Cours 11 - Épaule (fx, patho A/C, capsulite, lésion labrum, bursite, OA, syndrome défilé thoracique, DLR référée) Flashcards
Fx épaule
Surtout chez quelle population?
Facteurs de risques?
- Personnes âgées
- Femme (vu moins de qualité osseuse)
- Ostéopénie et ostéoporose
- Hx de chute et problème d’équilibre
hx= histoire ou historique
Nommer des sites de fx d’épaule.
- Acromio-claviculaire
- Col anatomique ou chx de l’humérus
- Petit ou grosse tubérosité
- diaphyse humérus
Souvent fx combinée
=10% de toute les fx (=ép.)
Fx clavicule:
incidence (surtout chez qui)?
mécanisme?
aller lire “PRÉSENTATIONS MOINS FRÉQUENTES” dans codex p.3
- enfant, adolescent ou jeune adulte (jeune actif qui font des sports de contact)
- Mécanisme: trauma important ou FOOSH (chute sur la main, bras en extension)
Fx clavicule: présentation clinique (site de fx, S&S)
S&S: signes et symptômes
Site: 80% au tier moyen
Symptômes: douleur et impotence du MS
Signes:
- hématome (dans les 48h)
- douleur précise à la palpation et déformation palpable
- diminution de mobilité +++
Comment faire dx de fx claviculaire?
- Radiographie simple (suffisante dx)
- À l’examen clinique, la fracture est facile à détecter (douleur est très précise à la palpation + déformation possible)
Tx médical de fx claviculaire
- Conservateur si aucun déplacment: bandage en 8 ou écharpe (qui ne réduit pas la fracture, mais procure un confort au patient) pour 3 semaines (immobilisation complète rare)
- Chx (si pt jeune/athlète, fx ouverte, déplacement imporant, autres structures atteintes)
Selon codex pour chx:
- Traitement de choix chez jeunes patients lors de déplacement important afin d’éviter mal union et non union
- Serait plus efficace à court terme au niveau du gain de fonction; peu de différence à 6 mois post-blessure.
- Le traitement chirurgical sera aussi choisi lors de :
-Fx ouverte ou souffrance cutanée
-médialisation de la ceinture scapulaire (signifie un chevauchement des fragments) pour raisons esthétique et fonctionnelle
-déplacement important
-épaule flottante (associée à une Fxzde l’omoplate : le plus souvent la glène) à traumatisme vasculaire
-Fx du 1/3 distal principalement si médial aux ligaments coraco claviculaires (on pose alors une plaque avec crochet)
-non union si symptomatique après 6 mois
-si patient doit retrouver sa fonction très rapidement (ex. : athlète de haut niveau)
Fx claviculaire: complications et pronostic
Complications:
*Mal union (en raison d’un chevauchement) ou non union (jusqu’à 15% si déplacée)
*Déformation
*Pourrait avoir atteinte neuro-vasculaire (rare)
Pronostic:
*Favorable
*Retour au sport avec contact
*4-5 semaines enfant
*3 mois adulte
Selon codex:
- De façon générale, les fractures du 1/3 moyen guérissent bien.
- La Fx est considérée guérie lorsqu’il n’y a pas de douleur à la palpation et que les amplitudes sont
complètes.
- Retour au sport avec contact dépend de l’âge : entre 4-5 semaines pour les enfants et 10-12 semaines
pour les adultes.
V ou F
Les éléments suivant sont des
PRÉSENTATIONS MOINS FRÉQUENTES
- Quoique rare une fracture de la clavicule peut être présente à la naissance.
- Les Fxzproximales sont beaucoup plus rares. Elles sont causées par un traumatisme direct et plus violent.
- Les Fx du 1/3 distal peuvent être associées à un arrachement ligamentaire ou à une fracture intra-articulaire au niveau de l’articulation acromio-claviculaire. Ce type de Fx ne sera pas traité à l’aide d’un bandage en 8 mais plutôt par une immobilisation de type « Stevenson » car le bandage en 8 pourrait accentuer la position en inférieur du fragment distal. Ce type de fracture peut avoir comme complication supplémentaire la pseudarthrose.
V
But du tx pht de fx claviculaire
Physiothérapie
* Post-immobilisation
- Buts:
- AA
- Force
- Fonction
Selon codex:
- Rarement vus en pht, lorsqu’ils le sont, ce sera post-immobilisation
- évaluation et traitement ressembleront à celui post-fracture épaule
Décrire le tx physio pour fx claviculaire.
- AA: actif, actif-assisté, mobilisation passive (G/H)
- Renforcement: RSH, scapula, coiffe
- Fonctions, MEC et propioception
RSH: rythme scapulo-huméral
Si on voit un épaule rouge et chaud on fait quoi avec ce pt?
