Cours 9a - L’infection urinaire

Question 1

Nombre de bactéries dans l’urine en temps normal

Answer 1

• L’urine est stérile en temps normal (pas de bactéries)

Question 2

Bactériurie: définition

Answer 2

• présence de bactéries dans l’urine,
• qui n’implique pas nécessairement une infection

Question 3

Infection: définition

Answer 3

• Inflammation d’un tissu ou organe causée par un microorganisme

Question 4

Différenciez en définissant:

• Infection
• Infection urinaire non-compliquée
• Infection urinaire compliquées

Answer 4

• Infection : Inflammation d’un tissu ou organe causée par un microorganisme
• Infection urinaire non-compliquée : Limitée à l’arbre urinaire bas, sans anomalie anatomique, chez femme en âge de procréer ;
• Infection compliquée : Implique la présence d’une anomalie qui affecte l’efficacité du traitement.
  
  • homme
  • enfant
  • femme enceinte
  • sonde urinaire
  • infection urinaire haute
  • anomalie anatomique urinaire
  • diabète
  • et immunosuppression.

Question 5

Graphique: spectre de fonction urinaire en fonction de l’âge et du sexe

Answer 5

• Dans ce graphique, on peut voir le spectre de l’infection urinaire en fonction de l’âge et du sexe.
• L’âge est sur l’axe horizontal.
• L’axe vertical est la prévalence des infections symptomatiques.

Question 6

Graphique: prévalence des infections urinaires chez la femme en fonction de l’âge

Answer 6

• Ce graphique illustre la prévalence des infections urinaires chez la femme en fonction de l’âge.
• De manière générale, on remarque que la prévalence est faible en bas âge, mais augmente brusquement entre 18-24 ans, coïncidant avec le début des rapports sexuels.
• On remarque aussi qu’à partir de 24 ans environ, le pourcentage de la population atteinte augmente de manière linéaire.

Question 7

Infection urinaires: micro-organismes rencontrés plus fréquemment vs moins fréquemment

Answer 7

• Microorganismes les plus fréquents
  
  • Entérobactérie (90%)
    
    • E. coli, Klebsiella, Proteus
  • Cocci gram positif
  • Staphylococcus saprophyticus
    
    • Entérocoque faecalis
    • Pseudomonas
  • Truc mnémotechnique : SEEK PP ⇢ Staph, Entérocoque, E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
• Autres germes rencontrés moins fréquemment
  
  • Levures (Candida albicans)
  • Adénovirus (Mycobacterium tuberculosis et avium intracellulare)
  • Parasites (schistosomiase)

Question 8

Infections urinaires: Pathogénèse - Les différentes manières d’acquérir une infection urinaire - fréquence, caractéristiques, pathogènes associés, critères

Answer 8

• Il y a trois manières d’acquérir une infection urinaire.:
• Par voie rétrograde
  
  • C’est le mécanisme habituel.
  • La flore digestive remonte l’urètre vers la vessie.
• Par voie hématogène
  
  • C’est rare!
  • Associé à M. Tuberculosis
  • Associé à S. aureus chez utilisateurs de drogues IV (UDIV)
• Nosocomiale (acquis à l’hôpital)
  
  • Critères
    
    • Absence IVU à l’admission
    • Apparaît > 48h après l’admission
    • Cathéter vésical souvent impliqué

Question 9

Infection urinaire nosocomiale : critères

Answer 9

• Absence IVU à l’admission
• Apparaît > 48h après l’admission
• Cathéter vésical souvent impliqué

Question 10

Infection urinaire: Étapes clés de la pathogénèse

Answer 10

1. Adhérence bactérienne
2. Réceptivité épithéliale (vestibule vaginal et vessie)
3. Internalisation dans les cellules urothéliales superficielles
4. Multiplication des bactéries

Question 11

Infection urinaire: Pathogénèse - Facteurs bactériens

Answer 11

• Certaines souches sont plus virulentes en raison de leurs :
  
