Cours 11 - Épaule (fx, patho A/C, capsulite, lésion labrum, bursite, OA, syndrome défilé thoracique, DLR référée) Flashcards

Question

Fx diaphyse humérus: tx médical?

Answer 1

Traitement médical: * Conservateur plupart du temps * Réduction fermée et immobilisation * Chirurgical Selon codex: **Conservateur:** premier choix sauf si Fx compliquée (ouverte ou autres blessures) - le périoste étant épais dans cette région, la guérison est relativement rapide - l'alignement parfait est moins important qu'au MI, puisqu'il n'y a pas de MEC - réduction fermée et immobilisation (6-8 semaines) - deux types d'immobilisation : -i. plâtre «hanging» pour augmenter l'effet de gravité (poids du plâtre et du membre aligne la fracture et maintient la réduction), utilisé pour Fx spirale ou comminutive; utilisation contestée car pourrait mener à non union si augmente trop la distance entre les fragments -ii. orthèse lors de Fx transverse **Chirurgical**: pas le premier choix (risque d'infection), mais il existe différentes possibilités - clou intramédullaire (Rush, Kurtchner, Ender) : mise en place de façon ouverte ou fermée, indiqué lors de non-union - plaque de compression indiquée lors de : - Fx avec blessure du nerf radial ou artère brachiale - blessures multiples, afin de mieux stabiliser la fracture - fixateur externe (Hoffman-Anderson) indiqué lors de : - Fx ouverte - infection - non union (greffe osseuse avec fixateur externe)

Answer 2

1. plâtre «hanging» :augmente l'effet de gravité et aligne la fx + maintient la réduction, utilisé pour Fx spirale ou comminutive (usage avec précaution et contestée) 2. orthèse lors de Fx transverse

Answer 3

Complications: * Neurovasculaire * Myosite ossifiante - Hématome qui s’ossifie dans un muscle (fibroblastes, cartilage et tissu osseux) * Capsulite Selon codex: Immédiates - lésion du nerf radial - lésion de l'artère brachiale Tardives - retard de consolidation, non union - capsulite rétractile de l'épaule (comme toute fracture du membre supérieur avec immobilisation) - **myosite ossifiante ** (la plus importante/fq!!!!) - SDRC type I

Answer 4

V, but = mobilité, force et fonction

Answer 5

**Subjectif:** DOULEUR - surtout avec mouvement d'amplitude moyenne - localisée au site de fracture, mais souvent peut irradier dans le bras - lors du décubitus latéral du côté de la fracture SOMMEIL - souvent perturbé par douleur ou par difficulté à trouver une position confortable FONCTION - la plupart du temps limitation de la fonction dans AVQs et AVDs - parfois difficulté à utiliser la main du côté de la fracture **Objectif** OBSERVATION - port de l'immobilisation - position antalgique relativement fréquente - cicatrice si patient vu en post-op (longueur, stade de guérison, coloration, adhérence) - œdème à l'épaule rare mais au niveau du bras peut-être très impressionnant et accompagné d'ecchymoses - atrophie légère à moyenne si patient vu plus tardivement AMPLITUDES ARTICULAIRES - tous les mouvements limités - sensation de fin de course (SFCz): spasme, capsulaire (parfois vide) FORCE MUSCULAIRE - faiblesse importante épaule (mouvement contre gravité dans des amplitudes limitées, pas d'opposition) - possibilité de faiblesse distale : coude, préhension FONCTION - AVQ+ AVD très limitées PALPATION - douleur locale si fracture - adhérences de la cicatrice

