Cours 2 - Protéinurie et hématurie Flashcards
1
Q
Protéinurie: définition, normal vs physiopathologie
A
- La protéinurie est la présence de protéines dans l’urine.
- Un glomérule normal ne laisse passer que très peu de protéines dans l’urine, puisque leur taille et leur charge électrique empêche leur filtration par le glomérule.
- Une petite quantité de protéines se retrouvent tout de même dans l’urine et est réabsorbée par le tubule.
- Lorsqu’une pathologie survient et entraîne le passage de protéines dans l’urine en quantité excessive, la protéinurie survient.
2
Q
Les trois mécanismes physiopathologiques principaux de la protéinurie
A
- Par débordement (« overflow »)
- Par dommage glomérulaire
- Par dommage tubulaire
3
Q
Mécanismes physiopathologiques principaux de la protéinurie - décrire mécanisme : Par débordement (« overflow ») (mentionnez type protéines impliquées)
A
- Il y a une quantité anormalement élevée de protéines plasmatiques qui sont suffisamment petites pour être filtrées au glomérule, excédant ainsi la capacité de réabsorption tubulaire.
4
Q
Mécanismes physiopathologiques principaux de la protéinurie - décrire mécanisme : Par dommage glomérulaire (mentionnez type de protéines impliquées)
A
- Le glomérule est endommagé, ce qui le rend trop poreux (augmentation de la perméabilité du glomérule) : toutes les protéines du sang passent dans l’urine.
- Comme l’albumine est la protéine la _plus abondant_e, c’est aussi celle qu’on retrouvera en plus grande quantité.
- Il y aura aussi présence d’autres protéines sériques, qu’on nomme les globulines
5
Q
Mécanismes physiopathologiques principaux de la protéinurie - décrire mécanisme : Par dommage tubulaire (mentionnez type de protéines)
A
- Un dommage au tubule entraîne une diminution de la réabsorption des protéines normalement filtrées.
- Comme les protéines qui sont habituellement filtrées sont en général des protéines de petite taille (faible poids moléculaire), on retrouvera davantage de petites globulines que d’albumine.
6
Q
Types de mesure de la protéinurie
A
- Mesure qualitative
- Mesure quantitative
- Détection de la microalbuminurie
7
Q
Mesure de la protéinurie: mesure qualitative - décrire comment l’utiliser
A
- Pour utiliser les bâtonnets, il s’agit simplement de plonger le bâtonnet dans l’urine et de comparer sa couleur à une échelle, comme avec les papiers pH que vous avez utilisés dans vos cours de chimie au cégep.
8
Q
Mesure de la protéinurie: mesure qualitative - décrire (ce qui est mesuré, par quoi la valeur est affectée?, valeurs possibles, utilisation)
A
- La mesure qu’offre le bâtonnet est semi-quantitative, c’est-à-dire qu’il est possible de savoir s’il y a:
- des traces,
- de petites
- ou de grandes quantités d’albumine dans les urines.
- Elle est grandement affectée par le degré de concentration des urines. Conséquemment, c’est un test peu adapté pour le suivi d’un patient qui est déjà connu pour une protéinurie.
- En guise de comparaison, c’est comme si sur une formule sanguine, on nous indiquait qu’un patient est anémique, mais que l’on ne nous fournissait pas la valeur de l’hémoglobine. Or, notre conduite varie considérablement en clinique en fonction d’une hémoglobine à 69 (anémie sévère nécessitant une transfusion) par rapport à une hémoglobine à 95 (qui nécessite un suivi). En bref, le bâtonnet nous offre des ordres de grandeur, mais peu de précision.
9
Q
Mesure de la protéinurie: mesure qualitative - sensibilité, avantages / inconvénients
A
- Le bâtonnet n’est pas un test très sensible : le bâtonnet produit plusieurs faux négatifs (présence de la protéinurie alors que le bâtonnet affirme l’absence de la protéinurie).
- Une petite quantité d’albumine peut être indétectable par le bâtonnet et malgré tout être anormale : c’est pourquoi si notre indice de suspicion de la protéinurie est élevée en l’absence de réaction du bâtonnet, il vaut mieux faire un test quantitatif.
- De plus, le bâtonnet réagit seulement à l’albumine et non aux autres protéines contenues dans le sang.
- Conséquemment, si la protéinurie est constituée de protéines autres que l’albumine, le dépistage au bâtonnet peut être négatif, alors que la mesure quantitative (voir juste après) peut être franchement positive.
