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Système urinaire - partie 2 > Cours 6b - Les lithiases urinaires > Flashcards

Cours 6b - Les lithiases urinaires Flashcards

1
Q

Les lithiases urinaires: autres noms, fréquence, prévalence, récidives

A
  • La lithiase urinaire, aussi appelée « calcul » ou « pierre », est un problème fréquent.
  • En effet, la prévalence est de 2 à 3 %.
  • Les taux de récidive de cette condition sont relativement hauts : 10 % à 1 an et 50 % à 10 ans.
  • C’est donc un sujet qu’il ne faut pas prendre à la légère, étant donné la fréquence à laquelle nous risquons de le rencontrer.
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Q

Lithiases urinaire: Facteurs épidémiologiques

A
  • Facteurs extrinsèques
    • Climat et saisons
      • Incidence accrue durant l’été
      • Incidence accrue en zone tropicale
    • Apport en liquide
      • Effet direct sur le volume urinaire quotidien
      • Inversement proportionnelle à l’incidence de calcul
    • Diète
      • Apport riche en purines (viande)
    • Occupation
      • Lié à la température ambiante, sudation et hydratation
      • Impact direct sur la diurèse quotidienne
  • Facteurs intrinsèques
    • Hérédité :
      • Antécédent familial positif augmente le risque de 25 fois
      • Maladies métaboliques héréditaires
    • Sexe (3 H : 1 F)
    • Race (Blancs >> noirs et asiatiques)
    • Âge (pic d’incidence entre 40 et 60 ans)
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3
Q

Lithiases urinaire: Physiopathologie

A
  • De façon simplifiée, la formation de lithiase s’effectue en quatre étapes principales :
  • I. Sursaturation
    • État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel
  • II. Cristallisation
    • Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
    • Croissance progressive de la grosseur des cristaux
    • Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)
  • III. Agrégation
    • Accolement physique de cristaux
    • L’agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes. Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est homogène ; lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation hétérogène.
  • IV. Rétention
    • Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une taille plus importante.
    • Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire (ex. obstruction de la jonction urétéro-pyélique).
  • Rappelons-nous aussi que la solubilité des solutés contenus dans l’urine dépend :
    • du pH urinaire
    • de la température
    • de la concentration des ions urinaires principaux.
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4
Q

De quoi la solubilité des solutés contenus dans l’urine dépend-elle de?

A
  • Rappelons-nous aussi que la solubilité des solutés contenus dans l’urine dépend :
    • du pH urinaire
    • de la température
    • de la concentration des ions urinaires principaux.
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5
Q

Nommez les types de calculs urinaires et leur fréquence associée

A
  1. Oxalate de calcium (70-80 %)
  2. Acide urique (5-10 %)
  3. Struvite ou lithiase d’infection (10 %)
  4. Cystine (1-2 %)
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6
Q

Types de calculs urinaires: décrire Oxalate de calcium - prévalence, causes, dx

A
  • 70 à 80 %
  • Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de ce type de calcul : hypercalciurie, hyperoxalurie, hypocitraturie.
  • Ces calculs sont visibles sur une radiographie standard : ils sont radio-opaques.
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7
Q

Types de calculs urinaires: décrire Acide urique - prévalence, incidence, causes, dx

A
  • 5 à 10 %
  • Trois anomalies métaboliques possibles
    • 1. pH urinaire acide persistant
    • 2. volume urinaire faible
    • 3. hyperuricosurie
  • Son incidence est en augmentation en raison de l’augmentation :
    • de l’obésité et du diabète de type 2 ;
    • de l’apport alimentaire trop riche en purines (viande).
  • Non visible sur une radiographie standard (_radio-transparent_e), mais visible sur la TDM
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8
Q

Types de calculs urinaires: décrire Struvite - autre nom, épidémiologie, prévalence, causes, composition, caractéristiques, dx, autres

A
  • 10%
  • aka lithiase d’infection
  • Plus fréquent chez la femme
  • Associé à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l’uréase (scinde l’urée)
    • Urée = 2 NH4 + + 2 HCO3 -
  • Cristaux de phosphate-ammonium-magnésium
  • Formation lente qui souvent épouse les contours des voies urinaires (calcul coralliforme)
  • Radio-opaque
  • Germes producteurs d’uréase :
    • Proteus sp.,
    • parfois Klebsiella,
    • Pseudomonas
    • et Staphylocoques peuvent être impliqués
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9
Q

Types de calculs urinaires: décrire Cystine - autre nom, épidémiologie, prévalence, causes, composition, caractéristiques, dx

A
  • 1-2 %
  • Désordre héréditaire autosomal récessif
  • Défaut de réabsorption tubulaire d’acides aminés (cystine, ornithine, lysine, arginine)
  • Solubilité de la cystine très faible à pH urinaire habituel
  • Radio-transparente
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10
Q

