Cours 9a - L’infection urinaire Flashcards
Nombre de bactéries dans l’urine en temps normal
- L’urine est stérile en temps normal (pas de bactéries)
Bactériurie: définition
- présence de bactéries dans l’urine,
- qui n’implique pas nécessairement une infection
Infection: définition
- Inflammation d’un tissu ou organe causée par un microorganisme
Différenciez en définissant:
- Infection
- Infection urinaire non-compliquée
- Infection urinaire compliquées
- Infection : Inflammation d’un tissu ou organe causée par un microorganisme
- Infection urinaire non-compliquée : Limitée à l’arbre urinaire bas, sans anomalie anatomique, chez femme en âge de procréer ;
-
Infection compliquée : Implique la présence d’une anomalie qui affecte l’efficacité du traitement.
- homme
- enfant
- femme enceinte
- sonde urinaire
- infection urinaire haute
- anomalie anatomique urinaire
- diabète
- et immunosuppression.
Graphique: spectre de fonction urinaire en fonction de l’âge et du sexe
- Dans ce graphique, on peut voir le spectre de l’infection urinaire en fonction de l’âge et du sexe.
- L’âge est sur l’axe horizontal.
- L’axe vertical est la prévalence des infections symptomatiques.
Graphique: prévalence des infections urinaires chez la femme en fonction de l’âge
- Ce graphique illustre la prévalence des infections urinaires chez la femme en fonction de l’âge.
- De manière générale, on remarque que la prévalence est faible en bas âge, mais augmente brusquement entre 18-24 ans, coïncidant avec le début des rapports sexuels.
- On remarque aussi qu’à partir de 24 ans environ, le pourcentage de la population atteinte augmente de manière linéaire.
Infection urinaires: micro-organismes rencontrés plus fréquemment vs moins fréquemment
-
Microorganismes les plus fréquents
-
Entérobactérie (90%)
- E. coli, Klebsiella, Proteus
- Cocci gram positif
-
Staphylococcus saprophyticus
- Entérocoque faecalis
- Pseudomonas
- Truc mnémotechnique : SEEK PP ⇢ Staph, Entérocoque, E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
-
Entérobactérie (90%)
-
Autres germes rencontrés moins fréquemment
- Levures (Candida albicans)
- Adénovirus (Mycobacterium tuberculosis et avium intracellulare)
- Parasites (schistosomiase)
Infections urinaires: Pathogénèse - Les différentes manières d’acquérir une infection urinaire - fréquence, caractéristiques, pathogènes associés, critères
- Il y a trois manières d’acquérir une infection urinaire.:
-
Par voie rétrograde
- C’est le mécanisme habituel.
- La flore digestive remonte l’urètre vers la vessie.
-
Par voie hématogène
- C’est rare!
- Associé à M. Tuberculosis
- Associé à S. aureus chez utilisateurs de drogues IV (UDIV)
-
Nosocomiale (acquis à l’hôpital)
-
Critères
- Absence IVU à l’admission
- Apparaît > 48h après l’admission
- Cathéter vésical souvent impliqué
-
Critères
Infection urinaire nosocomiale : critères
- Absence IVU à l’admission
- Apparaît > 48h après l’admission
- Cathéter vésical souvent impliqué
Infection urinaire: Étapes clés de la pathogénèse
- Adhérence bactérienne
- Réceptivité épithéliale (vestibule vaginal et vessie)
- Internalisation dans les cellules urothéliales superficielles
- Multiplication des bactéries
Infection urinaire: Pathogénèse - Facteurs bactériens
- Certaines souches sont plus virulentes en raison de leurs :
- Pili
- Antigènes membranaires (O)
- Antigènes capsulaires (K)
- Antigènes flagellaires (H)
Infection urinaire: Pathogénèse - Facteurs protecteurs
- Longueur urétrale de l’homme
- Sécrétions prostatiques
- pH acide et bactéries inhibitrices du vagin (lactobacilles)
- Osmolarité élevée de l’urine
- Vidange vésicale
- Immunoglobulines
Infection urinaire: Pathogénèse - Facteurs protecteurs EXPLIQUEZ LACTOBACILLES
- Les lactobacilles sont de bonnes bactéries présentes en quantité abondante chez une femme avec des taux d’œstrogènes normaux.
- Ces bactéries consomment du glycogène qu’elles transforment en acide lactique.
- Ceci rend le pH vaginal plus acide et moins propice à la croissance des bactéries provenant de la flore entérique.
- L’hypœstrogénisme (ménopause) altère la flore bactérienne vaginale, en causant une diminution de la synthèse du glycogène.
