College 6: Traumatic Brain Injury Flashcards
TBI wordt onderschat omdat
TBI vaak niet gerapporteerd wordt, mensen gaan vaak niet naar de dokter
Twee verschillende typen TBI
- Closed head injury (CHI)
- Open/Penetrating Head Injury (PHI)
Primary injury kan twee vormen aannemen
- Gelokaliseerde schade: coup (plek waar de hersenen de schedel voor het eerst raken) en countrecoup (tegenovergestelde plek van coup, hersenen bouncen terug - vaak aan de achterkant)
- Diffuse schade (waarschijnlijker!): door bloeduitstortingen, zwellingen, DAI (diffuse axonal injury). Moeilijker te lokaliseren met MRI
Secundary injury komt door
- Hypoxia/ischemie
- Verhoging van druk in de hersenen
- Coagulopathie: bloedklontering
Na TBI … kans op nog een keer TBI
Meer
Lokale schade bij jonge mensen
Meer kans op compensatie van de andere kant van de hersenen
Beloop
Moeilijk in te schatten, ligt aan veel factoren
TBI komt meer voor bij
Mannen, meeste tussen de 20-30 jaar (motorvoertuig ongelukken, sport, geweld)
Risicofactoren
- Lage SES
- Werkeloos
- Lage opleiding
- Eerdere TBI
- Leerstoornis
- Impulsief/risicovol gedrag
- Alcohol/drugs
Oorzaken TBI
Motor voertuig ongelukken, vrijetijdsbesteding, geweld, vallen, fietsen, motorvoertuig geweld, shaken infant syndroom (schade witte stof)
Verschillende classificatieschalen
- Glasgow Coma Scale (GCS)
- Post Traumatic Amnesia (PTA)
- Loss of Consiousness (LOC)
- Brainstem potentials (reactie meten bij auditieve stimulus)
- Median serum S100B protein (komt vrij bij beschadiging van neuronen, ook te gebruiken bij het bijhouden van het beloop)
- Nagaan van visuele defecten
- Primaire vs secundaire schade
- Focale vs diffuse schade
Nadelen GCS
- Grootste nadeel is dat het niet de tijd sinds het ongeluk meeneemt.
- Geen differentiaal diagnose: alcohol
- Geen uitspraak over waar de schade in de hersenen zit
- Wordt niet meegenomen hoeveel arousal iemand heeft (?)
- Op de schaal zelf staan vooral motorische functies
Waarom alcohol belangrijk om wel mee te nemen
- Hoe meer toxische stof in het bloed, hoe meer schade
2. Onder invloed van alcohol/drugs heb je ook een verminderd bewustzijn, dat hoeft niet van de hersenschade te komen
Nadelen PTA
PTA is lastig te bepalen door islands of memories: losse perioden van herinneringen, er zit PTA tussen de herinneringen, daarom is het moeilijker vast te stellen hoe lang de PTA nou in werkelijkheid is
Flexor posturing/mummy baby
Handen in vuisten en armen gevouwen op de borst, benen naar binnen gedraaid.
Bij: schade aan de cerebrale hemisferen, internal capsule en thalamus (indicatie voor hersenschade)
Extensor posturing
Armen naar buiten gedraaid, hoofd naar achteren en tenen naar beneden gekromd. Stijve houding, kan aan één kant zijn of beide zijden.
Indicatie voor schade aan de hersenstam.
Definitie PTA
Staat van verwardheid direct na TBI, kan zowel anterograde amnesie zijn (na het ongeluk) of retrograde amnesie (voor het ongeluk) zijn, of beide! Het is vaak lastig om te bepalen wanneer de PTA is opgelost.
Classificatie PTA
- Very mild: minder dan 5 minuten
- Mild: 5-60 minuten
- Moderate: 1-24 uur
- Severe: 1-7 dagen
- Very severe: 1-4 weken
- Extremely severe: meer dan 4 weken
Classificatie GCS
- Mild: 13-15
- Moderate: 9-12
- Severe: 3-8
Classificatie LOC
- Mild: 0-30 minuten (is lang!!)
- Moderate: 30 min tot 24 uur
- Severe: meer dan 24 uur
Welke schaal gebruiken en waarom
GSC:
- Gestandaardiseerd
- Meer onderzoek naar gedaan
- Belangrijkste: prognose klopt meestal!!
Hoe te gebruiken: met aanvullende informatie, zoals alcohol in het bloed, S100B en MRI (localisatie/diffuse schade)
Open head injury belangrijkste dreiging
Infectie, iets van buitenaf de hersenen binnen gekomen!
