Cours 13 Poignet et main (Isabelle) Flashcards
Les fractures du poignet sont très fréquentes et comptent pour ? % de toutes les fractures vues
en urgence.
33%
Explique la classification de Frykman.
Il existe différentes classifications dont celle de Frykman:
Qui est en fonction de l’atteinte ou non de la styloïde ulnaire et du site de la fracture (intra ou extra-articulaire).
Fractures de la métaphyse radiale
Quels sont les types de fractures de la métaphyse radiale?
- Fracture de Goyrand-Smith (palmaire)
- Fractures de (Pouteau-) Colles (dorsal)
Définit la fracture de Pouteau-Colles.
Fracture de l’extrémité distale du radius avec déplacement du fragment distal vers l’arrière (direction dorsale) et l’extérieur (côté radial) entraînant une déformation en dos de fourchette.
L’ulna peut également être fracturé (voir classification de Frykman).
Fx de la métaphyse radiale
Quelle est l’incidence de la fracture de Pouteau-Colles?
- Femmes > Hommes
- 50 ans et plus (femmes ménopausées)
- Ostéoporotique (fragilité osseuse)
Plus fréquente que fracture de Goyrand-Smith.
Quel est le mécanisme de blessure pour la fracture de Pouteau-Colles?
FOOSH
Chute sur la main avec l’avant-bras en pronation
Poignet en extension et coude allongé
Typique: “J’ai glissé sur la glace et je me suis retenue avec poignet”
Quels sont les signes et symptômes qui suggèrent une fracture de Pouteau-Colles?
Présentation clinique
Symptômes
* Douleur intense
Signes
* Difformité caractéristique en dos de fourchette = proéminence en dorsal au niveau du poignet, et avec la main en déviation radiale et en supination par rapport à l’avant-bras
* Oedème prononcé
* Subluxation plus ou moins évidente de l’articulation radio-ulnaire inférieure
Comment fait-on pour diagnostiquer la fracture Pouteau-Colles?
Radiographie simple confirme la fracture
Lors on voit ça on peut prescrire radio en moins de 72h
Quel est le traitement médical pour traiter la fracture Pouteau-Colles?
Conservateur
Conservateur: (plupart du temps)
- Réduction fermée et immobilisation pour 4-6 semaines (attelle)
- Il a été recommandé d’immobiliser en pronation afin de maintenir réduction mais il y a controverse à ce sujet et la littérature ne fait pas consensus à savoir quelle méthode est préférable.
- Immobilisation exclut le coude et les cinq doigts si possible
souvent pas besoin de chx.
Quelles sont les indications au traitement médical conservateur pour la fracture Pouteau-Colles?
Indications :
* Fx simple
* sans grand déplacement
* mauvais candidat à la chirurgie
Quel est le traitement médical pour traiter la fracture Pouteau-Colles?
Chirurgical
Chirurgical:
- Réduction ouverte et fixateur interne (ROFI) avec plaque et vis suivie d’immobilisation 4-12 semaines
ou
- Fixateur externe
Quelles sont les indications au traitement médical chirurgical (ROFI ou fixateur externe) pour la fracture Pouteau-Colles?
Aussi pour fx Goyrand-Smith
Indications pour ROFI :
* Fx avec déplacement
* réduction fermée impossible à faire ou à maintenir
Indication pour fixateur externe:
* Fx ouverte
Qu’est-ce qui est important de faire, pendant l’immobilisation d’une fracture Pouteau-Colles, peu importe l’approche (conservateur vs chirurgical)?
**Peu importe l'approche, il est très important, pendant l'immobilisation, d'encourager l'élévation et la mobilisation des articulations hors plâtre**
| Important de bouger doigts, coude et épaule
## Footnote
Sinon peut apporter complications.
Quelles sont les complications possibles de la fracture Pouteau-Colles?
Tardives
1. Persistance d’œdème (oedème résiduel)
2. Raideur des doigts
3. Persistance de difformité (en dos de fourchette)
4. Syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC)
5. Mal-union
6. Atteinte dégénérative du complexe fibrocartilagineux triangulaire (CFTC) (ou subluxation résiduelle RU inf)
7. Capsulite rétractile de l’épaule (en raison de l’immobilisation = contracture quand bouge pas épaule ni coude)
8. Rupture du tendon du long extenseur du pouce (Attention! Cette complication est beaucoup plus tardive que les autres comme elle survient en raison de la friction du tendon sur le cal osseux, elle peut survenir des mois voire des années suite à la fracture.)
Comment peut-on suspecter une rupture du long extenseur du pouce?
Diminution de la force du pouce
(Souvent tardif à une fracture de Pouteau-Colles)
Quelle est l’évolution attendue / le prognostic de la fracture de Pouteau-Colles?
Temps d’union = 4-6 sem
Consolidation = 8-10 sem
Généralement bonne évolution (pts raides mais si assidus en physio bonne évolution)
À 4 mois post-fracture:
* Récupération fonctionnelle
* Possibilité de ↓ AA ext et supination
Question ppt:
Advenant une subluxation résiduelle
de la RU inférieure, quel mouvement
risque d’être le plus limité?
A) Flexion-extension du poignet
B) Prosupination
C) Flexion-extension des doigts
D) Flexion et extension du coude
B) Prosupination
Définit la fracture de Goyrand-Smith.
Fracture de l'**extrémité distale du radius**, avec déplacement antérieur (**direction palmaire**) créant une
difformité de « garden spade » ou **bêche**.
Le trait de fracture transverse peut être intra-articulaire.
## Footnote
Fx de la métaphyse radiale
Quelle est l’incidence de la fracture de Goyrand-Smith?
