cours 12 angine Flashcards
quels sont les 2 syndromes coronariens
angine instable
infarctus
quelle est la particularité d’un infarctus avec élévation du ST
obstruction complète de l’artère
quels sont les sx d’angine/infarctus
serrement à la poitrine
irradiation dans le bras (souvent gauche), cou, dos, gorge, machoire
sensation oppression ou de brulure
impression d’indigestion modérée ou sévère
comment peut on différencier l’angine stable, instable, NSTEMI et STEMI si ce sont tous les mêmes sx
différence dans l’intensité et la durée des sx
QSJ déficit tissulaire en O2 avec accumulation de métabolites résultant d’une diminution du débit sanguin
ischémie
est-ce que l’ischémie est réversible
oui
qu’est-ce qui arrive à l’ECG lors d’ischémie
augmentation ou inversion de l’inde T
QSJ suppression de l’irrigation d’une région myocardique pendant + de temps vs ischémie. les altérations tissulaires sont + profondes et durables
lésion
est-ce que la lésion est réversible
oui
quel est l’impact à l’ECG de la lésion
augmentation du segment ST
QSJ suppression continue de l’irrigation d’une région qui entraine une mort cellulaire
nécrose
est-ce que la nécrose est réversible
non
à partir de quand est-ce qu’on peut dire qu’il y a STEMI
dès qu’il y a nécrose et augmentation segment ST
quel est l’impact de la nécrose sur l’ECG
apparition possible d’une onde Q pathologique
QSJ nécrose myocardique résultant d’une ischémie prolongée. la destruction cellulaire entraine une libration d’enzymes et des anomalies à l’ECG
STEMI (infarctus)
QSJ photographie des coronaires suite à l’injection d’un produit de contraste iodé
coronarographie
QSJ tx d’une artère coronaire obstruée en la dilatant au moyen d’une sonde munie d’un ballon gonflable à son extrémité
angioplastie
comment se complète une angioplastie
mise en place d’un tuteur coronarien (stent)
que veut dire ‘‘élective’’
réalisée pour un patient angineux stable qui provient du domicile
qu’est-ce qu’on veut dire si on ajoute le mor ‘‘primaire’’ après coronographie ou angioplastie
réalisée dans le cadre d’un STEMI
qu’est-ce qu’on veut dire si on ajoute ‘‘de sauvetage’’ après angioplastie
réalisée après inefficacité d’une thrombolyse coronarienne
l’angine stable se traite initialement dans le…
bureau du md
QSJ dlrs thoraciques qui peuvent survenir même au repos. augmentation de la sévérité, durée et fréquence des crises
angine instable
l’angine instable se traite à …
l’urgence
quel est le tx de l’angine vasospastique
BCC et nitrates (pas de BB sinon on empire les vasospasmes)
quels sont les FR de MCAS
tabagisme HTA hypercholestérolémie diabète obésité diète riche en sodium sexe masculin hx familiale positive
en angine, quelle est la cible de pression
en bas de 130/80
quels antihypertenseurs sont à privilégier lors d’angine
BB
IECA
quels hypoglycémiants sont à favoriser en angine
isglt2
a glp1
quelles sont les recommandations pour le cholestérol en angine
statine puissance élevée
si pas possible, donner niacine +/- une résine
en prévention secondaire, comment devrait on introduire la statine
rapidement
chez quels patients l’ajout d’ezetimibe ou PCSK9 pourrait être recommandé
statine à dose max et LDL demeurent en haut de 1,8
quelles statines devraient on recommander en angine
atorvastatine
rosuvastatine
qu’est-ce qu’on doit ajouter comme tx lors du dx d’angine
aas (donner 162-325mg stat puis entre 75-162 die)
dans quel cas pourrait on donner du clopidogrel
si CI à l’aas
est-ce qu’on pourrait donner aas+ clopidogrel
p-ê chez certains patient à haut risque de MCAS
quels rx sont utiles pour diminuer les sx d’angine
BB
nitroglycérine SL
dans quel cas peut on donner un BCC ou nitrate longue action pour angine
si BB est mal toléré, CI ou pas assez efficace
