Cours 10 - Embolie pulmonaire et HT pulmonaire Flashcards
Pourquoi le Dx de l’EP est difficile à poser?
La présentation clinique est variable et non spécifique
De quelle entité fait partie l’EP?
Maladie thromboembolique = EP + Thrombose veineuse
L’embolie pulmonaire est la _____ cause de mortalité d’origine cardiovasculaire
3e
L’embolie pulmonaire est une complication de ?
La thrombose veineuse
Qu’est-ce que la triade de Virchow?
3 phénomènes qui expliquent la formation d’un caillot dans le réseau veineux :
1. Stase sanguine (altération du flot sanguin secondaire à une obstruction veineuse)
2. Inflammation de l’intima
3. Hypercoagulabilité
Quels phénomènes peuvent produire une stase sanguine?
- Compression extrinsèque
- ↓ DC
- Immobilisation
→ Obstruction veineuse = Stase
Vrai ou faux? Dans environ 80 % des cas d’embolie pulmonaire, on retrouve une thrombose veineuse aux membres inférieurs
Vrai
Quels sont les facteurs de risque acquis de faire une EP?
- Chirurgie < 3mois
- Traumatisme
- Cancer
- Mobilité réduite (AVC, hospitalisation, allaitement)
- Obésité
- Obstétrique (grossesse, accouchement, PostP)
- Médicaments (contraception orale ou homonothérapie)
- IC congestive
- Âge
Quels sont les facteurs de risque héréditaires de faire une EP?
Thrombophilies :
- Facteur V Leeiden
- Déficit en antithrombine
- Déficit en PCR
- Mutation du gène de la prothrombine
Quelles sont les conséquences hémodynamiques de l’EP?
Augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire par 2 mécanismes :
1. Oblitération mécanique
2. Vasoconstriction humorale (substances vasoactives provenant du caillot et potentialisée par l’hypoxie)
Quelles sont les conséquences respiratoires de l’EP?
- ↑ de l’espace mort physiologique (↑ V/Q)
- Pneumo et bronchoconstriction des zones mal perfusées (à cause de l’hypocapnie) = Atélectasie
- ↑ du shunt physiologique dans les zone d’atélectasie par la perte de surfactant au pourtour de l’embolie pulmonaire = Hypoxémie ∝ à la sévérité de l’embolie
a. Quel est le principal Sx de l’EP?
b. Quels sont les autres Sx classiques?
a. Dyspnée, transitoire ou durable, à début brusque
b.
- Douleur thoracique pleurétique
- Hémoptysies
- Toux
- Anxiété
- Syncope
Dans la majorité des cas, l’embolie pulmonaire évolue vers la résolution. Grâce à quel mécanisme?
Fibrinolyse naturelle
Dans une minorité de cas, l’embolie pulmonaire peut conduire à la destruction d’une portion du parenchyme amenant un..?
Infarctus pulmonaire
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de l’EP?
- Dysfonction VD
- ↑ pro-BNP
- Thrombus dans le VD
- Troponine +
Quels sont les signes possibles de l’EP?
- Tachypnée
- Tachycardie
- Râles
- Frottement pleural
- ↑ B2
- B3
- ↑ T°
- Signes de phlébite
- Cyanose
- Hypotension
Dans un cas de suspicion d’EP, quel est l’utilité de la Rx?
Souvent normale : Permet d’éliminer d’autres pathologies
Quels signes radiographiques pourraient aller en faveur d’un Dx d’EP?
- Opacité triangulaire à base pleurale (signe de Hampton) = Signes d’infarctus pulmonaire
- Oligémie localisée associée à une artère pulmonaire dilatée (Signes de Westermark)
- Signes de pneumoconstriction avec élévation d’une coupole diaphragmatique et bandelettes d’atélectasie
- Épanchement pleural
Que retrouve-t-on à l’analyse des gaz sanguins en cas d’EP?
Alcalose respiratoire (et hypoxémie)
Que retrouve-t-on à l’ECG en cas d’EP?
Souvent N ou signes de coeur pulmonaire aigu :
- Tachycardie
- Ondes P hautes et pointues
- Déviation droite
- S1Q3T3
a. Que sont les D-dimères?
b. Quel est l’utilité de leur détection en suspicion d’EP?
a. Produits de dégradation du fibrinogène
b. Sensible, mais peu spécifique (d’autres patho peuvent causer l’élévation des D-dimères)
Quel examen est très utile au Dx d’EP et permet d’éliminer le Dx si N?
Scintigraphie pulmonaire
À quoi sert la scintigraphie pulmonaire dans la suspicion d’EP?
- Élimination du Dx si N
- Démontrer les défauts de perfusion causés par l’embolie
Quelles sont les 4 catégories de résultats de scintigraphie lors de suspicion d’EP?
