och skelett vid diagnos. Behandlas sedan fem månader med andra linjens immunoterapi (Pembrozulimab-Keytruda). Söker akut för tilltagande andningsbesvär sedan drygt en vecka men förvärrats avsevärt under dagen.
Hur startar vi utredningen, vad kan vi förväntas hitta för akut onkologi?
A
o Blodprover (Hb, vita, CRP)
o CT – thorax
Neurotropen feber inte aktuellt egentligen då hon bara medicinerar med immunoterapi
4
Q
Fall 1
- 54 årig kvinna, rökare.
- 2018 diagnostiserades med högersidig icke småcellig lungcancer (adenocarcinom) med metastaser i binjure och skelett vid diagnos. Behandlas sedan fem månader med andra linjens immunoterapi (Pembrozulimab-Keytruda). Söker akut för tilltagande andningsbesvär sedan drygt en vecka men förvärrats avsevärt under dagen.
- Utredning
o Blodprover (Hb, vita, CRP)
o CT – thorax
Perikardvätska (malign (lungcancer, bröstcancer, melanom. Inte vanligt men viktigt att tänka på, ofta via CT/Rtg svar))
Symtom, status och inledande handläggning?
A
- Symtom
o Dyspné, hosta, bröstsmärta, orkeslöshet, ibland sväljsvårigheter. - I status kan noteras takykardi, avlägsna hjärtljud, halsvenstas och extremitetsödem.
o Vid tamponad följer hypotension och kardiogen chock. - Inledande handläggning
o Ultraljud av hjärtat tillåter värdering av ev. hemodynamisk påverkan (lätt-uttalad).
o Vid uttalade symtom kontaktas kardiolog för ultraljudsledd inläggning av drän för att tappa ut vätskan. (viktigt att ta ställning till om vätska ska sparas för cytologisk undersökning)
5
Q
Fall 1
- 54 årig kvinna, rökare.
- 2018 diagnostiserades med högersidig icke småcellig lungcancer (adenocarcinom) med metastaser i binjure och skelett vid diagnos. Behandlas sedan fem månader med andra linjens immunoterapi (Pembrozulimab-Keytruda). Söker akut för tilltagande andningsbesvär sedan drygt en vecka men förvärrats avsevärt under dagen.
- Utredning
o Blodprover (Hb, vita, CRP)
o CT – thorax
Pleuravätska * Pleuravätska, malign (vanligt, metastaser eller tumörväxt i pleura kan ge upphov till stora mängder vätska som komprimerar lungorna med andningssvårigheter som följd)
Symtom, status och inledande handläggning?
A
- Symtom
o Dyspné, hosta, ibland bröstsmärta. - I status noteras nedsatt andningsljud, dämpning, förhöjd andningsfrekvens, ibland takykard, perkutera ut gränsen ev
- Inledande handläggning
o Slätröntgen i liggande med den sjuka sidan nedåt. Stora exsudat ger normalt en mediastinal överskjutning. Ev DT kan ge ytterligare information.
o Kontrollera trombocyter, PK och APT-tid inför tappning, och sätt ut blodförtunnande läkemedel (ej om det är innohep) (Stick inte <50 trombocyter, <20 påtaglig risk, <10 risk för spontana blödningar
o Tappning (kräver inläggning) utifrån symtom. Ev spara vätska för cytologisk undersökning
o Recidiv ev pleurodes (tappar torrt och installerar talk/cytostatika mellan bladen) eller permanent dränage
6
Q
Fall 1
- 54 årig kvinna, rökare.
- 2018 diagnostiserades med högersidig icke småcellig lungcancer (adenocarcinom) med metastaser i binjure och skelett vid diagnos. Behandlas sedan fem månader med andra linjens immunoterapi (Pembrozulimab-Keytruda). Söker akut för tilltagande andningsbesvär sedan drygt en vecka men förvärrats avsevärt under dagen.
- Utredning
o Blodprover (Hb, vita, CRP)
o CT – thorax
Trombos/Lungemboli - Mycket vanligt….
- 5 % av oprovocerad trombos/emboli, får cancerdiagnos inom 1 år (Trossous tecken tydligen)
Ökad risk vid? Symtom? Inledande handläggning?
A
- Symtom
o Beror på lokalisation men kan vara relativt symtomfri. Många har okaraktäristiska symtom som också kan tolkas som infektion.
o Trombos: Svullnad, ömhet, rodnad, värmeökning (arm eller ben).
o Lungemboli: Bröstsmärta, dyspné, hemoptys (lunginfarkt), hjärtklappning. - Inledande handläggning
o Anamnes
o Status (ex pulsoximetri)
o Blodstatus, INR, APTT, leverstatus, s-kreatinin, D-dimer
o Ultraljud m doppler vid DVT (ultraljud är svårbedömt nedom knänivån och ovanför inguinalligamentet)
o DT med venös angiografi.
o DOAK, faktor Xa-hämmare, rekommenderas som 1:a handsval, det finns undantag för vissa diagnoser samt läkemedelsinteraktioner (LMH rekommenderas vid undantag, samt lever- och njursvikt, trombocytopeni)
o Vid förmaksflimmer rekommenderas DOAK i första hand. Om det finns kontraindikation, ge fulldos LMH - Undvik
o D-dimer är av tveksamt värde vid avancerad tumörsjukdom.
o Warfarin har problem med både dålig effekt, även vid korrekt inställning, och risk för blödningar. Det bör därför ej användas vid avancerad cancersjukdom om inte annan stark indikation föreligger (mekanisk klaffprotes). Om waran då ej kan ges, ge fulldos LMH
7
Q
Vid andningspåverkan kan neutropen feber finnas som orsak vid cancer.