quels BCC sont recommandés en angine
BCC non DHP soit verapamil et diltiazem
chez quels patients les BCC sont indiqués
BB CI en tx initial et patient a une FE préservée
combien de temps devrait on traiter de façon optimale avec de considérer une thérapie de revascularisation
12-16 semaines
quels sont les BB qu’on utilise le plus en angine
atenolol
bisoprolol
metoprolol
quels BB ne devraient pas être utilisés car augmentent la mortalité
oxprénolol
pindolol
quels sont les nitrates longues actions disponibles
nitro transdermique
imdur
isordil
est-ce que cest important de faire le spray de nitro en dessous de la langue
non, peut être dessus, peut être partout dans la bouche
qu’est-ce qu’on doit faire si on voit que le patient renouvelle souvent des pompes de nitro
communiquer avec le md
quels sont les e2 de la pompe de nitro
céphalées (soulagées par tylenol)
hypoTA et étourdissements (bien s’assoir avant)
pour quels patients est-ce que cest ok de faire 3 sprays de nitro puis aller à l’hopital
angine stable chronique
qu’est-ce qu’un patient sans angine stable doit faire s’il prend de la nitro
si non soulagé après 1 vp, appeler le 911 avant de reprendre un autre spray
dans quel cas doit on donner un IECA à un patient
tout patient qui présente:
- HTA
- DB
- FE <40%
- maladie rénale chronique
qu’est-ce qu’on donne si intolérance à l’IECA
on donne ARA
est-ce que tous les IECA sont aussi efficaces
oui
qu’est-ce que la resténose
rétrécissement de l’artère à la même place où le stent a été installé
quelles molécules peuvent être mises dans le tuteur pour limiter la resténose
paclitaxel
sirolimus
zotarolimus
évérolimus
comment est-ce que les tuteurs médicamentés fonctionnent
diminuent la croissance du muscle lisse pendant le processus de cicatrisation
quelle est la prise en charge initiale d’un patient avec SCA
ECG et test enzymes pour faire le dx
à quel moment la nitro IV est indiquée
premiers 48h si NSTEMI avec ischémie persistante, IC ou HTA.
> 48h si angine récidivante ou congestion pulmonaire persistante
à quel moment devrait on introduire un BB après NSTEMI
premiers 24h
dans quels cas peut on donner de la morphine post NSTEMI
douleurs persistante malgré tx anti ischémique maximal
est-ce qu’on peut donner des AINS pour la dlr post NSTEMI
NON
augmentent mortalité, ré infarctus, HTA, IC, rupture myocardique
quelle est l’intx entre nitro et IPDE5
à éviter si sildenafil ou vardenafil dans les 24h ou tadalafil dans les 48h
quels sont les avantages de l’heparine IV
- anticoagulation immédiate
- sites d’action multiples dans la cascade de coagulation
- évidences cliniques bien établies
- efficacité facilement mesurable par TCA et ACT
quels sont les desavantages de l’heparine IV
- inhibiteur indirect de la thrombine donc n’inhibent pas la thrombine liée
- se lie de facon non spécifique (variabilité dans le niveau d’anticoagulation)
- pharmacocinétique non linéaire
- risque de TIH
quels sont les avantages des HFPM
- moins de liaison aux prot plasmatique (plus prévisible)
- facile à administrer
- évidences cliniques bien établies
- mesure de l’efficacité généralement non nécessaire
quels sont les désavantages de l’HFPM
inhibiteurs indirects de la thrombine moins réversible vs héparine IV effet plus difficile à mesurer éliminées par voie rénale plus longue demie vie risque de TIH
quel est la classe du fondaparinus
inhibiteur du facteur Xa
quelles sont les doses du fondaparinus en UA/NSTEMI/STEMI
toujours 2,5mg SC die
quels sont les avantages du fondaparinus
facile à administrer réponse prévisible doses fixes pas/peu de risque de HIT moins de saignements
quels sont les désavantages du fondaparinux
-inhibiteurs indirects du facteur Xa efficacité difficilement mesurable longue demi vie pas d'antidote spécifique moins d'évidences cliniques THROMBOSE DE CATHÉTER POSSIBLE DURANT L'ICP
