Cours 11 - Épaule (fx, patho A/C, capsulite, lésion labrum, bursite, OA, syndrome défilé thoracique, DLR référée) Flashcards
Fx épaule
Surtout chez quelle population?
Facteurs de risques?
- Personnes âgées
- Femme (vu moins de qualité osseuse)
- Ostéopénie et ostéoporose
- Hx de chute et problème d’équilibre
hx= histoire ou historique
Nommer des sites de fx d’épaule.
- Acromio-claviculaire
- Col anatomique ou chx de l’humérus
- Petit ou grosse tubérosité
- diaphyse humérus
Souvent fx combinée
=10% de toute les fx (=ép.)
Fx clavicule:
incidence (surtout chez qui)?
mécanisme?
aller lire “PRÉSENTATIONS MOINS FRÉQUENTES” dans codex p.3
- enfant, adolescent ou jeune adulte (jeune actif qui font des sports de contact)
- Mécanisme: trauma important ou FOOSH (chute sur la main, bras en extension)
Fx clavicule: présentation clinique (site de fx, S&S)
S&S: signes et symptômes
Site: 80% au tier moyen
Symptômes: douleur et impotence du MS
Signes:
- hématome (dans les 48h)
- douleur précise à la palpation et déformation palpable
- diminution de mobilité +++
Comment faire dx de fx claviculaire?
- Radiographie simple (suffisante dx)
- À l’examen clinique, la fracture est facile à détecter (douleur est très précise à la palpation + déformation possible)
Tx médical de fx claviculaire
- Conservateur si aucun déplacment: bandage en 8 ou écharpe (qui ne réduit pas la fracture, mais procure un confort au patient) pour 3 semaines (immobilisation complète rare)
- Chx (si pt jeune/athlète, fx ouverte, déplacement imporant, autres structures atteintes)
Selon codex pour chx:
- Traitement de choix chez jeunes patients lors de déplacement important afin d’éviter mal union et non union
- Serait plus efficace à court terme au niveau du gain de fonction; peu de différence à 6 mois post-blessure.
- Le traitement chirurgical sera aussi choisi lors de :
-Fx ouverte ou souffrance cutanée
-médialisation de la ceinture scapulaire (signifie un chevauchement des fragments) pour raisons esthétique et fonctionnelle
-déplacement important
-épaule flottante (associée à une Fxzde l’omoplate : le plus souvent la glène) à traumatisme vasculaire
-Fx du 1/3 distal principalement si médial aux ligaments coraco claviculaires (on pose alors une plaque avec crochet)
-non union si symptomatique après 6 mois
-si patient doit retrouver sa fonction très rapidement (ex. : athlète de haut niveau)
Fx claviculaire: complications et pronostic
Complications:
*Mal union (en raison d’un chevauchement) ou non union (jusqu’à 15% si déplacée)
*Déformation
*Pourrait avoir atteinte neuro-vasculaire (rare)
Pronostic:
*Favorable
*Retour au sport avec contact
*4-5 semaines enfant
*3 mois adulte
Selon codex:
- De façon générale, les fractures du 1/3 moyen guérissent bien.
- La Fx est considérée guérie lorsqu’il n’y a pas de douleur à la palpation et que les amplitudes sont
complètes.
- Retour au sport avec contact dépend de l’âge : entre 4-5 semaines pour les enfants et 10-12 semaines
pour les adultes.
V ou F
Les éléments suivant sont des
PRÉSENTATIONS MOINS FRÉQUENTES
- Quoique rare une fracture de la clavicule peut être présente à la naissance.
- Les Fxzproximales sont beaucoup plus rares. Elles sont causées par un traumatisme direct et plus violent.
- Les Fx du 1/3 distal peuvent être associées à un arrachement ligamentaire ou à une fracture intra-articulaire au niveau de l’articulation acromio-claviculaire. Ce type de Fx ne sera pas traité à l’aide d’un bandage en 8 mais plutôt par une immobilisation de type « Stevenson » car le bandage en 8 pourrait accentuer la position en inférieur du fragment distal. Ce type de fracture peut avoir comme complication supplémentaire la pseudarthrose.
V
But du tx pht de fx claviculaire
Physiothérapie
* Post-immobilisation
- Buts:
- AA
- Force
- Fonction
Selon codex:
- Rarement vus en pht, lorsqu’ils le sont, ce sera post-immobilisation
- évaluation et traitement ressembleront à celui post-fracture épaule
Décrire le tx physio pour fx claviculaire.
- AA: actif, actif-assisté, mobilisation passive (G/H)
- Renforcement: RSH, scapula, coiffe
- Fonctions, MEC et propioception
RSH: rythme scapulo-huméral
Si on voit un épaule rouge et chaud on fait quoi avec ce pt?
MD STAT!
Fractures de l’extrémité proximale de l’humérus
Fracture du col chirurgical
INCIDENCE?
MÉCANISME?