MD STAT!
Fractures de l’extrémité proximale de l’humérus
Fracture du col chirurgical
INCIDENCE?
MÉCANISME?
- personnes âgées (liée à l’ostéoporose) surtout F>H
Mécanisme:
- chute sur la main avec bras en extension (FOOSH) ou sur le coude
- le plus souvent chute mineure (perte d’équilibre entraînant une chute sur l’épaule)
- coup direct lors d’activité à haute énergie
- force excessive en rotation interne et adduction
À noter: fx tub majeur est plus fq que fx de col
Remplissez le tableau suivant
Fracture du col chirurgical : présentation clinique (configuration + S&S)
Fracture du col chirurgical : tx médical conservateur, chx et physio?
Conservateur :
- écharpe (1-3 semaines) ou
- si nécessaire: réduction et immobilisation de 3-4 semaines (souvent patient plus jeune)
Chirurgical: (voir image, rangée du bas uniquement)
Physio:
- Patients vus en physiothérapie pour récupérer mobilité, force et fonction
- Voir section sur l’évaluation et le traitement en physiothérapie post fx
Fracture du col chirurgical: COMPLICATIONS immédiate et tardive?
Immédiates
- lésion du nerf circonflexe (surout les jeunes)
- lésion de l’artère axillaire (rare, mais conséquences graves)
Tardives
- raideur persistante (surtout si âgés)
- syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC)
Fracture de la grosse tubérosité: incidence?
bien différencier personne âgée du jeune
Patient type 1 (rare)
*Jeune
*Trauma
*Fracture avulsion tubérosité (par supra souvent)
*Complication d’une luxation
*Réduction F/O souvent nécessaire + immobilisation
Patient type 2 (+ fq)
* Personne âgée (voir caractéristique Fx du col )
Fracture de la grosse tubérosité: remplissez le tableau suivant:
peut aussi être une complication d’une luxation traumatique de l’épaule (voir section sur l’instabilité)
** peut occasionnellement être comminutive
**pour autre indication de traitement chirurgical, voir l’encadré “Considérations pour le traitement chirurgical des Fx proximales de l’humérus” plus loin
Fracture de la grosse tubérosité: complications immédiate et tardive?
Immédiates
- rupture de la coiffe des rotateurs (surtout supra-épineux)
- lésion de l’artère axillaire
- lésion du nerf circonflexe (surtout chez les jeunes) > nerf suprascapulaire
Tardives
- raideur
- arthrose
- non union = chirurgie
- syndrome d’accrochage (blocage dans l’espace sous-acromial)
- SDRC type I
Fracture de la grosse tubérosité: indications chx?
Fx déplacée si :
- déplacement > 5mm (Fx 2 fragments)
- angulation > 45° (Fx 2 fragments)
- échec de réduction fermée
Fracture instable (Fx à 3 ou 4 fragments)
Fx comminutive
Luxation associée (Fx 2, 3 ou 4 fragments)
Atteinte neurovasculaire (indication absolue)
Si patient plus jeune avec demande fonctionelle plus importante
prof mentionne de pas savoir chiffre
Quels type de chx sont indiqués pour une fx du l’humérus proximal?
ROFI
PTE
PTE inversée (peut être fait si atteinte tissus importante des tissus mous ou déchirure de la coiffe) (deltoide élève ton épaule donc si PTE inversé la tête va pas luxer vers le haut)
P/r à la fx de la grosse tubérosité on retrouve:
Aucune évolution n’est notée au niveau de la force musculaire depuis début des traitements (4 sem)
Atrophie importante de la coiffe (fosses infra et supra)
Douleur nocturne perdure
PRÉSENTATION NORMALE OU NON ?
AUTRES ATTEINTES?
Non, pourrait être une atteinte nerveuse en lien avec la fx ou voir autres complications (SDRC).
Fracture grosse tubérosité : tx pht?
- BUTS: récupérer mobilité, force, fct
1. Récupérer un maximum de mobilité à l’épaule et ailleurs au MS
2. Diminuer la douleur
3. Conseiller le patient sur les positions de sommeil
4. Contrôler l’œdème
5. Récupérer progressivement la force
6. Améliorer la mobilité de la cicatrice
7. Récupérer masses musculaires via 5
8. Récupérer la fonction dans AVQ et AVD
lire codex p.11 à 13 pour détails complets
Fracture de la grosse tubérosité est plus susceptible d’impliquer l’avulsion de quel muscle de la coiffe?
supra-épineux
Fx diaphyse humérus: incidence, mécanisme, site de fx?
INCIDENCE: adulte (souvent athlète)
MÉCANISME:
- trauma direct (Fx transverse ou comminutive)
- FOOSH (Fx en spirale)
Présentation clinique: 1/3 moyen (inserion distal du deltoide)
Fx diaphyse humérus: tx médical?