Bijwerking van OHI
Misselijkheid, daarom mensen stabiliseren
OHI schade
Gelokaliseerd
Closed head injury (CHI) grootste doodsoorzaak bij
Kinderen onder de 4
CHI meest voorkomende oorzaak voor
Fysieke beperkingen en cognitieve klachten bij jonge mensen
CHI veroorzaakt door
Vallen tijdens werk of thuis, verkeerd, geweld, sport
Zekerheid percentage CHI
Ligt waarschijnlijk hoger, mensen zoeken vaak geen hulp en denken ook bij kinderen dat het wel bijtrekt, ze wachten de symptomen af
Meest voorkomende vormen van CHI
- Hersenschudding, meestal door sport (commotio cerebri)
- Intracranial hematoom: bloedvat knapt, daardoor hematoom
- Cerebrale hersenkneuzing (contusio cerebri)
- Diffuse axonal injury (DAI)
Epiduraal hematoom (2)
Tussen schedel en hard hersenvlies
Subduraal hematoom (2)
Tussen hard en zacht hersenvlies
Overlap tussen verschillende vormen
Er kan inderdaad overlap zijn: je kan bijvoorbeeld eerst een cerebrale kneuzing hebben en dat pas later een bloedvat knapt (20% van cerebrale hersenschudding naar hematoom). Je kan vaak niet zeggen dat iets puur cerebrale hersenschudding is of hematoom, vaak sprake van meerdere dingen
Hersenschudding
Diffuse schade. Tijdelijk disfunctioneren van de hersenfunctie
Cerebrale hersenkneuzing
Gelokaliseerde schade. Kneuzing van het hersenweefsel als gevolg van een trauma, vaak door coup-contrecoup.
Coup contrecoup
Bij cerebrale hersenkneuzing, hematomen en DAI
Hematomen
Primary injury direct na het trauma, maar het volledig effect kan pas later komen (door verhoging van druk etc).
DAI
Meest ernstige: heeft gevolgen van alle aspecten van het dagelijks leven. Vaak bij auto ongelukken, axonen worden uit elkaar gerekt en gedraaid (daardoor sterven ze af), waardoor men vaak in een coma raakt.
DIFFUSE schade
Neuroimaging bij DAI
DTI: diffusion tensor imaging
Differentiaal diagnose DAI bij kinderen
ADHD: door de cognitieve problemen krijgt met vaak moeite met concentratie en leren, terwijl deze problemen een biologische oorzaak hebben
Twee mechanismen van primary injury
- Contact: hoofd komt ergens tegenaan of tegen object aan
2. Versnelling-vertraging
Focale schade
Veroorzaak door contact, schedel schade, oppervlakte letsel
Diffuse schade
Veroorzaakt door versnelling-vertraging: DAI, hypoxisch-ischemische schade, meningitis, vasculaire schade
Patiënten klagen bij TBI het meest over (!!)
- Vergeetachtig
- Vermoeidheid
- Meer slaap nodig
- Prikkelbaar voor externe stimuli
- Langzamer in handelingen uitvoeren
- Concentratieproblemen
Cognitieve problemen bij TBI
- Geheugen
- Aandacht
- Executief functioneren
- Taal
- Snelheid van informatieverwerking
Geheugenproblemen TBI
Moeite met het leren van nieuwe dingen en herinneren/herkennen van dingen.
Aandachtsproblemen TBI
Mentale processen gaan langzamer en volgehouden aandacht is minder. Problemen bij het richten van de aandacht.
Gevolg: sociale isolatie
EF bij TBI
Planning en mentale flexibiliteit
Taal TBI
Minder goed kunnen articuleren, minder goede spraakproductie, spraak is wijdsprakig
Emotionele problemen bij TBI
Stemmingswisselingen, depressie, angst, self-absorption, laag zelfvertrouwen, rusteloos, weinig motivatie, moeite met emoties onder controle houden.
Apathie komt ook veel voor en PTSS kan ook voorkomen
Whiplash
Door ongeluk wordt het hoofd naar voren en naar achter geklapt (coup-contrecoup), waardoor zenuwen mogelijk beschadigd raken bij de nekwervels
Acuut symptoom whiplash
Duizeligheid
Lange termijn symptomen whiplash
Vergeetachtigheid, vermoeidheid, concentratie en snel afgeleid - lijkt dus heel erg op symptomen van TBI! Discussie of er sprake is van hersenschade of niet
Verschillende fase van TBI
- Acute fase
- Post-acute fase
- Latere fase
Acute fase
Net na het ongeluk. Hersenschudding en/of LOC, soms coma waar men wel/niet uit komt.