- Le glycogène est la source nutritive des lactobacilles.
Infection urinaire: Pathogénèse - FDR physiologiques
-
Urètre féminin court
- Le chemin à parcourir pour les bactéries est beaucoup plus court chez la femme que chez l’homme.
-
Relations sexuelles (femme)
- Cystite « de la lune de miel »
- Facteur mécanique (microlésions causées par les relations sexuelles)
- Antigènes sur les cellules urothéliales
-
Hypœstrogénisme (ménopause)
- Modification de la flore de lactobacilles et du pH vaginal
Infection urinaire: Pathogénèse - FDR pathologiques
-
Diabète mellitus
- Le glucose présent dans les urines peut servir de nourriture aux bactéries, ce qui favorise leur prolifération.
- Immunosuppression
-
Reflux vésico-urétéral
- Rend les pyélonéphrites plus fréquentes, car l’urine va à rebours de la vessie vers les reins
-
Troubles de la vidange vésicale
- Résidu vésical post-mictionnel : l’urine résiduelle dans la vessie après une miction représente un milieu favorable pour la prolifération bactérienne.
Infection urinaire: Pathogénèse - Pathologie causant une vidange vésicale incomplète RÔLE DANS INFECTIONS URINAIRES + EXEMPLES DE CES PATHOS
- Favorise le développement d’infections urinaires
-
Obstruction infra-vésicale
- HBP
- Sténose de l’urètre
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne
-
Cystocèle importante
- Déf. (Internet): La cystocèle est un déplacement de la vessie hors de son emplacement naturel, à savoir le bassin.
- Il s’agit donc d’une hernie de la vessie.
- Déf. (Internet): La cystocèle est un déplacement de la vessie hors de son emplacement naturel, à savoir le bassin.
-
Atteinte de la contractilité vésicale
- Diabète mellitus
- Sclérose en plaque
- Post chirurgie pelvienne
Infections urinaires: Tests diagnostiques - types de tests
- Méthodes d’échantillonnage
- Diagnostic paraclinique
Infections urinaires: Tests diagnostiques - Méthodes d’échantillonnage (explication, description avantages / inconvénients)
-
I. Mi-jet
- On urine la moitié de notre miction dans la cuvette pour nettoyer l’urètre.
- On recueille comme échantillon la seconde moitié.
-
Contamination fréquente :
- Prépuce ;
- Introïtus vaginal.
- II. Cathétérisme vésical
-
III. Ponction sus-pubienne
- Très précis
- Plus invasif
- Habituellement utilisée chez le jeune enfant
Infections urinaires: Tests diagnostiques - Diagnostic paraclinique OPTIONS
- Analyse d’urine (sommaire et microscopie)
- Culture d’urine
Infections urinaires: Tests diagnostiques - Diagnostic paraclinique - Analyse d’urine (sommaire et microscopie) - résultats
-
Bâtonnet (sommaire d’urine)
- Leucocytes +
- Nitrites +
- Hématies +
-
Microscopie
-
Leucocytes
- > 5 par champ est anormal
- Dans l’infection, souvent > 15-50 par champ
-
Hématies
- ≥ 3 par champ est anormal = hématurie microscopique
- > 15/champ est fréquent lors d’une infection urinaire
- Bactéries
-
Leucocytes
Infections urinaires: Tests diagnostiques - Diagnostic paraclinique - Culture d’urine - résultats et faux négatifs
- Le standard de pratique, mais résultats dans ≥ 48 heures
- Significatif seulement si un seul germe présent et > 108 /L
- 107 - 108 chez 20-40 % des femmes avec IVU
-
Faux négatifs lorsque…
- petites mictions fréquentes ;
- obstruction du segment urinaire infecté (par exemple une lithiase qui bloque un uretère qui est infecté en amont de la lithiase).
La cystite: %, récidive, complications associées dans la majorité des cas
- 30 % des femmes au cours de leur vie
- 20 % de celles-ci auront récidive(s)
- considérée chez la majorité des patients comme une infection non-compliquée
La cystite: Sx
- Pollakiurie/nycturie
- Impériosité
- Brûlements mictionnels
- Douleur sus-pubienne
- Absence de fièvre
- Hématurie
La cystite: Dx
- SMU
-
DCA (Internet: Décompte, culture antibiogramme)
- Obligatoire pour tous les patients ?
- tous les hommes,
- tous les enfants,
- les femmes si :
- Infections à répétition (proche dans le temps),
- Diabétique,
- Immunosupprimé,
- Manipulation urologique récente.