Answer 6

1er temps: (lors immobilisation) * Mobilité et force articulations distales * Analgésie * Éducation 2e temps: (post-immobilisation) * Analgésie, Œdème, Cicatrice * Mobilité, Force * Fonction Selon codex: 1. Récupérer un maximum de mobilité à l'épaule et ailleurs au membre supérieur par : - Enseignement d'un programme d'exercices à faire à domicile comprenant : -exercices auto-assistés -pouliethérapie - Au service, en plus des exercices : -contracter-relâcher -étirements passifs -thérapie manuelle 2. Diminuer la douleur - glace (au service et enseignement pour domicile) - modalités d'électrothérapie analgésiques - application de chaleur pré exercices 3. Conseiller le patient sur les positions de sommeil - position de repos de l'épaule (décubitus dorsal ou latéral avec support) 4. Contrôler l'œdème - glace (œdème au bras) - bain contraste (main) 5. Récupérer progressivement la force - au début : exercices isométriques, exercices libres dans les amplitudes disponibles - si faiblesse de la préhension, à traiter dès le début par des exercices avec différentes résistances (pâte à modeler, élastiques, poignée à ressort, etc.) - dès que l'amplitude le permet exercices de renforcement avec poids, bandes élastiques, etc 6. Améliorer la mobilité de la cicatrice - massage de cicatrice (au service et enseignement) 7. Récupérer masses musculaires via 5 8. Récupérer la fonction dans AVQszet AVDsz - encourager patient à utiliser sa main (sans trop forcer au début) - limiter position antalgique - le retour au sport dépendra de l'âge, la force retrouvée et les activités pratiquées

Answer 7

- Règle générale: Toujours suivre protocoles de l'orthopédiste! - Possibilité de mobilisation précoce (données probantes plus récentes, lire codex p.12) ## Footnote ,

Answer 8

Trauma direct - chute directe sur la pointe de l'épaule qui projette l'acromion et l'omoplate toute entière vers le bas Trauma indirect - chute sur le bras tendu en abduction et flexion et transmission à l'épaule d'une force d'élévation de l'omoplate (FOOSH) (jEUNE AVEC SPORT DE CONTACT)

Answer 9

Clav est par dessus acromion

Answer 10

traditionnellement à l'aide d'une **radiographie de stress:** (Radiographie prise debout pendant laquelle le patient tient des poids suspendus aux membres supérieurs pour visualiser la présence d'une dépression de la ceinture scapulaire par rapport à la clavicule. Afin de diagnostiquer le degré de la lésion, la distance entre la portion supérieure du processus coracoïde et le bord inférieur de la clavicule est mesurée. )

Answer 11

Généralement: - Déformation (note de piano) - Gonflement - Excès d'AA de l'A/C avec dlr - AA G/H limitée

Answer 12

Différentes nomenclatures : - semblable au entorses (1er, 2e et 3e degré/grade) - classification de Allman et Tossy de I à III - Classification de Rockwood types I à VI - termes descriptifs (élongation ou entorse, subluxation, luxation)

Answer 13

mêmes lésions que stade III (déchirure ligament et capsule A/C et ligaments coraco-claviculaires + fascia trapézien) plus: - Un déplacement postérieur (IV) 4 - Une migration supérieure (V) 5 - Un déplacement sous-coracoïdien (VI) 6

Answer 14

Généralement: - conservateur (physiothérapie) - immobilisation PRN (pas longtemps et on les tapes lors retour au jeu) - but: stabiliser la laxité ligamentaire

Answer 15

* Chirurgical vs Conservateur * Données probantes divergentes * Cliniquement + conservateur, du moins au départ Selon codex: Généralement privilégier tx conservateur surtout pour grade 3. Opinions très variées sur meilleure option chx. Composante de pht tjrs présente

Answer 16

Pronostic: généralement favorable, mais Complications générale: - ostéoarthrose (dégénérescence/ostéolyse) de la clavicule en distale - syndrome d'accrochage de l'épaule, - dlr résiduelle Selon codex: STADE I : évolution généralement favorable mais la littérature rapporte : - des douleurs résiduelles dans 36 % des cas - radiographie (RXz) anormale (ostéolyse de la partie distale de la clavicule) dans 70% des cas malgré l'évolution généralement favorable STADE II : le plus incertain car peut se transformer en un stade plus élevé - 48% avec des douleurs résiduelles - 77% avec un RXzanormal - Pour tous les stades: danger d'ostéoarthrose et de syndrome d'accrochage de l'épaule

Answer 17

Dlr à l'épaule souvent diffuse et peu informative sur la patho alors que dlr lors d'atteinte A/C est localisée

Answer 18

capsulite rétractile

Answer 19

* Épaule gelée (frozen shoulder) * Capsulite adhésive * Péri-arthrite de l'épaule ou scapulo-humérale * Péricapsulite

Answer 20

- surtout chez les femmes entre 40 et 60 ans - **souvent associée à certaines conditions médicales concomitantes:** -diabète (surtout insulinodépendant), -maladies cardiaques, -désordres thyroïdiens -pathologies du rachis cervical - pas de lien clair avec la dominance, le travail et le niveau d'activités ## Footnote Pas oublier ce qui est en gras!!