- personnes âgées (liée à l’ostéoporose) surtout F>H
Mécanisme:
- chute sur la main avec bras en extension (FOOSH) ou sur le coude
- le plus souvent chute mineure (perte d’équilibre entraînant une chute sur l’épaule)
- coup direct lors d’activité à haute énergie
- force excessive en rotation interne et adduction
À noter: fx tub majeur est plus fq que fx de col
Remplissez le tableau suivant
Fracture du col chirurgical : présentation clinique (configuration + S&S)
Fracture du col chirurgical : tx médical conservateur, chx et physio?
Conservateur :
- écharpe (1-3 semaines) ou
- si nécessaire: réduction et immobilisation de 3-4 semaines (souvent patient plus jeune)
Chirurgical: (voir image, rangée du bas uniquement)
Physio:
- Patients vus en physiothérapie pour récupérer mobilité, force et fonction
- Voir section sur l’évaluation et le traitement en physiothérapie post fx
Fracture du col chirurgical: COMPLICATIONS immédiate et tardive?
Immédiates
- lésion du nerf circonflexe (surout les jeunes)
- lésion de l’artère axillaire (rare, mais conséquences graves)
Tardives
- raideur persistante (surtout si âgés)
- syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC)
Fracture de la grosse tubérosité: incidence?
bien différencier personne âgée du jeune
Patient type 1 (rare)
*Jeune
*Trauma
*Fracture avulsion tubérosité (par supra souvent)
*Complication d’une luxation
*Réduction F/O souvent nécessaire + immobilisation
Patient type 2 (+ fq)
* Personne âgée (voir caractéristique Fx du col )
Fracture de la grosse tubérosité: remplissez le tableau suivant:
peut aussi être une complication d’une luxation traumatique de l’épaule (voir section sur l’instabilité)
** peut occasionnellement être comminutive
**pour autre indication de traitement chirurgical, voir l’encadré “Considérations pour le traitement chirurgical des Fx proximales de l’humérus” plus loin
Fracture de la grosse tubérosité: complications immédiate et tardive?
Immédiates
- rupture de la coiffe des rotateurs (surtout supra-épineux)
- lésion de l’artère axillaire
- lésion du nerf circonflexe (surtout chez les jeunes) > nerf suprascapulaire
Tardives
- raideur
- arthrose
- non union = chirurgie
- syndrome d’accrochage (blocage dans l’espace sous-acromial)
- SDRC type I
Fracture de la grosse tubérosité: indications chx?
Fx déplacée si :
- déplacement > 5mm (Fx 2 fragments)
- angulation > 45° (Fx 2 fragments)
- échec de réduction fermée
Fracture instable (Fx à 3 ou 4 fragments)
Fx comminutive
Luxation associée (Fx 2, 3 ou 4 fragments)
Atteinte neurovasculaire (indication absolue)
Si patient plus jeune avec demande fonctionelle plus importante
prof mentionne de pas savoir chiffre
Quels type de chx sont indiqués pour une fx du l’humérus proximal?
ROFI
PTE
PTE inversée (peut être fait si atteinte tissus importante des tissus mous ou déchirure de la coiffe) (deltoide élève ton épaule donc si PTE inversé la tête va pas luxer vers le haut)
P/r à la fx de la grosse tubérosité on retrouve:
Aucune évolution n’est notée au niveau de la force musculaire depuis début des traitements (4 sem)
Atrophie importante de la coiffe (fosses infra et supra)
Douleur nocturne perdure
PRÉSENTATION NORMALE OU NON ?
AUTRES ATTEINTES?
Non, pourrait être une atteinte nerveuse en lien avec la fx ou voir autres complications (SDRC).
Fracture grosse tubérosité : tx pht?
- BUTS: récupérer mobilité, force, fct
1. Récupérer un maximum de mobilité à l’épaule et ailleurs au MS
2. Diminuer la douleur
3. Conseiller le patient sur les positions de sommeil
4. Contrôler l’œdème
5. Récupérer progressivement la force
6. Améliorer la mobilité de la cicatrice
7. Récupérer masses musculaires via 5
8. Récupérer la fonction dans AVQ et AVD
lire codex p.11 à 13 pour détails complets
Fracture de la grosse tubérosité est plus susceptible d’impliquer l’avulsion de quel muscle de la coiffe?
supra-épineux
Fx diaphyse humérus: incidence, mécanisme, site de fx?
INCIDENCE: adulte (souvent athlète)
MÉCANISME:
- trauma direct (Fx transverse ou comminutive)
- FOOSH (Fx en spirale)
Présentation clinique: 1/3 moyen (inserion distal du deltoide)
Fx diaphyse humérus: tx médical?