- Den viktigaste riskfaktorn för allvarliga infektioner är graden av neutropeni. Risken ökar progressivt med lägre antal neutrofila granulocyter och sjunkande granulocyter efter cytostatikabehandling. Vid absolutantal granulocyter (ANC) <1,0 men >0,5 x 10E9/l är risken relativt liten medan den är uttalad vid < 0,1 x 10E9/l. Risken ökar med durationen av neutropeni.
Vad kan vi ge för att undvika detta?
A
G-CSF för att stimulera bildning av vita blodkroppar
8
Q
Neutropen feber/sepsis
- Den viktigaste riskfaktorn för allvarliga infektioner är graden av neutropeni. Risken ökar progressivt med lägre antal neutrofila granulocyter och sjunkande granulocyter efter cytostatikabehandling. Vid absolutantal granulocyter (ANC) <1,0 men >0,5 x 10E9/l är risken relativt liten medan den är uttalad vid < 0,1 x 10E9/l. Risken ökar med durationen av neutropeni.
Andra riskfaktorer för allvarlig infektion i samband med cancer?
A
Centrala infarter, mukosit, uttalad hypogammaglobulinemi och sår.
9
Q
Neutropen feber/sepsis
- Den viktigaste riskfaktorn för allvarliga infektioner är graden av neutropeni. Risken ökar progressivt med lägre antal neutrofila granulocyter och sjunkande granulocyter efter cytostatikabehandling. Vid absolutantal granulocyter (ANC) <1,0 men >0,5 x 10E9/l är risken relativt liten medan den är uttalad vid < 0,1 x 10E9/l. Risken ökar med durationen av neutropeni.
o G-CSF för att stimulera bildning av vita blodkroppar - Andra riskfaktorer är centrala infarter, mukosit, uttalad hypogammaglobulinemi och sår. Gramnegativa bakterier, pneumokocker, candida och S.aureus är viktiga orsaker till svåra och potentiellt livshotande infektioner.
Symtom? Utredning?
A
- Symtom
o Feber (anges oftast som en gång >38,5°C eller två gånger > 38,0°C) alternativt undertemperatur <36,0°C.
o Huvudvärk.
o Frossa.
o Hypotension. (gått långt)
o Hudförändringar (septiska embolier).
o Kognitiv påverkan (gått långt)
o Tachypné/hypoxi - Utredning
o Anamnes.
o Status inkl. vitalparametrar (ex NEWS-kontakt anestesi ≥7)
o Blododlingar, odlingar från lokaler där patienten har symtom samt odlingar från ev. centrala infarter/PVK vid neutropen feber. Misstänkta fokus. Rundodling.
o Blodstatus helst inklusive komplett differentialräkning, CRP alt. procalcitonin, s-kreatinin, leverstatus.
o Ev. lungröntgen alternativt DT.
o Influensaprovtagning vid säsong - Åtgärder
o Antibiotika: Bredspektrum, viktigt med god gramnegativ täckning (Japp, vi ger innan blododlningssvar) som piperacillin-tazobactam (4 g x 4)
o Rikligt med vätska vid tecken på chock.
o Ställningstagande till övervakning på IVA vid tecken på prechock/chock.
10
Q
Immunrelaterade biverkningar vid behandling med checkpointhämmare
- Immunbehandling med checkpointhämmare har under senare år introducerats för flera cancerformer och visat mycket goda resultat. Därför kommer ett allt större antal patienter ha pågående behandling med dessa läkemedel.
- Checkpointhämmarna ökar T-cellssvaret hos patienten vilket kan medföra immunrelaterade biverkningar. (CTLA4 hämmare, PD1/PDL1 hämmare)
Symtom?
A
- Alla organ kan påverkas och ibland flera organ samtidigt. ”IT-er”
- De vanligast förekommande biverkningarna omfattar trötthet samt symtom från
o huden (utslag, klåda)
o tarmen (kolit)
o endokrina organ (hypofysit, tyreoidit (vanligt), binjureinsufficiens), T1D
o levern (hepatit)
o njurar (nefrit) - Andra allvarliga men ovanligare biverkningar inkluderar
o Lungor (pneumonit)
o Hjärta (myokardit)
o Benmärg
o Neurologiska symtom (encephalit)
o Myosit, encefalit
11
Q
Immunrelaterade biverkningar vid behandling med checkpointhämmare
- Immunbehandling med checkpointhämmare har under senare år introducerats för flera cancerformer och visat mycket goda resultat. Därför kommer ett allt större antal patienter ha pågående behandling med dessa läkemedel.
