Cours 7c - Les incontinences

Question 1

Les incontinences: catégories

Answer 1

1. Incontinence d’effort
2. Incontinence d’urgence (par impériosité)
3. Incontinence par regorgement
4. Incontinence fonctionnelle

Question 2

Les incontinences: catégories - Qu’est-ce que l’incontinence d’effort?

Answer 2

• C’est soit un défaut de transmission de la pression abdominale sur l’urètre proximal lors de l’effort par hypermobilité, soit une perte du support urétral ou une incompétence intrinsèque.

Question 3

Les incontinences: catégories - Qu’est-ce que l’incontinence d’urgence?

Answer 3

• aka incontinence par impériosité
• Elle est d’origine motrice associée à une contraction vésicale non inhibée (miction involontaire).

Question 4

Les incontinences: catégories - Qu’est-ce que l’incontinence par regorgement?

Answer 4

• Elle est associée à l’obstruction et est en fait un débordement du réservoir (le trop plein) qui s’accentue au moindre effort.

Question 5

Les incontinences: catégories - Qu’est-ce que l’incontinence fonctionnelle?

Answer 5

• Elle survient lorsqu’un patient présente des limitations physiques ou cognitives qui l’empêchent d’aller à temps à la toilette.

Question 6

Les incontinences: tableau indiquant les causes et les symptômes pour chacune de ces quatre catégories

• Effort
• Urgence
• Regorgement
• Fonctionnelle

Answer 6

Question 7

Incontinence d’effort: Causes et Sx

Answer 7

• Causes
  
  • Hypermobilité urétrale
  • Insuffisance sphinctérienne
• Symptômes
  
  • Fuite lors d’une ↑ de la pression intra-abdominale

Question 8

Incontinence d’urgence: Causes et Sx

Answer 8

• Causes
  
  • Hyperactivité du détrusor
• Symptômes
  
  • Fuite involontaire *non* associée à l’effort
  • Fort désir d’uriner

Question 9

Incontinence par regorgement: Causes et Sx

Answer 9

• Causes
  
  • Détrusor hypocontractile
  • Obstruction infravésicale
• Symptômes
  
  • Globe vésical
  • Goutte-à-goutte fréquent et constant

Question 10

Incontinence fonctionnelle: Causes et Sx

Answer 10

• Causes
  
  • Atteinte cognitive ou physique
  • Absence d’autres anomalies
• Symptômes
  
  • Incapable de se rendre à temps à la toilette

Question 11

Incontinence par impériosité: Causes, Sx et Tx

Answer 11

• Les symptômes de l’incontinence par impériosité sont les mêmes que ceux de l’hyperactivité vésicale,
  
  • i.e. pollakiurie, urgenturie et incontinence.
• Habituellement, l’incontinence par impériosité est idiopathique, mais il ne faut pas oublier la possibilité d’infection et de cancer de la vessie.
• Traitement: Même que l’hyperactivité vésicale…

Question 12

L’incontinence d’effort: description, fréquence, chez qui?, causes

Answer 12

• C’est une perte involontaire d’urine suite à l’augmentation de la pression intra-abdominale (toux, éternuements, rires).
• L’incontinence d’effort est le type d’incontinence le plus fréquent chez la jeune femme.
• La majorité du temps, l’incontinence d’effort est due à une faiblesse des muscles du plancher pelvien, ce qui entraîne une hypermobilité de l’urètre.
• À droite, voici un exemple d’une hypermobilité urétrale.
  
  • L’urètre bascule par faiblesse des tissus de soutien.

Question 13

L’incontinence d’effort: Physiopathologie

Answer 13

• L’augmentation de la pression intra-abdominale compresse l’urètre contre le fascia pubo-cervical intact, ce qui ferme l’urètre et maintient la continence.
• Le support du fascia est défaillant, ce qui cause une rotation postérieure de l’urètre et du vagin.
• Cette rotation ouvre l’urètre et cause des pertes d’urine.

Question 14

L’incontinence d’effort: Traitement

Answer 14

• Rééducation périnéale (exercices de Kegel)
  
  • Seul ou avec d’autres modalités (biofeedback, etc.)
• Chirurgie: Urétropexie (illustrée ci-contre et ci-dessous) :
  
  • Cette technique consiste à déposer une bandelette synthétique sous l’urètre.
  • Par phénomène de fibrose, cette bandelette servira de soutien à l’urètre et permettra une compression de celle-ci lors des efforts de toux par exemple

Question 15

La pression intra-abdominale et son rôle dans la continence: État d’équilibre

Answer 15

• À l’état d’équilibre, la pression vésicale est inférieure à la résistance urétrale, à moins que l’on soit en train d’uriner.
• En d’autres mots, la pression vésicale n’est pas assez forte pour vaincre la résistance dans l’urètre, ce qui fait en sorte que l’urine ne peut quitter la vessie.
• Donc : Pour assurer la continence, Pv totale < Ru totale.
• NOTE
  
  • Pa = Pression abdominale
  • Pvi = Pression vésicale intrinsèque (pression exercée par l’urine, qui pousse sur les parois de la vessie)
  • Pv totale = Pression vésicale totale
  • Rui = Résistance urétrale intrinsèque
  • Ru totale = Résistance urétrale totale

Question 16

La pression intra-abdominale et son rôle dans la continence: Que se passe-t-il lorsqu’un effort survient (en situation physiologique)? Quels sont les pré-requis?