Answer 21

* immobilisation de l'épaule (post- fracture, mastectomie) * immobilisation générale prolongée (post-chirurgie thoracique) * atteinte neurologique (hémiplégie) * suite à un autre problème à l'épaule (ex. : tendinopathie, bursite, rupture de coiffe)

Answer 22

RE > ABD >RI (flexion)

Answer 23

Encore mal compris Hypothèse: inflammation initiale provoque fibrose réactive et production excessive de collagène type III menant à contracture. La pathogenèse demeure mal comprise. Selon les écrits, il y aurait une dualité entre inflammation et fibrose. Selon certains auteurs, le processus débuterait par une inflammation intra-articulaire provoquant une fibrose réactive et des adhérences au niveau des différentes structures intra et péri-articulaires entre autres au niveau de la capsule, du ligament coraco-huméral et l'intervalle des rotateurs. Le point de départ de cette cascade demeure inconnu. Il semble assez clair qu'il n'y a pas d'inflammation dans les stades chroniques. L'hypothèse la plus reconnue est l'hypothèse tissulaire. Il s'agirait d'un processus d'hyperplasie fibroblastique et de production excessive de collagène de type III entraînant une contracture des tissus mous, semblable à la fibromatose. Selon certains, cette contracture pourrait être similaire à celle présente dans la maladie de Dupuytren.

Answer 24

Phase 1: 1 à 4 mois Phase 2: 3 à 12 mois Phase 3: 12 à 26 mois (2 ans et 2 mois)

Answer 25

Phase dlreuse - **Douleur importante** : -insidieuse -diffuse région deltoïdienne -peut irradier jusqu'au coude -amplifiée par les mouvements -**présente au repos particulièrement la nuit** - sommeil perturbé (DL du côté atteint souvent impossible) - position antalgique fréquente - épaule en protraction - **Dim AA actif > passif** - **SFM: vide** - RSH anormal - limitations AVDs > AVQs Durée: 1 à 4 mois

Answer 26

La phase d'enraidissement ou rétractile: Douleur : -**moins intense** -peut s'étendre aux régions cervicale et dorsale -intermittente -surtout au mouvement - amélioration du sommeil - A.A très limitées dans tous les plans, principalement en **RE > ABD >RI (patron capsulaire)** - **SFM : ferme ou spasme, douloureux** - activités fonctionnelles exigeant une certaine amplitude sont très limitées Durée: 3 à 12 mois

Answer 27

La phase de récupération ou régressive: - diminution de la douleur - amélioration de l'A.A. (mais encore patron capsulaire avec raideur en fin d'AA, SFM ferme, mais moins pire) - retour progressif à une bonne fonction durée: 12 à 26 mois

Answer 28

-Habituellement examen clinique -L'arthrographie = meilleur test -Radiographie : normal, n'est pas indiqué à moins que l'on veuille éliminer une autre pathologie (tumeur, fracture,...)

Answer 29

- Permet **d'objectiver une diminution du volume articulaire** d'environ 50 %. En effet, l'épaule normale accepte 20 30 ml tandis que lors de capsulite le volume varie de 5 à 10 ml. - Permet **d'éliminer une lésion de la coiffe des rotateurs** (le liquide injecté fuit la cavité articulaire).

Answer 30

Bien que l'arthrographie permet de diagnostiquer la capsulite rétractile, elle est **surtout utilisée pour le traitement plutôt que le diagnostic.**

Answer 31

PRÉVENTION = encourager mobilisation précoce

Answer 32

Luxation post

Answer 33

douleur ou raideur

Answer 34

- Soulager la douleur - Récupérer un maximum de mobilité - Améliorer la fonction du MS Plusieurs interventions médicales et de réadaptation sont proposées mais aucun traitement standard n'est reconnu comme étant supérieur aux autres.

