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PHT-1310 > Cours 13: poignet et main > Flashcards

Cours 13: poignet et main Flashcards

1
Q

Nommer 2 fx de la métaphyse radiale
Laquelle est plus fréquente?

A
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2
Q

Fx de Colles:
1. Fx à quel endroit?
2. Fragment se déplace comment?
3. Le bras ressemble à quoi?

A
  1. Extrémité distale radius
  2. Fragment distal en dorsal et radial
  3. Dos de fourchette
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3
Q

Mais qu’est-ce qu’une déformation en dos de fourchette? 🤔

A

Ta daaaa

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4
Q

Fx de Colles

Mécanisme?
Population?

A

Mécanisme
FOOSH (are we suprised?)

Population
- Femmes
- > 50ans
- Ostéoporotique

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5
Q

Fx de Colles

Quel est le tx médical?

A

Réduction Fermée
- Immobilisation 4-6 sem
- Indications: Fx simple, peu déplacement, mauvais candidat chx

Réduction Ouverte (ROFI ou fixateur externe)
- Immobilisation 4-12 sem (selon ampleur fx)
- Indications: Avec déplacement important, réduction fermée impossible

Note: plâtres plus rare, mtn plus des attelles d’immobilisation

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6
Q

Fx de Colles

Pendant l’immobilisation, que faut-il encourager?

Quelles sont les complications? (8)

A

Encourager élévation et mobilité des
articulations hors plâtre (doigts, épaules)

Complications
- Œdème résiduel
- Raideur doigts
- SDRC
- Capsulite
- Difformité en dos de fourchette (peut persister à cause cal osseux)
- Mal-union
- Atteinte CFTC ou subluxation résiduelle RU inf (à cause trauma)
- Rupture long extenseur pouce
-> Tardif
-> Secondaire friction sur cal osseux

Fx Colles et capsulite = même population cible

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7
Q

Fx de Colles

Évolution attendue/pronostic:
1. Temps d’union?
2. Consolidation?
3. Qualifier l’évolution
4. À 4 mois post-fx, il se passe quoi à la fct et l’AA? (dans mes notes je parle aussi de la force)
5. Est-ce que la physiothérapie est pertinente dans un tel cas?

A
  1. Union = 4-6 sem
  2. Consolidation = 8-10 sem
  3. Généralement bonne évolution
  4. Récupération fonctionnelle et possibilité de ↓ AA ext et supination (dans mes notes: manque de force, entre autre préhension)
  5. Oui! Les gens ont souvent l’impression qu’ils ont complètement récupéré mais si on fait une évaluation approfondie on voit certaines déficiences
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8
Q

Advenant une subluxation résiduelle de la RU inférieure, quel mvt risque d’être le plus limité?
A. Flex.-Ext. poignet
B. Prosupination
C. Flex.-Ext. des doigts
D. Flex.-Ext. coude

A

Prosupination!

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9
Q

Fx Goyrand-Smith (ou pour les intimes; fx Smith)
1. Fx à quel endroit?
2. Fragment se déplace où?

A
  1. Extrémité distale radius
  2. Fragment distal en palmaire
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10
Q

L’image dans cette question c’est celle de la prof mais l’image que j’ai mise dans la réponse m’a aidé à visualiser aussi

A
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11
Q

Fx Goyrand-Smith

Mécanisme?
Incidence?

A

Mécanisme
- Chute (Supination + flexion poignet)
- Coup direct
Incidence
- Hommes
- Jeunes
- Plus rare que fx de Colles

Miss Smith regrets falling like this. Don’t be like Miss Smith

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12
Q

Fx Goyrand-Smith

Tx médical?
Complications?

A

Tx médical
- Idem fx colles

Complications
- Idem fracture Colles mais moindre sauf rupture
LEP
- Syndrome du canal carpien (n. médian)

Je pense qu’elle veut dire que la rupture du LEP n’est pas une complication de la fx Smith

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13
Q

Laquelle de ces pathologies n’implique pas une atteinte du radius?
A. Fx de Colles
B. Fx de Goyrand-Smith
C. Fx-lux de Galeazzi
D. Fx-lux de Monteggia

A

Monteggia!

Rappel: dans cette patho, c’est l’ulna prox qui est fracturé et le radius prox est luxé mais pas fracturé

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14
Q

Quelles sont les lésions traumatiques des os du carpe possibles?

