Cours 6b - Les lithiases urinaires

Question 1

Les lithiases urinaires: autres noms, fréquence, prévalence, récidives

Answer 1

• La lithiase urinaire, aussi appelée « calcul » ou « pierre », est un problème fréquent.
• En effet, la prévalence est de 2 à 3 %.
• Les taux de récidive de cette condition sont relativement hauts : 10 % à 1 an et 50 % à 10 ans.
• C’est donc un sujet qu’il ne faut pas prendre à la légère, étant donné la fréquence à laquelle nous risquons de le rencontrer.

Question 2

Lithiases urinaire: Facteurs épidémiologiques

Answer 2

• Facteurs extrinsèques
  
  • Climat et saisons
    
    • Incidence accrue durant l’été
    • Incidence accrue en zone tropicale
  • Apport en liquide
    
    • Effet direct sur le volume urinaire quotidien
    • Inversement proportionnelle à l’incidence de calcul
  • Diète
    
    • Apport riche en purines (viande)
  • Occupation
    
    • Lié à la température ambiante, sudation et hydratation
    • Impact direct sur la diurèse quotidienne
• Facteurs intrinsèques
  
  • Hérédité :
    
    • Antécédent familial positif augmente le risque de 25 fois
    • Maladies métaboliques héréditaires
  • Sexe (3 H : 1 F)
  • Race (Blancs >> noirs et asiatiques)
  • Âge (pic d’incidence entre 40 et 60 ans)

Question 3

Lithiases urinaire: Physiopathologie

Answer 3

• De façon simplifiée, la formation de lithiase s’effectue en quatre étapes principales :
• I. Sursaturation
  
  • État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel
• II. Cristallisation
  
  • Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
  • Croissance progressive de la grosseur des cristaux
  • Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)
• III. Agrégation
  
  • Accolement physique de cristaux
  • L’agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes. Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est homogène ; lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation hétérogène.
• IV. Rétention
  
  • Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une taille plus importante.
  • Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire (ex. obstruction de la jonction urétéro-pyélique).
• Rappelons-nous aussi que la solubilité des solutés contenus dans l’urine dépend :
  
  • du pH urinaire
  • de la température
  • de la concentration des ions urinaires principaux.

Question 4

De quoi la solubilité des solutés contenus dans l’urine dépend-elle de?

Answer 4

• Rappelons-nous aussi que la solubilité des solutés contenus dans l’urine dépend :
  
  • du pH urinaire
  • de la température
  • de la concentration des ions urinaires principaux.

Question 5

Nommez les types de calculs urinaires et leur fréquence associée

Answer 5

1. Oxalate de calcium (70-80 %)
2. Acide urique (5-10 %)
3. Struvite ou lithiase d’infection (10 %)
4. Cystine (1-2 %)

Question 6

Types de calculs urinaires: décrire Oxalate de calcium - prévalence, causes, dx

Answer 6

• 70 à 80 %
• Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de ce type de calcul : hypercalciurie, hyperoxalurie, hypocitraturie.
• Ces calculs sont visibles sur une radiographie standard : ils sont radio-opaques.

Question 7

Types de calculs urinaires: décrire Acide urique - prévalence, incidence, causes, dx

Answer 7

• 5 à 10 %
• Trois anomalies métaboliques possibles
  
  • 1. pH urinaire acide persistant
  • 2. volume urinaire faible
  • 3. hyperuricosurie
• Son incidence est en augmentation en raison de l’augmentation :
  
  • de l’obésité et du diabète de type 2 ;
  • de l’apport alimentaire trop riche en purines (viande).
• Non visible sur une radiographie standard (_radio-transparent_e), mais visible sur la TDM

Question 8

Types de calculs urinaires: décrire Struvite - autre nom, épidémiologie, prévalence, causes, composition, caractéristiques, dx, autres

Answer 8

• 10%
• aka lithiase d’infection
• Plus fréquent chez la femme
• Associé à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l’uréase (scinde l’urée)
  
  • Urée = 2 NH4 + + 2 HCO3 -
• Cristaux de phosphate-ammonium-magnésium
• Formation lente qui souvent épouse les contours des voies urinaires (calcul coralliforme)
• Radio-opaque
• Germes producteurs d’uréase :
  
  • Proteus sp.,
  • parfois Klebsiella,
  • Pseudomonas
  • et Staphylocoques peuvent être impliqués

Question 9

Types de calculs urinaires: décrire Cystine - autre nom, épidémiologie, prévalence, causes, composition, caractéristiques, dx

Answer 9

• 1-2 %
• Désordre héréditaire autosomal récessif
• Défaut de réabsorption tubulaire d’acides aminés (cystine, ornithine, lysine, arginine)
• Solubilité de la cystine très faible à pH urinaire habituel
• Radio-transparente