  • Pili
  • Antigènes membranaires (O)
  • Antigènes capsulaires (K)
  • Antigènes flagellaires (H)

Question 12

Infection urinaire: Pathogénèse - Facteurs protecteurs

Answer 12

• Longueur urétrale de l’homme
• Sécrétions prostatiques
• pH acide et bactéries inhibitrices du vagin (lactobacilles)
• Osmolarité élevée de l’urine
• Vidange vésicale
• Immunoglobulines

Question 13

Infection urinaire: Pathogénèse - Facteurs protecteurs EXPLIQUEZ LACTOBACILLES

Answer 13

• Les lactobacilles sont de bonnes bactéries présentes en quantité abondante chez une femme avec des taux d’œstrogènes normaux.
• Ces bactéries consomment du glycogène qu’elles transforment en acide lactique.
• Ceci rend le pH vaginal plus acide et moins propice à la croissance des bactéries provenant de la flore entérique.
• L’hypœstrogénisme (ménopause) altère la flore bactérienne vaginale, en causant une diminution de la synthèse du glycogène.
• Le glycogène est la source nutritive des lactobacilles.

Question 14

Infection urinaire: Pathogénèse - FDR physiologiques

Answer 14

• Urètre féminin court
  
  • Le chemin à parcourir pour les bactéries est beaucoup plus court chez la femme que chez l’homme.
• Relations sexuelles (femme)
  
  • Cystite « de la lune de miel »
  • Facteur mécanique (microlésions causées par les relations sexuelles)
• Antigènes sur les cellules urothéliales
• Hypœstrogénisme (ménopause)
  
  • Modification de la flore de lactobacilles et du pH vaginal

Question 15

Infection urinaire: Pathogénèse - FDR pathologiques

Answer 15

• Diabète mellitus
  
  • Le glucose présent dans les urines peut servir de nourriture aux bactéries, ce qui favorise leur prolifération.
• Immunosuppression
• Reflux vésico-urétéral
  
  • Rend les pyélonéphrites plus fréquentes, car l’urine va à rebours de la vessie vers les reins
• Troubles de la vidange vésicale
  
  • Résidu vésical post-mictionnel : l’urine résiduelle dans la vessie après une miction représente un milieu favorable pour la prolifération bactérienne.

Question 16

Infection urinaire: Pathogénèse - Pathologie causant une vidange vésicale incomplète RÔLE DANS INFECTIONS URINAIRES + EXEMPLES DE CES PATHOS

Answer 16

• Favorise le développement d’infections urinaires
• Obstruction infra-vésicale
  
  • HBP
  • Sténose de l’urètre
  • Dyssynergie vésico-sphinctérienne
  • Cystocèle importante
    
    • Déf. (Internet): La cystocèle est un déplacement de la vessie hors de son emplacement naturel, à savoir le bassin.
      
      • Il s’agit donc d’une hernie de la vessie.
• Atteinte de la contractilité vésicale
  
  • Diabète mellitus
  • Sclérose en plaque
  • Post chirurgie pelvienne

Question 17

Infections urinaires: Tests diagnostiques - types de tests

Answer 17

1. Méthodes d’échantillonnage
2. Diagnostic paraclinique

Question 18

Infections urinaires: Tests diagnostiques - Méthodes d’échantillonnage (explication, description avantages / inconvénients)

Answer 18

• I. Mi-jet
  
  • On urine la moitié de notre miction dans la cuvette pour nettoyer l’urètre.
  • On recueille comme échantillon la seconde moitié.
  • Contamination fréquente :
    
    • 1. Prépuce ;
    • 2. Introïtus vaginal.
• II. Cathétérisme vésical
• III. Ponction sus-pubienne
  
  • Très précis
  • Plus invasif
  • Habituellement utilisée chez le jeune enfant

Question 19

Infections urinaires: Tests diagnostiques - Diagnostic paraclinique OPTIONS

Answer 19

1. Analyse d’urine (sommaire et microscopie)
2. Culture d’urine

Question 20

Infections urinaires: Tests diagnostiques - Diagnostic paraclinique - Analyse d’urine (sommaire et microscopie) - résultats