- Checkpointhämmarna ökar T-cellssvaret hos patienten vilket kan medföra immunrelaterade biverkningar. (CTLA4 hämmare, PD1/PDL1 hämmare)
Symtom - Alla organ kan påverkas och ibland flera organ samtidigt. ”IT-er”
- De vanligast förekommande biverkningarna omfattar trötthet samt symtom från
o huden (utslag, klåda)
o tarmen (kolit)
o endokrina organ (hypofysit, tyreoidit (vanligt), binjureinsufficiens), T1D
o levern (hepatit)
o njurar (nefrit) - Andra allvarliga men ovanligare biverkningar inkluderar
o Lungor (pneumonit)
o Hjärta (myokardit)
o Benmärg
o Neurologiska symtom (encephalit)
o Myosit, encefalit
Inledande handläggning?
A
- Snabb handläggning!
- Kontakta behandlande klinik eller jourhavande onkolog. Provtagning och utredning styrs av patientens symtom och misstanke om organspecifikt engagemang.
- Prednisolon (viktigt!) är vanligen 0,5–1 mg/kg. Grad och typ av biverkning avgör fortsatt behandling.
o Ska sedan handläggas av onkolog (ofta multidisciplinärt omhändertagande)
12
Q
Fall 2
- 69 årig man
- Skelettmetastaserande kastraktionsrefraktär prostatacancer
- Behandlad sedan 9 månader med GNRH analog + enzalutamid
- Sedan 4 veckor ont i bröstryggen, i går mer ont och när han vaknade i morse svag i benen…
Vad gör ni?
A
- Anamnes
- Status (neurologstatus-motorik, känselbortfall, sfinktertonus, reflexer)
13
Q
Fall 2
- 69 årig man
- Skelettmetastaserande kastraktionsrefraktär prostatacancer
- Behandlad sedan 9 månader med GNRH analog + enzalutamid
- Sedan 4 veckor ont i bröstryggen, i går mer ont och när han vaknade i morse svag i benen…
Vad gör ni? - Anamnes
- Status (neurologstatus-motorik, känselbortfall, sfinktertonus, reflexer)
Differentialdiagnoser?
A
Medullakompression, metastas, fraktur(risk)
14
Q
Ryggmärgskompression (symtom ex bensvaghet)
- Tidig diagnos och behandling förbättrar livskvalitet och funktionellt resultat.
o Vi kan alltså rädda funktion om vi är på hugget - Smärta i ryggen hos en patient som har eller har haft cancer ska betraktas som en metastas tills motsatsen är bevisad.
Symtom? Inledande behandling?
A
- Symtom
o Smärta i rygg eller nacke, med eller utan motorisk svaghet (t.ex. gångsvårigheter), hos patienter som har eller har haft cancer.
o Neurologiska symtom, som känselbortfall och urinblåse- eller sfinkterpares (debuterar oftast senare i förloppet – invänta inte dessa symtom). - Inledande handläggning
o Vid neurologiska symtom (motorisk svaghet): Ge hög dos kortison: betametason 16 mg x 2 initialt och sedan 16 mg x 1 dagligen i väntan på åtgärd. Dämpar inflammation och tar ned svullnad
o Sätt KAD om kastningsbesvär
o B-glukos (hypergykemi)
o Akut MR helrygg (ej endast t.ex. ländrygg) inom 24 timmar eller mer akut vid behov. Om MR är kontraindicerat är myelografi med CT ett alternativ.
o Vid smärta i rygg eller nacke utan motorisk svaghet: MR helrygg (ej endast t.ex. ländrygg) inom en vecka. Frågeställning: skelettmetastas/medullakompression? Ange om patienten har känd malignitet
o Trombosprofylax om svaghet i extremitet
o Kontakta omgående ryggkirurg, onkolog eller hematolog om val av lämplig behandling.
15
Q
Frakturrisk/patologisk fraktur (vid skelettmetastaser)
- Skelettmetastaser vanligast vid prostatacancer, bröstcancer, lungcancer, myelom och njurcancer. Ryggen är jämte bäcken och revben de vanligare lokalisationerna men även rörben och skallben kan drabbas.
- Skelettmetastaser medför ofta akut frakturrisk eller patologisk fraktur.
Symtom, inledande handläggning och fortsatt handläggning?
A
- Symtom
o Vanligaste symtomet är smärta. - Inledande handläggning
o Smärtlindring.
o Slätröntgen, fråga efter frakturrisk!.
o Immobilisera
o Vid hotande fraktur eller patologisk fraktur i höften eller långa rörben: kontakta ortoped samt behandlande enhet. - Fortsatt handläggning
o Op + post operativ strålbehandling eller bara strålbehandling
16
Q
Fall 3
68 årig kvinna med skelettmetastaserande bröstcancer behandlas med letrozol och palbociklib som förstalinjens behandling sedan 14 månader. Nu successivt tröttare, illamående, kräkning
Vad gör ni? /differential diagnoser
- Anamnes
- Prover
- Ev radiologi
Bakgrund/vanliga orsaker?
A