Traitement médical:
* Conservateur plupart du temps
* Réduction fermée et immobilisation
* Chirurgical
Selon codex:
Conservateur: premier choix sauf si Fx compliquée (ouverte ou autres blessures)
- le périoste étant épais dans cette région, la guérison est relativement rapide
- l’alignement parfait est moins important qu’au MI, puisqu’il n’y a pas de MEC
- réduction fermée et immobilisation (6-8 semaines)
- deux types d’immobilisation :
-i. plâtre «hanging» pour augmenter l’effet de gravité (poids du plâtre et du membre aligne la fracture et maintient la réduction), utilisé pour Fx spirale ou comminutive; utilisation contestée car pourrait mener à non union si augmente trop la distance entre les fragments
-ii. orthèse lors de Fx transverse
Chirurgical: pas le premier choix (risque d’infection), mais il existe différentes possibilités
- clou intramédullaire (Rush, Kurtchner, Ender) : mise en place de façon ouverte ou fermée,
indiqué lors de non-union
- plaque de compression indiquée lors de :
- Fx avec blessure du nerf radial ou artère brachiale
- blessures multiples, afin de mieux stabiliser la fracture
- fixateur externe (Hoffman-Anderson) indiqué lors de :
- Fx ouverte
- infection
- non union (greffe osseuse avec fixateur externe)
Pour une fx diaphyse humérus, un des tx médicaux est réduction fermée + immobilistion pour 6-8 semaines. distinguer les types d’immobilisation
- plâtre «hanging» :augmente l’effet de gravité et aligne la fx + maintient la réduction, utilisé pour Fx spirale ou comminutive (usage avec précaution et contestée)
- orthèse lors de Fx transverse
Fx diaphyse humérus: complications immdiates et tardives?
Complications:
* Neurovasculaire
* Myosite ossifiante - Hématome qui s’ossifie dans un muscle (fibroblastes, cartilage et tissu osseux)
* Capsulite
Selon codex:
Immédiates
- lésion du nerf radial
- lésion de l’artère brachiale
Tardives
- retard de consolidation, non union
- capsulite rétractile de l’épaule (comme toute fracture du membre supérieur avec immobilisation)
- **myosite ossifiante ** (la plus importante/fq!!!!)
- SDRC type I
V/F le tx pht pour une fx de la dia physe de l’humérus est semblable aux tx pour les fx de l’humérus proximal.
V, but = mobilité, force et fonction
Résumé l’incidence, le mécanismes et les S&S de la fracture de la scapula.
fracture de la scapula: tx?
Que retrouve-t’on a/n du S et du O lors de fx?
Subjectif:
DOULEUR
- surtout avec mouvement d’amplitude moyenne
- localisée au site de fracture, mais souvent peut irradier dans le bras
- lors du décubitus latéral du côté de la fracture
SOMMEIL
- souvent perturbé par douleur ou par difficulté à trouver une position confortable
FONCTION
- la plupart du temps limitation de la fonction dans AVQs et AVDs
- parfois difficulté à utiliser la main du côté de la fracture
Objectif
OBSERVATION
- port de l’immobilisation
- position antalgique relativement fréquente
- cicatrice si patient vu en post-op (longueur, stade de guérison, coloration, adhérence)
- œdème à l’épaule rare mais au niveau du bras peut-être très impressionnant et accompagné d’ecchymoses
- atrophie légère à moyenne si patient vu plus tardivement
AMPLITUDES ARTICULAIRES
- tous les mouvements limités
- sensation de fin de course (SFCz): spasme, capsulaire (parfois vide)
FORCE MUSCULAIRE
- faiblesse importante épaule (mouvement contre gravité dans des amplitudes limitées, pas d’opposition)
- possibilité de faiblesse distale : coude, préhension
FONCTION
- AVQ+ AVD très limitées
PALPATION
- douleur locale si fracture
- adhérences de la cicatrice
Quel est le résumé du tx en physio?
1er temps: (lors immobilisation)
* Mobilité et force articulations distales
* Analgésie
* Éducation
2e temps: (post-immobilisation)
* Analgésie, Œdème, Cicatrice
* Mobilité, Force
* Fonction
Selon codex:
1. Récupérer un maximum de mobilité à l’épaule et ailleurs au membre supérieur par :
- Enseignement d’un programme d’exercices à faire à domicile comprenant :
-exercices auto-assistés
-pouliethérapie
- Au service, en plus des exercices :
-contracter-relâcher
-étirements passifs
-thérapie manuelle
- Diminuer la douleur
- glace (au service et enseignement pour domicile)
- modalités d’électrothérapie analgésiques
- application de chaleur pré exercices - Conseiller le patient sur les positions de sommeil
- position de repos de l’épaule (décubitus dorsal ou latéral avec support) - Contrôler l’œdème
- glace (œdème au bras)
- bain contraste (main) - Récupérer progressivement la force
- au début : exercices isométriques, exercices libres dans les amplitudes disponibles
- si faiblesse de la préhension, à traiter dès le début par des exercices avec différentes résistances
(pâte à modeler, élastiques, poignée à ressort, etc.)
