Cours 6a - L’hématurie d’origine urologique et le cancer urothélial

Question 1

Hématurie: définir, types, signifie quoi?

Answer 1

• L’hématurie est la présence d’hématies dans l’urine.
• Elle peut être microscopique ou macroscopique.
• Elle représente parfois la seule manifestation d’une maladie urologique.
• Au plan diagnostique et étiologique, il n’y a pas de différence entre l’hématurie macroscopique et l’hématurie microscopique.

Question 2

Hématurie: différence entre la signification de l’hématurie macro vs micro

Answer 2

• Au plan diagnostique et étiologique, il n’y a pas de différence entre l’hématurie macroscopique et l’hématurie microscopique.

Question 3

Hématurie: différencier microscopique vs macroscopique (définir, signification, risque associé)

Answer 3

• Hématurie microscopique
  
  • Non visible à l’œil nu, seulement en microscopie
  • Significatif si ≥ 3 hématies/champ en microscopie, sur au moins 2 échantillons urinaires
  • < 5 % de ces patients auront une maladie urologique significative
• Hématurie macroscopique
  
  • Présence de sang dans les urines en quantité suffisante pour être visible à l’œil nu
  • Avec ou sans caillots
  • Continue ou intermittente
  • Symptômes accompagnateurs ou non
  • Risque plus élevé de retrouver une maladie urologique significative

Question 4

Classification urocentrique des hématuries: types d’hématuries vraies, comment les différencier?,

Answer 4

• Rappelons d’abord qu’il existe trois types d’hématuries vraies :
  
  • les hématuries gynécologiques,
  • glomérulaires
  • et urologiques.
• Nous ne verrons pas les hématuries gynécologiques, puisque cela est endehors des objectifs du cours. Vous aurez plus de détail sur ce sujet en gynécologie.
• Nous avons étudié une classification de l’hématurie dans le thème 3.
  
  • Cette classification était le reflet d’une vision néphrologique.
• La classification que nous verrons dans la présente section est centrée sur le système urologique afin d’en préciser le contenu et d’en faciliter la compréhension.

Question 5

Différentes cause de: pseudohématurie, hématurie non-urologique, hématurie urologie

Answer 5

Question 6

Différenciez à l’aide de leurs signes / indices cliniques: pseudohématurie, hématurie non-urologique, hématurie glomérulaire

Answer 6

• Pseudohématurie
  
  • Urines colorées
    
    • Betteraves
    • Médicaments
  • Pigments d’hème
    
    • Myoglobinurie
    • Hémoglobinurie
• Hématurie urologique
  
  • signes d’infection urinaire (brûlure mictionnelle, mictions fréquentes, fièvre)
  • une histoire de colique néphrétique
  • des antécédents d’urolithiase
  • des facteurs de risque de néoplasie urologique
  • des symptômes systémiques orientant vers une néoplasie
  • un traumatisme lombaire ou pelvien
  • l’immunosuppression.
• Hématurie glomérulaire
  
  • des hématies dysmorphiques
  • des cylindres granuleux ou hématiques associés ;
  • de la protéinurie
  • l’hypertension artérielle
  • l’insuffisance rénale.

Question 7

Indices: Hématurie glomérulaire

Answer 7

• Hématurie glomérulaire
  
  • des hématies dysmorphiques
  • des cylindres granuleux ou hématiques associés ;
  • de la protéinurie
  • l’hypertension artérielle
  • l’insuffisance rénale.

Question 8

Si hématurie: quoi questionner?

Answer 8

• Hématurie urologique
  
  • signes d’infection urinaire (brûlure mictionnelle, mictions fréquentes, fièvre)
  • une histoire de colique néphrétique
  • des antécédents d’urolithiase
  • des facteurs de risque de néoplasie urologique
  • des symptômes systémiques orientant vers une néoplasie
  • un traumatisme lombaire ou pelvien
  • l’immunosuppression.

