Cours 14 - Pathologies pleurales Flashcards
Quelle est la quantité normale de liquide pleurale?
0,3 ml/kg
Vrai ou faux? Le liquide pleural en une haute teneur en protéines
Faux : Faible teneur en protéines
À quels niveaux le liquide pleural est réabsorbé?
- Lymphatiques
- Plèvre pariétale
De quoi dépend essentiellement la régulation du liquide pleural?
L’efficacité du drainage lymphatique.
De quoi découle un épanchement pleural?
Déséquilibre entre la formation et la réabsorption du liquide pleural
Qu’est-ce qui peut provoquer l’augmentation de la synthèse de liquide pleural?
- ↑ de la perméabilité.
- ↑ de la pression microvasculaire (pression veineuse).
- ↓ de la pression pleurale.
- ↓ de la pression plasmatique oncotique
Qu’est-ce qui peut provoquer la diminution de la réabsorption de liquide pleural?
- Diminution de la contractilité lymphatique
- Inflammation
- Anomalies endocriniennes
- Infiltration des lymphatiques par le cancer
- Lésion secondaire à la radiothérapie
- Anomalies anatomiques - Diminution de la fonction lymphatique
- Limitation des mouvements respiratoires (paralysie diaphragmatique)
- Compression extrinsèque (fibrose pleurale)
- Blocage des stomata lymphatiques (cancer)
- Diminution de la pression intrapleurale
Qu’est-ce qui permet de déterminer l’étiologie d’un épanchement pleural dans 75% des cas?
L’analyse du liquide pleural
Quels sont les Sx principaux de l’épanchement pleural?
- Douleur thoracique (pleurétique ou constante)
- Dyspnée (dont l’intensité est proportionnelle à l’importance de l’épanchement et à la condition pulmonaire sous-jacente)
- Toux qui augmente lors des changements de position
- Signes d’atteinte de l’état général
Quels sont les signes d’un épanchement pleural à l’examen physique?
- Absence de vibrations vocales
- Matité
- Diminution ou absence de MV
- Diminution de l’amplitude thoracique
a. Quel est l’imagerie initiale à réaliser lorsqu’on suspecte un épanchement pleural?
b. Quelles autres imageries peuvent être réalisées?
a. Rx pulmonaire
b.
- TDM-thoracique : Meilleure visualisation
- Écho pleurale : Pour ponction
À partir de quelle quantité de liquide un épanchement pleural sera visible à la Rx?
250 ml
Quel est le 1er geste à faire devant un épanchement pleural?
Ponction pleural
Quelle est la 1re analyse à effectuer sur l’analyse du liquide pleural en cas d’épanchement?
Déterminer si exsudat et transsudat selon les critères de Light
Que sont les critères de Light?
Critères qui permettent de déterminer si le liquide pleural est un exsudat ou un transsudat (1/3 = exsudat ; aucune = transsudat) :
1. Contenu en protéines du LP/contenu en protéines du sérum ≥ 0,5
2. LDH du LP/LDH du sérum ≥ 0,6
3. LDH du LP > 2/3 de la limite supérieure normale
Quelles sont les étiologies possibles d’un liquide pleural exsudatif (10)?
- Infection
- Inflammation
- Néoplasie
- Anomalies lymphatiques
- Maladie du collagène
- Augmentation de la pression intrapleurale
- Pathologies de la cavité intrapleurale
- Hypothyroidie
- Médicamenteux
- Idiopathique
Quels sont les paramètres à prendre en compte lors de l’analyse de liquide pleural exsudatif?
- Décompte cellulaire : GB, éosinophiles et FR
- pH
- Glucose
- Amylase
Lors de l’analyse de liquide pleural exsudatif, que pourrait signifier :
a. > 50 000 polynucléaires/mm3?
b. > 10 000 polynucléaires/mm3?
c. Une prédominance de lymphocytes
a. Empyème
b. Processus aigu
c. Pleurésie tuberculeuse ou néoplasie
Lors de l’analyse de liquide pleural exsudatif, que pourrait signifier Éosinophiles > 10 % cellules totales?
Pathologie bénigne associée à la présence de sang ou d’air (rarement un cancer)
Lors de l’analyse de liquide pleural exsudatif, que pourrait signifier Globules rouges > 100 000/mm3 ?
- Traumatisme
- Néoplasie
Lors de l’analyse de liquide pleural exsudatif, que pourrait signifier un pH < 7,3?
- Infection du liquide pleural
- Pleurésie tuberculeuse
- Pleurésie rhumatoïde
- Cancer
Lors de l’analyse de liquide pleural exsudatif, que pourrait signifier un glucose < 3,3 mMol/L
- Pleurésie rhumatoïde;
- Épanchement parapneumonique ou empyème
- Néoplasie
- Pleurésie tuberculeuse.