- Obligatoire pour tous les patients ?
La cystite: Tx
-
Traitement chez la femme (non-compliquée)
- Antibiotique bactéricide > bactériostatique
- Si TMP-SMX ou quinolone = 3 jours
- Si autre antibiotique = 7 jours
-
Choix empirique selon résistance locale (<10%) :
- TMP-SMX,
- Fluoroquinolone,
- Nitrofurantoïne
-
Antispasmodique vésical :
- Oxybutinine ou autre agent anticholinergique.
- Antibiotique bactéricide > bactériostatique
-
Traitement si autres circonstances
- Entre autres hommes et enfants ;
- Immunosuppression et diabète mal contrôlé;
- Pour 7 jours plutôt que 3 jours ;
- Antibiotique bactéricide > bactériostatique.
La cystite: Investigation complémentaire - Quand? Que faire?
-
Quand ?
- Infection chez l’homme
- Infection chez l’enfant (voir plus loin)
- Plus de 4 infections durant 12 mois consécutifs chez la femme.
-
Que faire ?
- Échographie rénale et pelvienne (à vessie vide) pour évaluer le résidu post-miction ;
-
Examen physique :
- Femme = urètre et vagin (cystocèle) ;
- Homme = prostate et organes génitaux externes.
La cystite: Prévention
- Hygiène
- Proanthocyanidines (canneberge)
- Probiotiques
-
Prévention pour cystites à répétition
- Corriger problème anatomique/fonctionnel
-
Antibioprophylaxie
- Post-coïtale (après relation sexuelle)
- Mini-dose d’antibiotique quotidiennement (1/4 de la dose)
- Antibiothérapie dès l’apparition des symptômes (autorégulation)
- Remplacement œstrogénique local si ménopausée
La cystite: Circonstances particulières - Quelles sont-elles?
- Enfance et infection urinaire
- Bactériurie asymptomatique
- Bactériurie asymptomatique et grossesse
- Cathétérisme vésical
La cystite: Circonstances particulières - Enfance et infection urinaire (sx, investigation, tx, investigation supplémentaire)
- Attention ! Symptomatologie non spécifique en bas âge (< 5 ans) : il faut être très suspicieux !
- Culture via ponction sus-pubienne vs. sac collecteur
-
Traitement x 7 jours
- < 3 mois : amoxicilline
- > 3 mois : TMP-SMX
-
Échographie rénale et cystographie mictionnelle chez tous
- Sauf chez fillette d’âge scolaire (> 5 ans) sans antécédent, avec cystite
- Afin d’éliminer reflux vésico-urétéral ou autre anomalie urologique congénitale qui favorise infection urinaire
La cystite: Circonstances particulières - Bactériurie asymptomatique (chez qui?, investigation, tx)
- Femme en bonne santé : pas de traitement
-
Homme, enfants ou malade chronique :
- Refaire un contrôle de la culture d’urine
-
Si persiste :
- Traitement antibiotique
- Rechercher cause anatomique (échographie)
-
Rétention
- Reflux
- Obstruction de la jonction urétéro-pyélique
- Lithiase coralliforme du rein
- Traiter si manipulation urologique planifiée
La cystite: Circonstances particulières - Bactériurie asymptomatique et grossesse (complications, tx, investigation)
- Hydronéphrose se développe lors de la grossesse (pour toutes les femmes) ;
-
Bactériurie asymptomatique a plus tendance à causer pyélonéphrite (PNA) :
- Bactériurie 4 à 7 % (bactériurie pas plus fréquente, mais risque accru !),
- 25 à 35 % des bactériuries non traitées évoluent vers une PNA,
-
Danger pour fœtus :
- Prématurité,
- Mortalité prénatale
-
Traitement de 7 jours :
- Pas de quinolones,
- Nitrofurantoïne durant 2 premiers trimestres,
- Éviter TMP-SMX durant 1er et 3e trimestre,
- Pénicilline/céphalosporine utilisable en tout temps
- Contrôle de culture d’urine à la fin du traitement.
La cystite: Circonstances particulières - Cathétérisme vésical (risque associé au cathétérisme, stats, type de germes, tx, diminuer le risque, suivi)
- 1 cathétérisme = 2-4 % de contamination
-
Cathéter à demeure :
- 5 % par jour de contamination pour l’homme,
- 10 % par jour de contamination pour la femme
- 40 % des infections en milieu hospitalier
- Germe souvent multi-résistant
- Pas de traitement, sauf si symptomatique ou si manipulation urologique envisagée
- Cathétérisme intermittent préférable
-
Contrôle de la culture quelques jours après le retrait de la sonde :
- Considérer antibioprophylaxie au retrait de la sonde, si présente depuis plusieurs jours/semaines.