- dès que l’amplitude le permet exercices de renforcement avec poids, bandes élastiques, etc - Améliorer la mobilité de la cicatrice
- massage de cicatrice (au service et enseignement) - Récupérer masses musculaires via 5
- Récupérer la fonction dans AVQszet AVDsz
- encourager patient à utiliser sa main (sans trop forcer au début)
- limiter position antalgique
- le retour au sport dépendra de l’âge, la force retrouvée et les activités pratiquées
Quels sont les temps à respecter durant la réadaptation pour la fx claviculaire et fx huméral avec chx vs. sans chx?
- Règle générale: Toujours suivre protocoles de l’orthopédiste!
- Possibilité de mobilisation précoce (données probantes plus récentes, lire codex p.12)
,
trauma de l’articulation A/C (acromio-claviculaire)
Mécanismes de trauma de l’art. A/C
Trauma direct
- chute directe sur la pointe de l’épaule qui projette l’acromion et l’omoplate toute entière vers le bas
Trauma indirect
- chute sur le bras tendu en abduction et flexion et transmission à l’épaule d’une force d’élévation de l’omoplate (FOOSH)
(jEUNE AVEC SPORT DE CONTACT)
Clav est par dessus acromion ou acromion par dessus clav?
Clav est par dessus acromion
Comment poser dx du stade/degré de l’atteinte A/C?
traditionnellement à l’aide d’une radiographie de stress:
(Radiographie prise debout pendant laquelle le patient tient des poids suspendus aux membres supérieurs pour visualiser la présence d’une dépression de la ceinture scapulaire par rapport à la clavicule. Afin de diagnostiquer le degré de la lésion, la distance entre la portion supérieure du processus coracoïde et le bord inférieur de la clavicule est mesurée. )
Présentation clinique générale des atteintes A/C?
Généralement:
- Déformation (note de piano)
- Gonflement
- Excès d’AA de l’A/C avec dlr
- AA G/H limitée
À lire
Expliquer comment les atteintes A/C sont classées selon leur présentations cliniques.
Différentes nomenclatures :
- semblable au entorses (1er, 2e et 3e degré/grade)
- classification de Allman et Tossy de I à III
- Classification de Rockwood types I à VI
- termes descriptifs (élongation ou entorse, subluxation, luxation)
Remplissez le tableau suivant:
Classification de Rockwood
décrire l’atteinte A/C de stade 4, 5, 6 (IV, V, VI).
mêmes lésions que stade III (déchirure ligament et capsule A/C et ligaments coraco-claviculaires + fascia trapézien) plus:
- Un déplacement postérieur (IV) 4
- Une migration supérieure (V) 5
- Un déplacement sous-coracoïdien (VI) 6
Expliquer le tx médical des atteintes A/C de stade 1 et 2.
Généralement:
- conservateur (physiothérapie)
- immobilisation PRN (pas longtemps et on les tapes lors retour au jeu)
- but: stabiliser la laxité ligamentaire
Expliquer le tx médical des atteintes A/C de stade 3 ou plus.
- Chirurgical vs Conservateur
- Données probantes divergentes
- Cliniquement + conservateur, du moins au départ
Selon codex:
Généralement privilégier tx conservateur surtout pour grade 3.
Opinions très variées sur meilleure option chx.
Composante de pht tjrs présente
PRONOSTIC ET COMPLICATIONS des atteintes A/C post entorse (AVEC OU SANS CHIRURGIE)
Pronostic: généralement favorable, mais
Complications générale:
- ostéoarthrose (dégénérescence/ostéolyse) de la clavicule en distale
- syndrome d’accrochage de l’épaule,
- dlr résiduelle
Selon codex:
STADE I : évolution généralement favorable mais la littérature rapporte :
- des douleurs résiduelles dans 36 % des cas
- radiographie (RXz) anormale (ostéolyse de la partie distale de la clavicule) dans 70% des cas
malgré l’évolution généralement favorable
STADE II : le plus incertain car peut se transformer en un stade plus élevé
- 48% avec des douleurs résiduelles
- 77% avec un RXzanormal
- Pour tous les stades: danger d’ostéoarthrose et de syndrome d’accrochage de l’épaule
Pourquoi la dlr lors des atteintes A/C est facile à distinguer des dlr causées par d’autres articulations?
Dlr à l’épaule souvent diffuse et peu informative sur la patho alors que dlr lors d’atteinte A/C est localisée
Nommer la pathologie
Une condition d’étiologie indéterminée, caractérisée par une restriction importante de la mobilité active et passive de l’épaule, survenant en l’absence d’affection intrinsèque qui atteint souvent les femmes de 40-60 ans
capsulite rétractile
Nommer des synonymes de la capsulite rétractile.
- Épaule gelée (frozen shoulder)
- Capsulite adhésive
- Péri-arthrite de l’épaule ou scapulo-humérale
- Péricapsulite
V/F la capsulite rétractile “primaire” est une affection idiopathique
V
Quel est l’incidence des capsulites rétractiles?
- surtout chez les femmes entre 40 et 60 ans
-
souvent associée à certaines conditions médicales concomitantes:
-diabète (surtout insulinodépendant),
-maladies cardiaques,
-désordres thyroïdiens
-pathologies du rachis cervical - pas de lien clair avec la dominance, le travail et le niveau d’activités
Pas oublier ce qui est en gras!!