- Normale
- Probabilité faible (< 19%)
- Probabilité intermédiaire (20-79%)
- Probabilité élevée (> 80%)
Dans quelle catégorie de risque d’EP se trouveraient les résultats de scintigraphie suivants :
- Anomalies de ventilation et de perfusion (V/Q) focales sans anomalie radiologique correspondante
- Anomalies de perfusion plus petites que les anomalies radiologiques.
- Anomalies de perfusion non segmentaires.
Probabilité faible (< 19%)
Dans quelle catégorie de risque d’EP se trouveraient les résultats de scintigraphie suivants :
- Défaut de ventilation et de perfusion en accord
- Un seul défaut de perfusion segmentaire, sans défaut de ventilation et sans anomalie radiologique
Risque intermédiaire (20-79%)
Dans quelle catégorie de risque d’EP se trouveraient les résultats de scintigraphie suivants :
- ≥ 2 grands ou plusieurs petits défauts segmentaires de perfusion avec ventilation normale et sans anomalie radiologique correspondante.
- Défauts de perfusion beaucoup plus grands que les anomalies radiologiques
Probabilité élevée (> 80%)
Vrai ou faux? Environ 65 % des patients chez qui on suspecte une EP ont une probabilité intermédiaire ou faible à la scintigraphie, nécessitant une investigation supplémentaire
Vrai
À quoi sert l’angio-TDM dans la suspicion d’EP?
- Révéler la présence de caillots
- Confirmer le Dx d’autres pathologies
Vrai ou faux? L’angio-TDM permet d’éliminer le Dx d’EP
Faux
Quel examen permet de confirmer le Dx d’EP?
L’angiographie pulmonaire
Quelle est l’utilité de l’écho veineuse des MI dans la suspicion d’EP?
- Détection de thrombophlébite
- Test spécifique : On retrouve une thrombophlébite chez 80 % des patients EP
- Permet de traiter le patient sans faire nécessairement de test diagnostique supplémentaire
Quelle est la 1re étape du Dx de l’EP?
Estimation de la probabilité clinique selon le score de prédiction de Wells
Quels sont les éléments évalués dans le score de Wells?
- Signes de phlébite
- Présence d’autres Dx moins probable que l’EP
- Tachycardie
- Immobilisation (> 3jours) ou chirurgie récente (< 4 semaines)
- ATCD (phlébite ou EP)
- Hémoptysies
- Cancer
Quelle est la 2e étape de la démarche diagnostique chez un patient où la probabilité clinique d’un EP est faible ou intermédiaire?
Détection des D-dimères
- Si normal : Pas de Tx
- Si élevé : Rx
Quelle est la 2e étape de la démarche diagnostique chez un patient où la probabilité clinique d’un EP est élevé?
- Commencer le Tx
- Rx pulmonaire
Dans la démarche diagnostique de l’EP, quels sont les 2 examens qui permettent de prouver le Dx?
- Angio-TDM
- Scintigraphie
Quelle est l’étape suivante dans la démarche diagnostique de l’EP si la Rx est anormale?
Angio-TDM :
- Embolie absente : Pas de Tx
- Embolie présente : Tx
- Inconcluant ou haute suspicion clinique : Investigation supplémentaire
Quelle est l’étape suivante dans la démarche diagnostique de l’EP si la Rx est normale?
Scintigraphie V/Q
- Si normal : Aucun Tx
- Si haute probabilité d’EP (> 80%) : Tx
- Si inconcluant (risque faible à intermédiaire) : Investigation supplémentaire
Quel est le Tx initial de l’EP et son effet?
Héparine : Diminue la formation de caillots
Vrai ou faux? Dès que l’on soupçonne fortement une embolie pulmonaire, on doit entreprendre le traitement, même si le Dx n’est pas prouvé
Vrai
On peut administrer l’héparine a. _________ par voie IV ou l’héparine de faible poids moléculaire par voie b. _________
a. non fractionnée
b. SC
Quelles molécules peuvent être utilisées dans le Tx de l’EP à long terme?
- Warfarine : Anticoagulant oral antivitamine K
- Inhibiteurs du facteur Xa
Quelle est la principale complication de l’anticoagulation?
Risque de saignement
Combien de temps doit durer le Tx d’anticoagulation si il s’agit d’un 1er épisode d’EP avec facteurs de risque transitoires?
3 mois
Combien de temps doit durer le Tx d’anticoagulation si il s’agit d’un 1er épisode d’EP avec facteurs de risque permanents ou idiopathique?
Minimum 3 mois, à vie si pas de CI
Combien de temps doit durer le Tx d’anticoagulation si il s’agit d’une récidive d’EP?
À vie
Quel est le Tx pour une EP massive avec instabilité hémodynamique?
