College 3: Stroke Flashcards
Prevalentie herseninfarct vs hersenbloeding
Infarct: 80%
Bloeding: 20%
Kenmerken infarct
Minder O2 en glucose in het gebied achter blokkade, gelokaliseerde schade, maar door de netwerken in de hersenen zitten de problemen in een veel groter gebied
Percentage TIA geschiedenis of eerdere stroke
25%, CVA/TIA geeft een hoger risico op een recurrent stroke (20% van CVA had eerst een TIA)
FAST-test
Face: verzakking van de mondhoek
Arm: vraag persoon om zijn arm horizontaal voor zich uit te strekken, kijken of deze afzakken of een andere kant op neigen
Speech: onduidelijke spraak of niet goed kunnen spreken
Time: ga na hoe lang de klachten zijn, bel zo snel mogelijk de alarmcentrale
BELANGRIJKSTE: zo snel mogelijk hulp, zodat ergere schade kan worden voorkomen. Verschil dementie: dementie is progressief en gebeurd niet plotseling, maar iemand met dementie kan ook een CVA krijgen.
Verschil CVA en TIA
Tijd, verder zijn symptomen en oorzaken hetzelfde! TIA korter dan 24 uur, maar meestal veel korter (half uur).
Oorzaken CVA/TIA
Slechte kwaliteit van bloedvaten binnen en buiten de hersenen door atherosclerose - plaque vorming aan de binnenkant van de vaten en het verharden van de vaten door cholesterol.
- Stuk plak kan losschieten (dan heet het een embolie), richting de hersenen gaan en daar vast komen te zitten, waardoor er geen O2 en glucose achter de blokkade kan komen - dat hersengebied beschadigd
- Bloedvat slipt helemaal dicht
Trombose: vorming van bloedklont
Embolie: losgeschoten plaque
Herkenning van TIA
Belangrijk, want kans op CVA of hartaanval is binnen het eerste jaar verhoogd en mortaliteit is ook verhoogd bij ouderen. Diagnose vaak achteraf en duurt vaak maar heel kort - toch goed om iemand er naar te laten kijken
Differentiaal diagnose TIA
Delier
Risicofactoren die je NIET kan beïnvloeden
Leeftijd, geslacht (man), eerdere CVA, familiaire belasting, SES
Risicofactoren die je WEL kan beïnvloeden
Aderverkalking, atriumfibrilleren, cholesterol, bloeddruk, DM (niet genezen, maar heeft te maken met glycemische controle), roken, alcohol, drugs
Veel verbanden tussen hersenen en hart - cerebrovasculair
Bloedvaten hersenen ontspringen vanuit de
Cirkel van Willis
Drie arterieën hersenen
Anterior, middle en posterior cerebral artery - voeden allemaal grote gebieden, dus gevolgen kunnen heel groot zijn! Infarcten worden benoemd met de arterie die betrokken is
Symptomen CVA/TIA
Paralyse (verlamming), parese (verlies van kracht), stoornis in gevoel, coördinatiestoornis, visuele stoornis (dubbelzien, blind aan één oog), taalstoornissen, spraak/slikstoornis, stoornis in een bepaalde vaardigheid, verstoord gedrag, emotionele verstoring
Soorten CVA’s
Medial cerebral artery infarct (MCA)
Anterior cerebral artery infarct (ACA)
Posterior cerebral artery infarct (PCA)
Hersenstam en cerebellum infarcten
Soorten CVA’s (Oxford)
Posterior anterior cerebral infarct - PACI 34%
Lanucar infarct (smal en diep) - LACI 25%
Posterior cerebral infarct - POCI 24%
Anterior cerebral infarct - TACI (total anterior cerebral infarct 17%)
Klinische kenmerken MCA (!)
- Halfzijdige verlamming: vooral armen
- Verstoring in gevoel
- Verlies van zicht
- Afasie (LH)
- Neglect (RH)
Neuopsychologische effecten MCA (!)
- Gemixte afasie als LH aangedaan is
- Agressief/boos
- Depressie na hervatting inzicht
- Apraxie kan
- 25% heeft neglect (RH)
- Balint: als pariëtaal/occipitaalkwab is aangedaan (lijken blind, maar zien gezichtsveld niet helemaal en kijken niet direct naar stimuli/mensen)
- Cognitieve/gedragsproblemen door aantasting van subcorticale structuren
Klinische kenmerken ACA (!)
- Halfzijdige verlamming: vooral benen
- Gedrag en emotionele stoornissen
Neuropsychologische effecten ACA (!)
