Cours 7a - Les masses rénales

Question 1

Masses rénales: définition, types

Answer 1

• Une masse rénale est une augmentation, en partie ou dans son ensemble, du volume d’un rein, aux dépens du parenchyme ou du système excréteur (calices et bassinet).
• Une masse rénale peut apparaître de façon:
  
  • aiguë ou chronique,
  • congénitale ou acquise,
  • unilatérale ou bilatérale.

Question 2

Masses rénales: Schéma de classification selon étiologie

Answer 2

• Voici un échantillon d’étiologies pouvant expliquer une masse rénale. C’est d’abord le schéma de classification qui nous intéresse.

Question 3

Masses rénales: Présentation clinique

Answer 3

• Douleur en raison d’une
  
  • Hémorragie
  • Ischémie
  • Obstruction (coliques néphrétiques)
• Hématurie (totale)
• Fièvre, en raison
  
  • d’une infection
  • d’une nécrose
  • d’un syndrome paranéoplasique
• Masse palpable
• Perte de poids, en raison d’une
  
  • Infection chronique
  • Néoplasie
• Histoire familiale (maladie héréditaire)
• Découverte fortuite

Question 4

Masses rénales: Méthodes d’imagerie possibles

Answer 4

• Échographie rénale
• Urographie intraveineuse
• Tomodensitométrie (TDM ou TACO)
• Résonance magnétique
• Scintigraphie rénale

Question 5

Masses rénales: Méthodes d’imagerie - décrire échographie rénale (avantages, désavantages, utilité)

Answer 5

• Absence d’irradiation
• Qualité de l’examen peut être influencée par la morphométrie du patient (obésité)
• Excellent examen de dépistage
• Distinction masse liquide vs. solide

Question 6

Masses rénales: Urographie intraveineuse - description, avantages / désavantages, utilité

Answer 6

• Imagerie qui offre à la fois des informations :
  
  • Anatomiques (visualisation de tout l’intérieur des voies excrétrices)
  • Fonctionnelles (degré d’excrétion du produite de contraste informe sur la fonction de ce rein)
• Imagerie graduellement remplacée par la TDM avec phase tardive
• Nécessite l’utilisation de produits de contraste iodés (risque allergique et risque de néphropathie de contraste)
• Irradiation +

Question 7

Masses rénales: TDM - description, avantages / désavantages, utilité

Answer 7

• Tomodensitométrie (TDM ou TACO)
• Parenchyme homogène, en forme de C en son centre
• Rapports anatomiques évidents
• Le produit de contraste (à base d’iode) permet de visualiser les cavités
• Irradiation ++

Question 8

Masses rénales: TDM - décrire Résonance magnétique (description, avantages / désavantages, utilité)

Answer 8

• Imagerie transversale similaire à la TDM
• Pas d’irradiation
• Utile dans la caractérisation de certaines masses rénales dont la nature demeure indéterminée après une TDM et échographie
• Utile pour l’étude de la vascularisation
• Utile chez patients présentant une allergie à l’iode

Question 9

Masses rénales: TDM - décrire Scintigraphie rénale (description, avantages / désavantages, utilité)

Answer 9

• Examen diagnostique dynamique
• Peu de détails anatomiques
• Quantification de la fonction de chaque rein
• Irradiation +

Question 10

Masses rénales: Kyste simple du rein - fréquence, sx, épidémio, étiologie, types

Answer 10

• Représente plus de 70 % de toutes les masses rénales asymptomatiques
• Plus fréquent chez les hommes (2:1)
• Retrouvé chez plus de 50 % des hommes > 50 ans
• Inhabituel chez l’enfant
• Anomalie acquise d’origine indéterminée
• Le type d’anomalie kystique le plus fréquent
• Peut être unique ou multiple
• Peut être unilatéral ou bilatéral

Question 11

Masses rénales: Kyste simple du rein - Manifestations cliniques

Answer 11

• Habituellement asymptomatique
• Masse abdominale souvent découverte fortuitement à l’échographie ou à la TDM
• Sensibilité ou lourdeur abdominale
• Masse palpable
• Douleur si saignement
• Infection secondaire

Question 12

Masses rénales: Kyste simple du rein - Évaluation radiologique et suivi selon les résultats

Answer 12

• On fait l’évaluation à l’échographie et à la TDM généralement
• Ex. de l’image: À la TDM avec contraste, on voit un kyste simple au rein droit.
• Il n’y a pas d’autre évaluation nécessaire si l’image radiologique est typique d’un kyste simple.
  
  • Paroi mince
  • Pas de débris interne
  • Absence de septation ou nodularité interne
• Par contre, si ces anomalies sont présentes :
  
  • kyste complexe
  • risque de cancer associé
• …alors on fait une TDM sans et avec contraste afin d’en faire l’évaluation plus approfondie.