- Ceci s’observe dans les cas de _myélome multipl_e (un cancer des plasmocytes), où la protéinurie est due non pas à de l’albumine, mais à des chaines légères d’immunoglobulines.
10
Q
Méthode usuelle de dépistage de la protéinurie
A
Malgré les limites énumérées ci-haut, la réaction colorimétrique au bâtonnet est la méthode usuelle de dépistage de la protéinurie.
11
Q
Mesure de la protéinurie: mesure quantitative - méthode standard + description
A
- La précipitation par acide sulfo-salicylique est la méthode standard de quantification.
- Elle mesure la quantité de toutes les protéines urinaires (albumine et globulines).
- Elle se fait soit sur une collecte urinaire (le patient collecte toutes ses mictions pendant 24 heures), soit sur un échantillon.
12
Q
Mesure de la protéinurie: mesure quantitative - quand faire la correction? + comment fait-on cette correction? + mentionnez les unités utilisées
A
- Lorsque la quantification de la protéinurie est réalisée sur une collecte de 24 h, il n’y a pas de correction à effectuer.
- On mesure directement la quantité de protéine en 24h, ce qui nous donne une valeur en mg/jour.
- C’est la méthode idéale de mesure.
- La collecte sur 24 heures est cependant relativement compliquée à obtenir.
- Lorsqu’on mesure la protéinurie sur un échantillon, on mesure également la créatinine urinaire pour corriger le degré de dilution de l’urine : la protéinurie est alors exprimé en « mg de protéine » par « mmol de créatinine » (ratio protéine sur créatinine ou ratio P/C).
13
Q
Ratio P/C: excrétion urinaire quotidienne de créatinine normale, varie en fonction de quoi?, différence signification du ratio H/F, lien entre quantité de protéines dans l’urine et concentration de l’urine
A
- À l’état physiologique, l’excrétion urinaire quotidienne de créatinine est d’environ:
- 10-12 mmol pour une femme
- et 12-16 mmol pour un homme
- (elle varie en fonction de la masse musculaire, mais elle ne varie pas chez un même individu) :
- l’excrétion urinaire de la créatinine ne varie pas en fonction de la concentration de l’urine ;
- un homme et une femme avec le même ratio P/C peuvent avoir des protéinuries quotidiennes bien différentes ;
- soit un ratio ratio P/C de 100 mg/mmol…
- pour un homme, 100 mg/mmol x 15 mmol de créatinine = 1500 mg/jour ;
- pour une femme, 100 mg/mmol x 10 mmol de créatinine = 1000 mg/jour ;
- soit un ratio ratio P/C de 100 mg/mmol…
- La quantité de protéine contenue dans l’urine ne varie pas en fonction de la concentration de l’urine
14
Q
Ratio P/C : expliquez lien entre protéines et créatinine dans l’urine avec l’exemple de la femme de 65 ans
A
- Imaginons maintenant que le technicien reçoive 1 L d’urine au laboratoire pour une femme de 65 ans. On lui dit que c’est l’échantillon d’une seule miction. Il calcule la créatinine totale contenue dans cet échantillon d’urine : il y a 2 mmol de créatinine. Conséquemment, il peut se dire qu’il a reçu environ le cinquième de la production quotidienne d’urine de la dame dans l’échantillon (rappelons que chez la femme, la créatininurie quotidienne totale est d’environ 10 mmol).
- Si le lendemain on lui ramène un autre échantillon de 1 L d’urine pour cette même dame, mais que cette fois-ci le technicien estime qu’il y a 5 mmol de créatinine dans son échantillon, il pourra se dire qu’il a environ la moitié de la production quotidienne d’urine de la dame dans l’échantillon. Si le technicien avait mesuré la protéinurie le premier jour, il aurait obtenu 20 mg ; s’il l’avait fait le deuxième jour, il aurait obtenu 50 mg.
- Dans les deux cas, le ratio P/C est de 10 (ce qui est normal), mais la quantité de protéine dans l’urine n’est pas la même.
- Or, si on ne met pas la protéinurie en contexte avec la créatinurie pour un échantillon urinaire, il est impossible de savoir quelle proportion de l’urine nous avons récoltée.
- En conclusion, une mesure de la protéinurie sur un échantillon ne donnant qu’une concentration de protéine permettra donc d’évaluer adéquatement la protéinurie que si elle est corrigée grâce à la créatinurie.
15
Q
Ratio P/C - utilité de la créatinine
A
- En conclusion, une mesure de la protéinurie sur un échantillon ne donnant qu’une concentration de protéine permettra donc d’évaluer adéquatement la protéinurie que si elle est corrigée grâce à la créatinurie.