- Hommes > Femmes
- jeunes personnes
- plus rare que la fracture de Colles
Quel est le mécanisme de blessure pour la fracture de Goyrand-Smith?
- Survient sur un poignet en flexion
- Chute sur la main, l’avant-bras en supination (main en flexion et déviation ulnaire) (pour cela moins fréquent)
- Coup direct
Quels sont les signes et symptômes qui suggèrent une fracture de Goyrand-Smith?
Présentation clinique
Symptômes
* Douleur intense
Signes
* Difformité caractéristique de “garden-spade” (bêche) = concavité sur la face postérieure du poignet
* Oedème prononcé
* Subluxation plus ou moins évidente de l’articulation radio-ulnaire inférieure
Quel est le traitement médical pour traiter une fracture de Goyrand-Smith?
Conservateur
- Immobilisation (4-6 semaines), le plus souvent, en supination avec plâtre au-dessus du coude; certains auteurs recommandent d’y inclure le pouce
- Réduction fermée possible
(idem à le tx conservateur de la fx de Pouteau-Colles)
Quel est le traitement médical pour traiter une fracture de Goyrand-Smith?
Chirurgical
Exige plus souvent une réduction ouverte et un ROFI (que fx Pouteau-Colles)
Idem à fx Pouteau-Colles:
Chirurgical:
- Réduction ouverte et fixateur interne (ROFI) avec plaque et vis suivie d’immobilisation 4-12 semaines
ou
- Fixateur externe
Quelles sont les complications possibles suite à une fx de Goyrand-Smith?
- Similaires à fracture de Colles à l’exception de la rupture du tendon du long extenseur du pouce
- Provoque moins de raideur et douleur des doigts
- SDRC est plus rare
- Syndrome de canal carpien
En classe: atteintes structures en palmaire-nerf médian et fléchisseurs
Autres complications:
Tardives
1. Persistance d’œdème (oedème résiduel)
2. Persistance de difformité (en bêche)
3. Mal-union
4. Atteinte dégénérative du complexe fibrocartilagineux triangulaire (CFTC) (ou subluxation résiduelle RU inf)
5. Capsulite rétractile de l’épaule (en raison de l’immobilisation = contracture quand bouge pas épaule ni coude)
Question ppt:
Laquelle de ces pathologies n’implique pas une atteinte du radius?
A) Fx de Colles
B) Fx de Goyrand-Smith
C) Fx-luxation de Galeazzi
D) Fx-luxation de Monteggia
D) fracture-luxation de Monteggia, la fracture concerne l’ulna, généralement au niveau de sa diaphyse proximale, tandis que la luxation est souvent une luxation antérieure de la tête radiale. Cette pathologie affecte l’ulna et la tête radiale, mais pas le radius lui-même.
Quand est-ce que les patients vont être vus en physiothérapie suite à une fx?
Les patients seront vus en physiothérapie suite à la période d’immobilisation
Suite à une fx, qu’est-ce que le S du patient risque de mettre en évidence?
Évaluation en physiothérapie
S : Subjectif
- Douleur modérée au niveau de la fracture ou à l’articulation du poignet
- Douleur principalement au mouvement
- Pour fractures de Colles : souvent douleur aux doigts
- Raideur voire diminution de mobilité des doigts et du poignet
- Diminution de fonction souvent importante suite au retrait de l’immobilisation
Suite à une fx, qu’est-ce que le O risque de mettre en évidence?
Évaluation en physiothérapie
O : Objectif
1.Observation
* œdème du poignet et des doigts
* difformité typique
* atrophie avant-bras, loge thénarienne, hypothénarienne, espace interdigital pouce-index (si patient évalué plus tard)
2.Amplitudes articulaires
* les mouvements du poignet sont très limités (SFC capsulaire)
* diminution de mobilité des doigts incluant le pouce (Fx de Colles)
* diminution de pro-supination
* ne pas oublier de vérifier mobilité de l’épaule et du coude
3.Force musculaire
* faiblesse à la main (préhension)
* faiblesse importante poignet (difficile à évaluer en raison de diminution de mobilité)
4.Palpation
* parfois de la douleur au site de la fracture
5.Fonction
- AVQ et AVD peuvent être très limitées
Suite à une fx, qu’est-ce que le A risque de mettre en évidence?
Évaluation en physiothérapie
A : Analyse
Liste de problèmes
Les problèmes suivants peuvent être retrouvés :
1. Douleur au poignet ou avant-bras (au mouvement > repos)
2. Œdème (poignet et doigts)
3. Diminution de la mobilité (poignet et doigts)
4. Diminution de la force (préhension et poignet)
5. Diminution de la fonction importante (AVQ et AVD)
Suite à une fx, qu’est-ce que le P risque de mettre en évidence?
Tx en physiothérapie
Sera fonction de l’évaluation, des attentes du patient et des objectifs fixés avec lui
En fonction des problèmes les modalités suivantes peuvent être utilisées :
1.Pour dlr et oedème:
* glace
* bain contraste
2.Pour dlr, oedème et diminution mobilité:
* modalités analgésiques
* bain tourbillon / bain de paraffine
3.Pour diminution mobilité, force et fonction:
* enseignement d’un programme d’exercices (actif et auto-assisté pour poignet et doigts)
* étirements passifs
* contracter-relâcher
* thérapie manuelle
4.Pour diminution force et fonction:
* Si force de préhension limitée et que mobilité des doigts le permet, exercices de renforcement de préhension le plus rapidement possible (balle, pâte à modeler, appareils à élastiques ou ressorts)
* Dès que douleur et mobilité du poignet le permettent, ajouter exercices de renforcement du poignet
(libre ou isométrique au début puis progression avec poids libres ou bandes élastiques)
5.Pour diminution de la fonction
* Conseils d’usage selon la douleur et la mobilité (utilisation maximale de la main sans effort trop important selon le niveau de consolidation)
* Exercices fonctionnels (pinces, préhension, pratique des activités telle qu’attacher bouton, etc.)
