Cours 8a - Les pathologies prostatiques Flashcards
1
Q
Entités cliniques fréquentes touchant la prostate
A
- Plusieurs entités cliniques importantes touchent la prostate, et par le fait même plusieurs hommes…
- Prostatite
- Hyperplasie bénigne prostatique
- Cancer de la prostate
2
Q
Prostate: grosseur, système associé, fonction, localisation
A
- Grosseur d’une noix de Grenoble (15-20 cm3 )
- Fait partie du système reproducteur masculin
- Sécrétions entre dans la composition du sperme
- Entoure l’urètre à sa portion proximale, où il rejoint le col de la vessie
3
Q
HBP: c’est quoi?, stades + leur description
A
- C’est une augmentation du volume de la prostate.
- On distingue deux stades.
- I. Stade pré-clinique :
- Hyperplasie microscopique (histologique),
- Hyperplasie macroscopique (palpable) ;
- II. Stade clinique :
- C’est le stade symptomatique : c’est l’ensemble de symptômes que l’on nomme « prostatisme » ou « symptômes du bas appareil urinaire ».
- I. Stade pré-clinique :
4
Q
HBP: prévalence clinique
A
- 30 ans : rares
- 50 ans : 2 hommes sur 10
- 70 ans : 4 hommes sur 10
- 80 ans : 6 hommes sur 10
5
Q
HBP: critères associés
A
- I. Une hyperplasie histologique
- II. Une hyperplasie clinique
- Augmentation du volume de la prostate détectée au toucher rectal ou par échographie
- III. Des symptômes du bas appareil urinaire (« prostatisme » maintenant appelé SBAU).
6
Q
HPB: Étiologies
A
- Bien que la cause exacte demeure inconnue, plusieurs facteurs entrent en ligne de compte.
- La fonction testiculaire (testostérone)
- La prostate est androgène-dépendante. Elle dépend de la dihydro-testostérone (DHT), l’androgène le plus puissant, pour remplir sa fonction. En cas d’excès de DHT, la prostate augmente de volume.
- La 5-alpha-réductase, l’enzyme qui permet la transformation de la testostérone en DHT, est présent au niveau de la prostate. Son inhibition permet une diminution de la taille de la prostate.
- L’âge
- Les interactions stromales-épithéliales
- L’hérédité
- L’environnement
- La fonction testiculaire (testostérone)
7
Q
HPB: Sx
A
-
Symptômes de vidange
- Diminution de la force du jet mictionnel
- Effort pour initier la miction
- Sensation de vidange incomplète
- Jet intermittent
- Prolongation de la miction
-
Symptômes de remplissage
- Pollakiurie
- Nycturie
- Urgence mictionnelle
- Incontinence par impériosité
8
Q
HBP: Physiopathologie des SBAU (causes), adaptations
A
- Il est important de savoir que c’est la zone transitionnelle qui est hypertrophiée dans l’HBP
- Il y a deux composantes à l’obstruction causée par l’HBP :
- la composante statique : le volume prostatique augmenté compresse mécaniquement l’urètre ;
- la composante dynamique : l’augmentation du tissu fibro-musculaire augmente le tonus périurétral.
- L’HBP est un phénomène lent et progressif.
- À cette obstruction prostatique croissante, la vessie peut s’adapter de deux manières:
- La vessie s’hypertrophie, ce qui cause une contractilité excessive du détrusor
- Instabilité vésicale ou contractions involontaires du détrusor.
- Les symptômes de remplissage sont typiques de cette physiopathologie.
- La vessie se dilate, ce qui altère la contractilité du détrusor
- Diminution de la pression et du débit urinaire.