16
Q
Détection de la microalbuminurie: description (sensibilité, utilité, pertinence du test)
A
- Il s’agit d’une méthode très sensible qui détecte des quantités d’albumine que les bâtonnets ordinaires ne décèlent pas.
- Une microalbuminurie se définit par une présence minime, mais anormale, d’albumine dans l’urine.
- C’est une quantité qui est habituellement indétectable au bâtonnet.
- Une erreur fréquente est de croire que l’albumine détectée par cette méthode est une albumine d’un poids moléculaire plus faible que celle que l’on détecte au bâtonnet.
- Or, il n’y a qu’une seule sorte d’albumine : il n’y a pas de petites et de grosses albumines.
- En bref, une microalbuminurie n’est pas une albumine de plus petite taille moléculaire, mais bien une albumine présente en petite quantité dans les urines.
17
Q
Microalbuminurie: elle témoigne quoi?
A
- Lorsqu’il y a microalbuminurie, c’est la façon qu’a l’endothélium vasculaire de dire qu’il est en souffrance.
- C’est le système cardio-vasculaire qui s’exprime, via l’urine, en laissant passer un peu trop d’albumine.
- Il faut se souvenir que le rein est un gros vaisseau sanguin, que son endothélium représente une très grande surface et que celui-ci est très exposé — à cause de cette surface et du débit important — aux différents stress qui affectent les vaisseaux partout dans l’organisme.
- Le rein est le premier à parler : c’est un témoin des atteintes vasculaires précoces.
18
Q
Maladies où la mesure de la microalbuminurie est utilisée
A
- Il y a surtout deux maladies, d’évolution lente, où il est utile de mesurer la microalbuminurie :
- le diabète
- et l’hypertension artérielle.
19
Q
1er signe de la néphrotique diabétique + cause + pronostic
A
- La microalbuminurie est habituellement le premier signe d’une néphropathie diabétique.
- Elle est le témoin d’une atteinte endothéliale qui déborde largement du rein et un facteur prédictif d’une évolution défavorable rénale et systémique.
- Bonne nouvelle ! Cette condition est réversible si un traitement adéquat est appliqué.
- À ce stade précoce d’évolution de l’atteinte rénale, la protéinurie est généralement discrète, non détectable au bâtonnet usuel.
20
Q
Signe de pronostic défavorable chez un hypertendu autant au niveau rénal que CV
A
microalbuminurie
21
Q
Protéinurie normale et anormale: tableau de valeurs (fournis à l’examen) + degré de protéinurie
A
- Légère : < 1 g/jour
- Modérée : 1 à 3 g/jour
- Sévère : > 3 g/jour
POUR LE TABLEAU (dernière colonne, #2): À noter que comme la créatininurie quotidienne des patients n’est pas connue sur un échantillon, on assume 10 mmol/jour et c’est pourquoi la valeur retenue est de 15 mg/mmol (ce qui ferait 150 mg/jour).
22
Q
Définir: syndrome
A
Un syndrome est un ensemble de signes cliniques et de symptômes qu’un patient est susceptible de présenter lors de certaines maladies.
23
Q
Deux syndromes bien connus ayant une importance primordiale en néphrologie + leur origine (générale)
A
- Syndrome néphrotique
- Syndrome néphrétique
- Ils résultent toujours de dommages glomérulaires.
24
Q
Syndrome néphrotique: physiopathologie, filtration, caractéristiques
A
- Le syndrome néphrotique survient lorsque la perméabilité glomérulaire aux protéines est augmentée.
- Il s’agit généralement de maladies du podocyte qui est responsable de l’électrification de la membrane basale glomérulaire.
- Il y a alors passage de protéines en grande quantité dans l’urine.
- Dans les syndromes néphrotiques, la filtration glomérulaire est souvent peu altérée et parfois même augmentée (par hyperfiltration).
- Voici les cinq caractéristiques cliniques classiques du syndrome néphrotique :
- Protéinurie supérieure à 3 g/jour
- Lipidurie (les lipoprotéines passent dans l’urine)
- Hyperlipidémie (le foie produit plus de lipoprotéines pour compenser la perte urinaire)
- Oedème (notamment par diminution de la pression oncotique)
- Hypoalbuminémie (par perte urinaire)
25
Q
Syndrome néphrotique: complications
A
- Le syndrome néphrotique peut s’accompagner de complications graves :
- les thrombo-embolies veineuses (par perte de protéines anticoagulantes notamment),
- les infections (par pertes de gammaglobulines),
- l’anasarque (œdème généralisé) avec épanchements pleuraux ou ascite
- et les complications cardiovasculaires associées à l’athérosclérose (secondaire à l’hyperlipidémie sur une longue période).