Suite à une fx, qu’est-ce que le I risque de mettre en évidence?
Tx en physiothérapie
Application d’une partie du P
Suite à une fx, qu’est-ce que le E risque de mettre en évidence?
Évaluation de l’intervention
Choisir une ou des modalité(s) d’évaluation objective(s) de façon à évaluer rapidement les changements
au niveau des problèmes prioritaires :
- mesure globale de flexion des doigts
- mesure goniométrique d’un mouvement du poignet
- force de préhension
- douleur sur EVA
- questionnaire auto-administré sur la fonction (DASH ou QuickDASH, PRWE,…) ; ne sera cependant pas administré à chaque visite mais épisodiquement par exemple avant la visite au médecin.
V/F
Le type de trauma peut guider sur les sites les plus probables d’atteinte.
V
Un trauma en extension et déviation ulnaire entraîne le plus souvent …?
Une lésion des ligaments ulnocarpien et une instabilité périlunaire
Un trauma en extension et en déviation radiale entraîne le plus souvent …?
Une lésion du naviculaire et
du lunatum
À partir de quel os du poignet décrit-on les luxations?
Les luxations des os du carpe peuvent être variées, les mieux décrites étant celles par rapport au lunatum.
Quelle est la fracture du poignet la plus fréquente?
Les fractures les plus fréquentes surviennent au naviculaire.
Scaphoïde
Quelles sont les incidences pour les fx du poignet autre que le naviculaire / scaphoïde?
Une fracture des autres os est toujours
possible bien que beaucoup plus rare.
Les fractures du triquétrum ont une prévalence de 15% de toutes les fractures du carpe alors que celles du hamatum représentent 2% et celles du pisiforme 1%.
Quelles structures sont importantes à considérer dans le diagnostic différentiel lors d’un trauma au poignet?
Quel est le mécanisme de blessure qui blesse ces structures?
Ne pas oublier de considérer le complexe fibrocartilagineux du carpe (CFTC) dans le diagnostic différentiel lors d’un traumatisme au poignet.
Celui-ci pourrait être atteint particulièrement si le mécanisme survient avec un avant-bras en pronation et un poignet en extension (FOOSH).
V/F important exam!!!
Lors d’un trauma au poignet, il faut considérer la blessure comme une fracture ou une lésion ligamentaire importante jusqu’à preuve du contraire en immobilisant l’articulation.
V = PRINCIPE DE PRÉCAUTION
Lors de lésion traumatique au poignet, il est parfois difficile de déterminer initialement si nous avons affaire
à une entorse ou une fracture.
C’est l’évolution rapide ou non qui nous guidera à savoir si la blessure est une entorse de faible degré ou au contraire une atteinte plus importante.
Advenant une évolution lente ou non favorable, il ne faut pas hésiter à répéter l’imagerie afin de préciser le diagnostic (ex: fx scaphoïde / naviculaire)
Ex: si fx du scaphoïde non éliminée, on fait comme si il y en a une jusqu’à dx
Qu’est-ce que l’hypermobilité?
Une hypermobilité se définit comme une augmentation du mouvement physiologique dans un ou plusieurs plans avec une barrière anatomique préservée et une sensation de fin de mouvement normale.
Qu’est-ce que l’instabilité?
Une instabilité à proprement dit se définit comme une augmentation du mouvement accessoire avec une barrière anatomique affaiblie et une sensation de fin de mouvement anormale.
V/F
L’instabilité et l’hypermobilité peuvent être dues ou être la cause de luxation ou de subluxation.
V
Comment sont réduites les subluxations et les luxations?
Une subluxation a souvent une réduction spontanée tandis que la luxation a généralement besoin d’une force externe pour la réduction (manipulation).
V/F
Il peut aussi y avoir de l’instabilité ou de l’hypermobilité sans histoire traumatique.
V
(ex. : gymnaste, travailleur
manuel,…)
Si on tombe en FOOSH, quelles sont les atteintes possible au niveau du poignet?
- Luxations
- Fractures
- CFTC
- Entorse
Lors d’une chute en FOOSH et une fx du scaphoïde, qu’est-ce qui peut se passer au ligament scapholunaire?
- Fx du scaphoïde
- Ligament scapholunaire est étiré jusqu’à la rupture
- Lunatum devient ballotant
- Atteinte du CFTC
Peut être atteintes individuelles ou ensemble.
Quelle est la luxation du poignet la plus fréquente?
Dorsale du capitatum (la plus fréquente) par rapport au lunatum qui, lui, reste en place
Chute en FOOSH
Quelles sont les luxations possibles au poignet?
- Déplacement dorsal du capitatum par rapport au lunatum qui, lui, reste en place; la plus fréquente
- Déplacement ventral (palmaire) et rotation du lunatum qui parfois va aller jusqu’à se placer sous le ligament
annulaire du carpe, le capitatum reste en place (lunatum ou triquétrum)
Chute en extension FOOSH
Quelles sont les fractures possibles au poignet?
- Naviculaire / scaphoïde (plus fréquente)
- Triquétrum, hamatum … (les autres os du carpe)
Quelle luxation est la plus fréquente entre la luxation du lunatum ou la luxation du triquétrum?
Palmaire du lunatum > triquétrum
En résumé
1. capitatum
2. lunatum
3. triquetrum
Quels sont les signes et symptômes d’une luxation du poignet?