Answer 20

• Bâtonnet (sommaire d’urine)
  
  • Leucocytes +
  • Nitrites +
  • Hématies +
• Microscopie
  
  • Leucocytes
    
    • > 5 par champ est anormal
    • Dans l’infection, souvent > 15-50 par champ
  • Hématies
    
    • ≥ 3 par champ est anormal = hématurie microscopique
    • > 15/champ est fréquent lors d’une infection urinaire
  • Bactéries

Question 21

Infections urinaires: Tests diagnostiques - Diagnostic paraclinique - Culture d’urine - résultats et faux négatifs

Answer 21

• Le standard de pratique, mais résultats dans ≥ 48 heures
  
  • Significatif seulement si un seul germe présent et > 10⁸ /L
• 10⁷ - 10⁸ chez 20-40 % des femmes avec IVU
• Faux négatifs lorsque…
  
  • petites mictions fréquentes ;
  • obstruction du segment urinaire infecté (par exemple une lithiase qui bloque un uretère qui est infecté en amont de la lithiase).

Question 22

La cystite: %, récidive, complications associées dans la majorité des cas

Answer 22

• 30 % des femmes au cours de leur vie
• 20 % de celles-ci auront récidive(s)
• considérée chez la majorité des patients comme une infection non-compliquée

Question 23

La cystite: Sx

Answer 23

• Pollakiurie/nycturie
• Impériosité
• Brûlements mictionnels
• Douleur sus-pubienne
• Absence de fièvre
• Hématurie

Question 24

La cystite: Dx

Answer 24

• SMU
• DCA (Internet: Décompte, culture antibiogramme)
  
  • Obligatoire pour tous les patients ?
    
    • tous les hommes,
    • tous les enfants,
    • les femmes si :
      
      • Infections à répétition (proche dans le temps),
      • Diabétique,
      • Immunosupprimé,
      • Manipulation urologique récente.

Question 25

La cystite: Tx

Answer 25

• Traitement chez la femme (non-compliquée)
  
  • Antibiotique bactéricide > bactériostatique
    
    • Si TMP-SMX ou quinolone = 3 jours
    • Si autre antibiotique = 7 jours
    • Choix empirique selon résistance locale (<10%) :
      
      • TMP-SMX,
      • Fluoroquinolone,
      • Nitrofurantoïne
  • Antispasmodique vésical :
    
    • Oxybutinine ou autre agent anticholinergique.
• Traitement si autres circonstances
  
  • Entre autres hommes et enfants ;
  • Immunosuppression et diabète mal contrôlé;
  • Pour 7 jours plutôt que 3 jours ;
  • Antibiotique bactéricide > bactériostatique.

Question 26

La cystite: Investigation complémentaire - Quand? Que faire?

Answer 26

• Quand ?
  
  • Infection chez l’homme
  • Infection chez l’enfant (voir plus loin)
  • Plus de 4 infections durant 12 mois consécutifs chez la femme.
• Que faire ?
  
  • Échographie rénale et pelvienne (à vessie vide) pour évaluer le résidu post-miction ;
  • Examen physique :
    
    • Femme = urètre et vagin (cystocèle) ;
    • Homme = prostate et organes génitaux externes.

Question 27

La cystite: Prévention

Answer 27

• Hygiène
• Proanthocyanidines (canneberge)
• Probiotiques
• Prévention pour cystites à répétition
  
  • Corriger problème anatomique/fonctionnel
  • Antibioprophylaxie
    
    • Post-coïtale (après relation sexuelle)
    • Mini-dose d’antibiotique quotidiennement (1/4 de la dose)
  • Antibiothérapie dès l’apparition des symptômes (autorégulation)
  • Remplacement œstrogénique local si ménopausée

Question 28

La cystite: Circonstances particulières - Quelles sont-elles?