Answer 35

- **Augmenter l'amplitude**: programme d'exercices, étirements passifs, thérapie manuelle - **Correction de la posture ** - **Renforcement** (lorsque mobilité le permet et que l'irritabilité est diminuée): poids/bandes élastiques - **Gestion dlr et inflammation** : glace, TENS * Autres (écrit en blanc de codex): -*diathermie à ondes courtes (forme de chaleur qui démontre le plus d'efficacité pour améliorer la mobilité lorsqu'appliquée en combinaison avec des exercices d'étirements actifs)* -*chaleur humide* -*courant interférentiel et laser = gestion douleur (évidences modérées)* ## Footnote voir les évidences P.37 du codex, mais en résumé PED + physio= faible modéré (aide surtout à motiver pt à faire ex's) Thérapie manuelle = <3 pour aug AA, mais selon prof il n'y a pas vrm de donné probante. US= placebo Arthro et/ou cortisone + physio: =) modéré, mais à court terme

Answer 36

Précisions: - infiltration de corticostéroide plus pour phase 2-3 (prof dit qu'en phase 3 on privilège corticostéroide) - exercices à domiciles = actifs, actif-assisté (prof dit que selon litt. passif pas de bénéfice ds cas de capsulite) ## Footnote Selon prof, il y a pas d'évidence qu'il faut bouger suite à une arthrographie distensive

Answer 37

**Conservateur** - Anti-inflammatoires oraux (peu efficaces sur patho, mais aide pour augmenter tolérance aux exercices) - Infiltration intra-articulaire sous-acromiale de corticostéroïdes (aide à court terme, mais pas une solution long terme) - L'ajout de physiothérapie aux infiltrations apporte des effets additionnels comparativement à une infiltration effectuée seule. - Arthrographie distensive, pas solution long terme (stade II ou III) (- Soulagement plus rapide qu'avec la physiothérapie seule à court terme lorsqu’effectuée en combinaison avec infiltration corticostéroïdes ; pas de différence à long terme. - Incertain si l’ajout de la distension à l’infiltration de corticostéroïdes ajoute des bénéfices supplémentaires. - Deux études cliniques non randomisées recommandent deux arthrodistensions en combinaison avec un programme d'exercices à la maison. L'intervalle idéal entre chaque arthrodistension demeure inconnu. La troisième distension n'apporterait pas de gains significatifs.) | voir codex 32-33

Answer 38

Injection d'une solution saline (ou d'air) sous analgésie locale. La pression hydrostatique sépare la capsule de la glénoïde et de la tête humérale pour briser les adhérences. Souvent faite en combinaison avec une infiltration de corticostéroïdes.

Answer 39

**Chirurgical (rare)** - Arthrolyse par arthrotomie ou arthroscopie (relâchement arthroscopique) = Libération des adhérences intra-articulaires. - Manipulation sous anesthésie générale (rare et bcp de complications/risques, peut faire fx associé) Ces traitements sont habituellement suivis d'un traitement en physiothérapie

Answer 40

Traitement marginal pour **capsulite réfractaire aux traitements traditionnels** et dont les évidences sont contradictoires. Efficace pour certaines pathologies de l'épaule **(tendinopathie de la coiffe et polyarthrite rhumatoïde)**. (en lien avec un acromion de type 2 et qui irrite le nerf et lui crée de l'allodynie ds tt le MS ad omplate, mais n'a pas de SDRC (peut être c'est ça pour ma mme))

Answer 41

- résolution spontanée, généralement favorable - temps de récupération variable (~24 mois/2 ans) - certaines restrictions de mobilité peuvent persister (perte de fct rare) - récidive rare

Answer 42

F, le labrum glénoïdal peut être affecté par une **atteinte dégénérative ou traumatique.**