Présentation clinique:
Symptômes
* Douleur au poignet
Signes
* Œdème (très important lors de lésion traumatique), empêche souvent la palpation adéquate lorsque le lunatum n’est pas luxé complètement sous le ligament annulaire, mouvements plus ou moins limités
* lors de luxation complète, mouvements de flexion-extension du poignet très limités
* lors de luxation antérieure du lunatum, la palpation provoque une sensibilité à l’extrémité du radius (face dorsale)
* possibilité de signes neurologiques (syndrome du canal carpien secondaire)
Si un os est lésé, les autres articulations peuvent pallier (compenser)
- Bonne amplitude quand même
Si une luxation du poignet survient en palmaire, quelle est l’atteinte possible?
Signes neurologiques
possibles
* Nerf médian
Symptômes: engourdissements, parfois signes trophiques si artère est atteinte.
Comment on peut poser un diagnostic de luxation du poignet?
Clinique > radiologique
- Savoir comment les os bougent par rapport aux autres.
Principalement clinique
Radiographie simple = pas toujours concluant
IRM et autres tests plus coûteux sont parfois nécessaires
Comment on traite une luxation du poignet?
Traitement:
1.RÉDUCTION (le plus rapidement possible)
* Fermée: Manipulation par pht (avec une attestation) ou MD
* Ouverte: Chirurgie (rare) (peut apporter fibrose, cicatrices etc.)
2.Immobilisation immédiate
* Taping ou orthèse (suite à la réduction pour favoriser fibrose)
3.Enseignement
* Positions à risque (de reluxer), processus de guérison
4.Post-immobilisation, objectifs de traitement similaires au traitement général des entorses
* traiter la douleur par modalités analgésiques + thérapie manuelle
* augmenter la mobilité (exercices et thérapie manuelle) et la force tout en assurant la stabilité
* si réduction ouverte, ne pas oublier les soins de la cicatrice
Prise en charge dès le début, proactif (embrasse précautions) = - complications
Quel est le traitement médical conservateur pour une luxation du poignet?
Conservateur :
* si dépistée rapidement (moins de 2-3 jours) :
1. réduction sous anesthésie ou non
2. immobilisation avec attelle ou plâtre en semi-flexion pour 2-3 semaines
Quel est le traitement médical chirurgical pour une luxation du poignet?
Chirurgical :
* rare
* peut être envisagée si trauma date de plus de 1 semaine :
1. réduction ouverte (fils de Kirschner ou K-wires)
Quelles sont les complications possibles suite à une luxation du poignet?
Immédiates
* syndrome du canal carpien
Tardives
1. nécrose avasculaire du lunatum
2. instabilité chronique
3. douleur persistante si réduction non réussie
Qu’est-ce que la nécrose avasculaire?
(au poignet)
Irrigation non optimale si lunatum a luxé = limitations
Où est située la fx sur le naviculaire / scaphoïde (le plus souvent)?
Fracture souvent au 1/3 moyen
Fx plus commune des os du carpe
Quel est le mécanisme de blessure pour une fx du naviculaire / scaphoïde?
Chute sur la main ouverte avec le poignet en extension et en déviation radiale (FOOSH)
Semblable au mécanisme de luxation du lunatum ou fracture de Colles
Quels sont les signes et symptômes qui suggèrent une fx du naviculaire / scaphoïde?
Symptômes
* Douleur exquise à l’extrémité distale du radius (tabatière anatomique) (peut être un indicateur mais pas plus confortabele même quand normal)
Signes
* œdème au poignet plus ou moins spécifique (plus subtil)
* mouvements douloureux mais plus ou moins limités (diminution mobilité non significative = compensation des autres os)
Comment est fait le diagnostic d’une fx du naviculaire / scaphoïde?
Parfois tardif car souvent considéré initialement comme une banale “entorse” du poignet = SOUVENT MANQUÉE
- IRM ou CT-SCAN si possible (2e instance)
- Radiographie simple
1. vues antéro-postérieure ou latérale : souvent négatif immédiatement suite au trauma
2. vue oblique permet de mieux déceler la fracture (possibilité de Dx tardif)
Dx tardif:
R-x maintenant double prescription
* Parfois négatif quelques jours après trauma
* Répétition du r-x 10-14 jours après trauma
Pourquoi: la fx est un trait très fin puis 10-14 jours on voit le cal osseux
Comment on traite une fx du naviculaire / scaphoïde?
(physiothérapie)
- Post-immobilisation (immobilisation avant les 10-14 jours pour s’assurer aucune fx = principe de précaution)
- Similaire au traitement suite à une luxation du lunatum ou suite à fracture de l’extrémité distale de l’avantbras.
- Si retard de consolidation, le LIPUS (Low Intensity Pulsed Ultra Sound) peut être utilisé ; une méta-analyse
récente suggère même qu’il pourrait être utilisé d’emblée pour stimuler la cicatrisation osseuse.
important exam
Quel est le traitement médical pour une fracture du naviculaire / scaphoïde?
Conservateur
Fracture non déplacée
- immobilisation plâtrée jusqu’au coude et aux métacarpes (pouce immobilisé en abduction)
- après 2-3 semaines, refaire les RX et si la fracture est encore évidente, on refait un autre plâtre pour 3-8 semaines selon le niveau de consolidation
Immobilisation = permet aussi guérison ligamentaire si atteinte et pas de fx
- En général, immob 4-6 semaines (attelle) pour fx poignet (si dlr persiste, aller à nouveau au RX pour s’assurer consolidation)
important exam
pq on attend 10 à 14 jours avant de faire rx?
pcq on voit pas cal osseux avant 10 à 14 jours. Donc on immobilise jusqu’à preuve du contraire. (MM si pas de fx ça se peut lig atteints donc c pas mauvais)
Quel est le traitement médical pour une fracture du naviculaire / scaphoïde?