Criteria van Diagnostic criteria for Concussion bij acute fase
- LOC < 30 minuten
- Verlies van herinneringen vlak voor of na het ongeluk
- Veranderingen in mentale staat sinds het ongeluk
- Focale neurologische beperkingen die wel/niet overgaan
- PTA < 24 uur
Post-acute fase
Binnen een paar dagen na het ongeluk beginnen neuropsychologische disfuncties naar voren te komen, zoals problemen met het geheugen, aandacht, communicatie, duizelig, hoofdpijn, slaapproblemen, slaperig, vermoeidheid
Veel mensen merken deze problemen nog niet echt totdat ze weer naar huis gaan en hun dagelijkse bezigheden oppakken.
Verschil stroke en TBI
Verloop lijkt veel op elkaar, alleen TBI zijn vaak jonger!
Latere fase
Traagheid en EF disfunctioneren lijken na een langere tijd te persisteren. Omdat ze vaak jong zijn wel binnen de eerste maanden veel herstel, maar volledig herstel is zeer onwaarschijnlijk.
NPO bij TBI
- Niet in acute of post-acute fase: het hele NPO, omdat men vaak niet goed bij kennis is of de instructies niet snapt. Wel in acute fase: de ernst inschatten
- Rond 3-6 maanden (wanneer men geen PTA meer heeft)
- Bij zeer ernstig letsel: testen gebruiken die voor kinderen worden gebruikt
- Mensen kunnen ondanks hun cognitieve problemen nog een normale WAIS score hebben: wel moeite met geheugen, informatie verwerking, mental tracking en kunnen niet meer werken/rijden
Aandachtsproblemen bij TBI
Verminderde reactietijd, slechte concentratie, snel afgeleid, moeite met multitasken. Deze problemen zijn gelinkt aan mentale traagheid!
Test: PASAT
Verbale retrieval problemen
Moeite met op namen komen, parafasieën en verkeerde woorden gebruiken
Sensorische/perceptuele problemen
Duizelig, niet goed tegen fel licht kunnen, hoofdpijn, suizende oren
Motorische problemen
Motorische traagheid, coördinatieproblemen
Noncognitieve problemen
Vermoeidheid, depressie, angst, verminderde libido, apathie, sociaal teruggetrokken
Mogelijke uitkomsten na TBI
- Volledig herstel
- Resterende klachten
- Ernstige cognitieve klachten (frontaal syndroom)
- Coma
- Dood
Locked-in syndroom (LIS)
Complete verlamming en niet in staat om verbaal te communiceren, vaak alleen de ogen bewegen (soms zijn deze ook verlamd).
Hoe controleren voor LIS
Hersenactiviteit op een ECG controleren
Hersengebied beschadigd bij LIS
Lagere hersengebieden en hersenstam, geen schade aan de bovenste hersenen
Oorzaken LIS
ALS, MS, medicatie overdosis, CVA, TBI
Leven met TBI-
- Problemen met emotionele/sociale interactie
- Vriendschappen verdwijnen (meer moeite om gesprekken te voeren)
- TBI met frontale klachten (door versnelling/vertraging) kunnen symptomen laten zien van apathie, sociaal ongeremdheid, inflexibel, verminderde controle, agressie.
- Depressie bij mantelzorger komt ook vaak voor!
Commotio cerebri
Hersenschudding: tot 15 minuten LOC. Het hersenweefsel is niet beschadigd, maar tijdelijk disfunctioneren van de normale hersenfunctie.
VERSPREID EFFECT.
Contusio cerebri
Hersenkneuzing: langer dan 15 minuten LOC. Sprake van hersenbeschadiging - LOKALE SCHADE
Kernprobleem bij TBI
Mentale traagheid!
Beste indicatie voor de ernst en voorspeller van herstel
PTA inclusief comaduur (dus vanaf het hersenletsel)
Volgorde na hersenletsel
Coma (soms) - PTA > overgang naar continue geheugenfunctie loopt geleidelijk, maar wel sprake van korte perioden van helderheid (islands of memories)
Postcommotioneel syndroom/stoornis
De aanhoudende klachten, kunnen verklaard worden door het BPS model - interacties tussen letsel, persoonlijkheid, omgeving en emotionele reacties kan zorgen dat iemand meer last heeft van zijn/haar cognitieve klachten
Cogniforme stoornis
Excessieve klachten en/of onwaarschijnlijk slechte cognitieve prestaties.
Twee onderdelen whiplash
- Extensie (hoofd naar achteren gedrukt)
- Flexie (hoofd naar voren gedrukt)
Verschil postwhiplashsyndroom en postcommotioneel syndroom
Centrale rol van pijn bij whiplash