- Verbinding tussen Broca en Wernicke verstoord: conductafasie (wel taal kunnen produceren en begrijpen, maar niet iets kunnen herhalen)
- Executieve stoornissen
- In LH taalproblemen meer aanwezig dan in RH
- Aantasting corpus callosum: apraxie (handeling niet kunnen uitvoeren) of agrafie (stoornis schrijven)
Klinische kenmerken PCA (!)
- Verlies zicht aan één kant
- Geheugenproblemen
- Gedragsproblemen
Neuropsychologische effecten PCA (!)
- 25% geheugenproblemen en anterograde amnesie
- Bij RH schade: visuele agnosie
- Schade thalamus: problemen met arousal, aandacht, motivatie, initiatief nemen, EF en geheugen (geheugenproblemen komen pas later, niet accuut)
Oorzaak lanucar infarct
Verstopping van een enkele diep penetrerende arterie vanaf de cirkel van Willis, cerebale arteriën en de basilaire arterie.
Waar lanucar infarct
Laesies in de kernen van de hersenen (putamen, thalamus, caudate), de pons en de posterior limb van de internal capsule.
Minder in witte stof, anterior limb van internal capsule en cerebellum
Symptomen lanucar infarct
Meestal motorisch, maar vaak ‘silent stroke’ omdat de meeste typische kenmerken van een CVA niet aanwezig zijn (FAST).
Risicofactoren lanucar infarct
Leeftijd, hypertensie, DM, hyperlipidemie en roken
Hersenstam infarct
Bewustzijn - locked-in syndroom: wel bewust wat er gebeurd, maar niet in staat om te kunnen reageren, vaak communiceren met de ogen
Cerebellum (kleine hersenen) infarct
Motorische planning en modulatie van hogere cognitieve functies
Subarachnoïdale bloeding
Meer in vrouwen, jongere patiënten, hogere mortaliteit
Diagnose SAB
Plotselinge hoofdpijn, kan kortdurend zijn (als een soort voorteken) en kan komen na fysieke inspanning
Oorzaken SAB
Aneurysme (85%) of perimesencefalische bloeding (10%)
Prognose SAB
1/3 gaat dood of ervaart direct ernstige beperkingen, 1/3 gaat dood of ervaart later ernstige beperkingen, 1/3 overleefd zonder grote gevolgen (maar wel cognitief!)
Drie fasen bij CVA
Acute fase: in/rond ziekenhuis
Revalidatie: post-acute fase
Chronische fase: naar huis of naar revalidatiecentrum
Deze fasen staan niet vast
Acute fase
Cognitieve netwerken werken bij en rond infarct doen het niet goed, dreiging dat het erger wordt als je wacht (hoe langer je wacht, hoe erger het is). Vanaf de acute fase treedt herstel en leerproces in gang.
Post-acute fase
Medisch stabiel, minder disfunctioneren van het netwerk, leren gaat door. Begin maken in aanpassing en acceptatie. Plasticiteit in deze fase heel belangrijk!
Chronische fase
- Acceptatie en adaptatie: sommige mensen wat meer hulp nodig om stoornissen te accepteren en door te gaan met wat ze hebben. Opvatting is dat de stoornissen die naar 6 maanden over blijven blijvend zijn, maar ook na 6 maanden kunnen de hersenen nog verder stabiliseren en verbeteren
- Angst voor nog een CVA komt veel voor
- Risico op een tweede CVA is verhoogd
- Stroke vaker bij ouderen, dementerende, hart-, long- en diabetespatiënten
CVA <50 jaar oorzaken
Hoge bloeddruk, DM, hart condities, anticonceptie, migraine, gaatje in de hartwand, Fabry’s
CVA bij kinderen
Link met infecties
CVA geslachtsverschillen
Mannen: meer kans op een CVA, maar dit veranderd omdat vrouwen meer zijn gaan roken.