La capsulite rétractile “secondaire” est souvent secondaire à …
- immobilisation de l’épaule (post- fracture, mastectomie)
- immobilisation générale prolongée (post-chirurgie thoracique)
- atteinte neurologique (hémiplégie)
- suite à un autre problème à l’épaule (ex. : tendinopathie, bursite, rupture de coiffe)
Décrire le patron capsulaire qu’on retrouve seulement en stade 2
RE > ABD >RI (flexion)
Expliquer la pathogénèse de la capsulite rétractile
Encore mal compris
Hypothèse: inflammation initiale provoque fibrose réactive et production excessive de collagène type III menant à contracture.
La pathogenèse demeure mal comprise. Selon les écrits, il y aurait une dualité entre inflammation et fibrose.
Selon certains auteurs, le processus débuterait par une inflammation intra-articulaire provoquant une fibrose réactive et des adhérences au niveau des différentes structures intra et péri-articulaires entre autres au niveau de la capsule, du ligament coraco-huméral et l’intervalle des rotateurs. Le point de départ de cette cascade demeure inconnu. Il semble assez clair qu’il n’y a pas d’inflammation dans les stades chroniques.
L’hypothèse la plus reconnue est l’hypothèse tissulaire. Il s’agirait d’un processus d’hyperplasie fibroblastique et de production excessive de collagène de type III entraînant une contracture des tissus mous, semblable à la fibromatose. Selon certains, cette contracture pourrait être similaire à celle présente dans la maladie de Dupuytren.
Cb de temps dure les 3 phases de la capsulite?
Phase 1: 1 à 4 mois
Phase 2: 3 à 12 mois
Phase 3: 12 à 26 mois (2 ans et 2 mois)
Décrire la phase 1 de la capsulite rétractile, ce qu’on retrouverais dans le S et le O + la durée:
Phase dlreuse
-
Douleur importante :
-insidieuse
-diffuse région deltoïdienne
-peut irradier jusqu’au coude
-amplifiée par les mouvements
-présente au repos particulièrement la nuit - sommeil perturbé (DL du côté atteint souvent impossible)
- position antalgique fréquente
- épaule en protraction
- Dim AA actif > passif
- SFM: vide
- RSH anormal
- limitations AVDs > AVQs
Durée: 1 à 4 mois
Décrire la phase 2 de la capsulite rétractile, ce qu’on retrouverais dans le S et le O + la durée:
La phase d’enraidissement ou rétractile:
Douleur :
-moins intense
-peut s’étendre aux régions cervicale et dorsale
-intermittente
-surtout au mouvement
- amélioration du sommeil
- A.A très limitées dans tous les plans, principalement en
RE > ABD >RI (patron capsulaire)
- SFM : ferme ou spasme, douloureux
- activités fonctionnelles exigeant une certaine amplitude sont très limitées
Durée: 3 à 12 mois
Décrire la phase 3 de la capsulite rétractile (présentation clinique et durée)
La phase de récupération ou régressive:
- diminution de la douleur
- amélioration de l’A.A. (mais encore patron capsulaire avec raideur en fin d’AA, SFM ferme, mais moins pire)
- retour progressif à une bonne fonction
durée: 12 à 26 mois
V/F une capsulite rétractile peut prendre jusqu’à 3 ans (36 mois) avant de le rétablissement à la bonne fct du patient si ce dernier n’a aucun tx. Mais peut aussi rester avec perte fonction tt leur vie même avec tx parfois.
V
Comment faire le diagnostic de la capsulite rétractile?
-Habituellement examen clinique
-L’arthrographie = meilleur test
-Radiographie : normal, n’est pas indiqué à moins que l’on veuille éliminer une autre pathologie (tumeur, fracture,…)
À lire
Pourquoi l’arthrographie est le meilleur test pour faire le diagnostic de la capsulite rétractile?
- Permet d’objectiver une diminution du volume articulaire d’environ 50 %. En effet, l’épaule normale accepte 20 30 ml tandis que lors de capsulite le volume varie de 5 à 10 ml.
- Permet d’éliminer une lésion de la coiffe des rotateurs (le liquide injecté fuit la cavité articulaire).
Bien que l’arthrographie permet de diagnostiquer la capsulite rétractile, elle est surtout utilisée pour le ____ plutôt que le ____.
Bien que l’arthrographie permet de diagnostiquer la capsulite rétractile, elle est surtout utilisée pour le traitement plutôt que le diagnostic.
Quel est le meilleur tx pour la capsulite rétractile?
PRÉVENTION = encourager mobilisation précoce
Quel est le dx différentiel de la capsulite?
