Cours 9b - Les masses et douleurs inguino-scrotales Flashcards
1
Q
Masses et douleurs inguino-scrotales: décrire anatomie physiologique de cette région
A
-
Cordon spermatique
- Muscle crémastérien
- Veines testiculaires (plexus pampiniforme)
- Artère testiculaire
- Vas déférens
-
Tunique vaginale
- Viscérale et pariétale
- Testicule
-
Épididyme
- Tête, corps et queue
2
Q
Le scrotum aiguë: Ddx
A
-
Causes non traumatiques
- Torsion testiculaire
- Épididymite
- Causes traumatiques
-
Causes plus rares
- Hernie inguinale incarcérée
3
Q
Le scrotum aiguë: Questionnaire - éléments à questionner + expliquez
A
-
Âge du patient
- Torsion testis : puberté
- Épididymite : post-puberté
-
Caractéristiques de la douleur
- Début d’apparition
- Intensité
- Localisation et irradiation
- Torsion testis : début abrupte, dlr sévère, inconfort au repos
- Épididymite : douleur modérée progressant sur quelques jours, inconfort apparaît à l’examen
-
Symptômes accompagnateurs
- Fièvre (épididymite)
- Nausées, vomissements (torsion testis)
- Symptômes urinaires (épididymite)
- Facteurs de risques d’ITS
4
Q
Le scrotum aiguë: Examen physique - quoi regarder? (éléments)
A
- Apparence générale
- Apparence inguinale
- Apparence scrotale
5
Q
Le scrotum aiguë: Examen physique - Apparence générale
A
- Douleur au repos ?
- Ambulation confortable ?
6
Q
Le scrotum aiguë: Examen physique - Apparence inguinale
A
- Hernie
- Gonflement
- Rougeur cutanée
- Cordon spermatique
7
Q
Le scrotum aiguë: Examen physique - Apparence scrotale
A
-
Inspection :
- Asymétrie de taille,
- Gonflement,
- Érythème (rougeur),
- Épaississement cutané,
- Position testicule ;
-
Transillumination (image ci-dessous) :
- On met une lumière sur le scrotum du patient. Lorsque ça allume rouge, cela signifie qu’il y a du liquide dans le scrotum. Si ça n’allume pas, c’est une masse solide.
-
Palpation :
- Localiser la douleur,
-
Réflexe crémastérien :
- Pincer l’intérieur de la cuisse mène à la contraction du muscle crémastérien ipsilatéral avec élévation du testis,
- Présent à 100 % entre 30 mois et 12 ans,
- > 12 ans pas toujours consistant,
- Absent lors d’une torsion testiculaire ;
-
Signe de Prehn :
- Surélévation du scrotum soulage (positif) → épididymite,
- Surélévation ne soulage pas (négatif) → torsion testiculaire,
- Pour se souvenir de ce signe, rappelez-vous que les médecins PREHN (prennent) le scrotum du patient dans leur main.
8
Q
Transillumination: description, signification
A
- On met une lumière sur le scrotum du patient.
- Lorsque ça allume rouge, cela signifie qu’il y a du liquide dans le scrotum.
- Si ça n’allume pas, c’est une masse solide.
9
Q
Réflexe crémastérien: description, chez qui?, signification
A
- Réflexe crémastérien :
- Pincer l’intérieur de la cuisse mène à la c_ontraction du muscle crémastérien ipsilatéral avec élévation du testis_,
- Présent à 100 % entre 30 mois et 12 ans,
- > 12 ans pas toujours consistant,
- Absent lors d’une torsion testiculaire ;
10
Q
Signe de Prehn : description, signification
A
- Signe de Prehn :
- Surélévation du scrotum soulage (positif) → épididymite,
- Surélévation ne soulage pas (négatif) → torsion testiculaire,
- Pour se souvenir de ce signe, rappelez-vous que les médecins PREHN (prennent) le scrotum du patient dans leur main.
11
Q
Le scrotum aiguë: Examens paracliniques
A
- Formule sanguine (leucocytose) ;
-
Analyse et culture d’urine :
- Si leucocyturie, suspicion élevée d’une infection urinaire basse ou ITS
- Recherche gonocoque et chlamydia selon âge et facteurs de risque d’ITS ;
-
Échographie scrotale :
- Examen de choix si la cause est incertaine après l’histoire et l’E/P,
- Vascularisation ↑ = épididymite,
- Vascularisation ↓↓ ou absente = torsion testiculaire.
