curs 15 neuroinfectii Flashcards
Meningism triada
RIGIDITATE NUCALA, FOTOFOBIE SI CEFALEE
semne clinice de meningism
–redoarea cefei (rigiditate nucala)= inabilitate de a flecta
extremitatea cefalica.
– semn Kernig =flexia coapsei si a gambei, urmata de
extensia gambei cauzeaza rezistenta si durere.
– semn Bruzinski = ridicarea involuntara a membrelor
inferioare, ca raspuns la flexia capului.
semne si simptoe meningita
• Semne si simptome: cefalee (87%), redoare a cefei (83%), febra, alterarea
statusului mental.
• Alte semne:
• fotofobie, fonofobie, iritabilitate, bombare a fontanelei (sub 6 luni), semne
Kernig, Bruzinski
alte semne ce pot ghida spre meningita
• Meningita cu Neisseria meningitidis: rash petesial,
• Menigita herpetica: herpes al gurii, mana, picior, genital,
• Infectii ale structurilor invecinate (ex; otita medie),
• Traumatisme ale craniului cu patrunderea bacteriilor la nivelul structurilor
cerebrale,
• Iatrogene-Contaminarea si formarea de colonii la nivelul unor dispozitive de tipul
sunturilor ventriculo-peritoneale.
complicatii meningita
• Sepsis, raspuns inflamator sistemic, CID, (in infectia cu meningococ si bacili G-); • tromboza venoasa cerebrala, • suferinte ale nervilor cranieni (optic, acustico-vestibular), • Hemoragii intracerebrale, • Epilepsie, • Hidrocefalie interna, • Deficite cognitive, • Secretie inadecvata de ADH, • Abces sau empiem subdural,
cauzele meningitei infectioase
• Bacteriene: grupe la risc sunt nou-nascutii si varstnicii, cu: E coli, Haemophillus
influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, streptococcus
pneumoniae, Gram negativi, mycobacterium tuberculosis (AIDS, tbc),
- Virale: enterovirusuri, herpes simplex2, HIV,
- Fungice: cryptococus neoformans (AIDS)
cauze non-infectioase meningita
neoplazii cu determinare meningeala,
sarcoidoza,
Behcet,
meningita aseptica
nu poate fi demonstrata infectia bacteriana,
produsa in special
de virusuri, dar si de infectii bacteriene partial tratate; etiologii: endocarditele,
spirochetele (treponema pallidum, borrelia burgdorferi),
Tratament meningite
- Trat empiric: cefalosporine de gen III (cefotaxim sau ceftriaxona),
- SUA aditional Vancomicina,
- Suspiciune de Listeria monocitogenes : Ampicilina,
- Acyclovir pt HS sau virus varicelo-zosterian,
- Antifungic: Amfotericina B sau flucytozina.
• Terapie adjuvanta cu corticosteroizi: dexametazona.! Copii.
(la adulti este relativ)
• Preventie prin vaccinare: impotriva Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis, streptoccocus pneumoniae
• Proflaxia contactilor cu ATB: ceftriaxona, rifampicina, ciprofloxacina.
FACTORII DE RISC PENTRU MENIGITA ACUTA
BACTERIANA LA ADULT/VARSTNIC
• Locuinta in camin sau in casa de retragere
• Boli pulmonare (pneumonia, BPOC, fumatul, astmul)
• Neoplazii (melanomul, leucemia limfocitica cronica,chimioterapia, cancere cu metastaze)
• Boli ale urechii medii sau sinuzite cronice
• DZ
• Boli autoimune (artrita reumatoida, LES..)
• Deficiente imune (HIV. Imunodeficenta primara, asplenie, deficit de complement
C3,transplant de organ, alcoolism, anemie severa)
• BRC, cu dializa, ITU, sau infectii de organ- renale
• Boala cronica hepatica/ ciroza
• Hemoculturi pozitive
• Soc/hipotensiune
• Chirurgie recenta NCH
• Montare de sunt neurochirurical
simptome encefalite
cefalee, febra, alterarea statusului mental,
acompaniate de crize si deficite focale neurologice.
encefalita herpectica patogeneza
• Intra in organism la nivelul mucoaselor gurii sau ochilor.