Agent thrombolytique
Le poumon est irrigué par une double circulation. Quelles sont-elles?
- Circulation bronchique : Alimente la trachée et les bronches
- Circulation pulmonaire : Assure les échanges gazeux
Quelles sont les fonctions accessoires de la circulation pulmonaire?
- Métabolique : Synthèse de médiateurs
- Filtre circulatiore
Lorsque le diamètre des artères pulmonaires atteint 1 mm, les artères deviennent complètement …?
Musculaires
Vrai ou faux? Les capillaires de la circulation pulmonaire sont distensibles afin de répondre aux variations du débit sanguin.
Vrai
Vrai ou faux? Les veines pulmonaires contiennent des valves
Faux : Permet la transmission rétrograde de la pression de l’OG aux capillaires pulmonaires
La circulation pulmonaire est un système à a. _____ pression, à b. _____ résistance et à c._____ débit
a. basse
b. faible
c. haut
Quelle est la valeur de la résistance vasculaire pulmonaire normale (en dyn.sec.cm-5)
100 dyn.sec.cm-5
Vrai ou faux? La circulation bronchique reçoit 100% du débit cardiaque
Faux : 3% pour la circulation bronchique
100% pour la circulation pulmonaire
Quelles sont les valeurs de pression normales de :
a. OD?
b. VD
c. A pulmonaire?
d. Pression capillaires bloquée?
e. OG?
a. 0
b. 15 (25/0)
c. 10 (15/5)
d. 8-10
e. 5
mmHg
Quels facteurs régulent la pression artérielle pulmonaire?
- Hypoxie : Vasoconstriction
- SN sympathique : α = Vasoconstriction et β = Vasodilatation
- Hypercapnie : Vasoconstriction (action directe ou via acidose respiratoire)
- Pression alvéolaire : ∝ Pression artérielle pulmonaire
- Pression de l’OG : ∝ Pression artérielle
- Viscosité sanguine : ↑ = ↑ résistance pulmonaire (hématocrite > 55)
- Médiateurs vascoactifs
Quels sont les médiateurs vasoactifs vasoconstricteurs?
- Agonistes α-adrénergiques (noradrénaline et phényléphrine)
- Endothéline-1
- Angiotensine II
- Thromboxane A2
- Sérotonine
- Histamine ça
- PG F2x, E2 et D3
- LT
- IL-1
- TNF
Quels sont les médiateurs vasoactifs vasodilatateurs?
- Agonistes β-adrénergiques (isoprotérénol)
- Prostacyclines
- Bradykinine
- PG E1
- Facteur relaxant dérivé de l’endothélium
- Adénosine
- NO
Comment se définit l’hypertension pulmonaire?
Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mmHg au repos
Quelles sont les classes d’hypertension pulmonaire?
- Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
1’. HTAP associée à une atteinte veineuse/capillaire - HT pulmonaire associée à une cardiopathie gauche
- HT pulmonaire associée aux maladies respiratoires et/ou à l’hypoxie
- HT pulmonaire secondaire à une maladie thromboembolique chronique
- Autres/divers
Quelles sont les caractéristiques de l’HTAP?
Affecte les artères pulmonaires de petit calibre :
- Vasoconstriction
- Thrombose
- Remodelage vasculaire
= Obstruction artérielle pulmonaire fixe = ↑ des résistances vasculaires
Quelles sont les principales anomalies histologiques de l’HTAP?
- Hypertrophie de la média
- Fibrose intimale
- Lésions plexiformes
- Thromboses
Quelles sont les 4 causes de l’HTAP?
- Idiopathique (39%)
- Familiale (4%)
- Associée à une condition sous-jacente
- Associée à une atteinte veineuse/capillaire
Quelles peuvent être les conditions associées à l’HTAP?
- Connectivites
- Sclérodermie systémique limitée ou diffuse
- Lupus érythémateux
- HT porto-pulmonaire : Remodelage vasculaire
- Cardiopathies congénitales avec shunt G-D
- Infection VIH
- Médications (anorexigènes, amphétamines, cocaine)
Quelles peuvent être les atteintes veineuse/capillaires associées à l’HTAP?
- Maladies véno-occlusive
- Hémangiomatose capillaire
Quelles peuvent être les conditions causant l’HTP associées à une cardiopathie gauche?
- Valvulopathies gauches
- Cardiopathies gauches
Quelles peuvent être les conditions causant l’HTP associées aux maladies respiratoires et/ou hypoxie?
- MPOC
- Pneumopathies interstitielles (maladies pulmonaires interstitielles)
- Apnées du sommeil
- Altitude
Quelles peuvent être les conditions causant l’HTP secondaire à une maladie thromboembolique chronique?
- HTAP postembolique proximale
- HTAP postembolique distale
- EP non thrombotiques (tumorales, parasitaires, etc.)