Question 10

Lithiases urinaires: modes de présentation possibles

Answer 10

1. Colique néphrétique
2. Hématurie
3. Infection urinaire
4. Découverte fortuite

Question 11

Lithiases urinaires: modes de présentation possibles - décrire colique néphrétique (description de la douleur, sx associés)

Answer 11

• Présentation clinique la plus classique d’un calcul urétéral
• Douleur unilatérale
  
  • Début brutal, très intense, en coup de poignard
  • Loge rénale (angle costo-vertébral)
  • Aucune position confortable (patient agité)
• Irradiation selon le niveau d’obstruction
  
  • Uretère proximal
    
    • Flanc et quadrant inférieur
  • Uretère moyen
    
    • Région inguinale, testicule, grande lèvre
  • Jonction urétéro-vésicale
    
    • Le calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des symptômes vésicaux irritatifs (ténesme, mictions urgentes, pollakiurie).
• Symptômes associés
  
  • Nausées et vomissements
  • Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif)
  • Envies fréquentes d’uriner.

Question 12

Lithiases urinaires: modes de présentation possibles - décrire colique néphrétique DDX

Answer 12

• Douleurs peuvent mimer d’autres pathologies
  
  • Pathologies vertébro-musculaires
  • Problème vésical ou annexiel (trompe-ovaire)
  • Appendicite
  • Cholécystite
  • Pancréatite

Question 13

Lithiases urinaires: modes de présentation possibles - décrire colite néphrétique MÉCANISMES DE FORMATION DE LA DOULEUR + OÙ?

Answer 13

• Mécanismes de formation de la douleur
  
  • Obstruction subite du flot urinaire :
    
    • L’urolithiase migre subitement dans l’uretère ;
  • Hyperpression en amont de l’obstruction
    
    • Le rein continue à produire de l’urine
  • Contractions spastiques de l’uretère.
• Zones de rétrécissement d’un uretère normal
  
  • Jonction urétéro-pyélique
  • Croisement avec vaisseaux iliaques
  • _Jonction urétéro-vésical_e
    
    • Endroit où l’uretère a le plus faible calibre.

Question 14

Colique néphrétique: définir, causes possibles

Answer 14

• La lithiase urinaire n’est pas la seule pathologie pouvant causer une colique néphrétique.
  
  • Elle est par contre la plus fréquente.
• Colique néphrétique: se rappeler de la définition:
  
  • La colique néphrétique est une douleur intense de la région lombaire et abdominale, survenant d’un seul côté. Elle est due à l‘augmentation de pression dans les voies urinaires et dans le rein. Cette augmentation de pression résulte de la présence d’un obstacle dans les voies urinaires.
• Autres causes:
  
  • Étiologies variées
  • Doivent mener à une obstruction rapide du flot urinaire
• Obstruction congénitale de la jonction urétéro-pyélique
• Caillot sanguin
• Tumeur hémorragique du bassinet ou du calice
• Nécrose papillaire
• Bézoar fongique
• Tumeurs rétropéritonéales
• Endométriose
• Fibrose rétropéritonéale

Question 15

Mode de présentation de la lithiaise urinaire: Hématurie - type associé, sx, où est la lithiaise?, caractéristiques, ddx

Answer 15

• Macroscopique ou microscopique
• Souvent, aucun autre symptôme accompagnateur
• Lithiase habituellement dans le calice / bassinet
• N’obstrue pas le flot urinaire
• Engendre inflammation et frottement
• Toujours éliminer autre cause pour l’hématurie (cancer) en effectuant le bilan complet

Question 16

Mode de présentation de la lithiaise urinaire: Infections urinaires - types de présentations possibles et leurs caractéristiques

Answer 16

• Chronique ou récidivante
  
  • Calcul d’infection (struvite)
    
    • Bactéries scindant l’urée
    • Formation lente et progressive du calcul
    • Infection chronique ou rebelle aux antibiotiques est souvent le seul signe présent
• Infection grave ou septicémie
  
  • L’obstruction urétérale peut se compliquer :
    
    • d’une pyélonéphrite (infection du rein)
    • d’une contamination de l’urine en amont de l’obstruction.
  • Équivalent d’un abcès
  • Évolution rapide vers un état de choc septique
  • Urgence urologique de drainer le rein obstrué
    
    • Cathéter double J ou tube de néphrostomie

Question 17

Mode de présentation de la lithiaise urinaire: découverte fortuite

Answer 17

• Décrite fortuitement lors d’une imagerie effectuée dans un autre contexte (TDM, RX abdo, écho)

Question 18

Calcul vésical: physiopathologie, sx

Answer 18

• Physiopathologie différente de la lithiase rénale
• Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire
• Symptômes irritatifs
  
  • Brûlure mictionnelle
  • Mictions fréquentes
  • Douleurs pelviennes
  • Hématurie
• Symptômes obstructifs
  