Question 9

Origines / causes pseudohématurie

Answer 9

• Pseudohématurie
  
  • Urines colorées
    
    • Betteraves
    • Médicaments
  • Pigments d’hème
    
    • Myoglobinurie
    • Hémoglobinurie

Question 10

Étiologies des hématuries urologiques - causes fréquentes vs causes plus rares

Answer 10

• NOTE: le prof a mentionné de ne pas apprendre les causes plus rares
  
  • mais TRÈS IMPORTANT D’APPRENDRE LES CAUSES FRÉQUENTES
• Causes fréquentes
  
  • Tumeur urothéliale
  • Tumeur rénale
  • Lithiase urinaire
  • Infection urinaire bactérienne
  • Hypertrophie prostatique
  • Trauma urologique
• Causes plus rares
  
  • Malformation artério-veineuse
  • Maladie rénale polykystique
  • Nécrose papillaire
  • Infection urinaire
    
    • Tuberculose
    • Parasite (schistosomiase)
    • Virale (adénovirus, BK)

Question 11

Investigation d’une hématurie urologique - Qui doit-on investiguer?

Answer 11

• Qui doit-on investiguer ?
  
  • Les patients avec une hématurie macroscopique, sauf si d’origine infectieuse ;
  • Les patients avec une hématurie microscopique :
    
    • il faut d’abord éliminer la possibilité qu’il s’agisse d’une fausse hématurie (pseudohématurie) ;
    • il faut aussi s’assurer que le problème est persistant : il nous faut donc deux analyses d’urine positives.

Question 12

Investigation d’une hématurie urologique - Pourquoi investiguer l’hématurie urologique ?

Answer 12

• Pourquoi investiguer l’hématurie urologique ?
  
  • D’abord et avant tout pour éliminer une maladie urologique, en particulier un cancer des voies urinaires.

Question 13

Investigation d’une hématurie urologique - Que doit-on chercher à l’histoire ?

Answer 13

• Signes d’infection urinaire (brûlure mictionnelle, mictions fréquentes, fièvre)
• Colique néphrétique
• Antécédent d’urolithiase
• Facteurs de risque de néoplasie urologique
• Symptômes systémiques orientant vers néoplasie
• Traumatisme lombaire ou pelvien
• Immunosuppression.

Question 14

Investigation d’une hématurie urologique - Comment doit-on investiguer ? (tests utilisés)

Answer 14

• SMU-DCA
• Cytologie urinaire
• Cystoscopie
• Imagerie de l’appareil urinaire supérieur
  
  • Échographie,
  • Urographie intraveineuse,
  • TDM abdominale et pelvienne 3 phases.

Question 15

Étapes de la prise en charge de l’hématurie

Answer 15

1. Éliminer la pseudohématurie et une cause gynécologique.
2. Éliminer l’hématurie d’origine glomérulaire.
3. Si l’origine urologique est suspectée, procéder à l’investigation susmentionnée.

Question 16

Le cancer urothélial: Épidémiologie (incidence, H vs F, position)

Answer 16

• L’incidence est définie par le nombre de nouveaux cas diagnostiqués par 100,000 personnes par an.
  
  • Il est estimé a 17/100 000.
• 3 hommes : 1 femme
• Chez l’homme, il est classé en 4ième position des cancers (après prostate, poumons et colorectal).
• Chez la femme, il est classé en 9ième position.

Question 17

Définir: incidence

Answer 17

L’incidence est définie par le nombre de nouveaux cas diagnostiqués par 100 000 habitants.

Question 18

Cancer urothélial: définir urothélium + où?

Answer 18

• L’urothélium est la muqueuse qui tapisse les structures anatomiques suivantes :
  
  • les calices
  • les bassinets et les uretères
  • la vessie
  • la partie proximale de l’urètre (prostate).

Question 19

Cancer urothélial: où?