- Les symptômes de vidange sont typiques de cette physiopathologie
- La vessie s’hypertrophie, ce qui cause une contractilité excessive du détrusor
9
Q
HBP: Zone touchée
A
- Il est important de savoir que c’est la zone transitionnelle qui est hypertrophiée dans l’HBP
10
Q
HBP: DDX
A
-
En amont de la prostate
- Instabilité du détrusor
- Idiopathique ou neurologique
- Calculs vésicaux, infections, tumeurs vésicales
-
Dans la prostate
- Cancer
- Prostatite
-
En aval de la prostate
- Rétrécissement de l’urètre ou du méat
11
Q
HBP: Évaluation clinique d’un patient avec SBAU
A
-
Évaluation de base
-
Questionnaire
- Buts :
- Évaluer la nature des symptômes urinaires,
- Éliminer la possibilité d’une complication de l’HBP,
- Éliminer d’autres causes possibles pour expliquer les SBAU,
- Évaluer l’impact des symptômes sur la qualité de vie du patient ;
- Buts :
- Créatinine
- Antigène prostatique spécifique (APS)
- Analyse d’urine
-
Examen physique
-
Abdomen
- Recherche de matité sus-pubienne et de globe vésical
-
Organes génitaux externes
- Sténose du méat urétral à éliminer
-
Toucher rectal
- Tonus anal
- Prostate (volume, consistance et douleur)
-
Abdomen
-
Questionnaire
-
Tests spécifiques
- Calcul du résidu vésical
- Cystoscopie
- Bilan urodynamique
- Échographie rénale
- Échographie prostatique transrectale
12
Q
HBP: Complications
A
-
Rétention urinaire
- Aiguë ou chronique
- Infection urinaire
- Calculs vésicaux
- Hématurie macroscopique récidivante
-
Hydronéphrose et insuffisance rénale
- Cause post-rénale
13
Q
HBP: Indications de traitement
A
- Symptômes suffisamment sévères pour affecter la qualité de vie du patient
- Présence de complications associées à l’HBP
-
Dans la prise de décision
- Envisager les risques, avantages et l’efficacité de chaque traitement.
- Tenir compte des besoins et du style de vie de chacun.
14
Q
HBP: Traitement - Options
A
- Attente sous surveillance
- Médication
- Chirurgie
15
Q
HBP: Traitement - Attente sous surveillance - conseils donnés
A
- Suivi périodique
- Modification des habitudes de vie
- Réduction de l’apport liquidien
- Réduction des irritants (caféine, alcool, etc.)
- Éviter les décongestionnants nasaux en vente libre
- Ils contiennent des alpha-agonistes, qui augmentent la résistance urétrale.
16
Q
HBP: Traitement - Médication (Classe, mode de fonctionnement / effets, effets secondaires, temps d’acion)
A
-
Alpha-bloquants (Tamsulosine, Alfuzosine, Silodosine)
- Réduction de la résistance urétrale par relâchement de la musculature lisse (50 % de la pression urétrale est due au tonus musculaire alpha-adrénergique)
- Diminution du tonus sympathique au niveau prostatique
- Inhibition de la composante dynamique de l’HBP
- Action rapide (48h)
-
Effets secondaires
- Congestion nasale
- Hypotension orthostatique
- Éjaculation rétrograde
- Certains peuvent voir un effet bénéfique sur l’érection
-
Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (Finastéride, Dutastéride)
- Empêche la transformation intraprostatique de la T en DHT
- Diminution graduelle du volume de la prostate (partie glandulaire de la prostate)
- Joue sur la composante statique principalement
- Action lente (peut prendre 6 mois avant que les effets soient maximums)
-
Effets secondaires (5-10 %)
- Diminution de la libido
- Baisse du volume de l’éjaculat
- Dysfonction érectile
- Association d’alpha-bloquants et d’inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
17
Q
HBP: Traitement - Chirurgie
A
- Résection transurétrale de la prostate (RTUP)
- Prostatectomie ouverte.
18
Q
Le cancer de la prostate: Épidémiologie (fréquence, risques de dév, risque d’en mourir, incidence, taux de mortalité)
A
- Cancer le plus fréquent chez l’homme
- Risque à vie de développer un cancer de la prostate est de 16.7 %, soit 1 homme sur 6
- Le risque d’en mourir est d’environ 26 %.
- Son incidence est actuellement stable, comme en témoigne la figure ci-contre.
- Son taux de mortalité est en légère diminution (voir la deuxième figure).
- Son incidence est extrêmement élevée par rapport aux cancers du poumon et colorectaux.
- Son taux de mortalité est environ le même que le cancer colorectal.
19
Q
Le cancer de la prostate: FDR
A
-
Histoire familiale positive
- RR 2 à 14 fois
- Père 2.1 X
- Frère 3.3 X
- 1 membre de la famille < 65 ans (1er degré) 3.3 X
- 2 membres de la famille 5.1 X
-
Race
- Noirs (RR 1.5) > blancs > asiatiques
- Susceptibilité génétique
-
Diète
- Diète riche en graisses saturées augmente le risque
- Aliments qui diminuent le risque
- Lycopènes (tomates)
- Isoflavones (soya)
- Thé vert
20
Q
Le cancer de la prostate: L’APS - définir, fonction, demi-vie, spécificité, sensibilité
A
- APS signifie Antigène Spécifique de la Prostate.
- L’APS est une enzyme sécrétée par l’épithélium prostatique qui est responsable de la liquéfaction du sperme.
- Sa demi-vie est de 48 à 72 h et se retrouve dans le sang en petite quantité.
- L’APS est spécifique à la prostate, mais pas au cancer.