Chirurgical
Fracture déplacée
* fixation interne (fils, vis)
* permet de bouger plus rapidement
Quelles sont les complications d’une fracture du scaphoïde / naviculaire?
Tardives
1.douleur persistante
2.non-union
3.nécrose avasculaire (partie proximale n’a aucune vascularisation chez 30 % de la population)
* Pauvre vascularisation
* Greffe osseuse parfois nécessaire (chx et pas de bons résultats, 1.5 an à guérir)
4.ostéoarthrose
5.instabilité ligamentaire
6.kyste synovial se produit à cause de l’inflammation
Prise en charge bien importante = élimine beaucoup de risques de nécrose
Quel os du carpe a une plus grande sensibilité à la nécrose avasculaire?
Le scaphoÏde / naviculaire
## Footnote
Partie médiale souvent nécrosée = ø bien vascularisée
Qu’est-ce que la maladie de Kienbock?
Nécrose avasculaire idiopathique du lunatum.
Plus souvent sans raison, ø tant de trauma et mal ++ (mal constant et pendant la nuit)
Quelle est l’incidence de la maladie de Kienbock?
Surviendrait plus souvent chez le jeune adulte
* à la main dominante
* Homme > Femme
Quel est le mécanisme de blessure pour la maladie de Kienbock?
- Idiopathique
- pourrait être liée à une différence de longueur plus importante qu’à l’habitude entre l’ulna et le radius (plus de 2mm) ce qui causerait le dommage au lunatum.
Prédisposition morphologique: ulna plus court
Pouvons-nous prescire un r-x pour diagnostiquer la maladie de Kienbock?
Non parce que nous ne sommes pas dans la fenêtre de 72h après un trauma.
Comment on traite la maladie de Kienbock?
Immobilisation et être suivit par un médecin
* peut-être greffe et chx
Qu’est-ce qui compose le complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe?
(CFTC)
- Gaine du tendon extenseur ulnaire du carpe
- Ligament triquétro-ulnaire (ligament ulno-triquétral palmaire)
- Ligament ulno-lunaire (palmaire)
- Ligament radio-ulnaire palmaire
- Disque articulaire fibrocartilagineux
- Ligament radio-ulnaire dorsal
- Ligament collatéral ulnaire
- Ménisque homologue
- Capsule de l’articulation radio-ulnaire distale
Quels sont les rôles du complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe?
(CFTC)
- Principal stabilisateur RUI (radio-ulnaire inférieur = prosupination)
- Renforce le côté ulnaire du poignet
- Surface articulaire Radiocarpienne
- Aide à répartir les forces lors d’appui axial (20%) (pt auront mal en MEC, la MEC ne sera pas répartie également ex: push-up, pousser sur appuis-bras et pousser sur une porte lourde)
Il fait partie intégrante de l’articulation radio-ulnaire distale. Il est une composante importante de la stabilité et de la répartition des forces de compression dans cette région.
Quel est le mécanisme qui blesse le complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe?
Mécanisme
* Trauma avec avant-bras en pronation et extension du poignet (FOOSH) le plus souvent(chute)
Autres mécanismes possibles:
* Déviation ulnaire forcée (lèse le complexe)
* Rotation extrême de l’avant-bras lorsque poignet en MEC (tomber sur main et twister)
Résulte le plus souvent en déchirure isolée du disque articulaire qui en elle seule, ne provoque pas d’instabilité articulation radio-ulnaire distale
- De façon moins fréquente, un traumatisme avec grande force peut provoquer une avulsion du CFTC et/ou une fracture et causer ainsi une instabilité (radio-ulnaire distale et/ou ulno-carpienne) vu qu’il y a alors atteinte ligamentaire
Est-ce que l’atteinte du complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe est isolée ou combinée?
Les deux: Atteinte isolée ou combinée
* Déchirure disque 43% des pts ayant subi fx radius distal (presque 1/2 atteinte CFTC)
Peut être combinée avec fx scaphoïde
Quels sont les signes et les symptômes qui suggèrent une atteinte du CFTC?
Symptômes
* douleur localisée précisément en ulnaire
* douleur reproduite lors des mouvements de prosupination (fin amplitude) et/ou d’extension et/ou de déviation ulnaire
* douleur lors de la mise en charge sur le poignet (particulièrement en extension)
* clic ou crépitements parfois audible lors du mouvement (cartilage / disque comme le ménisque du genou ou le labrum de l’épaule)
Signes
* Possibilité d’œdème
* Peu de diminution de mobilité en passif sauf en aigu
* Mobilité active limitée par la douleur
* Augmentation du mouvement accessoire si instabilité présente
* Perte de force de préhension particulièrement si testé en supination (avec ou sans dlr)
* Palpation en ulnaire au niveau de la tabatière ulnaire « ulnar snuff box » douloureuse
Comment est diagnostiquée une atteinte du CFTC?
Fait la plupart du temps selon histoire et examen physique et imagerie si nécessaire
Radiographie
* premier test indiqué pour éliminer fracture ou luxation concomitante
* ne permet pas de visualiser CFTC
IRM (au besoin seulement)
* précision pourrait aller jusqu’à 92% pour prédire une déchirure du CFTC mais très dépendant de l’expérience du radiologiste
Arthrographie
* longtemps considérée comme la mesure étalon pour déchirures du CFTC mais dorénavant arthroscopie et IRM semblent plus intéressantes
Arthroscopie
* mesure étalon pour déchirure du CFTC
* plus invasif mais permet de traiter simultanément la lésion au besoin
(même chose pour dégénérative)
Diagnostic: Souvent clinique
Qu’est-ce que la rhizarthrose du pouce?