12
Q
Épididymite: Présentation clinique
A
-
Douleur progressive :
- Débute au niveau de l’épididyme
- Symptômes urinaires
- Symptômes systémiques
- Peau épaissie et inflammée
- Signe de Prehn positif (soulagement)
- Réflexe crémastérien normal (préservé)
13
Q
Épididymite: Étiologie
A
-
Le plus souvent bactérienne
-
15-35 ans
- ITS : Gonorrhée, Chlamydia, Syphilis
-
Enfants ou >35 ans
- Organismes du tractus GI
-
15-35 ans
14
Q
Épididymite: Investigation
A
- Analyse et culture d’urine
-
Recherche gono/chlamydia
- Si âge cible ou comportements à risques
-
Échographie scrotum
- Si doute de torsion présent
- Si doute sur abcès scrotal
15
Q
Épididymite: FDR
A
- Instrumentation urologique
- Sonde à demeure
- Vessie neurogène
- Comportements sexuels à risque
16
Q
Épididymite: Tx
A
-
Traitement de support
- Élévation du scrotum
- Repos
- Glace
- Analgésie
-
Antibiothérapie :
- Selon germes suspectés (ITS vs. flore entérique)
17
Q
Torsion testiculaire: sévérité
A
- La torsion testiculaire est une urgence chirurgicale !
18
Q
Torsion testiculaire: Épidémiologie
A
- Incidence = 1 : 4000 chez les < 25 ans
- Pic
- Puberté
- 65 % cas entre 12-18 ans
19
Q
Torsion testiculaire: Présentation clinique - qui? quand? sx
A
- Patients à l’âge de la puberté
- Douleur soudaine, intense
- Débute souvent la nuit
- No/Vo (90 %)
20
Q
Torsion testiculaire: E/P
A
- Testicule haut situé
- Augmenté de volume
- L’axe du testicule est transverse
- Douleur testiculaire +++
- Peau scrotale normale
- Signe de Prehn négatif
- Réflexe crémastérien aboli
-
L’E/P, dans le cas d’une torsion, est très clair, à condition d’être précoce dans l’évolution du syndrome.
- Plus tard (>12h), les signes inflammatoires s’ajoutent et l’examen se rapproche de celui de l’épididymite, causant œdème scrotal, rougeur cutanée et perte des repères anatomiques à l’E/P.
21
Q
Torsion testiculaire: Complications
A
- Perte du testicule (infarctus)
- Atrophie testiculaire
-
Autre testicule considéré également à risque
- Infertilité
- Problème endocrinien
22
Q
Torsion testiculaire: Faire exploration scrotale si…
A
- Trouvailles cliniques compatibles avec torsion
-
Échographie anormale
- Diminution ou absence de vascularisation
23
Q
Torsion testiculaire: Qu’est-ce que qu’on voit à l’échographie?
A
- absence de vascularisation
24
Q
Torsion testiculaire: Tx chirurgical et complications si pas de tx
A
- Exploration chirurgicale rapide puisque la viabilité du testicule en dépend.
-
1. Détorsion du testicule impliqué
- Fixation si testicule reprend ses couleurs
- Orchidectomie (l’enlever!) si non-viable
- 2. Fixation du testicule controlatéral.
-
En cas de doute, la chirurgie précoce est nécessaire.
- Il y a moins de conséquences à intervenir inutilement pour une épididymite que de ne pas opérer une torsion.
- En dedans de 6 hres ⇢ 90 % de sauvetage
- Après 24 hres ⇢ 98 % de perte de testicule.
- Voici un petit cliché chirurgical de ce à quoi peut ressembler un testicule lors d’une torsion testiculaire… OUCH !
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Vue globale du scrotum aigüe: comparez *Torsion testiculaire* vs *Épididymite* sur les points suivants:
* Début de la douleur
* Intensité
* Âge
* Localisation de la douleur
* Anlayse d'urine
* Réflexe de Prehn
* Réflexe crémastérien
* Tx
* Réflexe de Prehn:
* Surélévation du scrotum soulage (positif) ⇢ épididymite,
* Surélévation ne soulage pas (négatif) ⇢ torsion testiculaire,
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Masses scrotales indolores: Diagnostic différentiel
* **Hernie inguinale**
* **Cancer testiculaire**
* **Varicocèle**
* **Hydrocèle**
* **Spermatocèle**
27
Varicocèle: prévalence, description, cause, où? + pourquoi?, ressemble à quoi?
* **Prévalence = 15 %**
* **Dilatation du plexus pampiniforme**
* Secondaire à une _incompétence veineuse_
* **Varices intra-scrotales**
* Ressemble à un **sac de vers de terre**
* Prédomine à **_gauche_** pour des **raisons anatomiques**
* Veine spermatique se jette dans la veine rénale
* La _veine spermatique gauche se jette dans la veine rénale gauche (plus faible débit sanguin)_ alors que la **veine spermatique droite se jette dans la veine cave inférieure (plus haut débit sanguin et meilleur drainage).**
28
Varicocèle: apparence + comment palper le patient?
* L’apparence du plexus pampiniforme à travers la peau scrotale rappelle l’apparence d’un **sac de vers de terre**.