Lors de l’analyse de liquide pleural exsudatif, que pourrait signifier une amylase pleurale > limite supérieure de la valeur sérique normale?
- Pancréatite aigue
- Rupture oesophagienne
Quelles sont les étiologies possibles d’un épanchement pleural transsudatique?
- ↑ de la pression hydrostatique (IC ou péricardite)
- ↓ de la pression oncotique (cirrhose, syndrome néphrotique, hypoalbuminémie ou dialyse péritonéale)
- Autres : Atélectasie, hypothyroïdie ou EP
Quelle est une cause fréquente d’épanchement pleural transsudatique?
Insuffisance cardiaque
Que peut nous apporter comme information l’aspect macroscopique d’un épanchement pleural :
a. Purulent?
b. Laiteux?
c. Hémorragique?
a. Empyème
b. Chylothorax ou pseudochylothorax
c. Hémothorax traumatique
Que permet notamment l’analyse cytologique du liquide pleural par le pathologiste?
Dx de cancer
Quel examen permet un Dx de cancer dans 87% des cas lors d’épanchement pleural?
Une biopsie guidée par tomodensitométrie ou échographie
Quelle est la meilleure méthode pour le Dx de la pleurésie tuberculeuse?
Biopsie pleurale percutanée : Met en évidence une inflammation granulomateuse (+culture du liquide + examen histologique)
Dans 20 % des cas, on ne découvre pas l’étiologie de l’épanchement pleural malgré une investigation approfondie. Quel examen est alors utilisé?
La thoracoscopie : indiquée dans l’investigation de l’épanchement pleural idiopathique et permet le Dx de :
- Pleurésie tuberculeuse
- Néoplasie
Quel est l’avantage de la thoracoscopie?
Permet des gestes diagnostiques (biopsies) et thérapeutiques :
- Talcage pleural = Diminue les récidives
- Cathéter pleural permanent (PLEURX) = Contrôle de l’épanchement
Les pneumonies causent fréquemment des épanchement pleuraux (épanchement parapnuemoniques) . Avec un Dx de pneumonie, à quel moment une ponction pleurale doit être effectuée?
Lorsqu’il y a plus de 1 cm de liquide sur la radiographie faite en décubitus latéral
Les épanchements parapneumoniques peuvent évoluer en trois phases. Quelles sont ces phases?
- Exsudatif (Épanchement parapneumonique non compliqué)
- Fibropurulent (Épanchement parapneumonique compliqué = Empyème)
- Organisée
Comment est caractérisée la 1re phase des épanchements parapneumoniques?
Phase 1 : Exsudatif (Épanchement parapneumonique non compliqué)
- ↑ de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire
- Liquide stérile
- Prédominance neutrophilique (> 90 % des cellules du liquide)
Comment est caractérisée la 2e phase des épanchements parapneumoniques?
Phase fibropurulent (Épanchement parapneumonique compliqué = Empyème)
- Invasion bactérienne dans l’espace pleural
- Réaction inflammatoire favorisant la déposition de fibrine
- Loculations (cloisonnement)
Comment est caractérisée la 3e phase des épanchements parapneumoniques?
Phase organisée
La plèvre pariétale et viscérale s’épaississent et il y a
- Formation d’une coque fibreuse
- ↓ de l’expansion pulmonaire.
Dans les épanchements pleuraux parapneumoniques, on retrouve les mêmes bactéries que celles responsables de la pneumonie. Quelles sont les principales?
- Streptocoque pneumoniae
- Staphylocoque aureus
- Streptocoque milleri
- Klebsiella pneumoniae
Vrai ou faux? L’infection du liquide pleural parapneumonique est fréquemment polymicrobienne
Vrai
Quels examens peuvent être faits en cas d’épanchement pleural parapneumonique?
- TDM-thoracique avec contraste : Permet de mieux caractériser l’espace pleural
- Bronchoscopie : S’il y a une suspicion d’obstruction endobronchique
Quelle est la présentation clinique d’un épanchement pleural parapnuemonique?
- Début aigu d’une douleur pleurétique
- Toux
- Expectoration
- Hyperthermie
- Leucocytose
Quel est l’élément principal pour caractériser l’épanchement parapneumonique et sa prise en charge?
L’analyse du liquide : Invasion bactérienne =
- Acidose pH < 7,20 (car glycolyse anaérobique)
- Glucose < 2,2 (car utilisation accrue)
- LDH > 1000 (lyse des neutrophiles)
La prise en charge de l’épanchement pleural parapneumonique doit être précoce et multidisciplinaire. Quels sont les 3 objectif du Tx?
- Permettre une évacuation complète du pus dans la cavité pleurale
- Traitement de l’infection
- Favoriser la réexpansion pulmonaire afin de prévenir les séquelles respiratoires.