A
  • Luxations
  • Fractures
    -> Naviculaire
    -> Triquétrum, hamatum, …
  • CFTC
  • Entorse

Rappel: scaphoïde et naviculaire = synonymes

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15
Q

Rappel PHT-1309
1. Quelle fx du poignet est la plus fréquente?
2. Quelle ligament est le plus souvent atteint? Cette lésion crée quoi?

A
  1. Fx scaphoïde
  2. Rupture lig. scapho-lunaire
    -> Cause instabilité entre scaphoïde et lunaire
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16
Q

Concernant les lésions traumatiques du carpe:

V ou F: initialement, il est parfois difficile de se prononcer

A

Vrai!
Donc principe de précaution s’applique!

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17
Q
  1. C’est quoi le principe de précaution?
  2. Décrire ce qu’il faut faire si le principe de précaution s’applique
A
  1. Agir comme si fx jusqu’à preuve du contraire
  2. Immobiliser immédiatement et demander rx
    -> Si négatif: garder l’attelle jusqu’à 2e radio 10 à 14 jours plus tard
    -> Si tjrs négatif: on peut enlever l’attelle
    -> Éduquer le patient: vrm important qu’il garde l’attelle même si première rx négative. Au pire l’attelle sera mise pour rien mais ça peut pas nuire puisque l’immobilisation va aider les autres structures à guérir (et si on met pas l’attelle alors qu’il y avait vrm une fx -> grave)
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18
Q

Quelles sont les luxations traumatiques des os du carpe possibles? (mentionner laquelle est la plus fréquente)

Quelle sera la présentation clinique pour ce type de lésion?

A

Luxations possibles
- Dorsale du capitatum (la + fréquente)
- Palmaire (lunatum > triquétrum)

Présentation clinique
- Dlr
- Oedème (pas tant que ça)
- Limitation du mvt (flex)

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19
Q

Concernant les lésions traumatiques des os du carpe:
Si la luxation est en palmaire, quel signe pourrait-on avoir?

A

Signes neurologiques possibles (nerf médian)

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20
Q

Concernant les luxations traumatiques des os du carpe:

Comment se fait le diagnostic?
Quel sera le tx?

A

Diagnostic
Clinique > radiologique

Tx

  • RÉDUCTION
    -> Fermée: Manipulation par pht ou MD
    -> Ouverte: Chirurgie (rare)
  • Immobilisation immédiate
    -> Taping ou orthèse
  • Enseignement
    -> Positions à risque, processus de guérison

Rappel:
Mobilisation = effectuer un glissement articulaire dans la limite physiologique dispo par l’articulation (lent)
Manipulation = on va au-delà de la limite physiologique, peut causer craquements (rapide)

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21
Q

Lésions traumatiques os du carpe

Luxation lunatum:
Tx post-immobilisation?
Complications (immédiate et tardive)

A

Tx post-immobilisation
- Douleur
- Mobilité vs Stabilité
- Cicatrice PRN

Complications
- Immédiate: syndrome canal carpien
- Tardive: nécrose avasculaire, instabilité chronique

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22
Q

Lésions traumatiques os du carpe

Fx naviculaire/scaphoïde :
Fréquence?
Présentation clinique?
Il faut faire attention à quoi?

A

Fréquence
La plus commune des fx du carpe

Présentation clinique
- Douleur localisée tabatière
- Parfois œdème
- Parfois ↓ mobilité

Attention
Souvent manquée et diagnostiquée à tort comme une entorse!!!

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23
Q

Lésions traumatiques os du carpe

Fx naviculaire
Dx?
Tx?

A

Dx
- Rx
-> Parfois négatif
-> Répétition au besoin
- IRM ou SCAN peuvent être nécessaires

Tx
- Immobilisation
- Si retard de consolidation: LIPUS peut être envisagé

LIPUS:

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24
Q

Lésions traumatiques os du carpe

Fx naviculaire:
Complications? (6)

A

Complications
- Non-union
- Nécrose avasculaire
-> Car naviculaire = peu vascularisé
-> Greffe osseuse parfois nécessaire
- OA
- Kyste synovial
- Dlr persistante
- Instabilité