Traitement médical:
* Conservateur plupart du temps
* Réduction fermée et immobilisation
* Chirurgical
Selon codex:
Conservateur: premier choix sauf si Fx compliquée (ouverte ou autres blessures)
- le périoste étant épais dans cette région, la guérison est relativement rapide
- l’alignement parfait est moins important qu’au MI, puisqu’il n’y a pas de MEC
- réduction fermée et immobilisation (6-8 semaines)
- deux types d’immobilisation :
-i. plâtre «hanging» pour augmenter l’effet de gravité (poids du plâtre et du membre aligne la fracture et maintient la réduction), utilisé pour Fx spirale ou comminutive; utilisation contestée car pourrait mener à non union si augmente trop la distance entre les fragments
-ii. orthèse lors de Fx transverse
Chirurgical: pas le premier choix (risque d’infection), mais il existe différentes possibilités
- clou intramédullaire (Rush, Kurtchner, Ender) : mise en place de façon ouverte ou fermée,
indiqué lors de non-union
- plaque de compression indiquée lors de :
- Fx avec blessure du nerf radial ou artère brachiale
- blessures multiples, afin de mieux stabiliser la fracture
- fixateur externe (Hoffman-Anderson) indiqué lors de :
- Fx ouverte
- infection
- non union (greffe osseuse avec fixateur externe)
Pour une fx diaphyse humérus, un des tx médicaux est réduction fermée + immobilistion pour 6-8 semaines. distinguer les types d’immobilisation
- plâtre «hanging» :augmente l’effet de gravité et aligne la fx + maintient la réduction, utilisé pour Fx spirale ou comminutive (usage avec précaution et contestée)
- orthèse lors de Fx transverse
Fx diaphyse humérus: complications immdiates et tardives?
Complications:
* Neurovasculaire
* Myosite ossifiante - Hématome qui s’ossifie dans un muscle (fibroblastes, cartilage et tissu osseux)
* Capsulite
Selon codex:
Immédiates
- lésion du nerf radial
- lésion de l’artère brachiale
Tardives
- retard de consolidation, non union
- capsulite rétractile de l’épaule (comme toute fracture du membre supérieur avec immobilisation)
- **myosite ossifiante ** (la plus importante/fq!!!!)
- SDRC type I
V/F le tx pht pour une fx de la dia physe de l’humérus est semblable aux tx pour les fx de l’humérus proximal.
V, but = mobilité, force et fonction
Résumé l’incidence, le mécanismes et les S&S de la fracture de la scapula.
fracture de la scapula: tx?
Que retrouve-t’on a/n du S et du O lors de fx?
Subjectif:
DOULEUR
- surtout avec mouvement d’amplitude moyenne
- localisée au site de fracture, mais souvent peut irradier dans le bras
- lors du décubitus latéral du côté de la fracture
SOMMEIL
- souvent perturbé par douleur ou par difficulté à trouver une position confortable
FONCTION
- la plupart du temps limitation de la fonction dans AVQs et AVDs
- parfois difficulté à utiliser la main du côté de la fracture
Objectif
OBSERVATION
- port de l’immobilisation
- position antalgique relativement fréquente
- cicatrice si patient vu en post-op (longueur, stade de guérison, coloration, adhérence)
- œdème à l’épaule rare mais au niveau du bras peut-être très impressionnant et accompagné d’ecchymoses
- atrophie légère à moyenne si patient vu plus tardivement
AMPLITUDES ARTICULAIRES
- tous les mouvements limités
- sensation de fin de course (SFCz): spasme, capsulaire (parfois vide)
FORCE MUSCULAIRE
- faiblesse importante épaule (mouvement contre gravité dans des amplitudes limitées, pas d’opposition)
- possibilité de faiblesse distale : coude, préhension
FONCTION
- AVQ+ AVD très limitées
PALPATION
- douleur locale si fracture
- adhérences de la cicatrice
Quel est le résumé du tx en physio?
1er temps: (lors immobilisation)
* Mobilité et force articulations distales
* Analgésie
* Éducation
2e temps: (post-immobilisation)
* Analgésie, Œdème, Cicatrice
* Mobilité, Force
* Fonction
Selon codex:
1. Récupérer un maximum de mobilité à l’épaule et ailleurs au membre supérieur par :
- Enseignement d’un programme d’exercices à faire à domicile comprenant :
-exercices auto-assistés
-pouliethérapie
- Au service, en plus des exercices :
-contracter-relâcher
-étirements passifs
-thérapie manuelle
- Diminuer la douleur
- glace (au service et enseignement pour domicile)
- modalités d’électrothérapie analgésiques
- application de chaleur pré exercices - Conseiller le patient sur les positions de sommeil
- position de repos de l’épaule (décubitus dorsal ou latéral avec support) - Contrôler l’œdème
- glace (œdème au bras)
- bain contraste (main) - Récupérer progressivement la force
- au début : exercices isométriques, exercices libres dans les amplitudes disponibles
- si faiblesse de la préhension, à traiter dès le début par des exercices avec différentes résistances
(pâte à modeler, élastiques, poignée à ressort, etc.)