quels sont les avantages des inhibiteurs directs de la thrombine
actif même si déficience en antithrombine-3
non neutralisé par les facteurs plaquettais (absence de TIH)
relation entre concentration plasmatique et effet plus prévisible
v/f un anticoagulant devrait être ajouté le plus rapidement possible à la thérapie antiplaquettaire pour tous les patients en UA/NSTEMI
v
quelles sont les possibilités d’anticoagulants à ajouter à la thérapie antiplaquettaire
énoxaparine
bivalirudine (si stratégie invasive choisie)
fondaparinux
héparine
combien de temps devrait on donner un anticoagulant aprŝ UA/NSTEMI
entre 48h et 8 jours (ou fin hospit)
généralement cessé post ICP à moins d’une indication d’anticoagulation à long terme
combien de temps devrait on donner de l’aas a un patient en UA/NSTEMI
doit être débutée stat (162-325mg) et poursuivie à 81mg die indéfiniment si bien tolérée
chez quels patients doit on donner du clopidogrel
pt UA/NSTEMI qui ne tolère pas aas
quelles sont les thienopyridines
clopidogrel
prasugrel
ticagrelor
quelles sont les caractéristiques du clopidogrel
liaison irréversible
pro-drug (doit subir 2 oxydation)
quelles sont les caractéristiques du prasugrel
liaison irréversible
prodrogue
début d’action bcp plus rapide que clopidogrel
quelles sont les caractéristiques du ticagrelor
liaison réversible pas de biotransformation administraiton bid pas une thienopyridine (triazolopyrimidine) attention intx 3A4
quel est le problème du clopidogrel
grande variabilité de la réponse entre les patients (polymorphisme, caractéristiques cliniques, intx)
plusieurs patients sont non répondants
qu’est-ce qui permet de diminuer la non réponse au clopidogrel
dose de charge
quelles sont les doses de charge pour accélérer le début d’action
600mg (inhibition en 2h)
300mg (en 6h)
75mg (en 5-7 jours)
quels sont les principes de tx avec clopidogrel avant une coronaro élective
débuter la veille à 300mg ou 7 jrs avant àa 75
quelle est la dose de charge avant une ICP urgente
600mg po stat
combien de temps avant une chirurgie majeure doit on cesser un thienopyridine
clopidogrel: 5-7jrs
prasugrel: 7 jrs
brilinta: 5 jrs
quelle est l’indication du prasugrel
administrer avec l’aas en prévention secondaire chez pt traités par ICP en raison d’un SCA
quelles sont les CI du prasugrel
absolues: atcd d’AVC / ICT
relatives: >75 ans, <60kg
peut-on donner prasugrel + AOD
non aucune données
quelles sont les 2 indications du ticagrelor
- patients SCA qui doivent recevoir un tx médical ou une ICP et/ou un pontage (90mg bid)
- atcd d’infarctus du myocarde il y a au moins 1 an et risque élevé d’événement athérothrombotique (60mg bid)
pourquoi est-ce qu’on voit pas vraiment de ticagrelor 60mg bid
pas remboursé
quelles sont les CI du ticagrelor
absolues: prise inhibiteurs/inducteurs puissants du 3A4
relatives: risque accru de bradycardie
quelles sont les doses d’aas à donner avec le ticagrelor
75-150mg sinon perte d’efficacité si plus haute doses
peut on donner AOD + ticagrelor
oui mais peu de données
quel est le remboursement à la ramq du ticagrelor
90mg bid seulement pour 1 an
60mg bid en patient d’exception
quelle serait la thienopyridine de choix en UA/NSTEMI
ticagrelor
est-ce que le clopidogrel a encore une place dans la thérapie?
oui: post AVC en triple thérapie MVAS post IM post PAC tx médical du SCA
quels sont les désavantages du ticagrelor
augmentation dyspnée, bradycardie et se donne BID
est-ce qu’on peut changer de thienopyridine en cours de tx
non sauf si:
- thrombose du tuteur
- allergie
- haut risque de saignement
- nouvel événement CV
- suspicion de mauvaise compliance
- présence intx significative