La rhizarthrose du pouce (arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne).
Quel est le mécanisme de blessure pour l’arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne?
- post-traumatique suite à des fractures ou des luxations
- surutilisation suite à des mouvements répétés
Qu’est-ce que le syndrome du canal carpien?
Compression du nerf médian au niveau du poignet lors de son passage sous le ligament annulaire antérieur
du carpe.
Atteinte neurologique périphérique
Atteinte non traumatique qui s’installe insidieusement
Quelle est l’incidence du syndrome du canal carpien?
- femmes > hommes
- 30-60 ans (+ bas que d’habitude)
- plus fréquent à la main dominante
- associée à des activités de travail qui amènent flexion ou extension prolongée du poignet (ordinateur) ou encore l’utilisation de matériel vibrant (surutilisation prolongée)
- l’incidence de cette pathologie dans les milieux de travail prend des proportions importantes (USA = 40% des atteintes non traumatiques du membre supérieur reliées au travail = ordi)
- Bilatéral dans 50% des cas (= aller voir au cou si bilat) (“Si tu vas pas voir en cx je te juge!!” -Marie-Pierre Murray)
Quelles sont des facteurs de risques associés au syndrome du canal carpien?
Différentes pathologies sont considérées comme étant des facteurs de risque:
1. hypothyroïdie,
2. diabète (altère système nerveux)
3. maladies auto-immunes,
4. obésité,
5. condition rhumatologiques,
6. maladies rénales (gestion des liquides difficile, + de chance oedème en distal)
7. la grossesse (oedème en distal, suite à l’accouchement = souvent s’améliore)
Aussi 8.Tabac
Quels sont les mécanismes pouvant expliquer la douleur nocture du canal carpien?
Plusieurs mécanismes sont proposés pour expliquer les douleurs nocturnes:
1. augmentation de la pression dans le fluide interstitiel vu qu’il y a moins d’activité musculaire au poignet pendant la nuit secondaire au positionnement statique
2. position de sommeil horizontale
3. position des poignets en fin d’amplitude (flexion ou extension)
4. diminution de la perfusion
Quels sont les mécanismes de compression du nerf médian?
Syndrome canal carpien
La compression peut être induite par 2 mécanismes :
1.diminution de l’espace dans le canal carpien : (canal rétrécit)
* déformation congénitale
* mauvais alignement de fracture (ex. fracture de Colles par cal osseux ou malunion) (cal osseux obstrue la lumière)
* arthrose des os impliqués (ostéophytes)
* luxation du lunatum (en antérieur = symptômes transitoires)
* tumeur
* épaississement du ligament
2.augmentation du volume des éléments du canal
* ténosynovite des tendons fléchisseurs (sur-utilisation liée à activité professionnelle)
* œdème (PAR ou grossesse)
Peut être un ou l’autre ou la combinaison des deux facteurs
Quels sont les symptômes du syndrome du canal carpien?
Symptômes
1. douleur de type brûlure localisée au pouce, index, majeur et côté radial de l’annulaire (habituellement la paume est épargnée car branche récurrente palmaire du nerf médian l’innerve), peut se référer à l’avant-bras et au bras
2. paresthésies au niveau des 3 premiers doigts (toute la main peut être affectée)
3. initialement, symptômes (picotements) surtout la nuit ou tôt le matin ; par la suite, les symptômes augmentent avec l’activité (diurne) (ex. : conduite automobile, tenir téléphone).
4. soulagé par friction ou si «brasse » sa main
Théoriquement, la paume est épargnée mais ne corresponds pas toujours à la “théorie”. (50% des gens ce n’est pas textbook)
Quels sont les signes du syndrome du canal carpien?
1.Tests spécifiques
* test de Phalène + (chez 80 % des patients, la flexion passive gardée de 30 à 60 secondes fait apparaître les fourmillements)
* Phalène inversé +
* Tinel + plus tardivement (sensation de choc électrique chez 45 % des patients)
2.mobilité du poignet dans les limites de la normale (peu altérée) mais si flexion ou extension soutenue apparition des fourmillements
3.si la lésion progresse, on peut retrouver :
* atrophie de l’éminence thénar (après plusieurs mois)
* examen sensibilité altéré
* cyanose et peau moite (syndrome sévère)
* faiblesse: préhension, muscles innervés par le nerf médian en distal du poignet
Qu’est-ce que le syndrome du rond pronateur?
Atteinte du nerf médian au niveau de l’avant-bras
Nerf médian comprimé par les deux chefs du rond pronateur (superficiel et profond)
Qu’est-ce que le syndrome du nerf interosseux antérieur?
Atteinte du nerf médian au niveau de l’avant-bras
Branche du nerf médian en distal du rond pronateur qui donne la branche motrice innervant le long fléchisseur du pouce, le fléchisseur profond des doigts et carré pronateur; plus rare que le précédent.
Quel est le traitement médical pour un syndrome du canal carpien?
(chirurgical)
- décompression du canal carpien (incision du ligament annulaire du carpe)
- souvent immobilisation en post-op pour 2-3 semaines mais de nouvelles recommandations suggèrent que cette immobilisation n’est pas nécessaire
- référence en physio en post-op ; buts seront de regagner mobilité, force, contrôler œdème et récupérer mobilité cutanée au niveau de la cicatrice
Bonne efficacité
Important de bien évaluer d’abord le quadrant supérieur (cou), sinon pt peut être meiux mais pas au complet s’il y a une atteinte
Phts voient pts suite à la chx.