Quelles peuvent être les conditions diverses causant l’HTP?
- Sarcoidose
- Histiocytose X
- Lymphangiomyomatose
- Compression vasculaire pulmonaire (tumeurs par exemple)
- Dysthyroidie
- Maladie de Gaucher
- Syndromes myéloprolifératifs
À quoi est liée l’HTAP postembolique?
Persistance et à l’organisation fibreuse des caillots après une ou plusieurs EP aiguës
À quoi est liée l’HTP secondaires à des affections respiratoires chroniques?
↑ de la résistance vasculaire pulmonaire due à une hypoxie alvéolaire chronique.
Quels sont les Sx de l’HTP?
Sx NON spécifiques
1. Dyspnée
2. Intolérance à l’effort
3. Douleur thoracique
4. Syncope
Quel élément permet d’estimer la sévérité de l’HTP et permet la classification fonctionnelle de l’HTP?
La tolérance à l’effort, classifiée selon la NYHA
À quelle classe fonctionnelle cette définition est associée : Absence de limitation fonctionnelle pour les activités physiques habituelles
Classe I
À quelle classe fonctionnelle cette définition est associée : Limitation fonctionnelle légère pour les activités physiques; il n’y a pas d’inconfort au repos, mais les activités physiques normales causent de la dyspnée, de la fatigue, des douleurs thoraciques
II
À quelle classe fonctionnelle cette définition est associée : Limitation fonctionnelle importante pour les activités physiques; il n’y a pas d’inconfort au repos, mais des activités physiques peu importantes causent de la dyspnée, de la fatigue, des douleurs thoraciques.
III
À quelle classe fonctionnelle cette définition est associée : Incapacité à réaliser toute activité physique et/ou signes d’insuffisance cardiaque droite. La dyspnée et la fatigue peuvent être présentes au repos et accentuées par toute activité physique
IV
Quel signe de l’HTP sera mis en évidence par l’auscultation cardiaque?
B2 ↑
Quels seront les signes d’IC droite en cas d’HTP?
- ↑ TVC
- B3
- Souffle d’insuffisance tricuspidienne
- Hépatomégalie pulsatile
- Ascite
- Oedème périphérique
Quel est l’examen initial si on suspecte une HTP?
Écho cardiaque : Permet de déterminer si la cause est une cardiopathie gauche
Quel examen permet de confirmer l’HTP?
Cathétérisme cardiaque droit
Quel examen permet de définir l’HTP de classe :
a. 2? (Maladies cardiaques)
b. 3? (Maladies respiratoires)
c. 4? (Maladies emboliques)
a. Écho cardiaque
b. Spiro, TDM-thoracique, Gaz, oxymétrie nocturne
c. Scintigraphie V/Q
Quel examen permet de définir la cause de l’HTP comme étant une connectivite (classe I)
Bilan auto-immun
Quel examen permet de définir la cause de l’HTP comme étant le VIH (classe I)
Sérologie VIH
Quel examen permet de définir la cause de l’HTP comme étant l’hypertension portale (classe I)
Écho abdominale + bilan hépatique
Quel examen permet de définir la cause de l’HTP comme étant une atteinte veineuse (classe I)
TDM-thoracique HD
Quel est le Tx pour tous les patients atteints d’HTP?
Anticoagulants : les patients souffrants d’hypertension pulmonaire ont un risque accru de thrombose intrapulmonaire et de thromboembolie
Comment s’explique le risque accru de thrombose chez les patients HTP?
Stase sanguine
Quel est le Tx pour les patients atteints d’HTP + hypoxémie/pour les patients HTP secondaire à une maladie respiratoire?
Oxygénothérapie : Permet de lever la vasoconstriction pulmonaire hypoxique.
Quel est le Tx pour les patients atteints d’HTP + IC droite et oedème périphérique?
Diurétiques
Vrai ou faux? La La grossesse est formellement contre-indiquée en cas d’HTP
Vrai
Vrai ou faux? Il faut recommander aux patients HTP de limiter l’AP
Faux : Autrefois vrai
Pour quelle classe d’HTP un traitement par approche chirurgicale ou endovasculaire est indiqué, ou de façon alternative l’angioplastie par ballon, ou encore le riociguat si non éligible à ces procédures?
HTP thromboembolique (4)
Chez quel groupe de patients HTP les antagoniste calciques seront efficaces?
Les patients ayant une réponse aiguë au test de vasoréactivité
Quelle molécule représente le traitement de référence des formes sévères avec classe fonctionnelle IV?
L’époprosténol
Quelle molécule représente le traitement de première ligne des patients HTP de classe fonctionnelle II et III?
- Les antagonistes des récepteurs de l’endothéline-1 et/ou
- Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
Quel et le Tx de dernier recours de l’HTP?
Transplantation pulmonaire