Question 13

Masses rénales: Kyste simple du rein - Traitement

Answer 13

• Conservateur
  
  • Asymptomatique
  • Aucune suspicion de malignité
• Chirurgical ou drainage et injection d’agents sclérosants
  
  • Si symptomatique (rare)
  • Généralement kystes très volumineux
• Le volume du kyste en soi n’a aucune valeur dans la prise en charge thérapeutique.

Question 14

Masses rénales: Kyste simple du rein - Classification (nom, utilité, différents stades et risques associés, tx)

Answer 14

• Classification de Bosniak des kystes rénaux
• La classification de Bosniak nous permet d’évaluer le risque de cancer au sein d’un kyste complexe.
• Elle est basée sur des critères objectifs à la tomodensitométrie.
  
  • Bosniak 1 : kyste simple - Risque de cancer 0 %
  • Bosniak 2 : kyste avec 1 ou 2 fines septations - Risque de cancer ≤ 5 %
  • Bosniak 3 : kyste avec parois ou septations épaissies, présentant rehaussement à la TDM - Risque de cancer 50 %
  • Bosniak 4 : kyste avec nodule interne qui rehausse à la TDM - Risque de cancer 85 %
• Règle générale :
  
  • Bosniak 3 ou 4 nécessite l’exérèse du kyste en chirurgie car risque de néoplasie important
  • Bosniak 1 ou 2 ne nécessite pas d’intervention ou de suivi.

Question 15

Hydronéphrose: définir, description, étiologies, chronologie des conséquences

Answer 15

• Définition : dilatation du système pyélocaliciel (bassinet et calices).
• On doit considérer qu’il existe une obstruction plus distalement jusqu’à preuve du contraire.
• Cependant, une hydronéphrose peut parfois être non obstructive.
• L’hydronéphrose engendre une insuffisance rénale post-rénale si la cause est obstructive :
  
  • L’atrophie du néphron distal débute le 7e jour.
  • L’atrophie des régions corticales s’amorce à partir du 14e jour.
  • Les glomérules sont touchés en dernier.
• À noter : chez une personne avec deux reins normaux, l’obstruction complète d’un rein peut passer inaperçue.

Question 16

Hydronéphrose: Manifestations cliniques

Answer 16

• Masse au flanc ou à l’abdomen
• Infection urinaire
• Douleur aiguë ou chronique
• Hématurie
• Insuffisance rénale
• Hypertension

Question 17

Hydronéphrose: Investigation

Answer 17

• Échographie
  
  • Bassinet distendu
  • Communication avec des calices dilatés
• Scintigraphie rénale avec diurétique
  
  • Pour différencier l’obstruction d’une stase non obstructive
• Pyélographie rétrograde
  
  • Pour mieux visualiser l’uretère
  • Pour préciser davantage le site de l’obstruction
• Tomodensitométrie
  
  • Visualisation du parenchyme rénal et des cavités
  • Localiser le niveau d’obstruction et l’étiologie
• Cystographie mictionnelle
  
  • Pour éliminer un reflux vésico-urétéral

Question 18

Hydronéphrose: Investigation - expliquer procédure Pyélographie rétrograde

Answer 18

• Procédure : Un cytoscope est introduit dans l’urètre jusque dans la vessie ; un cathéter urétral, inséré dans l’instrument, est dirigé vers un orifice urétéral ; de la substance de contraste radioopaque est injectée à travers le cathéter afin de visualiser le système excréteur.

Question 19

Hydronéphrose: Étiologies

Answer 19

• Causes obstructives fréquentes
  
  • Bassinet ou uretère
    
    • Tumeur urothéliale
    • Calcul
  • Jonction pyélo-urétérale
    
    • Obstruction primaire (syndrome de la jonction)
  • Compression extrinsèque
    
    • Tout phénomène comprimant la paroi urétérale (ex. utérus gravide)
    • Cancer
      
      • Rectum et sigmoïde
      • Col de l’utérus
      • Ovaire
      • Prostate
      • Métastases ganglionnaires
• Causes non obstructives possibles
  
  • Obstruction antérieure résolue (bassinet reste flasque)
  • Reflux vésico-urétéral
  • États de polyurie

Question 20

Hydronéphrose: Traitement

Answer 20

• But : Soulager l’obstruction !!!
• Téemporaire afin de lever l’obstruction
  
  • Double J
  • Néphrostomie percutanée
• Chirurgies
  
  • Traitement de la cause
  • Reconstruction des voies urinaires hautes
  • Néphrectomie si le rein n’est plus fonctionnel