* Cet aspect est **caractéristique à la palpation** et encore **plus facile à palper si le patient est debout et effectue un Valsalva**.
29
Varicocèle: Complications, impacts
* **Lourdeur, inconfort ou douleur légère**
* **Souvent pire après Valsalva soutenu**
* **Impact sur la spermatogenèse = infertilité**
* _40 % des infertilités chez l’homme s’expliquent par cette anomalie._
* Par contre, une _majorité d’homme avec varicocèle_ ont une _fertilité normale (90%)_.
* Si la **varicocèle se développe avant la puberté (rare)**, elle peut **compromettre la croissance du testicule (testicule plus petit)**.
* Ceci devient également une **raison de vouloir traiter la varicocèle**.
30
Varicocèle: Traitement - Description + Indications
* **_Deux traitements_**
* **Chirurgie**
* _Attacher toutes les veines dilatées dans le cordon spermatique_
* **Embolisation percutanée**
* _Bloquer toutes les veines par abord endoveineux_
* **_Indiqué si_**
* _Infertilité_
* _Symptomatique_
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Spermatocèle: description, où, caractéristiques, sx, tx
* **Kyste de rétention originant des tubules de l’épididyme**
* _Contient des spermatozoïdes_
* _Bénin_
* _Prévalence échographique = 30-40 %_
* Le plus **souvent** **supérieur au testicul**e
* **Transilluminable**
* **Parfois symptomatique**
* **Inconfort secondaire au volume occupé**
* **Excision chirurgicale par approche scrotale**
* _Si symptomatique uniquement_
32
Hydrocèle: Étiologie, sx, signes cliniques, investigation
* **_Étiologie_**
* **Idiopathique** (inconnue)
* **5-10 % secondaire à un cancer du testicule**
* La **grande majorité des patients sont asymptomatiques** (p_arfois inconfort secondaire au volume occupé_).
* **Transilluminable**
* **_Investigation_**
* **Échographie pour éliminer cancer, si testicule difficile à palper**
33
Hydrocèle: Enfants vs adultes
* Hydrocèle chez **l’enfant**
* _Processus vaginalis perméable_ (image ci-contre)
* Hydrocèle chez **l’adulte**
* _Problème de réabsorption du liquide sécrété par la vaginale_ (images ci-dessous)
34
Hydrocèle: Tx - Quoi? Chez qui?
* **Aucun si asymptomatique**
* **Drainage percutané et instillation de substances sclérosantes**
* _Peu efficace, récidives fréquentes_
* **Excision chirurgicale par voie scrotale**
35
Hernie inguinale: Description, types
* La hernie inguinale réfère à un **passage du contenu abdominal (intestin ou épiploon) à travers l’orifice inguinal** (_endroit de faiblesse naturelle dans la paroi chez l’homme_)
* **Directe** (image C) ⇢ **faiblesse fascia transversalis**
* _Indirecte_ (image B) ⇢ _processus vaginalis large_.
36
Hernie inguinale: Sx
* **Masse inguinale**
* _Parfois douleur locale_
* **Gonflement scrotal (plus rare, hernie indirect)**
37
Hernie inguinale: Examen physique
* **_Examen des orifices inguinaux_**
* _Assis et couché_
* _Valsalva ou effort de toux_
* **_Si masse scrotale palpable_**
* _Péristaltisme audible_
* _Ne transillumine pas_
38
Hernie inguinale: FDR
* **Obésité**
* **Constipation chronique**
* **Troubles miction** (_mictions avec poussées abdominales_)
* **Toux chronique** (_MPOC_)
39
Hernie inguinale: Complications
* **Douleur intermittente**
* **Progression** en termes de **grosseur**
* **_Étranglement de la hernie ⇢ urgence chirurgicale !_**
* Intestin coincé dans l’orifice
* La complication majeure est l'étranglement de la hernie, **imprévisible**, correspondant à l’**incarcération d'un segment d'intestin dans l'orifice herniaire** (« intestin coincé »), **sans possibilité de le réintégrer dans l'abdomen**.
* Cette complication se traduit en général par une **vive douleur et une hernie gonflée « qui ne rentre plus »**.
* Il s'agit d'une **_urgence chirurgical_**e, car la **vascularisation du segment d’intestin peut être compromise et mener à une nécrose et à une perforation intestinale.**
40
Hernie inguinale: Complications - description et explication étranglement de l'hernie
* La complication majeure est l'étranglement de la hernie, **imprévisible**, correspondant à l’**incarcération d'un segment d'intestin dans l'orifice herniaire (« intestin coincé »), sans possibilité de le réintégrer dans l'abdomen.**
* Cette complication se traduit en général par une _vive douleur et une hernie gonflée « qui ne rentre plus »._
* Il s'agit d'une **_urgence chirurgicale_**, car la **vascularisation du segment d’intestin peut être compromise et mener à une nécrose et à une perforation intestinale.**
41
Hernie inguinale: Tx - Qui? Quoi?