Answer 28

1. Enfance et infection urinaire
2. Bactériurie asymptomatique
3. Bactériurie asymptomatique et grossesse
4. Cathétérisme vésical

Question 29

La cystite: Circonstances particulières - Enfance et infection urinaire (sx, investigation, tx, investigation supplémentaire)

Answer 29

• Attention ! Symptomatologie non spécifique en bas âge (< 5 ans) : il faut être très suspicieux !
• Culture via ponction sus-pubienne vs. sac collecteur
• Traitement x 7 jours
  
  • < 3 mois : amoxicilline
  • > 3 mois : TMP-SMX
• Échographie rénale et cystographie mictionnelle chez tous
  
  • Sauf chez fillette d’âge scolaire (> 5 ans) sans antécédent, avec cystite
  • Afin d’éliminer reflux vésico-urétéral ou autre anomalie urologique congénitale qui favorise infection urinaire

Question 30

La cystite: Circonstances particulières - Bactériurie asymptomatique (chez qui?, investigation, tx)

Answer 30

• Femme en bonne santé : pas de traitement
• Homme, enfants ou malade chronique :
  
  • Refaire un contrôle de la culture d’urine
  • Si persiste :
    
    • Traitement antibiotique
    • Rechercher cause anatomique (échographie)
    • Rétention
      
      • Reflux
      • Obstruction de la jonction urétéro-pyélique
      • Lithiase coralliforme du rein
• Traiter si manipulation urologique planifiée

Question 31

La cystite: Circonstances particulières - Bactériurie asymptomatique et grossesse (complications, tx, investigation)

Answer 31

• Hydronéphrose se développe lors de la grossesse (pour toutes les femmes) ;
• Bactériurie asymptomatique a plus tendance à causer pyélonéphrite (PNA) :
  
  • Bactériurie 4 à 7 % (bactériurie pas plus fréquente, mais risque accru !),
  • 25 à 35 % des bactériuries non traitées évoluent vers une PNA,
  • Danger pour fœtus :
    
    • Prématurité,
    • Mortalité prénatale
• Traitement de 7 jours :
  
  • Pas de quinolones,
  • Nitrofurantoïne durant 2 premiers trimestres,
  • Éviter TMP-SMX durant 1er et 3e trimestre,
  • Pénicilline/céphalosporine utilisable en tout temps
• Contrôle de culture d’urine à la fin du traitement.

Question 32

La cystite: Circonstances particulières - Cathétérisme vésical (risque associé au cathétérisme, stats, type de germes, tx, diminuer le risque, suivi)

Answer 32

• 1 cathétérisme = 2-4 % de contamination
• Cathéter à demeure :
  
  • 5 % par jour de contamination pour l’homme,
  • 10 % par jour de contamination pour la femme
• 40 % des infections en milieu hospitalier
• Germe souvent multi-résistant
• Pas de traitement, sauf si symptomatique ou si manipulation urologique envisagée
• Cathétérisme intermittent préférable
• Contrôle de la culture quelques jours après le retrait de la sonde :
  
  • Considérer antibioprophylaxie au retrait de la sonde, si présente depuis plusieurs jours/semaines.

Question 33

Pyélonéphrite aiguë (PNA): Signes et Sx

Answer 33

• Symptômes urinaires bas (50 %)
• Fièvre ± frissons
• Douleur au flanc unilatéral (punch rénal +)
• No/Vo.

Question 34

Pyélonéphrite aiguë (PNA): Test diagnostique et investigation supplémentaire

Answer 34

• Culture d’urine obligatoire
• FSC et hémocultures
• Échographie rénale chez tous les patients :
  
  • Sauf si femme (≤ 65 ans) en bonne santé par ailleurs
• TDM abdo-pelvienne si soupçon de colique néphritique (obstruction urétéral).

Question 35

Pyélonéphrite aiguë (PNA): Tx

Answer 35

• Agent bactéricide x 14 jours.
• Seule exception : 7 jours pour une jeune patiente, sans anomalie anatomique, traitée avec quinolone.

Question 36

Pyélonéphrite aiguë (PNA): Complications

Answer 36

• Bactériémie
• Choc septique
• Abcès rénal.