Luxation post
Le pht doit considérer le symptôme prédominant au moment de l’intervention pour élaborer son plan de traitement. Quels sont les symptômes prédominants possibles avec une capsulite?
douleur ou raideur
Une fois le processus pathologique amorcé, les buts de traitement de la capsulite sont…
3 éléments clés
- Soulager la douleur
- Récupérer un maximum de mobilité
- Améliorer la fonction du MS
Plusieurs interventions médicales et de réadaptation sont proposées mais aucun traitement standard n’est reconnu comme étant supérieur aux autres.
Tx en pht de la capsulite? Pour quelle phase ce tx s’applique principalement?
- Augmenter l’amplitude: programme d’exercices, étirements passifs, thérapie manuelle
- **Correction de la posture **
- Renforcement (lorsque mobilité le permet et que l’irritabilité est diminuée): poids/bandes élastiques
- Gestion dlr et inflammation : glace, TENS
- Autres (écrit en blanc de codex):
-diathermie à ondes courtes (forme de chaleur qui démontre le plus d’efficacité pour améliorer la mobilité lorsqu’appliquée en combinaison avec des exercices d’étirements actifs)
-chaleur humide
-courant interférentiel et laser = gestion douleur (évidences modérées)
voir les évidences P.37 du codex, mais en résumé
PED + physio= faible modéré (aide surtout à motiver pt à faire ex’s)
Thérapie manuelle = <3 pour aug AA, mais selon prof il n’y a pas vrm de donné probante.
US= placebo
Arthro et/ou cortisone + physio: =) modéré, mais à court terme
Pour une capsulite, comparer l’approche thérapeutique en pht si le symptôme prédominant est la dlr vs. la raideur.
Précisions:
- infiltration de corticostéroide plus pour phase 2-3 (prof dit qu’en phase 3 on privilège corticostéroide)
- exercices à domiciles = actifs, actif-assisté (prof dit que selon litt. passif pas de bénéfice ds cas de capsulite)
Selon prof, il y a pas d’évidence qu’il faut bouger suite à une arthrographie distensive
Tx médical conservateur de la capsulite? Pour quelle phase ce tx s’applique principalement?
Conservateur
- Anti-inflammatoires oraux (peu efficaces sur patho, mais aide pour augmenter tolérance aux exercices)
- Infiltration intra-articulaire sous-acromiale de corticostéroïdes (aide à court terme, mais pas une solution long terme)
- L’ajout de physiothérapie aux infiltrations apporte des effets additionnels comparativement à une infiltration effectuée seule.
- Arthrographie distensive, pas solution long terme (stade II ou III)
(- Soulagement plus rapide qu’avec la physiothérapie seule à court terme lorsqu’effectuée en combinaison avec infiltration corticostéroïdes ; pas de différence à long terme.
- Incertain si l’ajout de la distension à l’infiltration de corticostéroïdes ajoute des bénéfices supplémentaires.
- Deux études cliniques non randomisées recommandent deux arthrodistensions en combinaison avec un programme d’exercices à la maison. L’intervalle idéal entre chaque arthrodistension demeure inconnu. La troisième distension n’apporterait pas de gains significatifs.)
voir codex 32-33
Définir l’arthrographie distensive
Injection d’une solution saline (ou d’air) sous analgésie locale. La pression hydrostatique sépare la capsule de la glénoïde et de la tête humérale pour briser les adhérences. Souvent faite en combinaison avec une infiltration de corticostéroïdes.
Tx médical non-conservateur/chx de la capsulite?
Chirurgical (rare)
- Arthrolyse par arthrotomie ou arthroscopie (relâchement arthroscopique) = Libération des adhérences intra-articulaires.
- Manipulation sous anesthésie générale (rare et bcp de complications/risques, peut faire fx associé)
Ces traitements sont habituellement suivis d’un traitement en physiothérapie
Pour quelle patho de l’épaule le BLOC DU NERF SUPRASCAPULAIRE (BNSS) peut être utilisé comme tx?
Traitement marginal pour capsulite réfractaire aux traitements traditionnels et dont les évidences sont contradictoires.
Efficace pour certaines pathologies de l’épaule (tendinopathie de la coiffe et polyarthrite rhumatoïde).
(en lien avec un acromion de type 2 et qui irrite le nerf et lui crée de l’allodynie ds tt le MS ad omplate, mais n’a pas de SDRC (peut être c’est ça pour ma mme))
Pronostic pour capsulite rétractile?
- résolution spontanée, généralement favorable
- temps de récupération variable (~24 mois/2 ans)
- certaines restrictions de mobilité peuvent persister (perte de fct rare)
- récidive rare
Lésion du labrum glénoïdal
V/F les lésions du labrum sont seulement traumatiques
F, le labrum glénoïdal peut être affecté par une atteinte dégénérative ou traumatique.
Nommer des atteintes du labrum de l’épaule
Lésions de Bankart (désinsertion)
Lésion supéro-antérieure du labrum (SLAP)
= Superior Labrum Anterior and Posterior
Définir une lésion supéro-ant. du labrum (SLAP).
Lésion du labrum glénoïdal supérieur débutant antérieurement et s’étendant postérieurement pouvant impliquer une atteinte du LPB
Surtout cause traumatique
Nommer les types de SLAP et les décrire
La classification développée par Snyder (types 1 à 4) est basée sur l’importance du dommage au labrum et de l’atteinte du biceps.
