curs 14- LCR Flashcards
Complicatii ale punctiei lombare:
sindromul post punctie lombara: ce apare in
aproximativ 30% din cazuri.
• Apare dupa 24-48 de ore post PL si dureaza
3-4 zile.
• Uneori poate dura saptamani, chiar luni. In
astfel de cazuri predispune la dezvoltarea de
hematoame subdurale.
clinic
• cefalee, dureri de spate, ameteala, greata, voma,
tendinta la hipotensiune ortostatica.
• simptomele se accentueaza in ortostatism, se
amelioreaza in clinostatism.
• Pentru a evita acest sindrom se utilize ace de punctie
subtiri , iar in cazurile severe se poate utiliza
injectare epidurala, cu cativa mililitri de sange ( formeaza un dop)
Riscul este ca pacientii sa dezvolte sindrom de hipotensiune intracraniana cu risc de rupere a venelor si dez de hematoame subdurale
Indicatiile punctiei lombare:
POSIBIL SUBIECT
1.Prezenta sindromului meningeal;
2. Alterare a starii de contienta, pana la coma
cu examinare imagistica cerebrala normala ( in
special in cazurile in care pacientul prezinta si
febra);
3. Pentru diagnosticul unor boli neurologice.
Contarindicatia punctiei lombare ABSOLUTE
- Infectie locala a pielii sau a tesuturilor din profunzime din zona lombara;
- Cresterea presiunii intracraniene cu semne neurologice de focar (ex: deficit motor,
anomalii de oculomotricitate), existand astfel risc de herniere: la nivel transtentorial sau la
nivelul foramen magnum.
Inainte de a practica PL este indicat sa efectuam examinare imagistica a creierului (CT
craniu). Anumite anomalii ce se constata la aceasta examinare reprezinta contraindicatii
absolute de efectuare a PL:- Deplasarea structurilor de linie mediana (septum pellucidum, ventriculul III),
- Obliterarea anumitor spatii subarahnoidiene cum sunt: cisternele suprachiasmatice si
perimezencefalice, ce indica presiune intracraniana crescuta in zona supratentoriala, cu
deplasare a structurilor cerebrale in jos catre fosa posterioara,
• 5. Obliterarea ventricului IV sau a cisternelor pericerebeloasa superioara si a a celei situate
langa lamina qvadrigeminala, indicand o presiune intracraniana crescuta in zona
infratentoriala, ce poate deplasa structurile in sus sau in jos catre foramen magnum.
• existenta unei mase ce
cauzeaza o preziune intracraniana crescuta la nivelul fosei posterioare
Contraidicatiile punctiei loombare RELATIVE
• 1. Edemul papilar (daca este cauzat de prezenta unei mase intracraniene PL este
contraindicata, in cazul in care este consecinta unei hipertensiuni intracraniene
idiopatice atunci este indicata PL),
• 2. Bacteriemia (in prezenta acesteia unii pacienti pot dezvolta meningita dupa
practicarea PL, dar de multe ori prezenta bacteriemiei reprezinta un argument de a
practica PL pentru a exclude o meningita concomitenta),
• 3. Anomalii de coagulare (utilizare de anticoagulante) sau ale trombocitelor (sub
50.000 elememte/mm³), cu risc de sangerare. In aceste conditii exista risc de a
dezvolta hemoragie subarahnoidiana sau hematoame epidurale post PL. Solutiile
sunt: intreruperea tratamentelor anticoagulante, administrarea de protamina,
vitamina K sau de masa trombocitara in functie de situatie
limfocitelor in LCR
indica
–meningoencefalita virala, fungica, tuberculoasa
sau cauzata de paraziti,
–encefalita post infectioasa,
– meningita carcinomatoasa
–alte boli inflamatorii ale sistemului nervos central
• Nivel scazut al glucozei in LCR apare in:
• - meningite: piogene, tuberculoasa, fungica,
• - meningita carcinomatoasa,
• - hemoragia subarahnoidiana.
• O minima scadere a glucozei in LCR poate fi observata si anumite infectii
virale (meningita cu herpes simplex, meningita din rujeola,
poliradiculonevrita cu CMV la pacientii cu HIV), in unele cazuri de
neurosifilis sau de neuroborelioza.
Cauzele de crestere a nivelului de proteine in LCR
- afectare a barierelor: hematoencefalica, sange- LCR si a celei intre
sange si radacinile spinale, cu crestere a pasajului proteinelor in LCR,
• - scadere a fluxului LCR printr-un bloc spinal,
• - sinteza de proteine in sistemul nervos central, care in mod normal nu
se produc aici, cum sunt imunoglobulinele,
• - crestere a productiei unor proteine ce sunt sintetizate de celulele
creierului, cum ar fi: protein bazica mielinica, proteina S-100, enolaza
neuron-specifica.
Disociatie albumin-citologica
Crestere a nivelului de proteine, fara modificare a celulelor din LCR-diverse patologi ale radacinilor
• - Poliradiculonevrita acuta (sindromul Guillan –Barre),
• - Poliradiculopatiile cronice inflamatorii,
• - Polineuropatii (ex: diabetica),
• - Polineuropatia ereditara hipertrofica,
• - Leucodistrofii,
• - Mixedem,
• - Scleroza laterala amiotrofica,
• - Hernia de disc,
• - AVC ischemice,
• - Tumori ale SNC (benigne sau maligne), in special cand cauzeaza bloc
spinal, arahnoidita, abces epidural, hernie de disc de mari dimensiuni,
putand produce un nivel foarte crescut de proteine in LCR, respectiv
sindrom Froin, cu coagulare a LCR
• Crestere a nivelului de proteine insotita de
crestere a numarului de celule in LCR:
• - Meningita, meningoradiculita, encefalita,
mielita,
• - Meningita carcinomatoasa,
• - Hemoragia subarahnodiana si hemoragia
cerebrala.
