Complicaciones de la cirrosis Flashcards
Clasificación de la hipertensión portal:
- Hepática o pre sinusal ( trombosis de la Porta, esquistosomiasis)
- Pos hepática o postsinusoidal ( síndrome de Budd Chiari)
- Hepática ( cirrosis)
En la hipertensión portal aumenta el flujo a través de las colaterales
¿ Cuál es el sitio más común?
- Varices esofágicas
- varices en el recto
- varices periumbilicales
Cuál es el valor del gradiente de presión portosistémica que Define hipertensión portal
6 mmHg
Cuando se presenta hipertensión portal clínicamente significativa
12 mmHg
Riesgo de complicaciones ascitis, varices, hemorragia
¿Cómo se define profilaxis primaria en las varices esofágicas?
Cuando el diagnóstico y prevención de varices se realiza cuando no ha sangrado
¿Cómo se define profilaxis secundaria en las varices esofágicas?
Tratamiento de la hemorragia digestiva varices Y prevención de recidiva
¿Cuál es el método diagnóstico de las varices esofágicas?
La endoscopia
¿Cuáles son los signos de alto riesgo de sangrado de una várice esofágica?
- Várices de Gran tamaño
- Puntos rojos (independiente del tamaño)
- Mala función hepática
Algoritmo de profilaxis en la hemorragia por varices esofágicas
¿Cuáles son los tratamientos en la profilaxis primaria de la hemorragia por varices esofágicas?
- Tratamiento farmacológico
- Tratamiento endoscópico
Hemorragia por varices esofágicas
¿Cuál es el tratamiento farmacológico en la profilaxis primaria?
Betabloqueantes no cardioselectivos ( propranolol, nadolol)
Profilaxis primaria en hemorragia de varices esofágicas
Mecanismo de acción de los betabloqueantes:
Reducen la presión portal al disminuir el flujo sanguíneo esplánico por vasoconstricción de la circulación esplácnica y sistémica al bloquear los receptores Beta 1 y Beta 2
Profilaxis primaria en hemorragia de varices esofágicas
¿Cuál es el objetivo terapéutico del tratamiento farmacológico?
- Reducir el gradiente de presión a < 12 mm de Hg o un descenso de la frecuencia cardiaca de al menos un 25%
- No habrá sangrado y reducirá la mortalidad
Profilaxis primaria en hemorragia de varices esofágicas
¿Cuáles son las contraindicaciones para el tratamiento farmacológico?
- Asma
- Broncoespasmo
- Bloqueo auriculoventricular
Profilaxis primaria en hemorragia de varices esofágicas
Tratamiento endoscópico
¿Cuál es más eficaz la ligadura o la escleroterapia?
La ligadura endoscópica
¿Cuáles son las complicaciones de la escleroterapia?
- Úlceras
- Necrosis
- Mediastinitis
- Estenosis
- Derrame Pleural
¿Cuál es la mortalidad de los pacientes con sangrado digestivo por várices esofágicas?
20%
No existe riesgo de resangrado en HDA por varices esofágicas
Verdadero o falso
Falso
Durante las primeras 6 semanas después del sangrado inicial, existe un aumento de riesgo de resangrado, sobre todo durante los primeros 5-7 días
¿Cuáles son los tratamientos farmacológicos en HDA?
- somatostatina
- terlipresina
¿ Cuál es el mecanismo de acción de la somatostatina en HDA?
- Disminuye el flujo esplácnico con una acción directa selectiva sobre la fibra muscular lisa de los vasos esplénicos
- No Produce Vasoconstricción Sistémica
- Usó En Infusión Por 5 Días
¿Cuál es el mecanismo de acción de la terlipresina?
- Disminuye el flujo esplácnico con una acción directa selectiva sobre la fibra muscular lisa de los vasos esplénicos
- Es un derivado sintético de la vasopresina
- Mayor vida media
- Produce vasoconstricción sistémica
Algoritmo de manejo de la hemorragia activa por varices
Tratamiento para la HDA refractaria por varices esofágicas:
- Balón de Sengstaken para las esofágicas
- Balón de Linton para fúndicas
Sangrado digestivo por várices esofágicas
Complicaciones por el taponamiento con balón
- Aspiración pulmonar
- Ulceración
- Ruptura esofágica
Su uso debe limitarse a las 24 o 48 horas
¿Cuáles son las indicaciones para shunt portosistémico transyugular intrahepático?