Mécanisme du SLAP
Mécanisme
* Contraction forte biceps
* Compression (FOOSH)
* Micro-traumas en élévation
(souvent Homme de 20-24 ans en lien avec trauma/chute sur l’épaule ou bras en élévation tiré par qq chose (travailleur de la construction))
Selon codex:
-compression par une force sur l’épaule venant du bas (ex. : chute sur bras allongé / FOOSH)
-pratique de sport demandant des mouvements répétés au-dessus de la tête
-contraction vive de la longue portion du biceps (avulsion du labrum)
Quelles sont les techniques les plus recommander pour le diagnostic du SLAP?
Le meilleur test dx: arthro-IRM
Examen clinique: (Pas spécifique, mais semble qd mm être bien pour les SLAP)
- Test de Yergason (le plus intéressant) (celui on fait RE +supin)
- Test de O’Brien (RM + ADD + ép. 90 flex)
(Speed selon note labo, mais c un peu plus le LPB)
- bruit articulaire et dlr profonde ressentit
En résumé: une combinaison de tests + interrogatoire = meilleure façon de formuler une impression clinique la plus précise possible.
symptôme: dlr profonde
V OU F?
SLAP = une instabilité?
F, SLAP n’est pas instable!
Pourquoi le diagnostic du SLAP/des patho du labrum de l’épaule est difficile à conclure? +quels sont les dx différentiels?
- Bcp de patho cocomitantes
- Peut être confondu avec instabilités/atteintes de la coiffe
Tx pht pour le SLAP
- Stabilisation scapulaire
- Renforcement de la coiffe
- Exercices d’amplitudes articulaires
- Modalités antalgiques et anti-inflammatoires
Tx médical conservateur pour le SLAP
-AINS, anti-douleurs PRN
-Infiltrations de corticostéroïdes
Tx chx conservateur pour le SLAP
Traditionnellement pour types 2, 3, 4, mais mtn si pt jeune (30-45 ans) et ne pratique pas de sport avec des mouvements d’élévation répétés = seulement tx conservateur
Actuellement, tenter le traitement conservateur et si évolution insatisfaisante = référence en orthopédie envisagée.
Ex: ténodèse LPB (on coupe tendon et on la met dans la gouttière, permet que soit extra-art et enlever de la zone problématique)
Définir la bursite sous-acromio-deltoïdienne
- inflammation de la bourse sous deltoïdienne
- souvent associée aux tendinopathies de la coiffe des rotateurs et au syndrome d’accrochage
ÉTIOLOGIE
Causes de la bursite?
- surutilisation du membre supérieur
- traumatique (rare) : l’œdème et l’hémorragie provoquent un coincement
- secondaire/liée à une tendinopathie (supra-épineux) ou à une rupture de la coiffe = diminution de l’espace sous-acromial
- libération de calcium du tendon vers la bourse
Symptômes de la bursite aigue
- douleur très aiguë sévère en phase aiguë, limite tous les mouvements
- douleur présente même au repos
- douleur réfère jusqu’à la tubérosité deltoïdienne
Les éléments mentionnés ici réfèrent uniquement à une bursite aigue où il n’y aurait aucune autre atteinte associée ce qui est rare.
Signes/”O” des bursites aigues
- pression locale très douloureuse en aiguë
- SFM vide (surtout en ABD)
- ABD limitée en actif et passif
- arc douloureux
- RISOM douloureux
Les éléments mentionnés ici réfèrent uniquement à une bursite aigue où il n’y aurait aucune autre atteinte associée ce qui est rare.
Tx pht de la bursite
Voir tendinopathie de la coiffe et syndrome d’accrochage :
- modalités analgésiques
- exercices d’amplitude
- exercices de renforcement
- conseils/éducation
Tx médical des bursites
Conservateur
Infiltration de cortisone : seulement si inflammation excessive ou
lorsque le traitement de physiothérapie a échoué
Ostéoarthrose (OA)
Cause fréquente de l’OA?
- relativement rare à l’épaule (possiblement car articulation non portante)
- complication tardive d’une autre pathologie (instabilité, coiffe des rotateurs)
Présentation clinique (S&S) de l’OA et comment confirmer?
- Limitation mvts actifs et surtout passifs
- Crépitement
- SFM os à os
Confirmer avec rayon-x:
- pincement de l’interligne
- ostéosclérose
- géodes sous-chondrale (kystes intraosseux)
- ostéophytoses principalement tête humérale et pôle inférieur de la glène
Tx conservateur de l’OA
- AINS
- Injection
- Exercices
Combinaisons de ces méthodes = plus efficaces
Tx médical chx pour l’OA
- Hémi-arthroplastie de l’épaule (HAE)
- Prothèse totale d’épaule (PTE)
- Prothèse totale d’épaule inverse (PTEI) : privilégiée lorsque la coiffe n’est pas intacte
Avec réadaptation post-op. pendant 3 mois
V/F il est préférable de faire des HAE plutôt que des PTE
F, PTE plus favorable pour diminuer dlr et augmenter AA
Complications du tx médical chx de l’OA
- Risque d’infection (PTE > HAE)
- Instabilité (PTE > HAE)
- Migration proximale (HAE > PTE)
NB: prothèses d’épaule donnent de moins bons résultats en terme de mobilité que celles au MI.