  • Jet urinaire interrompu

Question 19

Lithiase urinaire: investigation

Answer 19

• Examens biologiques
  
  • Sommaire et microscopie des urines
    
    • Hématurie microscopique
  • Culture d’urine
    
    • Éliminer une infection
  • Créatinine
    
    • Évaluation de la fonction rénale
  • Formule sanguine et température
  • S’assurer qu’il n’y ait pas d’infection concomitante
• Imagerie
  
  • RX de l’abdomen
  • Échographie
  • TDM sans contraste intraveineux
    
    • Examen de choix
    • Tous les types de calculs y sont visibles
    • Permet bonne évaluation du diagnostic différentiel possible

Question 20

Lithiase urinaire: Dépistage d’un problème métabolique - qui?, tests, utilité

Answer 20

• Il arrive parfois que l’on recherche des anomalies métaboliques pouvant expliquer la formation de calculs.
• Le dépistage est effectué chez des individus récidivistes.
• On procède la plupart du temps à un bilan biologique :
  
  • le dosage urinaire et sérique de différentes substances
  • l’analyse du calcul.
• Les résultats du bilan peuvent orienter vers des traitements spécifiques visant à freiner la formation des lithiases.

Question 21

Lithiase urinaire: Complications - sx, quelles sont-elles, quoi faire, tx

Answer 21

• Douleurs incoercibles (nécessité de prendre des narcotiques en continue)
• Infection urinaire et urosepsis – Traitement : double J ou néphrostomie
• Insuffisance rénale aiguë dans les deux situations suivantes :
  
  • IRC préexistante
  • Patient avec un rein unique
• Chez un patient avec une insuffisance rénale chronique et une obstruction persistante non identifiée
  
  • Calcul coralliforme
  • Lithiase urétérale non traitée
• Règle d’or: Les patients avec des complications nécessitent un traitement chirurgical définitif : ils sont non candidats au traitement conservateur.
• Il existe deux traitements d’urgence disponibles, qui sont parfois nécessaires en attendant le traitement chirurgical définitif :
  
  • la néphrostomie percutanée (sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à travers la peau et le parenchyme rénal) ;
  • le double J (en salle d’op, par approche endoscopique vésicale).

Question 22

Lithiase urinaire: taux d’expulsion spontannée

Answer 22

• Il est aussi intéressant de voir le taux d’expulsion spontanée de la lithiase.
• Cela explique pourquoi pour de petites lithiases, on laisse souvent le temps faire son travail…

Question 23

Lithiase urinaire: éléments du tx

Answer 23

1. Contrôle de la douleur
2. Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive
3. Éliminer une complication associée
4. Évaluer si le patient est candidat pour un traitement conservateur (80 % du temps)
5. Si le candidat n’est pas candidat pour un traitement conservateur, opter pour un traitement chirurgical (20 %).
6. Prévention d’une récidive

Question 24

Lithiase urinaire : Traitement - Contrôle de la douleur

Answer 24

• Narcotiques et AINS

Question 25

Lithiase urinaire : Traitement - Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive

Answer 25

• Éliminer autre étiologie
• Tomodensitométrie abdominale et pelvienne

Question 26

Lithiase urinaire : Traitement - Évaluer si le patient est candidat pour un traitement conservateur (%, conditions, description, échec = ?)

Answer 26

• 80% des patients
• Conditions
  
  • Patient bien soulagé avec analgésie orale
  • Absence de complication
  • Expulsion spontanée anticipée (≤ 6-8 mm)
• Le traitement conservateur consiste en
  
  • Analgésie (AINS ± narcotique)
  • Thérapie médicale favorisant l’expulsion
    
    • Agent alpha-bloquant (ex. tamsulosin)
  • Filtration des urines par le patient
  • Hydratation normale
  • Réévaluation par imagerie après 3-4 semaines si la lithiase n’a pas été expulsée
• On considère le traitement comme un échec si l’urolithiase est présente après 4 semaines.
  
  • Il n’y a pas de bénéfice à attendre plus longtemps.
  • On peut endommager la fonction du rein de façon permanente si l’obstruction persiste > 4 semaines ; on décide alors d’y aller avec le traitement chirurgical.

Question 27

Lithiase urinaire : Traitement - Si le candidat n’est pas candidat pour un traitement conservateur, opter pour un traitement chirurgical (%, indications, types de chirurgies possibles)

Answer 27

• 20% des patients
• Indications
  
  • Complications (telles que décrites ci-haut)
  • Calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
  • Échec au traitement conservateur
  • Rein unique
• Types de chirurgies possibles
  
  • Lithotripsie par onde de choc extracorporelle (LOCEC)
  • Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
  • Néphrolithotomie percutanée

Question 28

Lithiase urinaire : Traitement - Prévention d’une récidive

Answer 28

• Recommandations diététiques générales
  
  • Hydratation +++
  • Diminuer consommation de sel
  • Diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
  • Apport adéquat en calcium
• Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée
  
  • Cette portion ne sera pas abordée.