• Prin ramurile senzitive ale n. trigemen apoi la ganglionul trigeminal, unde se replica
si ramane dormant.
• Mecanismul de reactivare ramane necunoscut, de asemeni cum virusul ajunge la
creier de la nivelul ganglionului trigeminal (? Ramurile trigeminale meningeale de
la nivelul fosei anterioare si medii sau o alta cale: prin intermediul nervului olfactiv
pana la regiunea temporala inferioara)
encefalita herpetica clinic
• Modificari de comportament, halucinatii olfactive sau gustative, amnezie, aspecte
ce sugereaza encefalita herpetica, dar este imposibil un dg numai pe baze clinice
• Inflamatie asimetrica a lobilor temporali si orbito-frontali, apare si
afectarea sistemului limbic.
• Modificari: edem, congestie, hemoragii.
• Micro: inflamatie, incluzii nucleare eozinofilice- Cowdry A;
encefalopatia herpetica diagnostic
• 95% caz au LCR modificat, aspect de meningita aseptica, dar apare un numar
crescur de celule rosii –hematii, in LCR.
• Ac anti HSV-1 si Ag pot fi identificati in LCR (teste ce devin + dupa o saptamanadoua de la debutul afectiunii).
• EEG: anomalii fronto-temporale, cu aspect de descarcari epileptiforme.
• CT si IRM cerebral : —CT: leziune hipodensa, cu edem, priza de contrast, —
IRM: hiperintensitate T2, zone de hemoragie, cu aspect giral.
• Biopsia cerebrala: unica metoda pt dg definitiv.
encefalopatia herpetica tratament
• Acyclovir iv 10 mg/kgc la 8 ore timp de 7-10 zile, inceput cat mai rapid.(
reduce mortalitatea de la 80% pana la 20-30%).
• Trat simptomatic: pt crize si pt edem cerebral.
• Recaderi in 5% cazuri.
• Debutul cu alterarea starii de constienta profund (coma GCS egal sau mai
mic de 6 are un prognostic prost).
empiem subdural
- exudat piogen in spatiul subdural
• Secundar extensiei directe de la sinusuri,
osteomielita, abces cerebral, proceduri, neurochirurgie
•Clinic: semne si simptome: febra, greata, varsaturi,
alterarea statusului mental, afazie, hemiplegie, crize
focale,cefalee.
•Dg+CT cerebral; NU PL!
•Tratament: CHI, ATB
Abcesul cerebral
zona localizata in parenchimul cerebral de
exudat piogen;
• Pe cale hematogena( localizate cortico-subcortical), extensie directa de la sinusuri sau de la otita mediecea mai frecventa cale, traumatism, de la o infectie meningeala;
• Clinica: cefalee, greata, voma, alterare a statusului mental, deficite
neurologice progresive; se poate vizualiza edem papilar;
• Dg+ CT cerebral +/- contrast, ce evidentiaza o leziune captanta de s de c,
situata la jonctiunea SA/SC;
• NU PL: risc de ventriculita/ arahnoidita prin ruptura abces;
• TRAT: cele superficiale: CHI;
• Drenaj CHI urmat de ATB (pen G+ metronidazol+cefalosporine);
• DXM in cazul efectului de masa
Meningita tbc
• Infectia cu HIV constituie un factor favorizant al aparitiei infectiei cu TBC
(afectarea SNC in 5% din cazurile de TB extrapulmonar).
• Meningita TB,
• Abces epidural TB,
• Tuberculom parenchimatos boli localizate ale maduvei spinarii cum ar fi:
leziuni ocupatoare de spatiu sau arahnoidite.
• ! Infectia TB este cauza cea mai frecventa de meningita cronica.