- Hemorragia refractaria
- Profilaxis secundaria o hemorragia por varices
- Ascitis refractaria
- Síndrome hepatorrenal
¿Cuáles son las contraindicaciones para shunt portosistémico transyugular intrahepático TIPS?
Absolutas
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Hipertensión pulmonar grave
- Infección sepsis no controlada
Relativas
- Trombosis portal
- Encefalopatía hepática
- LOES
Principales complicaciones asociadas a shunt portosistémico transyugular intrahepático TIPS:
- Encefalopatía hepática
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Deterioro de la función hepática
Profilaxis secundaria de la hemorragia por varices esofágicas
Tratamiento de elección en profilaxis secundaria de la hemorragia por varices esofágicas
Betabloqueantes no cardioselectivos + ligadura endoscópica con bandas periódica
Principales patógenos de la ascitis infecciosa
- Tuberculosis
- Chlamydia,
- Coccidioidomicosis
La presencia de leucocitos superior a 500 con predominio de linfocitos en líquido ascítico hace sospechar en:
Ascitis infecciosa por tuberculosis
El coeficiente entre LDH en suero y LDH líquido ascítico menor a 1 indica un mecanismo
Mecanismo exudativa
¿Cómo se encuentra la glucosa en líquido ascítico en la ascitis infecciosa?
Disminuida
¿Cómo se encuentra el gradiente entre el pH arterial y el pH ascítico en la ascitis infecciosa?
El gradiente es mayor a 0,10
¿Cómo se diagnostica ascitis pancreática o biliar?
Amilasa elevada en líquido peritoneal
¿Causas de ascitis pancreática?
- Rotura del conducto de Wirsung
- Pseudoquiste pancreatico
¿Cómo se diagnostica ascitis quilosa?
Por niveles altos de triglicéridos y aspecto blanquecino de líquido ascítico
En un paciente con ascitis al que se realiza paracentesis, en el líquido peritoneal se identifica:
- > 500 leucocitos > 50 % de PMN
- Un solo germen
- Proteínas totales < 1 g /dl
- Glucosa > 50 mg / dl
- LDH < 225 U/I
¿Cuál será nuestra sospecha diagnóstica?
Peritonitis bacteriana espontánea
En un paciente con ascitis al que se le realiza paracentesis en el líquido peritoneal se identifica:
- > 500 leucocitos > 50 % de PMN
- Polimicrobiana
- Proteínas totales > 2.5 g /dl
- Glucosa < 50 mg / dl
- LDH > 225 U/I
¿Cuál será nuestra sospecha diagnóstica?
Peritonitis bacteriana secundaria
En un paciente con ascitis al que se le realiza paracentesis en el líquido peritoneal se identifica:
- < 500 leucocitos y < 250 PMN
¿Cuál será nuestra sospecha diagnóstica?
- Ascitis cirrótica no complicada
- Ascitis cardíaca
- Ascitis nefrótico
El gradiente albúmina sérica albúmina en líquido ascítico (GASLA) mayor o igual a 1,1 g/ dl nos indica:
Hipertensión portal
Tratamiento de la ascitis de origen cirrótico
¿ cuando se indica restricción de líquidos?
Cuando el sodio disminuye a 120 mmol/l
Tratamiento de la ascitis de origen cirrótico
¿Cuando es eficaz la dieta pobre en sodio?
Cuando la eliminación por orina es alta
Cuántos kilos debe perder una persona con ascitis que presenta edema:
un kilo
Cuántos kilos debe perder una persona con ascitis que no presenta edema
medio kilo
Tiempo de acción de la espironolactona
2 semanas
Cuál es el régimen para disminuir el tiempo de hospitalización en pacientes con ascitis
La combinación de furosemida y espironolactona
Dosis recomendada de furosemida y espironolactona
- Espironolactona 100 mg hasta 400 mg
- Furosemida 40 mg hasta 160 mg
- Administrados en la mañana
Porque se debe evitar los AINES en el tratamiento de la ascitis
Pueden reducir la natriuresis
Cómo se define ascitis refractaria
- Falta de respuesta a la restricción de sodio
- Dosis máxima de diuréticos
- Complicaciones relacionadas con los diuréticos
Tratamiento de la ascitis refractaria
- Paracentesis evacuadora de repetición
- TIPS
- Trasplante hepático
Algoritmo de manejo de las ascitis de origen cirrótico
Factores de riesgo para peritonitis bacteriana espontánea
- Pacientes con hemorragia digestiva.