Cauze hidrocefalie cu pres normala
- hemoragia subarahnoidiana, meningite, tcc
- cresterea cont de proteine pt ca onstrueaza spatiile subarahnoidiene
Hidrocefalie cu presiune normala- clinic triada
• tulburare de mers lent progresiva
– nesiguranta
la mers, afectarea echilibrului si micsorarea
lungimii pasului cu ezitarii frecvente si caderi;
impresia creata poate fii de boala Parkinson, cu
pasi mici si discrete postura in anteroflexie, insa
lipsesc ezitarea la initierea mersului,festinatia,
rigiditatea, lentoarea sau tremorul;
dificultati in a ridica
membrele inferioare de pe sol, rotirea este
dificila. La ex. clinic se constata bradikinezie,
spasticitate a membrelor, cu ROT vii
• tulburare cognitiva;
• tulburari sfincteriene apar relativ tarziu – initial
de tip urgenta mictionala si polakiurie, ulterior
incontinenta urinara;
tulb cognitiva in hidrocefalie cu pres normala
• Multidimensionala, cu afectarea atentiei ,
memorie, a functiei executive (incapacitate de a
planifica, a gandi abstract, in flexibilitate si reactie
de comportament adecvate)
• Apatie si bradifrenie sunt comune
• Cauza= compromiterea microcirculatiei prin
presiunea crescuta la nivelul parenchimului
cerebral in special frontal
• Studii PET au demonstrat utilizarea redusa a
glucozei la nivel subcortical, dar si cortical)
diagnostic hidrocefalie cu pres N
• Imagistic : CT cerebral / IRM cerebral – dilatare ventriculara si mai ales edem cerebral hidrostatic in jurul ventriculilor laterali .
fara atrofie cerebrala corticala;
• Scop diagnostic – punctie lombara , cu masurarea presiunii de
evacuare a LCR; drenarea unei cantitati mari de LCR (20-30 ml)
se asociaza cu ameliorarea clinica a posturii si amesurului pt
cateva zile;
tratament hidrocefalie cu pres N
Montare de sunt ventriculo-peritoneal /atrial /
pleural –ameliorare completa a functiei congnitive si a mersului
dupa cateva saptamani sau luni ; indicata sub 2 ani de la
debutul simptomelor..
hidrocefalia obstructiva cauze
CRONIC
- procese expansive cerebrale de mari
dimensiuni ce se dezvolta in ventriculi
-meningitele
inflamatorii/fibrozante ,
-papiloame de plexuri coroide, -absenta congenitala sau prezenta unui nr redus de vilozitati arahnoidiene,
-malformatii atrezii sau stenoza apeductala (copil)
ACUT
– HAS, hemoragia intracerebrala,
abcesul cerebral – ce efractioneaza in ventriculi si cresc rapid
volumul LCR.
simptomatologie hidrocefalee obstructiva
cefalee, greata, varsaturi, tulburare de vedere,
diplopie, tulburare de mers, senzatie de ameteala
Caracteristicile hipertensiunii intracraniene benigne
= hipertensiune intracraniană idiopatică
= sindrom cefalalgic caracterizat prin:
Presiune ↑↑↑ LCR (25-45 cm H2O) în absenţa
unui proces expansiv intracranian sau a
dilataţiei ventriculare
Citologie & biochimie normale LCR
Examen neurologic în limite normale (cu
excepţia papiledemului (hidrops)– examinarea fundului
de ochi)/ocazional se poate asocia cu pareză n.
abducens
stare de constienta pastrata
Clinica hipertensiunii intracraniene benigne
Simptomatologie nespecifică, de HIC – cel mai frecvent
cefalee occipitală, agravată în clinostatism, greaţă, vărsături,
tulburare de vedere (vedere „înceţoşată”, diplopie, pierderi
tranzitorii de scurtă durată ale vederii—!!!foarte specific!!)
• Clinic: cel mai frecvent pareză unilaterală n. VI(abducens), nistagmus
discret la privirea laetrală extremă, îngustare periferică
minimă a câmpului vizual
Mai frecvent la adolescente şi femei tinere supraponderale,
cu menstre neregulate
Tratament in HIC
• Medical: Pozitionarea capului si a gatului ridicata la 30-40 grade
fat de planul patului-drenaj mai eficient a venelor cerebrlae catre jugulare si cord – scade pres ic
• 1. starea de constienta (GCS < 8- pas 5)
• 2.monitorizare a functiei respiratorii (apnee-pas 5)
• 3. PPC optimizata: PIC<20 mmHg, PPC>65 mmHg)
• 4. osmoterapie (manitol , solutii hipertone, tinta: osmolaritatea
serica <320mosm/l, Na <155 mmol.l)
• 5. sedare/IOT/VM/blocada neuromuscular (daca PIC este
refractara si/sau GCS) sau = cu 8)
• 6. hipotermie sau barbiturice
• 7 alte optiuni NCH (decompresie –hemicraniectomie pt edem
cerebral malign, craniectomie bifrontala pt TCC, evacuare
hematom)
chirurgical- monitorizarea PIC