26
Q
Syndrome néphritique: description, physiopathologies, caractéristiques
A
- Le syndrome néphritique survient lorsqu’il y a une inflammation glomérulaire.
- Il s’agit surtout d’atteintes mésangiales et endothéliales.
- Il y a alors passage de protéines dans l’urine (habituellement dans une moindre mesure que dans le syndrome néphrotique), mais également passage de globules rouges dans l’urine.
- Dans le syndrome néphritique, la fonction rénale est altérée et la filtration glomérulaire diminue.
- Voici les quatre caractéristiques classiques du syndrome néphritique :
- Protéinurie habituellement < 3g/jour (par bris de la paroi glomérulaire)
- Hématurie (par bris de la paroi glomérulaire)
- Hypertension artérielle (par natriurèse diminuée avec rétention hydro-sodée surtout)
- Insuffisance rénale (par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à l’inflammation)
27
Q
Syndrome néphritique: complications
A
- Les complications associées aux syndromes néphritiques sont surtout celles associées à l’hypertension artérielle (peut être sévère) et à l’insuffisance rénale aiguë, qui peut même nécessiter de la suppléance rénale (dialyse ou greffe).
28
Q
Chevauchement syndrome néphritique et néphrotique: description, explication
A
- Il est possible, bien sûr, de trouver à la fois des éléments néphrotiques et des éléments néphritiques dans une analyse d’urine.
- Il est également possible de retrouver des syndromes partiels avec seulement certains de ces éléments, la médecine clinique étant rarement celle décrite dans les livres.
- Il est également possible qu’une maladie commence par affecter les podocytes et progresse par la suite pour affecter tout le glomérule, ce qui peut faire apparaître d’abord des éléments néphrotiques, puis des éléments néphritiques plus tard dans l’évolution.
29
Q
Causes fréquentes de protéinurie
A
- La protéinurie fonctionnelle
- La protéinurie orthostatique
- La protéinurie diabétique
- L’hypertension artérielle
- La pré-éclampsie
- Les maladies glomérulaires
- Le myélome multiples
- Les tubulopathies
54
Q
Tableau et schéma: types d’hématurie
- Présentation clinique (résultats aux tests)
- Causes
A
55
Q
2 types de pseudo-hématuries: présentation clinique + causes
A
56
Q
Type d’hématurie non uro-néphrologique: présentation clinique + causes
A
57
Q
Type d’hématurie vraie: présentation clinique + causes
A
58
Q
Hématurie glomérulaire vs urologique: caractéristiques hématuries glomérulaires
- type
- couleur
- protéinurie
- cylindurie
- forme GR
- constant / intermittent
- sx
A
- macroscopiques ou microscopiques ;
- plus souvent couleur « coke » ;
- associées à une protéinurie dans plus de 90 % des cas ;
- souvent associées à une cylindrurie (les cylindres sont des éléments à l’examen microscopique qui proviennent des tubules rénaux) ;
- les érythrocytes dans l’urine sont parfois dysmorphiques (acanthocytes) ;
- plus souvent persistantes qu’intermittentes ;
- habituellement asymptomatiques
59
Q
Hématurie glomérulaire vs urologique: caractéristiques hématuries non glomérulaires
- type
- couleur
- protéinurie
- cylindurie
- forme GR
- constant / intermittent
- sx
A
- macroscopiques ou microscopiques ;
- plus souvent rouge ;
- parfois accompagnées de caillots ;
- sans protéinurie, sauf si atteinte rénale tubulointerstitielle ;
- sans cylindrurie, sauf si atteinte rénale tubulointerstitielle ;
- les érythrocytes sont en général isomorphes (allure normale) ;
- plus souvent intermittentes que persistantes ;
- parfois symptomatiques.
61
Q
Différence cause de l’hématurie glomérulaire vs urologique
A
- Il faut comprendre ici que l’hématurie glomérulaire n’est pas un saignement, il ne passe que des globules rouges dans l’urine, alors que l’hématurie d’origine urologique est habituellement liée à un saignement véritable.
- Voici une photo d’un acanthocyte, signe de maladie glomérulaire.
- Remarquez les globules rouges déformés en « oreilles de Mickey Mouse » (les globules rouges normaux sont parfaitement ronds).