Nécrose = très grave donc faire prévention, enseignement

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25
C'est quoi ça?
C'est un os kapout (aka: nécrose avasculaire)
26
1. C'est quoi la maladie de Kienbock? 2. Causé par quoi? 3. Est-ce qu'il y a une prédisposition?
1. C'est une nécrose avasculaire du lunatum 2. Idiopathique 3. Oui, il pourrait y avoir une prédisposition morphologique si le patient a un ulna plus court
27
# Maladie de Kienbock Selon mes notes: Présentation clinique? Tx?
**Présentation clinique** - Dlr au carpe sans trauma ou explication - Dlr constante (pas mécanique) - Évolution pas favorable Rappel: necrose avasculaire du lunatum **Tx** On fait rien: on laisse le patient dans l'attelle, on veut que le processus métabolique pathologique se calme
28
Qu'est-ce qui compose le complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe (CFTC)? (6)
- Disque articulaire fibrocartilagineux - Lig radio-ulnaire palmaire et dorsal - Lig ulno-lunaire et ulno-triquétral palmaires - Lig collatéral ulnaire - Gaine EUC - Capsule RU distale | EUC = extenseur ulnaire du carpe?
29
Rappel 1309 Quels sont les rôles du CFTC
1. Principal stabilisateur RUI 2. Renforce le côté ulnaire du poignet 3. Surface articulaire Radiocarpienne 4. Aide à répartir les forces lors d’appui axial (20%) | RUI = radio-ulnaire inf
30
# Atteinte CFTC Mécanisme? Atteinte isolée ou combinée?
**Mécanisme** - FOOSH - Déviation ulnaire forcée - Rotation extrême de l’avant-bras lorsque poignet en MEC Peut être isolée ou combinée -> Déchirure disque 43% des pts ayant subi fx radius distal (selon mes notes: si patient ayant eu fx a des limitations (ex.: en MEC) même s'ils ont retrouvé leur extension: il faut penser au CFTC)
31
# Atteinte CFTC Présentation clinique? Diagnostic?
**Présentation clinique** - Dlr en ulnaire - Dlr avec prosupination, extension et/ou DU - Clic ou crépitements (à cause du disque qui est du tissu "croquant" comme ménisque ou labrum) - Force de préhension diminuée **Diagnostic** - Souvent clinique - RX d’abord pour éliminer fx - IRM
32
V ou F: tjrs pertinent de demander une imagerie
Faux: on demande imagerie seulement si on en a besoin, si ça pourrait changer le plan de tx. Si le plan de tx resterait le même, on image pas
33
# Atteinte CFTC Tx?
- Immobilisation -> Si instabilité RU distale; devrait initialement aller jusqu’au coude (pcq les deux RU travaillent ensemble donc il faut immobiliser les deux pr éviter mvt) - Conservateur priorisé sinon chirurgical seulement en cas d’échec
34
C'est quoi le syndrome du canal carpien?
- Compression nerf médian (sous ligament annulaire)
35
# Syndrome canal carpien Incidence?
- F, 30-60 ans - Main dominante - Bilatéral dans 50% des cas - Surutilisation prolongée - USA: 40% pathos MS relié au travail -> (selon mes notes: car surutilisation prolongée, mauvaise ergonomie)
36
# Syndrome canal carpien Quels sont le facteurs de risques? (7) (info recueillie dans le H et le S)
- Hypothyroïdie - Diabète - Maladies rénales - Maladies auto-immunes - Conditions rhumatologiques - Obésité - Grossesse | Les deux derniers: car rétention liquide donc compression
37
Canal carpien : Quels sont les mécanismes de compression du nerf (en gras dans la réponse)? Mentionner ce qui peut cause chaque mécanisme
**↓ espace canal** - Déformation congénitale - Mauvais alignement fx - Arthrose - Luxation lunatum - Tumeur - Épaississement du ligament **↑ volume des éléments dans canal** - Ténosynovite tendons - Oedème
38
# Syndrome canal carpien Quels sont les symptômes?
- Initial: sy nuit → diurne - Dlr, brûlure ou paresthésies - Pouce, index, majeur, radial annulaire - Théoriquement, la paume épargnée mais distribution ne corresponds pas toujours à la ‘’théorie’’ -> Paume généralement épargnée car branche récurrente du nerf médian passe par dessus ligament annulaire et va innerver la région (selon mes notes) Image = zone des symptômes | Sy = symptômes