Vrouwen: hogere incidentie (komt door de hogere levensverwachting), hogere mortaliteit, meer atypische symptomen (CVA niet altijd herkend en minder snel behandeld wordt), slechtere functionele uitkomsten en minder QoL na stroke
Neuropsychologische effecten CVA
- Cognitieve problemen
- Emotionele problemen
- Gedragsproblemen
Effecten kunnen breed zijn en vooral afhankelijk van locatie (zie verschillende arteriën), maar leeftijd en educatie spelen ook een belangrijke rol
Algemene cognitieve symptomen (niet gerelateerd aan een hersengebied)
HEEL MOE (!), weinig energie, langzaam, vergeetachtig, desoriëntatie, delier (hogere kans post-stroke, geen direct verband), dementie
Emotionele reactie
9/10, waarschijnlijk zowel psychologisch reactie als direct resultaat van CVA
Depressie na CVA
25-60%, vaak na 3 maanden als ze zich beseffen wat ze niet meer kunnen
Angst CVA
Catastroferende reactie: bij hoofdpijn direct angst voor nog een CVA - angst, pathologisch huilen, agressie of apathie
MMSE bij CVA
MMSE wordt vaak gebruikt, maar laat niet alles zien in de score. Wel goed idee om te testen in acute fase: testen voor cognitief functioneren, kan laten zien wat de prognose gaat zijn. Mensen die het slecht doen in het ziekenhuis doen het vaak minder goed later.
Testen bij CVA
Alle cognitieve domeinen testen, timing in cruciaal (iemand moet zich goed voelen), liefst in de eerste dagen na CVA (prognose, maar kan lastig zijn), geef suggestief voor habilitatie, interview met partner/familie
Overwegingen voorafgaand aan een NPO
Comorbiditeiten (depressie?), laesie locatie en ernst, premorbide functioneren, medicatie (bijwerkingen?)
Meest voorkomende cognitieve stoornis
EF (daarom ook zoveel vermoeidheid), gevolgd door perceptie en neglect.
Veelvoorkomende klachten
VERMOEIDHEID, lichamelijke beperkingen, informatieverwerkingssnelheid, geheugen (verdubbelt in chronische fase, kan eraan liggen dat men eerst nog dingen van patiënt overneemt), sensitiviteit, concentratie, depressie, ANGST, taal
Test voor kans op CVA bij atriumfibrilleren
CHADS2: hoe hoger de score, hoe meer kans op een CVA (ligt aan link hart en brein - cerebrovasculair)
Schalen voor CVA
Glasgow Outcome Scale: in hoeverre bij bewustzijn
Barthel Index: ADL
NIH Stroke Scale
Welke testen afnemen bij CVA patiënt in acute fase
MMSE en simpele testen zoals de klok tekening
Unilateraal neglect
Deel van de ruimte negeren, meestal links negeren omdat laesie rechts zit, abnormale aantrekking naar één kant van de ruimte. Unilateraal neglect zie je vaak na een CVA
Welke testen afnemen bij CVA patiënt om het herstel in kaart te brengen
- WAIS: intelligentie (?)
- EF: Wisconsin Card Sorting Test, Tower of London
- Aandacht: Stroop
- Wechsler Memory Scale: verbaal en visueel geheugen
Biologische theorie depressie en CVA
Depressie afhankelijk van laesie locatie en zorgt voor veranderingen in circuits en neurotransmitters, waardoor een depressie kan ontstaan
Psychologische theorie depressie en CVA
Stress reactie op beperkingen na CVA, beseffen wat je niet meer kan
Depressie en CVA
Milde symptomen blijven hangen na 2 jaar, mortaliteit hoger bij combinatie, CVA patiënten kunnen minder snel herstellen dan CVA patiënten zonder depressie, depressie invloed op rehabilitatie.
Meer kans op depressie CVA
Vrouwen, hogere opleiding (?), lage SES
Probleem in zorg
Meeste patiënt worden alleen gescreend op ADL en IADL, wanneer men thuis komt worden ze geconfronteerd met beperkingen en voelen ze zich alleen. Heeft ook effect op familie.
Oplossing: neurorevalidatie poli (ETZ)
Problemen verwerkingssnelheid
Tempo van praten aanpassen
Waarom EF belangrijk
Belangrijk voor onafhankelijk functioneren
Waterscheidingsinfarct
CVA veroorzaakt door tekortschieten van doorbloeding, meestal op de grens van twee stroomgebieden
Oorzaken hersenbloeding
- Hypertensie (belangrijkste > zorgt voor aneurysma’s en vaatafwijkingen)
- Arterioveneuze malformatie
- Ontstekingen in de vaatwand
- Stollingsstoornissen
- Hersentumor
Lobaire bloeding
Oppervlakkige bloeding, door amyloïde angiopathie in ouderen
Hemorragisch infarct
Eerst afsluiting van arterie, maar gaat lekken in de fase dat het bloed weer op gang komt door schade van de blokkade
Hematoom
Door traumatisch event
Behandeling hersenbloeding
Eerst behandelen van de druk, om te voorkomen dat belangrijke gebieden in de knel raken