- C’est un examen qui est relativement sensible.
21
Q
APS: concentration sérique varie en fonction de quoi?
A
- La concentration sérique peut varier en fonction de :
- la grosseur de la prostate (en lien avec HBP et âge) ;
- la présence d’un cancer de la prostate ;
- la présence d’une inflammation prostatique.
22
Q
Cancer de la prostate: APS - établir valeur normale
A
- Établir une valeur normale pour l’APS sérique est difficile : cela fait intervenir la notion du risque de cancer, et ce n’est pas une mince affaire que de prédire les risques de cancer à partir d’une valeur d’antigène plasmatique.
- Habituellement, une valeur en deçà de 4 ng/ml représente pour plusieurs la normalité.
- Valeurs seuil en fonction de l’âge : plus adapté qu’une valeur unique pour définir la normalité.
- Homme de 40 à 49 ans : APS < 2.0
- Homme de 50 à 59 ans : APS < 3.0
- Homme de 60 à 69 ans: APS < 4.0
- Homme de 70 à 79 ans : APS < 6.0
23
Q
Cancer de la prostate: APS - quelle est la valeur normale?
A
- Valeurs seuil en fonction de l’âge : plus adapté qu’une valeur unique pour définir la normalité.
- Homme de 40 à 49 ans : APS < 2.0
- Homme de 50 à 59 ans : APS < 3.0
- Homme de 60 à 69 ans: APS < 4.0
- Homme de 70 à 79 ans : APS < 6.0
24
Q
Cancer de la prostate: APS - Dans quelles conditions / pathos s’élève-t-elle?
A
- L’APS peut s’élever en présence d’un cancer de prostate, mais aussi dans plusieurs conditions bénignes, telles que :
- Prostatite
- HBP
- Et dans certaines circonstances spécifiques
- … où l’APS se normalise généralement dans les 4 semaines qui suivent
- Post-manipulation (cystoscopie, biopsie de prostate, sonde vésicale)
- Éjaculation
- Infections urinaires
- Rétention urinaire aiguë
- … où l’APS se normalise généralement dans les 4 semaines qui suivent
25
Q
Cancer de la prostate: APS - Dans quelles conditions diminue-t-elle?
A
- En revanche, l’APS peut être diminué par les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, qui diminue de 50 % la valeur de l’APS, d’où les difficultés dans son interprétation en clinique : l’APS est spécifique à la prostate, mais pas au cancer.
26
Q
Cancer de la prostate: APS - Lien entre APS et cancer
A
- APS = 4 ng/mL ⇢ 25 % auront un cancer de la prostate
- APS entre 4 et 10 ng/mL ⇢ 35 % de cancer
- APS entre 10 et 20 ng/mL à⇢ 50 % de cancer
- APS > 20 ng/ml ⇢ > 70 % de cancer
27
Q
Le dépistage du cancer de la prostate: But, avantages, risques
A
- But : Réduire le taux de mortalité par cancer.
-
Avantages
- Détection précoce du cancer
- Réduction de l’anxiété attribuable au fait de « ne pas savoir »
-
Risques
- Faux résultats positifs et négatifs
- Surdiagnostic
- Exposition accrue des procédures toxiques ou invasives
28
Q
Le dépistage du cancer de la prostate: Controverse - qui? pourquoi? faits?
A
- Le dépistage systématique du cancer de la prostate est très controversé :
- Certains organismes le recommandent, dont les Associations d’urologues (AUA, CUA).
- Certains ne le recommandent pas, dont le Collège des médecins du Québec, le US Preventive Task Force et le Groupe canadien sur l’examen périodique.
-
Pourquoi est-ce autant controversé ?
- Parce que le surdiagnostic entraîne des traitements inutiles et diminue la qualité de vie des patients.
- Parce qu’il y a une absence d’évidence ferme pour démontrer une amélioration de la survie.
- Il existe toutefois des faits indéniables :
- le cancer de la prostate tue ;
- nous avons des traitements efficaces contre ce cancer ;
- le cancer de la prostate à la phase où il peut être guérit est généralement asymptomatique ;
- un homme doit avoir le choix du dépistage et comprendre les avantages et inconvénients que cela comporte
29
Q
Le dépistage du cancer de la prostate: Qui dépister? Comment?
A
-
Qui dépister ?
- Homme avec une espérance de vie d’au moins 10 ans ;
- À partir de 40 ans, si histoire familiale positive ou si race noire
- De 50 ans à 75 ans pour les autres.
-
Comment dépister ?
- APS élevé permettra de détecter 90 % des cancers
- Palpation de la prostate permettra la détection de 10 %
- La combinaison des deux offre le meilleur kit de détection.