- dès que l’amplitude le permet exercices de renforcement avec poids, bandes élastiques, etc - Améliorer la mobilité de la cicatrice
- massage de cicatrice (au service et enseignement) - Récupérer masses musculaires via 5
- Récupérer la fonction dans AVQszet AVDsz
- encourager patient à utiliser sa main (sans trop forcer au début)
- limiter position antalgique
- le retour au sport dépendra de l’âge, la force retrouvée et les activités pratiquées
Quels sont les temps à respecter durant la réadaptation pour la fx claviculaire et fx huméral avec chx vs. sans chx?
- Règle générale: Toujours suivre protocoles de l’orthopédiste!
- Possibilité de mobilisation précoce (données probantes plus récentes, lire codex p.12)
,
trauma de l’articulation A/C (acromio-claviculaire)
Mécanismes de trauma de l’art. A/C
Trauma direct
- chute directe sur la pointe de l’épaule qui projette l’acromion et l’omoplate toute entière vers le bas
Trauma indirect
- chute sur le bras tendu en abduction et flexion et transmission à l’épaule d’une force d’élévation de l’omoplate (FOOSH)
(jEUNE AVEC SPORT DE CONTACT)
Clav est par dessus acromion ou acromion par dessus clav?
Clav est par dessus acromion
Comment poser dx du stade/degré de l’atteinte A/C?
traditionnellement à l’aide d’une radiographie de stress:
(Radiographie prise debout pendant laquelle le patient tient des poids suspendus aux membres supérieurs pour visualiser la présence d’une dépression de la ceinture scapulaire par rapport à la clavicule. Afin de diagnostiquer le degré de la lésion, la distance entre la portion supérieure du processus coracoïde et le bord inférieur de la clavicule est mesurée. )
Présentation clinique générale des atteintes A/C?
Généralement:
- Déformation (note de piano)
- Gonflement
- Excès d’AA de l’A/C avec dlr
- AA G/H limitée
À lire
Expliquer comment les atteintes A/C sont classées selon leur présentations cliniques.
Différentes nomenclatures :
- semblable au entorses (1er, 2e et 3e degré/grade)
- classification de Allman et Tossy de I à III
- Classification de Rockwood types I à VI
- termes descriptifs (élongation ou entorse, subluxation, luxation)
Remplissez le tableau suivant:
Classification de Rockwood
décrire l’atteinte A/C de stade 4, 5, 6 (IV, V, VI).
mêmes lésions que stade III (déchirure ligament et capsule A/C et ligaments coraco-claviculaires + fascia trapézien) plus:
- Un déplacement postérieur (IV) 4
- Une migration supérieure (V) 5
- Un déplacement sous-coracoïdien (VI) 6
Expliquer le tx médical des atteintes A/C de stade 1 et 2.
Généralement:
- conservateur (physiothérapie)
- immobilisation PRN (pas longtemps et on les tapes lors retour au jeu)
- but: stabiliser la laxité ligamentaire
Expliquer le tx médical des atteintes A/C de stade 3 ou plus.
- Chirurgical vs Conservateur
- Données probantes divergentes
- Cliniquement + conservateur, du moins au départ
Selon codex:
Généralement privilégier tx conservateur surtout pour grade 3.
Opinions très variées sur meilleure option chx.
Composante de pht tjrs présente
Pour une capsulite, comparer l’approche thérapeutique en pht si le symptôme prédominant est la dlr vs. la raideur.
Précisions:
- infiltration de corticostéroide plus pour phase 2-3 (prof dit qu’en phase 3 on privilège corticostéroide)
- exercices à domiciles = actifs, actif-assisté (prof dit que selon litt. passif pas de bénéfice ds cas de capsulite)
Selon prof, il y a pas d’évidence qu’il faut bouger suite à une arthrographie distensive
Nommer les types de SLAP et les décrire
La classification développée par Snyder (types 1 à 4) est basée sur l’importance du dommage au labrum et de l’atteinte du biceps.
Tx médical chx pour l’OA
- Hémi-arthroplastie de l’épaule (HAE)
- Prothèse totale d’épaule (PTE)
- Prothèse totale d’épaule inverse (PTEI) : privilégiée lorsque la coiffe n’est pas intacte
Avec réadaptation post-op. pendant 3 mois