Question 21

Le carcinome rénal: autres noms, fréquence, épidémio, étiologie, FDR

Answer 21

• Synonymes
  
  • Carcinome rénal à cellules claires
  • Tumeur de Grawitz
  • Hypernéphrome
• La tumeur rénale la plus fréquente
  
  • Âge : 5e et 6e décades
  • 3H : 1F
  • 6e cancer en importance chez l’homme
  • 10e cancer en importance chez la femme
• Étiologie inconnue
  
  • Tabac 1.5-2 fois le risque
  • Forme héréditaire (rare)

Question 22

Le carcinome rénal: description des métastases et leurs sites

Answer 22

• Par voie lymphatique
• Par voie sanguine
  
  • Veine rénale/veine cave inférieure
• Sites
  
  • Poumons 55 %
  • Ganglions 34 %
  • Foie 33 %
  • Os 32 %

Question 23

Le carcinome rénal: Symptômes

Answer 23

• Le plus souvent asymptomatique
• Triade classique
  
  • Douleur au flanc
  • Hématurie
  • Masse abdominale
• Syndromes paranéoplasiques
  
  • Érythrocytose
  • Anémie
  • Hypercalcémie
  • Dysfonction hépatique
  • Fièvre
• Perte de poids

Question 24

Le carcinome rénal: Investigation et Traitement

Answer 24

• Prise de sang
  
  • Créatinine pour fonction rénale
  • Formule sanguine pour vérifier hémoglobine
  • Bilan hépatique
  • Calcémie
• Bilan d’extension
  
  • RX poumons
  • TDM abdomen
  • Scintigraphie osseuse
    
    • Si douleur osseuse suspecte
    • Si hypercalcémie ou élévation des phosphatases alcalines
• Le traitement du cancer du rein est chirurgical.
  
  • Néphrectomie radicale (tout le rein !)
  • Néphrectomie partielle si petite tumeur (< 4cm).

Question 25

Le carcinome rénal: Traitement

Answer 25

• Traitement
  
  • Le traitement du cancer du rein est chirurgical.
    
    • Néphrectomie radicale (tout le rein !)
    • Néphrectomie partielle si petite tumeur (< 4cm).
• À titre indicatif : Le cancer du rein est résistant à la chimiothérapie et à la radiothérapie.
  
  • Les patients avec métastases sont traités habituellement avec des thérapies (orales ou IV) qui ciblent des protéines nécessaires à la croissance de la tumeur (mTOR, tyrosines kinases).
  • Certains patients jeunes et en bonne forme peuvent être traités par immunothérapie sous forme d’IL-2 à haute dose afin de stimuler leur système immunitaire. Ce traitement est toutefois très toxique.

Question 26

Maladie rénale polykystique (type adulte): causes, incidence, caractéristiques

Answer 26

• Cause importante de maladie rénale terminale
• Incidence 1 : 500 à 1000.
• Caractérisée par :
  
  • Transmission génétique autosomale dominante
  • Déformation kystique progressive (foie et reins)
  • Hypertension et hématurie
  • Décès à la 6e ou 7e décade (mortalité rénale de 100 % si non dialysé ou greffé)

Question 27

Maladie rénale polykystique (type adulte): Manifestations cliniques et Complications

Answer 27

• Manifestations cliniques
  
  • Hypertension
  • Hématurie
  • Douleur
  • Masses abdominales
• Complications
  
  • Ruptures kystes
    
    • Hématurie et douleur
  • Infection de kyste
  • Insuffisance rénale progressive

Question 28

Maladie rénale polykystique (type adulte): Histoire naturelle de la maladie

Answer 28

• IDÉE GÉNÉRALE
• 30 ans = présence de kystes chez 100 % des patients porteur de la mutation
• 40 ans = hématurie
• 50 ans = hypertension
• 60 ans = insuffisance rénale progressive
• Mortalité par insuffisance rénale si pas de suppléance rénale

Question 29

Maladie rénale polykystique (type adulte): Que voit-on en pathologie?

Answer 29

• Reins augmentés de volume, réniformes
• Surface déformée par d’innombrables kystes
• Atteinte diffuse et bilatérale
• Entre les kystes, résidus de tubules et glomérules

Question 30

Maladie rénale polykystique (type adulte): Pénétrance

Answer 30

• La pénétrance de la maladie est variable.
• Ceci explique que certains individus développe une maladie plus lentement évolutive et que d’autre, à l’inverse, se ramasse en dialyse à 40 ans.

Question 31

Maladie rénale polykystique: Type infantil

Answer 31

• La maladie rénale polykystique de type infantile est une maladie distincte avec transmission autosomale récessive.

Question 32

Maladie rénale polykystique (type adulte): Traitement

Answer 32

• Aucun traitement spécifique
• Contrôle de la TA
• Traitement symptomatique des complications
  
  • Suppléance rénale lorsque l’IR terminale survient