+/- exam
Donne des exemples de glissements de tendons.
Syndrome du canal carpien
Qu’est-ce qu’une ténosynovite De Quervain?
Atteinte douloureuse située à la base du pouce, près du processus styloïde du radius, au niveau du premier compartiment dorsal du poignet qui contient les tendons du long abducteur et du court extenseur du
pouce.
S’accompagne d’une sténose du compartiment ou un épaississement du rétinaculum formant la partie fibreuse des gaines
Tendon est dans une gaine = ø comme épicondyalgie
Peut avoir des crépitements
Quelle est l’incidence de la ténosynovite De Quervain?
- femmes (1,3% des femmes au travail) > hommes (0,5% des hommes au travail)
- entre 35-55 ans (particulièrement femmes ménopausées)
- femmes enceintes et pendant période post-partum
- groupe ethnique et dominance ne semblent pas avoir d’influence
Pas de lien avec la main dominante
Quels sont les signes d’une ténosynovite De Quervain?
- oedème palpable à la styloïde radiale
- RISOM + : abd et extension de l’articulation trapézo-métacarpienne
- diminution amplitude active (et éventuellement passive) des mouvements du pouce (en flexion et en extension)
- diminution de force de préhension et des pinces (mesures de la force avec pincemètre en clinique sont adéquates pour quantifier la diminution de force)
- test de Finkelstein + (ø tout le monde que si c’est +, c’est une ténosynovite, bcp de faux +)
Il semble que la main asymptomatique puisse aussi présenter des diminutions de mobilité et de force ainsi il semble que les mesures du côté asymptomatique ne puissent servir d’unique valeur de contrôle lors de l’évaluation.
Quel est le traitement médical pour une ténosynovite De Quervain?
(conservateur)
Conservateur
1. repos avec orthèse incluant le poignet (3 à 8 semaines, 24h par jour mais peut être enlevée pour toilette personnelle et à quelques occasions par jour pour mobiliser le poignet)
2. médication orale (anti-inflammatoire)
3. infiltration de cortisone (entre une et trois suivie d’un repos de un à sept jours)
Qu’est-ce que l’index radio-ulnaire?
Index radio-ulnaire (variance ulnaire):
Longueur relative du radius par rapport à l’ulna (ulna plus long)
Neutre = même longueur; positif = ulna plus long que le radius; négatif = radius plus long que l’ulna
Quelles sont les causes d’un index radio-ulnaire positif?
Causes d’un index radio-ulnaire positif :
* Congénital
* Mise en charge excessive et répétée sur le carpe ulnaire
* Fx radius distal (mal union)
Dégénérescence
Quel est le mécanisme de blessure pour les atteintes dégénératives du CFTC?
- Portion centrale du disque d’abord touchée étant donné qu’elle est plus mince qu’en périphérie et que vascularisation y est limitée (limitation du potentiel de guérison)
- S’ensuit une dégénérescence du lunatum et/ou de la tête ulnaire qui mène éventuellement à une perforation du disque (portion centrale avasculaire)
- Une dégénérescence avancée finit par mener à une rupture du ligament luno-triquétral, des déformations osseuses de la tête ulnaire et du lunatum et /ou de l’arthrose ulno-carpienne; il en résulte une instabilité de la région.
- OA lunatum et ulna
- OA plus avancé
Phts sont plus à risque = importance biomécanique = poignet clique
Pour les fractures des métacarpes:
Quels sont les sites les plus fréquents?
Sites les plus fréquents :
1. col du 5e
2. corps du 2e au 5e
3. base du 2e au 5e
4. base du premier
Qu’est-ce qu’une fracture du boxeur?
Fracture (Fx) instable du col du 5e métacarpe avec angulation postérieure.
Quels sont les mécanismes de blessure causant une fracture du boxeur?
- choc direct
- choc axial sur métacarpien de distal à proximal
Coup de poing avec technique non optimale
Quels sont les mécanismes de blessures causant une fracture du corps des métas?
- trauma violent (Fx comminutive) (force importante)
- choc direct
- force en rotation du doigt (Fx spirale/oblique)
Ce type de blessure est assez rare pcq les os sont bien positionnés
Quels sont les types de fractures du corps des métas?
3 types :
1. Transverse
2. Spirale/oblique
3. Comminutive
Quel est le mécanisme de blessure causant une fracture de la base des métas?
- Trauma violent (écrasement)
- Blessure associée (rupture/plaie ouverte)
Type de fx rare
Comment se présente une fx de la base des métas?
- souvent secondaire à une blessure plus grave (rupture, plaie ouverte)
- douleur et œdème dépendent de la sévérité de la blessure
Qu’est-ce qu’une fracture de Bennet?
Fracture de la base du premier métacarpe (pouce) avec luxation de l’articulation carpo-métacarpienne.
souvent physio avec pouce instable
Quel est le mécanisme de blessure causant une fx de Bennet?
Choc axial sur métacarpien en semi-flexion (coup de poing)
Choc axial avec poing fermé
Quels sont les traitements en orthopédie pour les fractures de la main?
- Le traitement de la main est difficile puisqu’il s’agit de concilier stabilité et guérison de la fracture tout en limitant les pertes de fonction.
- Différentes écoles de pensée, chacune comporte des avantages et désavantages.
Quel est le traitement médical pour les fractures des phalanges?
Conservateur
Phalange proximale ou distale
* immobilisation par attelle (de magasin) ou plaque malléable en aluminium (3-4 semaines)
* si phalange proximale, immobilisation du poignet fréquente
Phalange intermédiaire
* taping du doigt atteint à l’adjacent pour 3-4 semaines (compagnonnage)
Quels sont les mécanismes de blessures causant des entorses des ligaments collatéraux?