Answer 43

Lésions de Bankart (désinsertion) Lésion supéro-antérieure du labrum (SLAP) = Superior Labrum Anterior and Posterior

Answer 44

Lésion du labrum glénoïdal supérieur **débutant antérieurement et s'étendant postérieurement** pouvant impliquer une atteinte du **LPB** Surtout cause traumatique

Answer 45

La classification développée par Snyder (types 1 à 4) est **basée sur l'importance du dommage au labrum et de l'atteinte du biceps.**

Answer 46

Mécanisme * Contraction forte biceps * Compression (FOOSH) * Micro-traumas en élévation (souvent Homme de 20-24 ans en lien avec trauma/chute sur l'épaule ou bras en élévation tiré par qq chose (travailleur de la construction)) Selon codex: -compression par une force sur l'épaule venant du bas (ex. : chute sur bras allongé / FOOSH) -pratique de sport demandant des mouvements répétés au-dessus de la tête -contraction vive de la longue portion du biceps (avulsion du labrum)

Answer 47

Le meilleur test dx: arthro-IRM Examen clinique: (Pas spécifique, mais semble qd mm être bien pour les SLAP) - Test de Yergason (le plus intéressant) (celui on fait RE +supin) - Test de O’Brien (RM + ADD + ép. 90 flex) (Speed selon note labo, mais c un peu plus le LPB) - bruit articulaire et dlr profonde ressentit En résumé: une combinaison de tests + interrogatoire = meilleure façon de formuler une impression clinique la plus précise possible. | symptôme: dlr profonde

Answer 48

F, SLAP n'est pas instable!

Answer 49

* Bcp de patho cocomitantes * Peut être confondu avec instabilités/atteintes de la coiffe

Answer 50

- Stabilisation scapulaire - Renforcement de la coiffe - Exercices d’amplitudes articulaires - Modalités antalgiques et anti-inflammatoires

Answer 51

-AINS, anti-douleurs PRN -Infiltrations de corticostéroïdes

Answer 52

Traditionnellement pour types 2, 3, 4, mais mtn si pt jeune (30-45 ans) et ne pratique pas de sport avec des mouvements d’élévation répétés = seulement tx conservateur Actuellement, tenter le traitement conservateur et si évolution insatisfaisante = référence en orthopédie envisagée. Ex: ténodèse LPB (on coupe tendon et on la met dans la gouttière, permet que soit extra-art et enlever de la zone problématique)

Answer 53

- inflammation de la bourse sous deltoïdienne - souvent associée aux tendinopathies de la coiffe des rotateurs et au syndrome d'accrochage

Answer 54

**- surutilisation du membre supérieur** - traumatique (rare) : l'œdème et l'hémorragie provoquent un coincement - secondaire/liée à une tendinopathie (supra-épineux) ou à une rupture de la coiffe = diminution de l'espace sous-acromial - libération de calcium du tendon vers la bourse

Answer 55

- douleur très aiguë sévère en phase aiguë, limite tous les mouvements - douleur présente même au repos - douleur réfère jusqu'à la tubérosité deltoïdienne ## Footnote Les éléments mentionnés ici réfèrent uniquement à une bursite aigue où il n'y aurait aucune autre atteinte associée ce qui est rare.

Answer 56

- pression locale très douloureuse en aiguë - SFM vide (surtout en ABD) - ABD limitée en actif et passif - arc douloureux - RISOM douloureux ## Footnote Les éléments mentionnés ici réfèrent uniquement à une bursite aigue où il n'y aurait aucune autre atteinte associée ce qui est rare.

Answer 57

Voir tendinopathie de la coiffe et syndrome d'accrochage : - modalités analgésiques - exercices d'amplitude - exercices de renforcement - conseils/éducation

Answer 58

Conservateur Infiltration de cortisone : seulement si inflammation excessive ou lorsque le traitement de physiothérapie a échoué

Answer 59

- relativement rare à l'épaule (possiblement car articulation non portante) - complication tardive d'une autre pathologie (instabilité, coiffe des rotateurs)