- Hospitalizados con ascitis y niveles bajos de proteínas totales en líquido ascítico.
- Aquéllos con un episodio previo de PBE
- Marcado deterioro de la función hepática (Child C).
- Malnutrición.
- Consumo alcohólico activo
Cuáles son los patógenos más frecuentes en la peritonitis bacteriana espontánea
- Gram negativos E. coli
- Gram positivos neumococo
Algoritmo de manejo de la PBE de la peritonitis secundaria:
Paciente que presenta cultivo positivo en líquido ascítico con menos de 250 PMN sospechamos en:
Bacteriascitis monomicrobiana no neutrocítica
Bacteriascitis monomicrobiana no neutrocítica
¿En qué pacientes iniciar tratamiento?
En pacientes sintomáticos
Paciente que presenta un recuento de polimorfonucleares mayor a 250/mm3 con un cultivo estéril en líquido ascítico debemos sospechar en:
Ascitis neutrocítica
Tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea
- Cefalosporinas de tercera generación por 5 a 10 días
- Si presenta insuficiencia renal Añadir albúmina
Paciente con cultivo de líquido ascítico positivo más de 250 polimorfonucleares
Debemos sospechar en:
Peritonitis bacteriana espontánea
Paciente con cultivo de líquido ascítico negativo y mayor a 250 polimorfonucleares
Debemos sospechar en :
Ascitis neutrocítica o PBE con cultivo negativo
Paciente con cultivo de líquido ascítico positivo con polimorfonucleares menor a 250
Debemos sospechar en:
Bacteriascitis mono bacteriana
Paciente con cultivo de líquido ascítico positivo ( polimicrobiano) y más de 250 polimorfonucleares
Debemos sospechar en
Peritonitis bacteriana secundaria
Profilaxis secundaria en peritonitis bacteriana espontánea
- Norfloxacino
- Se administra todos los pacientes
Profilaxis primaria en peritonitis bacteriana espontánea
- Norfloxacino
- Se administra a pacientes cirróticos de alto riesgo
Grados de encefalopatía hepática
Mecanismo de acción de la lactulosa o lactitol en la encefalopatía hepática
Disminuye el pH intestinal y la producción de productos nitrogenados
Mecanismo de acción de los antibióticos en la encefalopatía hepática
- Disminuye la flora intestinal productora de productos nitrogenados
- Rifaximina Neomicina y metronidazol
Paciente con ascitis que presenta deterioro de la función renal de forma espontánea posterior a un proceso infeccioso debemos sospechar en:
Síndrome hepatorrenal tipo 1
Paciente con ascitis que presenta deterioro de la función renal de forma progresiva debemos sospechar en:
Síndrome hepatorrenal tipo 2
Paciente que presenta cirrosis asociada a insuficiencia renal, se realiza fracción de excreción de sodio la cual es menor al 1% que no responde a expansión de volumen nos hace sospechar en
Síndrome hepatorrenal
Indicación para trasplante hepático
- Child-Pugh > 7
- MELD > 15
Contraindicaciones absolutas para trasplante hepático
- Colangiocarcinoma y hepatocarcinoma metastásico
- Enfermedad hepática grave
- Adicción a drogas alcohol
Contraindicaciones relativas para el trasplante hepático
- Mayor a 65 años
- Replicación activa del VHB
- Infección por VIH
Paciente con infección por VIH cuál debe ser la carga viral para recibir trasplante hepático
- Carga viral indetectable
- CD4 > 200x 106 por litro
Principales efectos secundarios del tratamiento con tacrolimus
- Nefrotoxicidad
- Neurotoxicidad
Principal interacción farmacológica del tacrolimus
- Macrólidos
- Azoles
Paciente post trasplante hepático que desarrolla falló fulminante a las pocas horas debemos sospechar en:
Rechazo hiperagudo por incompatibilidad ABO
Paciente que presenta rechazo agudo de trasplante hepático (4-14 diás) el rechazo está mediado por:
Inmunidad celular es reversible con intensificación de la inmunosupresión
Causa del rechazo hepatico crónico
Desaparición progresiva de los conductos biliares
Cuál es la complicación vascular más importante en el trasplante hepático
Trombosis de la arteria hepática
Pacientes con cirrosis
¿Hay que realizar cribado de?
- Cáncer colorectal cada 6 meses
- Hepatocarcinoma cada 6 meses (ECO)