• Copii: meningita apare odata cu infectia activa, la adult este consecinta
rupturii unui tubercul, astfel nu sunt prezente semnele unei infectii active
meningita tbc diagnostic
• LCR:
proteine crescute;
• Glucoza scazuta
• Celule crescute (sute, in special mononucleare, dar o treime din pacienti prezinta la
debut un raspuns celular cu neutrofile)
• 50% au o presiune crescuta a LCR.
• Coloratia AAR este + in 8-86% din cazuri (depinde de volumul trimis si numarul de
eprubete).
• ALTELE
nivel scazut al Na sanguin, (25-92% din cazuri),
• Anomalii la imagistica cerebrala (peste 76% cazuri),
• Anomalii Rx CP (in special la copii)
• Culturi + extraneurale (urina de dimineata, spalatura gastrica, sputa, maduva
osoasa)
• Studii LCR: PCR (DNA M. Tuberculosis)
• Culturi din LCR dureaza saptamani pt a creste M Tuberculosis.
meningita tbc tratament
• Chimioterapie: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, ocazional
streptomicina si etambutol.
• ! Resistenta la medicamente: resistenta la doua sau mai multe medicamente
de linia I.
• Mortalitate crescuta 62-92% pentru cei cu resistenta multidrog.
• Terapie pt cei cu resistenta: 18-24 luni cu 4-5 medicamente, incluzand un
medicament de linia II.
meningita tbc complicatii
- Comune:
- Hidrocefalia,
- Hiponatremia,
- Crize,
- AVC prin ingrosarea menigelui de la baza craniului
neurosifilis
treponema pallidum
-o patrime din pacienti dezv neurosifilis (cei care nu si-au tratat sifilisul primar
-10-12% din pacientii cu afectare a SNC prezinta sifilis meningo-vascular—AVC la
pacient tanar care se prezinta ca o dementa sau ca
un sindrom spinal (tabes dorsal: dureri lancinante, ataxie a membrelor)
sifilis 5 forme clinice
- neurosifilis asimptomatic(poate sa fie oricand diagnosticat)
- meningita sifilitica ( cefalee, iritatie meningeala, semne de afectare a nervilor craniei)
- sifilis meningo vascular
-neurosifilis parenchimatos ( tardiv-sifilis tertiar) sindroame
psihiatrice, tulburari de memorie, de concentrare, sau tabes dorsal: cu dureri
lancinante, mers afectat prin implicarea cordoanelor posterioare medulare
-goma sifilitica ( mase in SNC)
neurosifilis asimptomatic
-anomalii LCR fara semne de boala neurologica in prezenta evidentelor serologice.
teste
SEROLOGICE -VDRL (fals + :varsta inaintata, boli inflamatorii: LES, endocardita bacteriana)
Treponemale -detecteaza anticorpii, este + rapid dupa infectie si devine negativ ultimul, este testul cel mai sensibil
LCR- dg este bazat pe VDRL dar si numarul de celule indica activitatea bolii
tratament neurosifilis asimptomatic
• Doze mari de penicilina G (4 mil Ui la 4 ore timp de 14 zile (alergic:
eritromicina, tetraciclina).
• Follow up:
• PL: la fiecare 3-6 luni in primul an, in plus VDRL este reexaminat.
• In 12-24 luni VDRL trebuie sa devina negativ sau sa aiba un titru mai
scazut (ex LCR N la 1 an= vindecare).
• Indicatii de retratament:
• Persita celularitate crescuta in LCR in primele 6 luni
, nivel de proteine crescut, scazut comparativ, dar nu normal.
• VDRL crescut sau o scadere insuficenta a titrului.
neurosifilis simptomatic
• Afectare meningeala si vasculara: (cerebro meningeal: difuz sau focal,
cerebrovascular, meningeal spinal si vascular).