Answer 60

- Limitation mvts actifs et surtout passifs - Crépitement - SFM os à os Confirmer avec rayon-x: - pincement de l'interligne - ostéosclérose - géodes sous-chondrale (kystes intraosseux) - ostéophytoses principalement tête humérale et pôle inférieur de la glène

Answer 61

* AINS * Injection * Exercices Combinaisons de ces méthodes = plus efficaces

Answer 62

- Hémi-arthroplastie de l'épaule (HAE) - Prothèse totale d'épaule (PTE) - Prothèse totale d'épaule inverse (PTEI) : privilégiée lorsque la coiffe n'est pas intacte Avec réadaptation post-op. pendant 3 mois

Answer 63

F, PTE plus favorable pour diminuer dlr et augmenter AA

Answer 64

- Risque d'infection (PTE > HAE) - Instabilité (PTE > HAE) - Migration proximale (HAE > PTE) NB: prothèses d'épaule donnent de moins bons résultats en terme de mobilité que celles au MI.

Answer 65

OA: patient plus âgé (homme/femme ) Capsulite: femme ménopausée (40-60ans), surtout post-immobilisation

Answer 66

Combinaison d'atteintes neurologique et/ou vasculaire en raison d'une compression du paquet vasculo-nerveux proximal

Answer 67

1. Neurologique (98%) -irritation, compression ou traction du plexus brachial causant une atteinte de la fonction nerveuse (le plus souvent de C5-T1) 2. Vasculaire (2%) -compression de l'artère subclavière et/ou de la veine subclavière 3. Combiné

Answer 68

* Entre les scalènes antérieur et moyen * Sous la clavicule dans l’espace costo-claviculaire * Sous le tendon du petit pectoral

Answer 69

* Anomalies osseuses congénitales (ex: côte surnuméraire) ou post-trauma (AVM) * Rétractions musculaires (petit pectoral, scalènes) * Posture fautive (dépression scapulaire et port de tête antérieur) * Traumas * Chirurgies * Occupationnnel : lourdes charges (ex: port de sac à dos chez militaires) ou travail répétitif * Tumeurs (ex. : poumon)

Answer 70

- **douleur profonde** cou, région épaule et jusqu’en périphérie - douleur ou reproduction des symptômes à la palpation des régions supra et/ou infra claviculaire - ** engourdissements diffus** au bras, main et doigts (symptômes neuro ne suivent pas précisément le trajet d'une seule racine ou d'un seul nerf périphérique) - **faiblesse au MS ** - **éveil nocturne** - **changements trophiques** : T°, coloration, texture, œdème au MS (symptômes vasculaires) - douleur ou reproduction des symptômes à la palpation des régions supra et/ou infra claviculaire

Answer 71

Principalement clinique (processus d'élimination ou d'exclusion ) Pas de mesure étalon disponible

Answer 72

Diagnostic différentiel inclus: - syndrome du canal carpien, - ténosynovite de De Quervain, - épicondylalgie, - SDRC, - syndrome de Horner, - maladie de Raynaud, - atteinte cervicale (hernie,…), - trauma plexus brachial, - pathologies systémiques inflammatoires, - TPP au MS, - tendinopathie de la coiffe, - instabilité gléno-humérale

Answer 73

- rééducation posturale globale (surtout positionnement adéquat de scapula) - étirement musculaire (scalène, petit pectoral,..) et techniques de tissus mous - exercices d’AA - mobilisations neurales - thérapie manuelle (rachis, gléno-humérale, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire) - exercices respiratoires - rééducation et modification des positions et habitudes de travail ## Footnote Tx chx seulement envisagé si échec du traitement conservateur

Answer 74

- cervical - abdominal/viscéral

Answer 75

Si l'évaluation de l'épaule ne reproduit pas les S&S, ce n'est probablement pas un problème de l'épaule. Très souvent, l'origine de la douleur à l'épaule vient alors d'un problème cervical.

Answer 76

atteinte de C5-C6 a/n cervical = douleur référée dans région du deltoïde et face antérieure du bras

Answer 77

- Foie ou vésicule biliaire: épaule droite - cœur, rate, pancréas : épaule gauche - cancers du sein ou du poumon | Toujours garder ces diagnostics différentiels en tête