30
Q
Le dépistage du cancer de la prostate: Palpation de la prostate
A
- La palpation de la prostate constitue un incontournable dans le dépistage du cancer de la prostate.
- On y évalue le volume, la consistance, la présence d’induration et la sensation du patient.
31
Q
Cancer de la prostate: Signes et symptômes
A
- La grande majorité des patients sont asymptomatiques.
-
10 à 20 % se présentent avec des symptômes :
- symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
- douleurs osseuses (métastases)
- œdème des membres inférieurs (métastases)
- Un toucher rectal anormal est le signe clinique le plus important.
32
Q
Cancer de la prostate: Investigation
A
-
Étape initiale
- APS et toucher rectal
-
Diagnostic histopathologique
- Échographie transrectale et biopsies prostatiques
-
Bilan d’extension
-
Scintigraphie osseuse
- Si APS > 10 ou Gleason > 8
- Si douleur osseuse
-
Scintigraphie osseuse
- La TDM et l’IRM sont rarement utilisées lors du bilan d’extension du cancer de la prostate
33
Q
Cancer de la prostate: Anatomopathologie - lieu de naissance + fréquence, forme histo la plus fréquente
A
- Le cancer de la prostate prend naissance dans :
- 80 % des cas en périphérie ;
- 20 % des cas en zone de transition.
- La forme histologique la plus fréquente est l’adénocarcinome.
34
Q
Cancer de la prostate: Anatomopathologie - évaluation de l’importance du cancer
A
- L’importance du cancer s’évalue par l’association des facteurs suivants :
- APS
- Échelle Gleason (ci-contre)
- Stade TNM
35
Q
Cancer de la prostate: Anatomopathologie - Échelle de Gleason (comment ça fonctionne?, signification des différents scores)
A
- On l’obtient en faisant l’analyse de la carotte: additionner les types histologiques que l’on voit (voir l’image pour référence)
- Score de 6 à 10
-
Stade 1 et 2: pas cancéreux
- Score de 6: bas risque
- Score de 7: risque modéré
-
Score 8-9-10: risque élevé
- heureusement, pas les plus fréquents
- besoin d’un tx agressif
36
Q
Cancer de la prostate: Stades cliniques TNM
A
- En fonction de tous ces éléments diagnostiques et du bilan d’extension, il est possible de classer le cancer de la prostate selon la classification TNM:
- T1a : Découvert après chirurgie pour HBP avec moins de 5 % du prélèvement envahi
- T1b : Découvert après chirurgie pour HBP avec plus de 5 % du prélèvement envahi
- T1c : Révélé par des biopsies pratiquées devant une élévation isolée de l’APS
- T2a : Envahissant moins de la moitié d’un lobe
- T2b : Envahissant plus de la moitié d’un lobe, mais n’atteignant pas l’autre lobe
- T2c : Envahissant les deux lobes
- T3a : Franchissant la capsule d’un côté.
- T3b : Franchissant la capsule des deux côtés.
- T3c : Envahissant la ou les vésicules séminales.
- T4a : Envahissant le col vésical, le sphincter externe ou le rectum
- T4b : Envahissant les muscles releveurs ou la paroi du pelvis
- N+ : Adénopathie de l’obturatrice
- N1 : Adénopathie de l’obturatrice < 2 cm
- N2 : Adénopathie ilio-obturatrice de 2 à 5 cm
- N3 : Adénopathie > 5 cm M+ : métastases viscérales
37
Q
Cancer de la prostate: Traitement selon type de cancer / condition
A
- Différentes options sont possibles selon l’âge du patient, le stade de la maladie, ses antécédents médicaux et chirurgicaux
- Cancer de la prostate non cliniquement significatif
- Surveillance active
- Pour cancer de petit volume, Gleason 6
- Pour éviter le surtraitement associé au surdiagnostic
- Cancer de la prostate localisé (visée curative)
- Prostatectomie radicale
- Radiothérapie (plusieurs formes) - mais on garde la prostate!
- Cancer métastatique
- Traitement anti-androgène ou castration chirurgicale
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Q
Cancer de la prostate: Traitement - Utilité APS dans le suivi
A
- Dans le suivi, l’APS peut servir comme marqueur de récidive:
-
Post-prostatectomie radicale
- APS < 0.03
-
Post-radiothérapie
- Entre 0.1 et 1.0
- Toute élévation supérieure à ces valeurs est synonyme d’une récidive
-
Traitement antiandrogène (hormonothérapie)
- APS devrait être inférieure à 1
- Son élévation > 1 est synonyme de mauvais pronostic
-
Post-prostatectomie radicale