Answer 16

• Lorsqu’un effort survient (toux, éternuement, etc.), cela provoque une augmentation brusque de la pression intra-abdominale.
• Étant donné l’absence de barrière musculaire entre les cavités abdominale et pelvienne (enceinte manométrique abdominale), cette augmentation de pression est transmise également à la vessie et à l’urètre proximal intrapelvien.
• Dans ce cas-ci, Pv totale est toujours inférieure à Ru totale, car Pa est additionné à la fois dans l’équation de gauche et de droite (Pa agit à la fois sur la vessie et sur l’urètre):
• Pa + Pvi < Rui + Pa, donc Pv totale < Ru totale ⇢ Continence
• De plus, une contraction réflexe du sphincter strié et des autres muscles du périnée provoquera une élévation subite de la pression intra-urétrale lors d’une élévation subite de la pression abdominale, garantissant ainsi la continence.
• Outre la contraction réflexe du sphincter strié et des muscles périnéaux, le support urétral joue un rôle important pour la continence lors de l’effort.
• Ce support est assuré par le ligament pubo-urétral et par les structures sous-urétrales sur lesquelles l’urètre est écrasé lors de l’effort.
• De plus, il est essentiel que toutes les structures soient parfaitement souples et que l’urètre soit facilement compressible.

Question 17

La pression intra-abdominale et son rôle dans la continence: Que se passe-t-il lorsqu’un effort survient (en situation pathologique)?

Answer 17

• Si, pour une raison ou une autre, comme lorsqu’il y a urétrocèle (bascule de l’urètre hors de sa position anatomique habituelle), la hausse de la pression abdominale ne réussit pas à atteindre l’urètre proximal, Pa sera additionnée seulement dans l’équation de gauche, ce qui donnera :
• Pa + Pv > Ru, donc Pv totale > Ru totale ⇢ Incontinence
• Ainsi, la transmission de la pression intra-abdominale à l’urètre proximal joue un rôle majeur dans le maintien de la continence.
• Remarque : si on suggère aux patients incontinents de perdre du poids, c’est pour diminuer la pression abdominale…
  
  • Cela diminue la pression sur la vessie et améliore la continence.

Question 18

Incontinence d’effort: conseils généraux

Answer 18

• On suggère aux patients incontinents de perdre du poids pour diminuer la pression abdominale.
• Cela diminue la pression sur la vessie et améliore la continence

Question 19

Le plancher pelvien: synonyme, description, rôle

Answer 19

• Le plancher pelvien (périnée) est un ensemble de fascias et de muscles dont le rôle est d’assurer la continence urinaire et fécale en même temps que le soutien des organes intrapelviens.
• La notion de support urétral est très importante dans le mécanisme de continence chez la femme.

Question 20

L’incontinence mixte: définition, fréquence, traitement

Answer 20

• C’est lorsqu’il y a cohabitation simultanée d’une incontinence d’effort et d’une incontinence par impériosité.
• C’est le type d’incontinence le plus fréquent, globalement.
• Le traitement est orienté vers la composante prédominante (d’effort vs. d’urgence).

Question 21

L’incontinence par regorgement: description, investigation / dx

Answer 21

• lle est observée lorsqu’il y a une surdistension graduelle de la vessie et une incapacité de la vessie à se vidanger.
• Dans l’incontinence par regorgement, il y a une augmentation du résidu post-miction (urine résiduelle après miction).
• Ce résidu se mesure par cathétérisme ou par échographie.

Question 22

L’incontinence par regorgement: Sx

Answer 22

• Le symptôme habituel est la perte en goutte-à-goutte fréquent ou constant.

Question 23

L’incontinence par regorgement: Étiologies

Answer 23

• Dans les étiologies les plus fréquemment rencontrées, on retrouve:
  
  • les obstructions infra-vésicales (ex. HBP)
  • et les hypocontractilités du détrusor (ex. Rx ou diabète).

Question 24

L’incontinence par regorgement: Traitement - H vs F, autres causes

Answer 24

• Si on identifie une obstruction, il s’agit le plus souvent de la prostate chez l’homme ; on procède alors à une chirurgie ou à un cathétérisme.
• Chez la femme, l’obstruction est extrêmement rare.
• Si l’incontinence par regorgement est secondaire à une hypocontractilité vésicale, le patient peut procéder à des auto-cathétérismes ou avoir recours à une sonde vésicale à demeure.
• N.B. La distinction entre l’obstruction et l’hypocontractilité s’évalue habituellement avec un bilan urodynamique.

Question 25

Comment fait-on la distinction entre obstruction et hypocontractilié?

Answer 25

• La distinction entre l’obstruction et l’hypocontractilité s’évalue habituellement avec un bilan urodynamique.

Question 26

L’incontinence fonctionnelle: Épidémiologie

Answer 26

• On la retrouve surtout parmi la population gériatrique.

Question 27

L’incontinence fonctionnelle: Étiologie

Answer 27

• Elle est causée par des limitations cognitives ou physiques.

Question 28

L’incontinence fonctionnelle: Dx

Answer 28

• On diagnostique une incontinence fonctionnelle quand il y a une absence d’anomalie de l’arbre urinaire inférieure.
• Vous devinerez donc qu’il s’agit essentiellement d’un diagnostic d’exclusion, car les incontinences d’autres types peuvent cohabiter chez cette population.

Question 29

L’incontinence fonctionnelle: Tx

Answer 29

• Il n’y a pas de traitement spécifique.
• Cependant, on peut identifier les limitations physiques et cognitives impliquées.
• Après les avoir identifiées, on peut tenter d’améliorer la mobilité ou de faciliter l’accès à la toilette ou à une chaise d’aisance.
• En bref, on peut adapter l’environnement pour diminuer les risques d’incontinence.
• Dans la population gériatrique, il est aussi commode d’instaurer des mictions régulières à heures fixes.
• Certains patients ne ressentent pas la sensation de plénitude vésicale…