Answer 19

• LL’urothélium est la muqueuse qui tapisse les structures anatomiques suivantes :
  
  • les calices
  • les bassinets et les uretères
  • la vessie
  • la partie proximale de l’urètre (prostate).
• Le cancer urothélial se développe au dépend de l’urothélium et se retrouve anatomiquement dans les structures anatomiques susmentionnées.

Question 20

Cancer urothélial: FDR

Answer 20

• Exposition professionnelle
  
  • Amines aromatiques
    
    • Colorants (textiles et peintures)
    • Industrie plastique et caoutchouc
  • Hydrocarbures aromatiques polycycliques
    
    • Industrie de l’aluminium
    • Fonderie d’acier et de fonte
    • Ramonage, revêtements routiers
• Tabac (le risque est multiplié par 2 à 4)
• Antécédent de radiothérapie pelvienne
• Médicaments
  
  • Cyclophosphamide (agent de chimiothérapie)
• Inflammation chronique
  
  • De 2 à 10 % des paraplégiques avec des sondes vésicales à demeure vont développer un cancer de la vessie, dont 80% seront de type squameux.
  • Schistosomiase urinaire (Égypte)
• Prédisposition génétique
  
  • Rare, Synd. de Lynch
• Acides aristolochiques (herbes chinoises, néphropathie des Balkans)

Question 21

Cancer urothélial: Manifestations cliniques

Answer 21

• Hématurie macroscopique ou microscopique (présentation clinique la plus fréquente !)
• Les symptômes irritatifs de la vessie
  
  • Des envies fréquentes et urgentes sont souvent retrouvées chez patients ayant un carcinome in situ ou une tumeur infiltrante de la vessie
• Autres signes et symptômes
  
  • Douleurs lombaires (obstruction urétérale)
  • Œdème des membres inférieurs
  • Masse pelvienne
  • À un stade avancé : perte de poids, douleurs osseuses ou abdominales

Question 22

Cancer urothélial: méthodes diagnostiques

Answer 22

1. Cytologie urinaire
   
   1. Cellules épithéliales se desquament et sont collectés dans l’échantillon urinaire: les mettre en suspension et les analyser
2. Cytoscopie

Question 23

Cancer urothélial: Types vus en pathologie, définition, fréquence lors du dx

Answer 23

• La majorité des cancers de la vessie (95 %) sont des carcinomes transitionnels.
  
  • 75 % de ces cancers sont superficiels lors du diagnostic
    
    • Ta, T1, carcinome in situ (CIS)
  • 25 % de ces cancers sont infiltrants lors du diagnostic
    
    • ≥ T2 (infiltration du muscle de la vessie)
    • les cancers infiltrants sont à risque de métastases (ganglions, foie, poumons, os).
• Cancer infiltrant: cancer qui a atteint le muscle lisse vésical (musculeuse) et même au-delà (graisse)
• Cancer in situ: cancer qui n’a pas atteint le muscle lisse vésical
  
  • Juste muqueuse et possiblement sous-muqueuse
• NOTE: prof a dit de ne pas apprendre les stade du TNM

Question 24

Cancer urothélial: bilan d’extension - pertinence, chez qui?, quoi faire?

Answer 24

• Le bilan d’extension est nécessaire, car il dicte notre conduite pour le traitement et il détermine en partie le stade TNM.
• Imagerie du haut appareil urinaire chez tous les patients lors du diagnostic initial
  
  • Urographie intraveineuse ou tomodensitométrie abdomino-pelvienne
• Examens additionnels faits comme bilan d’extension s’il y a tumeur infiltrante
  
  • Radiographie des poumons ou TDM thorax
  • Tomographie par émission de positrons (TEP)
  • Scintigraphie osseuse

Question 25

Cancer urothélial: Algorithme de traitement simplifié selon le type de tumeur

Answer 25

• Résection transurétrale (RTU)
  
  • Cette procédure a deux buts principaux :
    
    • déterminer le stade de la maladie (profondeur de la tumeur dans la paroi vésicale) ;
    • offrir une procédure à la fois diagnostique ET thérapeutique, si la tumeur est superficielle.