• Parenchimatoasa (tabes dorsal, paralizie generalizata, atrofie optica).
diagnostic neurosifilis simptomatic
• LCR (trebuie sa aiba anomalii):
proteine crescute,
cresterea leucocitelor,
vizualizare a TP rareori, (de retinut ca in tabesul dorsal poate sa nu apara
nici o anomalie a LCR, in special in suferintele prelungite -putine sanse de rezolvare prin ABT).
tratament neurosifilis simptomatic
ATB: peniciline in doze mari: pt 14 zile, pt alergici:
tetracicline, eritromicina, cloramfenicol, ceftriaxona.
• Steroizi: indicati pt: uveita sifilitica, afectare a auzului, disfunctie
labirintica.
Controale
• 3-6 luni, pt primul an.
• La fiecare vizita: PL, teste serologice, eficienta terapiei masurata prin
normalizarea numarul de celule din LCR.
• !!! Testele serologice pot ramane pozitive in sange si LCR chiar in ciuda
tratamentului, astfel: celule in LCR si evolutia clinica sunt cele care sunt
esentiale pt a urmari pacientul
complicatii sifilis
• Hidrocefalia prin blocarea LCR la baza craniului (trat: sunt ventricular)
• Durerea neuropata lancinanta complica tabesul dorsal (AED medicatie
antiepileptica)
• Modificari articulare Charcot
• Ulcere perforante
• Goma parenchimatoasa sau meningeala
• Pahimengita spinala.
semne neuroborelioza Lyme
• Nu exista semne neurologice specifice pentru neuroborrelioza Lyme;
• Unii pacienti au: pareza faciala periferica bilateral, care daca apare vara sau
toamna in arii endemice poate fi predictiva pentru neuroborrelioza Lyme;
• Combinatia: cefalee, pareza faciala periferica si eritem migrator intr-o arie
endemica, ce apare vara sau toamna este suficienta pentru diagnostic;
• Frecvent pacientii se prezinta la medic cand nu mai au eritem, astfel
suspiciunea de NBL trebuie sa fie confirmata prin teste de laborator.
tratament boala Lyme
Istoria naturala si prognosticul pacientilor netratati este necunoscut, dar la multi
pacienti infectia se rezolva, fara antibiotice.
• Antibioticele: –grabesc clearance-ul agentului patogen;
– previn dezvoltarea manifestarilor tardive ale bolii cum sunt artrita
sau acrodermatita atrofica cronica.
• SUA: Ceftriaxona sau penicilina pentru 2-4 saptamani (preferata ceftriaxona
pentru ca are T1/2 mai lung si strabate BHE);’ doza : 1-2 gr X 2/zi pentru 14-28
de zile.
• Europa: studii ce au dovedit ca tratamentul cu Doxiciclina 200mg/zi 14 zile, este
la fel de eficient ca si terapiile intravenoase.
• AINS: eficiente pentru ameliorarea simptomelor: artralgii, mialgii, cefalee,
administrate pentru o scurta perioada avand in vedere raspunsul rapid la
antibiotice.
• Corticoizii: — utilizati de unii clinicieni pentru tratamentul din boala Lyme;
— pot interfera cu mecanismul imun de distrugere a spirochetelor, astfel
pot fi administrati numai dupa ce pacientii au primit o perioada antibiotic ,
— nu sunt considerati terapie standard.
toxoplasmoza in infectia HIV
• 5-15% din cei cu SIDA;
•Apare frecvent la cei cu CD4 100-500/microl;
•Leziuni captante de s de c, cu aspect inelar, CT/IRM;
•Tratament: pirimetamina, clindamicina sau
azitromicina; !Daca nu are raspuns-
tipuri de infectii oportuniste
- TOXOPLASMOZA:
- Leucoencefalopatie multifocala progresiva:
- Meningita criptococica:
- Encefalita cu CMV:
- Herpes zoster:
- TBC;
- Sifilis
tumori ce apar in sida
• 1. Limfom primar SNC: •Cu celule B, •CT sau SPECT cu thaliu, •Iradierea encefalului duce la prelungirea vietii cu 3-6 luni, • 2.Meningita limfomatoasa: • 3.Sarcom Kaposi