V OU F?
L’OA et la capsulite peuvent se ressembler en lien avec le fait que les 2 vont présenter un patron capsulaire?
V
Dans quel cas suspectons-nous de l’OA vs une capsulite?
OA: patient plus âgé (homme/femme )
Capsulite: femme ménopausée (40-60ans), surtout post-immobilisation
Pas dans ppt.
Définir le syndrome de défilé thoracique
Combinaison d’atteintes neurologique et/ou vasculaire en raison d’une compression du paquet vasculo-nerveux proximal
Pas dans ppt.
Classification du syndrome de défilé thoracique (cb de % nerveux vs vasculaire?)
- Neurologique (98%)
-irritation, compression ou traction du plexus brachial causant une atteinte de la fonction nerveuse (le plus souvent de C5-T1) - Vasculaire (2%)
-compression de l’artère subclavière et/ou de la veine subclavière - Combiné
Pas dans ppt.
Quels sont les sites de compressions potentiels dans le syndrome de défilé thoracique
- Entre les scalènes antérieur et moyen
- Sous la clavicule dans l’espace costo-claviculaire
- Sous le tendon du petit pectoral
Pas dans ppt
Causes du symptome de défilé thoracique
- Anomalies osseuses congénitales (ex: côte surnuméraire) ou post-trauma (AVM)
- Rétractions musculaires (petit pectoral, scalènes)
- Posture fautive (dépression scapulaire et port de tête antérieur)
- Traumas
- Chirurgies
- Occupationnnel : lourdes charges (ex: port de sac à dos chez militaires) ou travail répétitif
- Tumeurs (ex. : poumon)
Pas dans ppt
Quelle est la présentation clinique (S&S) du syndrome de défilé thoracique?
- douleur profonde cou, région épaule et jusqu’en périphérie
- douleur ou reproduction des symptômes à la palpation des régions supra et/ou infra claviculaire
- ** engourdissements diffus** au bras, main et doigts (symptômes neuro ne suivent pas précisément le trajet d’une seule racine ou d’un seul nerf périphérique)
- **faiblesse au MS **
- éveil nocturne
- changements trophiques : T°, coloration, texture, œdème au MS (symptômes vasculaires)
- douleur ou reproduction des symptômes à la palpation des régions supra et/ou infra claviculaire
Pas dans ppt
Comment faire le diagnostic du syndrome de défilé thoracique?
Principalement clinique (processus d’élimination ou d’exclusion )
Pas de mesure étalon disponible
Quels sont les dx différentiels?
Diagnostic différentiel inclus:
- syndrome du canal carpien,
- ténosynovite de De Quervain,
- épicondylalgie,
- SDRC,
- syndrome de Horner,
- maladie de Raynaud,
- atteinte cervicale (hernie,…),
- trauma plexus brachial,
- pathologies systémiques inflammatoires,
- TPP au MS,
- tendinopathie de la coiffe,
- instabilité gléno-humérale
Pas dans ppt
Tx pht (conservateur) pour un syndrome de défilé thoracique
- rééducation posturale globale (surtout positionnement adéquat de scapula)
- étirement musculaire (scalène, petit pectoral,..) et techniques de tissus mous
- exercices d’AA
- mobilisations neurales
- thérapie manuelle (rachis, gléno-humérale, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire)
- exercices respiratoires
- rééducation et modification des positions et habitudes de travail
Tx chx seulement envisagé si échec du traitement conservateur
Pas dans ppt
Nommer les 2 régions problématiques principales qui peuvent causer une dlr référée à l’épaule
- cervical
- abdominal/viscéral
pas dans ppt
Dans quel cas doit-on suspecter une dlr référée à l’épaule provenant d’une problématique cervicale?
Si l’évaluation de l’épaule ne reproduit pas les S&S, ce n’est probablement pas un problème de l’épaule. Très souvent, l’origine de la douleur à l’épaule vient alors d’un problème cervical.
pas dans ppt
Donner un exemple de problématique cervicale qui cause une dlr référée à l’épaule.
atteinte de C5-C6 a/n cervical = douleur référée dans région du
deltoïde et face antérieure du bras
pas dans ppt
Nommer des oragnes qui peuvent potentiellement avoir des problématiques viscérales et causer des dlr référées (si possible, préciser quelle région de l’épaule sera affectée selon l’organe)
- Foie ou vésicule biliaire: épaule droite
- cœur, rate, pancréas : épaule gauche
- cancers du sein ou du poumon
Toujours garder ces diagnostics différentiels en tête