39
# Syndrome canal carpien Quels sont les signes?
- Mobilité: peu altérée - Plus tard -> Faiblesse -> Atrophie (éminence thénar plat) -> Sensibilité altérée
40
# Syndrome carpien Quel muscle n'est pas susceptible de s'atrophier même si la pathologie progresse? A. 1 et 2e lombricaux B. Opposant du pouce C. Court abd du pouce D. Long fléchisseur du pouce
Long fléchisseur du pouce Explication: car ventre du muscle est en proximal du canal donc pas d'atteinte
41
Concernant le dx du syndrome du canal carpien: 1. Est-ce qu'il y a une mesure étalon? 2. Le dx se fait surtout avec quels tests? 3. Quel type d'imagerie pourrait possiblement être pertinente?
1. Non 2. Examen clinique surtout + tests complémentaires: Tests de conduction nerveuse -> Condition sévère (atrophie ou engourdissements persistants) ou si chirurgie envisagée -> Diagnostic différentiel 3. Échographie, RX (pas nécessaire selon mes notes) ## Footnote Dans mes notes je parle d'un EMG et j'ai noté qu'on le fait seulement si on a besoin de préciser le dx différentiel mais j'ai rien noté sur la conduction nerveuse
42
Quels sont les dx différentiels pour un syndrome du canal carpien? (7)
- Atteinte cervicale (racines C6-C8) - Tendinopathie - Syndrome du défilé thoracique - Arthrose - Atteinte nerveuse nerf médian ailleurs ds MS -> Syndrome rond pronateur -> Syndrome nerf interosseux antérieur - SDRC - Neuropathie métabolique
43
# Syndrome canal carpien Quels sont les autres sites possibles de compression du nerf médian?
44
Quels sont les objectifs de tx pr le syndrome du canal carpien? Le tx sera plus conservateur ou chx?
**Objectifs** - ↓ compression canal - ↓ inflammation s’il y a lieu **Conservateur vs Chirurgical** Pas d’évidences pour déterminer lequel est préférable 1. Conservateur 2. Chirurgical si échec conservateur
45
Quels sont les options de tx en physiothérapie pour le syndrome du canal carpien? (7)
- Modalités électrothérapeutiques (analgésie, stimulation muscles dénervés) - Mobilisations neurales - TMO - Exercices -> Glissement des tendons -> Renforcement - Assouplissement - ÉDUCATION - **Orthèse** -> Fait une grosse différence pour la majorité des patients | TMO = thérapie manuelle orthopédique
46
Visualiser les étapes pour effectuer un glissement des tendons Quel est le but de cet exercice?
But: "gigoter" les structures pour empêcher que tout soit "jammer"
47
# Syndrome canal carpien Quel est le tx médical conservateur? (2) Quel est le tx chx? (4)
Traitement MÉDICAL CONSERVATEUR - Infiltration corticostéroïdes - Médication analgésique et AINS Traitement CHIRURGICAL - Décompression canal - Incision ligament annulaire - Immobilisation post-op (2-3 sem vs aucune) - Physio post-op ## Footnote Concernant les fameux corticostéroïdes: on peut en donner pcq ça peut calmer l'inflammation ce qui nous permet ensuite de faire une bonne prise en charge. Aussi, l'injection n'est pas dans un tendon donc effets moins néfastes. Maisssss quand même user avec modération
48
C'est quoi une ténosynovite de De Quervain?
Irritation synoviale dans la gaine tendineuse commune du long abd et du court extenseur du pouce sur le processus de l’apophyse styloïde du radius
49
# ténosynovite de De Quervain Incidence?
- F>H - 35-55 ans - Pas de lien avec dominance
50
# Ténosynovite de De Quervain Mécanisme?
- Mvmts répétitifs, surutilisation - Épaississement gaine; Interfère avec glissement tendons -> Mécanisme idéal pr tendinopathie car compression - Pince avec le pouce combinée avec mvmt du poignet, Abd ou ext pouce, DU
51
Quel(s) RISOM pourraient être + lors ténosynovite de De Quervain? A. Extension MCP B. Extension TMC C. Abduction TMC D. Tous