- stress en abduction ou adduction
- trauma direct avec le pouce maintenu en abduction (par exemple, chute sur la main qui tient un bâton de
ski = pouce du skieur)
Comment se présentent les entorses des ligaments collatéraux?
Site :
* peuvent survenir à n’importe quelle articulation métacarpo-phalangienne (MP) ou interphalangienne (IP) quoique les IP proximales soient plus à risque
* un des sites les plus fréquents est le ligament ulnaire de l’articulation MP du pouce
Entorse IPP et IPD = alignement non optimal
* Ex: trochlée bouge en sagittal donc un ballon sur doigt = entorse (tx plus rapidement possible sinon traîne longtemps)
Quels sont les types de lésions tendineuses de la main?
- Lésion des tendons extenseurs
- Lésion des tendons fléchisseurs
- Doigt gâchette
Quels sont les sites les plus fréquents des lésions des tendons fléchisseurs?
Site les plus fréquents :
1. « No Man’s land » : région entre le pli palmaire distal et le milieu de la phalange intermédiaire (zone 2). (lacération couteau dans évier)
2. Dans cette zone, les lacérations peuvent intéresser les deux tendons fléchisseurs (superficiel et profond) et leur appareil de glissement ainsi que les paquets vasculo-nerveux collatéraux.
3. Au-dessus du “No Man’s land” : entre le poignet et le pli palmaire distal (tentative de suicide) (en proximal de No man’s land zone IV)
4. Lésion du tendon fléchisseur profond à son insertion sur la phalange distale (zone 1). (insertion phalange distale du FDP)
Qu’est-ce qu’un doigt gâchette?
Renflement dans le tendon fléchisseur au niveau d’une poulie palmaire.
Type de lésion tendineuse de la main
Quelle est l’incidence du doigt gâchette?
- Femmes>Hommes (personnes plus âgées)
- plus importante chez patients diabétiques
- Au niveau du 1 majeur, 2 de l’annulaire et/ou 3 du pouce
Quel est le tx médical pour un doigt gâchette?
Conservateur
Conservateur:
1. Infiltration de cortisone : taux de succès varierait de 60-92% et serait particulièrement efficace chez les patients où un nodule est bien palpable et qui présentent des symptômes depuis moins de 6 mois
2. Immobilisation via attelle (ergo): efficacité de 50-77%; attelle au niveau de la MCP serait plus efficace et plus confortable qu’une attelle à l’IP distale; souvent recommandée pour 6 semaines afin de permettre à la synovite autour du tendon de se résorber (MCP>IPD)
*
Quel muscle fait l’extension des MCP?
Extenseur commun des doigts
*
Quels muscles font l’extension des IPP et des IPD?
Interosseux et lombricaux avec les attaches combinées du prolongement de l’extenseur commun des doigts
*
Quels muscles font la flexion des MCP?
Interosseux et lombricaux
Quelle est cette pathologie?
Doigt en maillet
Quelle est cette pathologie?
Déformation en boutonnière
Phalange distale reste intacte
Quelle complication ppwut survenir suite à un doigt maillet?
Déformation en col de cygne
Quel est le nom de cette déformation?
A) Boutonnière
B) Doigt en maillet
C) Doigt gâchette
B) Doigt en maillet
Comment se présente la maladie de Dupuytren?
- 4e et 5e doigts sont les premiers touchés et ils se ferment progressivement (doigts en ulnaire et 3e)
- Observation permet de voir les « cordes » et parfois les nodules formés dans la paume de la main
Installation insidieuse
Quelle est l’incidence de l’arthrose de la main?
- relativement fréquente
- Femme > homme
- Fréquent à la main et trapézo métacarpienne (rhizarthrose pouce (nom selon certains ouvrages))
Arrive plus tard dans la vie, + à risque quand ATCD de traumas (ex: entorses ligamentaires)
Comment se présente l’arthrose de la main?
- Douleur ou raideur ou les deux affectant une ou plusieurs articulations des doigts
- Gonflement osseux et déformation des IPD (nodule d’Héberden) et des IPP (nodule de Bouchard) avec parfois réaction inflammatoire isolée
- Diminution de l’amplitude articulaire (mobilité)
- Perte de dextérité et de la force de préhension
- Possibilité d’instabilité articulaire
Où surviennent les nodules de Heberden’s?
(déformation)
Arthrose de la main -> IPD
Où surviennent les nodules de Bouchard?
(déformation)
Arthrose de la main -> IPP
Qu’est-ce que le syndrome douloureux régional complexe de type 1?
Syndrome douloureux articulaire dû à une perturbation de l’innervation neuro-végétative caractérisée par des troubles trophiques et vasomoteurs affectant tous les tissus.
Quels sont les changements trophiques qu’on peut parfois observer chez un patient atteint d’un SDRC de type 1?
Changements trophiques:
1. Coloration (bleu, violacé, marbré)
2. Température
3. Oedème
4. Pilosité (augmente, parfois - de pilosité)
5. Ongles
6. Sudation
Comment on fait le diagnostic du SDRC de type 1?
- Principalement clinique; aucun test diagnostic n’est assez spécifique
- Parfois radiographies, scintigraphie osseuse ou IRM sont prescrites pour détecter changements osseux (très sensibles mais peu spécifiques pour diagnostiquer la condition)
Qu’est-ce que la maladie de Dupuytren?
Fibrose et contracture du fascia palmaire de la main qui atteint progressivement les doigts du 5e vers le 2e provoquant une fermeture progressive des doigts en flexion.