Pyélonéphrite aiguë (PNA): Signes et Sx
- Symptômes urinaires bas (50 %)
- Fièvre ± frissons
- Douleur au flanc unilatéral (punch rénal +)
- No/Vo.
Pyélonéphrite aiguë (PNA): Test diagnostique et investigation supplémentaire
- Culture d’urine obligatoire
- FSC et hémocultures
-
Échographie rénale chez tous les patients :
- Sauf si femme (≤ 65 ans) en bonne santé par ailleurs
- TDM abdo-pelvienne si soupçon de colique néphritique (obstruction urétéral).
Pyélonéphrite aiguë (PNA): Tx
- Agent bactéricide x 14 jours.
- Seule exception : 7 jours pour une jeune patiente, sans anomalie anatomique, traitée avec quinolone.
Pyélonéphrite aiguë (PNA): Complications
- Bactériémie
- Choc septique
- Abcès rénal.
Pyonéphrose: définition, tx
- Pyélonéphrite associée à un système pyélocalycielle obstrué
-
Traitement :
- Antibiothérapie
-
Drainage :
- Néphrostomie percutanée (antégrade)
- Double J (rétrograde)
- À référer rapidement à l’urologue (urgence) !
Abcès rénal: Épidémiologie
- Surtout chez les patients immunosupprimés, UDIV, malades chroniques
Abcès rénal: Pathogénèse, causes, signes associés
-
Par voie hématogène
- S. aureus
- Culture d’urine négative
-
Par voie rétrograde
- Pyélonéphrite compliquée
- À suspecter si ne s’améliore pas sous traitement ≥ 72h :
- Imagerie à répéter (écho ou TDM)
- Mauvais antibiotique
- Obstruction associée
Abcès rénal: Tx
- Antibiothérapie à poursuivre
-
Drainage
- Percutané
- Chirurgical
Prostatite aiguë: Signes et sx
- Symptômes urinaires bas
- Fièvre et frisson
- Difficultés mictionnelles/rétention urinaire
- Douleurs pelviennes/abdominales possibles
-
Toucher rectal
- Douleur exquise
- Prostate chaude et enflée
Prostatite aiguë: Investigation
- SMU-DCA
- Hémocultures
- FSC
Prostatite aiguë: Tx
- Immédiat
- Antibiotiques IV large spectre au départ (ampi/genta)
- Pour les patients très malades et septiques :
- Réanimation liquidienne si nécessaire
- Hospitalisation parfois nécessaire
-
Si vidange vésicale problématique
- PAS DE SONDE URÉTRALE (sinon pas évacuer les sécrétion)
- Cathétérisme intermittent
- Installer une cystostomie sus-pubienne
-
En externe :
- Antibiotiques pour 4 semaines (vs 3 à 14 jours pour infection urinaire)
-
Fluoroquinolone est le traitement de choix :
- Ciprofloxacine,
- Levofloxacin,
- TMP-SMX en deuxième choix
- Émollients fécaux
- Alpha-bloquants et AINS aident généralement
- Contrôle de culture est essentiel
Prostatite aiguë: Complications possibles
-
Prostatite chronique bactérienne
- Persistance de la bactérie (prostate nonstérilisée)
- Cause possible d’infections à répétition chez l’homme
-
Abcès prostatique
- Se manifeste généralement par une non-réponse au traitement après une réponse initiale
-
Drainage nécessaire
- Transurétral
- Transrectal
- Transpérinéal
Épididymite aiguë: Sx et pathogénèse
- Douleur et gonflement de l’épididyme
- Symptômes urinaires possibles
- Pathogénèse rétrograde via vas déférent
Épididymite aiguë: FDR
- Comportements sexuels à risque
- Sonde vésicale à demeure/ instrumentation urologique
- Vessie neurogène
Épididymite aiguë: Investigation
- SMU-DCA, recherche gonocoque /chlamydia si à risque
- Échographie scrotale si doute d’abcès associé
Épididymite aiguë: Cause et Tx
-
Si > 35 ans ou enfant :
- Flore entérique
- Traitement antibiotique de 10 jours avec quinolone
-
Si < 35 ans ou comportements sexuels à risque :
- Gonocoque et chlamydia
- Ceftriaxone 250 mg IM x 1 PLUS doxycycline 100 mg po bid x 10 jours
-
Traitement de confort :
- Support scrotal, repos au lit, glace, analgésique, AINS