Question 37

Pyonéphrose: définition, tx

Answer 37

• Pyélonéphrite associée à un système pyélocalycielle obstrué
• Traitement :
  
  • Antibiothérapie
  • Drainage :
    
    • Néphrostomie percutanée (antégrade)
    • Double J (rétrograde)
• À référer rapidement à l’urologue (urgence) !

Question 38

Abcès rénal: Épidémiologie

Answer 38

• Surtout chez les patients immunosupprimés, UDIV, malades chroniques

Question 39

Abcès rénal: Pathogénèse, causes, signes associés

Answer 39

• Par voie hématogène
  
  • S. aureus
  • Culture d’urine négative
• Par voie rétrograde
  
  • Pyélonéphrite compliquée
  • À suspecter si ne s’améliore pas sous traitement ≥ 72h :
    
    • Imagerie à répéter (écho ou TDM)
  • Mauvais antibiotique
  • Obstruction associée

Question 40

Abcès rénal: Tx

Answer 40

• Antibiothérapie à poursuivre
• Drainage
  
  • Percutané
  • Chirurgical

Question 41

Prostatite aiguë: Signes et sx

Answer 41

• Symptômes urinaires bas
• Fièvre et frisson
• Difficultés mictionnelles/rétention urinaire
• Douleurs pelviennes/abdominales possibles
• Toucher rectal
  
  • Douleur exquise
  • Prostate chaude et enflée

Question 42

Prostatite aiguë: Investigation

Answer 42

• SMU-DCA
• Hémocultures
• FSC

Question 43

Prostatite aiguë: Tx

Answer 43

• Immédiat
• Antibiotiques IV large spectre au départ (ampi/genta)
• Pour les patients très malades et septiques :
  
  • Réanimation liquidienne si nécessaire
  • Hospitalisation parfois nécessaire
• Si vidange vésicale problématique
  
  • PAS DE SONDE URÉTRALE (sinon pas évacuer les sécrétion)
  • Cathétérisme intermittent
  • Installer une cystostomie sus-pubienne
• En externe :
  
  • Antibiotiques pour 4 semaines (vs 3 à 14 jours pour infection urinaire)
  • Fluoroquinolone est le traitement de choix :
    
    • Ciprofloxacine,
    • Levofloxacin,
  • TMP-SMX en deuxième choix
  • Émollients fécaux
  • Alpha-bloquants et AINS aident généralement
  • Contrôle de culture est essentiel

Question 44

Prostatite aiguë: Complications possibles

Answer 44

• Prostatite chronique bactérienne
  
  • Persistance de la bactérie (prostate nonstérilisée)
  • Cause possible d’infections à répétition chez l’homme
• Abcès prostatique
  
  • Se manifeste généralement par une non-réponse au traitement après une réponse initiale
  • Drainage nécessaire
    
    • Transurétral
    • Transrectal
    • Transpérinéal

Question 45

Épididymite aiguë: Sx et pathogénèse

Answer 45

• Douleur et gonflement de l’épididyme
• Symptômes urinaires possibles
• Pathogénèse rétrograde via vas déférent

Question 46

Épididymite aiguë: FDR

Answer 46

• Comportements sexuels à risque
• Sonde vésicale à demeure/ instrumentation urologique
• Vessie neurogène

Question 47

Épididymite aiguë: Investigation

Answer 47

• SMU-DCA, recherche gonocoque /chlamydia si à risque
• Échographie scrotale si doute d’abcès associé

Question 48

Épididymite aiguë: Cause et Tx

Answer 48

• Si > 35 ans ou enfant :
  
  • Flore entérique
  • Traitement antibiotique de 10 jours avec quinolone
• Si < 35 ans ou comportements sexuels à risque :
  
  • Gonocoque et chlamydia
  • Ceftriaxone 250 mg IM x 1 PLUS doxycycline 100 mg po bid x 10 jours
• Traitement de confort :
  
  • Support scrotal, repos au lit, glace, analgésique, AINS