Lithiases urinaires: modes de présentation possibles

A
  1. Colique néphrétique
  2. Hématurie
  3. Infection urinaire
  4. Découverte fortuite
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11
Q

Lithiases urinaires: modes de présentation possibles - décrire colique néphrétique (description de la douleur, sx associés)

A
  • Présentation clinique la plus classique d’un calcul urétéral
  • Douleur unilatérale
    • Début brutal, très intense, en coup de poignard
    • Loge rénale (angle costo-vertébral)
    • Aucune position confortable (patient agité)
  • Irradiation selon le niveau d’obstruction
    • Uretère proximal
      • Flanc et quadrant inférieur
    • Uretère moyen
      • Région inguinale, testicule, grande lèvre
    • Jonction urétéro-vésicale
      • Le calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des symptômes vésicaux irritatifs (ténesme, mictions urgentes, pollakiurie).
  • Symptômes associés
    • Nausées et vomissements
    • Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif)
    • Envies fréquentes d’uriner.
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12
Q

Lithiases urinaires: modes de présentation possibles - décrire colique néphrétique DDX

A
  • Douleurs peuvent mimer d’autres pathologies
    • Pathologies vertébro-musculaires
    • Problème vésical ou annexiel (trompe-ovaire)
    • Appendicite
    • Cholécystite
    • Pancréatite
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13
Q

Lithiases urinaires: modes de présentation possibles - décrire colite néphrétique MÉCANISMES DE FORMATION DE LA DOULEUR + OÙ?

A
  • Mécanismes de formation de la douleur
    • Obstruction subite du flot urinaire :
      • L’urolithiase migre subitement dans l’uretère ;
    • Hyperpression en amont de l’obstruction
      • Le rein continue à produire de l’urine
    • Contractions spastiques de l’uretère.
  • Zones de rétrécissement d’un uretère normal
    • Jonction urétéro-pyélique
    • Croisement avec vaisseaux iliaques
    • _Jonction urétéro-vésical_e
      • Endroit où l’uretère a le plus faible calibre.
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14
Q

Colique néphrétique: définir, causes possibles

A
  • La lithiase urinaire n’est pas la seule pathologie pouvant causer une colique néphrétique.
    • Elle est par contre la plus fréquente.
  • Colique néphrétique: se rappeler de la définition:
    • La colique néphrétique est une douleur intense de la région lombaire et abdominale, survenant d’un seul côté. Elle est due à l‘augmentation de pression dans les voies urinaires et dans le rein. Cette augmentation de pression résulte de la présence d’un obstacle dans les voies urinaires.
  • Autres causes:
    • Étiologies variées
    • Doivent mener à une obstruction rapide du flot urinaire
  • Obstruction congénitale de la jonction urétéro-pyélique
  • Caillot sanguin
  • Tumeur hémorragique du bassinet ou du calice
  • Nécrose papillaire
  • Bézoar fongique
  • Tumeurs rétropéritonéales
  • Endométriose
  • Fibrose rétropéritonéale
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15
Q

Mode de présentation de la lithiaise urinaire: Hématurie - type associé, sx, où est la lithiaise?, caractéristiques, ddx

A
  • Macroscopique ou microscopique
  • Souvent, aucun autre symptôme accompagnateur
  • Lithiase habituellement dans le calice / bassinet
  • N’obstrue pas le flot urinaire
  • Engendre inflammation et frottement
  • Toujours éliminer autre cause pour l’hématurie (cancer) en effectuant le bilan complet
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16
Q

Mode de présentation de la lithiaise urinaire: Infections urinaires - types de présentations possibles et leurs caractéristiques

A
  • Chronique ou récidivante
    • Calcul d’infection (struvite)
      • Bactéries scindant l’urée
      • Formation lente et progressive du calcul
      • Infection chronique ou rebelle aux antibiotiques est souvent le seul signe présent
  • Infection grave ou septicémie
    • L’obstruction urétérale peut se compliquer :
      • d’une pyélonéphrite (infection du rein)
      • d’une contamination de l’urine en amont de l’obstruction.
    • Équivalent d’un abcès
    • Évolution rapide vers un état de choc septique
    • Urgence urologique de drainer le rein obstrué
      • Cathéter double J ou tube de néphrostomie
17
Q

Mode de présentation de la lithiaise urinaire: découverte fortuite

A
  • Décrite fortuitement lors d’une imagerie effectuée dans un autre contexte (TDM, RX abdo, écho)
18
Q

Calcul vésical: physiopathologie, sx

A
  • Physiopathologie différente de la lithiase rénale
  • Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire
  • Symptômes irritatifs
    • Brûlure mictionnelle
    • Mictions fréquentes
    • Douleurs pelviennes
    • Hématurie
  • Symptômes obstructifs
    • Jet urinaire interrompu
19
Q