Réponse: B et C Explication: Muscles en cause: Court ext. du pouce et long abd du pouce qui passent dans le premier tunnel. Mais bcp de cocontraction donc on fait des RISOM mais sera pas tranché au couteau, peuvent tous être positif dans la TMC. Mais long extenseur du pouce devrait pas être positif.
52
# Ténosynovite de De Quervain Symptômes? Signes? Dx?
**Symptômes** - Dlr localisée - ↓ Fonction **Signes** - Œdème localisé - RISOM + - Force de préhension - Dynamomètre et pincemètre - Finkelstein + **Diagnostic** surtout clinique
53
# Ténosynovite de De Quervain Tx? (8)
- Modalités analgésiques - Étirement, renforcement - Mobilisations neurales - Frictions transverses douces - Orthèse - Médication - Infiltration - Chirurgie (incision gaine)
54
# Frictions transverses profondes But? Techniques? Évidences?
**But** - Maintenir mobilité tissus mous / adhérences - Hyperhémie locale **Technique** - Transversalement aux fibres - Profonde - Durée: 2-20 min selon présentation - Palpation précise **Évidences** Faibles (fonctionne plus comme technique antalgique)
55
Atteintes CFTC dégénératif: Fréquence? Âge? Facteurs prédisposants?
**Fréquence** Plus fréquent que les atteintes traumatiques **Âge** > 30 ans **Facteurs prédisposants** - Index radio-ulnaire positif - Sollicitation prosupination excessive - Sport avec MEC sur MS
56
Rappel 1309: C'est quoi un index radio-ulnaire positif? Que pourrait causer un index radio-ulnaire positif?
Index radio-ulnaire positif = quand ulna est plus long **Peut causer:** - Plus de charge côté ulnaire - Dlr côté ulnaire poignet - Syndrome de coincement - Dégénérescence Donc prédisposition pour atteinte CFTC
57
# Atteintes CFTC dégénératif Mécanisme? (6)
**Mécanisme** - Disque central - Rupture ligamentaire - OA lunatum et ulna - OA plus avancée - Pauvre vascularisation - Instabilité
58
1. Qu'est-ce que qu'il y a de particulier concernant les problématiques de main et doigts? 2. Complications?
1. L'atteinte à la fct peut être bcp plus grave que la blessure en soit 2. Complications - Adhérences - Raideurs - Infection - ATTEINTE IMPORTANTE FONCTION
59
Quels sont les sites fréquent de fx au niveau de la main?
60
1. Décrire la fracture du boxeur 2. Quel est le mécanisme?
1. Col du 5e méta instable avec angulation postérieure 2. Mécanisme = choc direct ou axial (ex.: quand la personne sait pas se battre)
61
# Fx corps métas Mécanisme? Type de fx? Tx? Complications?
**Mécanisme** - Trauma violent - Force en rotation - Choc direct **Type de fx** Transverse, oblique ou communitive **Tx** Tx selon type fracture **Complications** - Raccourcissement - Déformation
62
# Fx base métas Mécanisme? Stable ou non? Donc immobilisation cmb de temps? Si intra-articulaire, qu'est-ce qu'il pourrait y avoir de plus? Complication?
Mécanisme - Trauma écrasement - Blessure associée Fx stable la plupart du temps donc immobilisation 3-4 semaines Si intra-articulaire: subluxation ou luxation (récupération et immobilisation seront plus longues selon mes notes) Complication: arthrose
63
# Fx de Bennet 1. Fx à quel endroit? 2. Mécanisme? 3. Tx? 4. Complications?
1. Base du 1er méta + luxation carpo- métacarpienne 2. Choc axial avec poing fermé 3. Réduction fermée ou chx, Immobilisation 4-6 sem 4. Complications: - Arthrose - Raideur - Mal ou non union
64
# Fx phalanges 1. Mécanisme? 2. Tx? 3. Complications?
1. Trauma (hyperextension, rotation), écrasement 2. Immobilisation 3 sem max (compagnonnage, atelle), Chirurgical: rare 3. Complications - Raideur - Mal union - Œdème persis | Bleu = atelle, rose = compagnonnage
65
Compléter le tableau concernant les tx pour les fx de la main
66
Quels sont les mécanismes d'entorses à la main? Quels sont les articulations les plus touchées (mentionner l'articulation qui est moins fréquente que les deux autres)? Nommer une entorse associé au pouce Mentionner les complications possibles d'une entorse à la main