Quel est le Tx de l’épanchement parapneumonique non compliqué?
Mêmes antibiotiques pour le traitement de la pneumonie.
Quel est le Tx de l’épanchement parapneumonique compliqué?
Nécessite la mise en place d’un drain thoracique afin d’effectuer un drainage complet de l’espace pleural
Quel est le Tx d’un épanchement pleural parapneumonique en cas de loculations?
- Thoracoscopie
- Utilisation d’agents fibrinolytiques pleuraux
- Décortication si coque fibreuse (phase organisée)
- Stérilisation de la cavité pleurale par antibiothérapie
Quel est l’incidence du mésothéliome malin?
10/1 000 000 (en augmentation)
Quel est le facteur de risque principal du mésothéliome malin?
L’exposition professionnelle aux fibres d’amiante
Vrai ou faux? Le risque de développer un mésothéliome malin croit avec la durée d’exposition
Vrai
Quel est le temps de latence entre l’exposition à l’amiante et le développement du mésothéliome malin?
40 ans
Vrai ou faux? Le tabac n’est pas un facteur de risque de développer un mésothéliome malin
Vrai
Vrai ou faux? 80 % des patients avec un mésothéliome malin sont des hommes
Vrai : en raison de leur histoire professionnelle
Quelle est la présentation clinique du mésothéliome malin?
- Dyspnée
- Douleur thoracique
- Signes d’atteinte de l’état général
- Masses à l’hémithorax
Quels sont les signes radiologiques d’un mésothéliome malin?
- Début : Épanchement pleural
- Évolution : ↓ volume du poumon par compression par la plèvre
Quels sont les signes visibles par TDM d’un mésothéliome malin?
- Épaississement pleural circonférentiel
- Nodules pleuraux
Dans un cas de mésothéliome malin, comment est liquide pleural (exsudat/transsudat)?
Exsudat lymphocytaire sérosanguinolant
Quelle est la meilleure imagerie pour le Dx de mésothéliome mlain?
Thoracoscopie
Quels sont les 3 types histologiques de mésothéliome?
- Épithélial (meilleur pronostic)
- Sarcomatoide (évolution rapide et défavorable)
- Mixte
Vrai ou faux? Le mésothéliome malin a généralement un bon pronostic
Faux
Quel est le Tx du mésothéliome malin?
- Palliatif surtout
- Chirurgie controversée
- ChimioTx peut ↑ qualité de vie et survie (un peu)
- ImmunoTx
Il est très important de s’assurer du contrôle adéquat des Sx du mésothéliome malin. Lorsque la dyspnée est reliée à l’épanchement pleural récidivant, quel est l’option à privilégier?
Talcage, sinon PLEURX
Qu’est-ce qu’un pneumothorax?
Accumulation d’air dans l’espace pleural
Quels sont les différents types de pneumothorax?
- Primaire : Sans événement précipitant ou maladie pulmonaire sous-jacente
- Secondaire : Sans événement précipitant, mais présence d’une maladie pulmonaire sous-jacente
- Traumatique : Pénétrant ou non pénétrant
- Latrogénique : Suite à certaines procédures diagnostiques
Quelle est la présentation clinique du pneumothorax?
- Douleur thoracique pleurétique
- Dyspnée
- Apparition subite
- ↓ MV
- ↓ amplitude thoracique
- Emphysème SC
Si sévère :
- Tachycardie
- Hypoxémie
- Hypotension
De quoi dépend les Sx d’un pneumothorax?
- Sévérité du pneumothorax
- Condition pulmonaire sous-jacente.
Par rapport au pneumothorax primaire :
a. Quel est l’incidence?
b. Quels sont les facteurs de risque?
a. 7-37/100 000 par an
b.
- Tabagisme
- H (vingtaine)
- ATCD de pneumothorax primaire
Quelle est l’imagerie pour le Dx du pneumothorax?
Rx pulmonaire :
- Hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté au hile
- Élargissement des espaces intercostaux
a. Quels sont les objectifs du Tx du pneumothorax?
b. Sur quoi dépend le choix de Tx?
a.
1. Retirer l’air
2. Prévenir les récidives
b.
1. Sévérité du pneumothorax
2. Conditions pulmonaire sous-jacente
Quels sont les Tx disponible pour un pneumothorax?
- Observation
- Oxygène
- Aspiration à l’aiguille
- Drain thoracique
- Thoracoscopie avec pleurodèse
En présence d’un pneumothorax primaire, la prévention de la récidive devrait être proposée après le a. ___épisode de pneumothorax. En présence d’un pneumothorax secondaire, la prévention de la récidive devrait être offerte dès le b. ___épisode.
a. 2e
b. 1er
Quelle méthode permet d’efficacement prévenir la récidive d’un pneumothorax?
La thoracoscopie avec pleurodèse mécanique