Lithiase urinaire: investigation

A
  • Examens biologiques
    • Sommaire et microscopie des urines
      • Hématurie microscopique
    • Culture d’urine
      • Éliminer une infection
    • Créatinine
      • Évaluation de la fonction rénale
    • Formule sanguine et température
    • S’assurer qu’il n’y ait pas d’infection concomitante
  • Imagerie
    • RX de l’abdomen
    • Échographie
    • TDM sans contraste intraveineux
      • Examen de choix
      • Tous les types de calculs y sont visibles
      • Permet bonne évaluation du diagnostic différentiel possible
20
Q

Lithiase urinaire: Dépistage d’un problème métabolique - qui?, tests, utilité

A
  • Il arrive parfois que l’on recherche des anomalies métaboliques pouvant expliquer la formation de calculs.
  • Le dépistage est effectué chez des individus récidivistes.
  • On procède la plupart du temps à un bilan biologique :
    • le dosage urinaire et sérique de différentes substances
    • l’analyse du calcul.
  • Les résultats du bilan peuvent orienter vers des traitements spécifiques visant à freiner la formation des lithiases.
21
Q

Lithiase urinaire: Complications - sx, quelles sont-elles, quoi faire, tx

A
  • Douleurs incoercibles (nécessité de prendre des narcotiques en continue)
  • Infection urinaire et urosepsis – Traitement : double J ou néphrostomie
  • Insuffisance rénale aiguë dans les deux situations suivantes :
    • IRC préexistante
    • Patient avec un rein unique
  • Chez un patient avec une insuffisance rénale chronique et une obstruction persistante non identifiée
    • Calcul coralliforme
    • Lithiase urétérale non traitée
  • Règle d’or: Les patients avec des complications nécessitent un traitement chirurgical définitif : ils sont non candidats au traitement conservateur.
  • Il existe deux traitements d’urgence disponibles, qui sont parfois nécessaires en attendant le traitement chirurgical définitif :
    • la néphrostomie percutanée (sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à travers la peau et le parenchyme rénal) ;
    • le double J (en salle d’op, par approche endoscopique vésicale).
22
Q

Lithiase urinaire: taux d’expulsion spontannée

A
  • Il est aussi intéressant de voir le taux d’expulsion spontanée de la lithiase.
  • Cela explique pourquoi pour de petites lithiases, on laisse souvent le temps faire son travail…
23
Q

Lithiase urinaire: éléments du tx

A
  1. Contrôle de la douleur
  2. Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive
  3. Éliminer une complication associée
  4. Évaluer si le patient est candidat pour un traitement conservateur (80 % du temps)
  5. Si le candidat n’est pas candidat pour un traitement conservateur, opter pour un traitement chirurgical (20 %).
  6. Prévention d’une récidive
24
Q

Lithiase urinaire : Traitement - Contrôle de la douleur

A
  • Narcotiques et AINS
25
Q

Lithiase urinaire : Traitement - Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive

A
  • Éliminer autre étiologie
  • Tomodensitométrie abdominale et pelvienne
26
Q

Lithiase urinaire : Traitement - Évaluer si le patient est candidat pour un traitement conservateur (%, conditions, description, échec = ?)

A
  • 80% des patients
  • Conditions
    • Patient bien soulagé avec analgésie orale
    • Absence de complication
    • Expulsion spontanée anticipée (≤ 6-8 mm)
  • Le traitement conservateur consiste en
    • Analgésie (AINS ± narcotique)
    • Thérapie médicale favorisant l’expulsion
      • Agent alpha-bloquant (ex. tamsulosin)
    • Filtration des urines par le patient
    • Hydratation normale
    • Réévaluation par imagerie après 3-4 semaines si la lithiase n’a pas été expulsée
  • On considère le traitement comme un échec si l’urolithiase est présente après 4 semaines.
    • Il n’y a pas de bénéfice à attendre plus longtemps.
    • On peut endommager la fonction du rein de façon permanente si l’obstruction persiste > 4 semaines ; on décide alors d’y aller avec le traitement chirurgical.
27
Q

Lithiase urinaire : Traitement - Si le candidat n’est pas candidat pour un traitement conservateur, opter pour un traitement chirurgical (%, indications, types de chirurgies possibles)

A
  • 20% des patients
  • Indications
    • Complications (telles que décrites ci-haut)
    • Calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
    • Échec au traitement conservateur
    • Rein unique
  • Types de chirurgies possibles
    • Lithotripsie par onde de choc extracorporelle (LOCEC)
    • Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
    • Néphrolithotomie percutanée
28
Q

Lithiase urinaire : Traitement - Prévention d’une récidive

A
  • Recommandations diététiques générales
    • Hydratation +++
    • Diminuer consommation de sel
    • Diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
    • Apport adéquat en calcium
  • Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée
    • Cette portion ne sera pas abordée.

Système urinaire - partie 2 (16 decks)

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