Complications: oedème qui persiste Ligament épaissi
67
# Lésions tendineuses main Mécanisme? Fréquence?
**Mécanisme** - Trauma direct (lacération,...) - Dégénératif secondaire à frictions excessives - PAR **Fréquence** Plus fréquent au niveau des extenseurs que fléchisseurs -> Localisation plus superficielle = plus susceptible de subir friction
68
Révision anatomie Quel(s) muscle(s) permet(tent): 1. L'extension MCP 2. L'extension IPP et IPD 3. La flexion MCP
1. ECdoigts 2. Interosseux et lombricaux avec les attaches combinées du prolongement de ECDoigts 3. Interosseux et lombricaux | Imgae = vue dorsale
69
# Lésions tendineuses main Quels sont les sites fréquents pour les extenseurs?
- IPD (doigt en maillet) basketball -> Avulsion base phalange distale parfois -> Flexion brusque - IPP (déformation en boutonnière) - Long extenseur pouce
70
Nommer cette lésion tendineuse de la main:
Doigt en maillet
71
Nommer cette lésion tendineuse de la main
Déformation en col de cygne
72
# Lésions tendineuses main Quels sont les sites fréquents au niveau des fléchisseurs? Mécanisme?
**Sites** en ordre de prévalence: - No man’s land (II) - Proximal No man’s land (IV) - Insertion phalange distale du FPD (I) **Mécanisme** Trauma direct le plus souvent; moins d’atteintes dégénératives
73
# Lésions tendineuses main Tx? Complications?
**Tx chirurgical** - Si traumatique (fléchisseurs +++) - Urgence relative (3 semaines) -> Rétraction du tendon -> Qualité des extrémités à suturer - Suture tendons - Immobilisation 3-4 sem **Complications** - Rerupture - Adhérences
74
# Lésions tendineuses main 1. Tx post-op? 2. Donner un exemple pour une réparation des fléchisseurs 3. Quel outil peut nous aider?
Tx post-op - Concertation avec chirurgien - Le plus tôt possible (max 3-5 jours post chx) Exemple pour réparation des fléchisseurs - Passif en flexion - Actif en extension Voir dans Magee (protocoles +++)
75
# Lésions tendineuses main Doigt gâchette: Incidence? Est-ce que ça fait mal? Expliquer pourquoi le doigt fait un ressaut
- F> H - Diabète - Majeur, annulaire, pouce Ne fait pas nécessairement mal, c'est juste que ça bloque et lâche d'un coups (surtout quand on passe de flex à ext) Ressaut car renflement dans le tendon reste bloqué sous poulie ventrale A1
76
# Doigt gâchette Tx?
- Attelle (MCP > IPD) 6 sem - Infiltration cortisone - Chirurgie (rare) ## Footnote L'attelle doit empêcher la flexion (permet repos pour que l'épaississement au niveau du tendon se résorbe)
77
# Maladie de Dupuytren Décrire la maladie Incidence? Tx?
**Maladie** Fibrose/contracture fascia palmaire (mains se ferment, plus dur d'aller chercher extension) **Incidence** - Composante héréditaire - Hommes plus âgés - 4e-5e doigt d’abord **Tx** - Tx: chirurgie (relâchement de l'aponévrose) - Physio post-op (assouplissement fascia, étirements)
78
# Arthrose Fréquence? Présentation clinique? Comment appelle-t-on les nodules de la phalange moyenne? Et ceux de la phalande distale?
**Fréquence** Fréquent à la main et trapézo-métacarpienne (rhizarthrose pouce) **Présentation clinique** - Douleur - Raideur/ ↓ mobilité - Déformation - ↓ force préhension - Instabilité articulaire possible Voir photo pour noms des nodules
79
SDRC 1. Est-ce que la physiopathologie est bien comprise? 2. En ce moment, que faut-il savoir sur ce syndrome? 3. Quels sont les signes et symptômes?
1. Non 2. Être conscient que c'est une complication possible des pathologies au MS (fx Colles, ...) 3. Signes et symptômes: - Douleur intense - Changements trophiques -> Coloration -> Température -> Oedème -> Pilosité -> Ongles
80
# SDRC Dx? Tx?
**Diagnostic** Clinique **Tx** - Traitement optimal inconnu - Contrôle de la douleur - Approche interdisciplinaire -> Physio -> Médical -> Psychologie -> Ergothérapie

PHT-1310 (15 decks)

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