* **_Conservateur_**
* Habituellement pour **patient en mauvaise condition**
* **Ceinture herniaire**
* **_Chirurgical_**
* **Traitement habituel**
42
Cancer du testicule: Épidémiologie - incidence, fréquence, types, pronostic
* Canada : **4.2/100000** en 2010
* **Cancer solide le plus fréquent chez les 15-34 ans (20 %)**
* **1% des néoplasies malignes chez homme**
* **_Âge = 20-40 ans_**
* **Cancer primaire du testicule**
* **_Age \> 50 ans_**
* **Métastase d’un autre cancer** le plus souvent
* **Haut taux de guérison**
* _98-99 % stade I-II_
* _80-85 % stade III (métastases)_
43
Cancer du testicule: Étiologies
* **_Congénitale_**
* **Cryptorchidie** (_testicule non descendu_)
* **_Acquise_**
* **Plus ou moins bien connu**
* **Carcinogènes chimiques**
* **Testicule atrophique**
44
Cancer du testicule: Sx
* **Nodule/masse indurée**
* **Classiquement indolore** mais
* Proportion significative de patients **(10 %) note une masse scrotale suite à évènement traumatique**
* **Hémorragie** dans la tumeur peut causer **douleur aiguë**
* **Histoire de traumatisme = 10%**
* **_Signes de métastases (\<25%)_**
* **Adénopathies** _inguinales_ ou _supraclaviculaires_
* **Masse abdominale** (_adénopathies du rétropéritoine_)
* **Douleurs lombaires**
* **Dyspnée**
* **Gynécomastie** (gonflement et douleur des seins)
45
Cancer du testicule: Investigation
* **Questionnaire et examen physique**
* **Échographie testiculaire**
* _Hydrocèle masquant = 10 %_
* _Testicule controlatéral atteint = 2.5 %_
* **Bilan sanguin dont les marqueurs tumoraux**
* _Beta-HCG_
* _Alpha-fœto-protéine_
* **Bilan extension**
* _TDM thoraco-abdomino-pelvien_
46
Cancer du testicule: Prévention
* La prévention est très simple.
* Il s’agit de l’**autoexamen périodique des testicules.**
47
Cancer du testicule: Traitement initial
* **Orchiectomie radicale (par voie inguinale)**
* Effectuée sur la **base des trouvailles E/P + échographie**
* Permettra d’obtenir un **diagnostic pathologique**
48
Cancer du testicule: Répartition des tumeurs primaires (habituellement chez les 20 à 40 ans)
* **Séminome = 40 %**
* **Carcinome embryonnaire = 20 %**
* Tératome = 5 %
* Choriocarcinome = 1-3 %
* Sac vitellin (yolk sac) = \<1 %
* Mixte = 40 %
49
Cancer du testicule: Répartition des tumeurs secondaires (habituellement chez les + de 50 ans)
* Leucémie
* Lymphome
* Métastase (prostate, poumons)
50
Cancer du testicule: Images des différents types de tumeur et Autoexamen
51
Résumé: Masses et douleurs inguino-scrotales
* La **connaissance de l’anatomie scrotale aide à la compréhension** des différentes pathologies.
* **Questionnaire et examen physique important**
* **_TOUJOURS éliminer une torsion et un cancer_**
* Les pathologies engendrant une **douleur aigüe** se résument principalement à l’**épididymite et la torsion testiculaire**.
* **_Torsion testiculaire = urgence urologique_**
* **Risque de perdr**e le testicule fonction du temps (_si \> 8h_)
* **Diagnostic clinique d’abord** et avant tout
* **Exploration scrotale** (_ne pas oublier de fixer autre côté_)
* **_Épididymite_**
* Rechercher **facteurs de risque d’ITS**
* **Antibiotiques**
* **Traitement de support**
* **_Cancer du testicule_**
* Touche les **jeunes hommes (20-40 ans)**
* **Masse indurée asymptomatique**, mais _parfois_ peut se présenter avec **symptômes douloureux**
* _Initialement_
* **Marqueurs tumoraux**
* **Orchidectomie**
* **_Varicocèle_**
* **Varices scrotales, présentes à gauche** surtout
* Peut causer **inconfort/lourdeur ou infertilité**
* Traitement par **embolisation ou chirurgie**
* **_Hydrocèle et spermatocèle_**
* **Transillumination**
* **Pathologie bénigne**
* Ne pas oublier d’**éliminer cancer du testis avec hydrocèle**
* **Traitement chirurgical si symptômes uniquement**
* **_Hernie inguinale_**
* **Contenu intestinal dans l’aine ou dans le scrotum**
* Complication redoutée est la **strangulation de l’intestin**
* **Traitement chirurgical**
