CM3.3 - Physio et patho anorectale

Question 1

Qu’est-ce que l’incontinence anale?

Answer 1

Émission involontaire de gaz ou de selles par l’anus

• Cela exclue les pertes isolées de gaz ou souillure
• Incontinence vraie = 1x par mois

Question 2

Quelle est la prévalence de l’incontinence anale?

Answer 2

6% de la population active

• Pas de différence ethnique
• Augmente après 70 ans (comorbidités)
• 45% en institution

Question 3

Quels sont les groupes à risque pour l’incontinence anale?

Answer 3

Malformation anorectale
Chirurgie anorectale
Maladie neuro ou neuromusculaire
Patients âgés ou en institution
Incontinence urinaire (1/3 d’IF)
ATCD obstétricaux

Question 4

Quels sont les impacts et conséquences de l’incontinence anale?

Answer 4

• Coût économique!
• Facteur prédictif de placement en institution
• 2e cause d’institutionnalisation des aînés
• 33% des patients restreignent leurs activités

Question 5

Quelle est l’anatomie anorectale?

Answer 5

2 sphincter : interne et externe (relié au muscle pubo-rectal - serre fesses)

• Innervé par nerf pudendal (S2-S4)

Question 6

Quelle est la physiologie anorectale?

Answer 6

Le rectum est physiologiquement vide
1. Contractions sigmoïdienne : 1 à 3 fois par jour
2. Distension du rectum : activation des tensio-récepteurs, perception consciente
3. Adaptation de la paroi rectale : réflexe long

La perception d’un besoin nécessite l’intégrité du système nerveux sensitif

Question 7

La sensation de besoin entraîne 2 réflexes. Lesquels?

Answer 7

La relaxation du sphincter interne

• Permet l’ouverture de la partie haute du canal anal et donc le contenu pénètre dans le canal anal
• Réflexe inhibiteur inné
• Perception consciente du contenu et discrimination (gaz, solide, liquide)

La contraction du sphincter externe

• Fermeture du canal anal = continence immédiate
• Décision corticale en fonction du contexte
• Réflexe acquis (réflexe recto-anal excitateur)

Question 8

Quel est le rôle du sphincter anal interne?

Answer 8

Assure le tonus anal de base
Contrôlé par le système nerveux intrinsèque
Absence d’influence supra-spinal
Responsable de la continence involontaire

Question 9

Quel est le rôle du sphincter anal externe?

Answer 9

Contraction réflexe
Contraction volontaire : fermeture de l’angle anorectal, efficace environ 1 min (fatigabilité musculaire)
Nécessite une intégrité musculaire et neurologique extra-digestive

contience immédiate

Question 10

Quelles sont les 4 conditions de la continence?

Answer 10

1. Rectum de compliance normale
2. Intégrité du système nerveux qui permet : la perception du contenu (volume et nature), les réflexes recto-anaux, de décider du moment de la défécation
3. Musculature sphinctérienne normale
4. Selles de consistance normale (débordement par diarrhée)

Rôle social : permet de différer l’exonération.

Question 11

Quelles sont les principales causes d’incontinence anale?

penser conditions de la continence

Answer 11

Causes rectales
* Rectites
* Tumeurs rectales ou extrinsèques
* Abcès

Déficits neurologiques
* SNC : ACV, tumeurs, trauma, spina bifida, SEP…
* Radiculaire ou tronculaire : périnée descendant, diabète

Incompétence sphinctérienne
* Rupture sphinctérienne : accouchement, traumatisme, chirurgie
* Myopathie

Diarrhées

Question 12

Quelle est l’épidémiologie de la constipation?

Answer 12

Prévalence :
* 16% (2 sx ou plus)
* 25% si on questionne la population
* 2 F : 1 H
* Stable quelque soit l’âge (jusqu’à 70 ans)

Consultation
* 36% des femmes (stable avec âge)
* 20% des hommes (augmente avec âge)

Prévalence SII : 12% (45% sont constipés)

Question 13

Quelle est la définition de la constipation? (Rome III)

Answer 13

Chronique = 6 mois ou plus
Fréquence : < 3 selles par semaine
Consistance : dures ou en ciballes
Aisance : effort d’évacuation, évacuation incomplète, manoeuvres manuelles (extraction digitale ou pression pelvienne)

Au moins 2 critères pendant 25% du temps

Question 14

Quelle est la classification de la constipation?

Answer 14

Primaire et secondaire

Question 15

Quelles sont les causes de constipation secondaire?

Answer 15

Endocrine : hypothyroïdie, diabète, hypercalcémie, hypokaliémie

Maladie colique : cancer, sténose, Hirschsprung

Neurologique : lésion médullaire, SEP, Parkinson, AVC, neuro-myopathie

Médication : narcotique, antidépresseur/anticholinergique, neuroleptique, inhibiteur calcique, supplément fer

Question 16

Quelles sont les types de constipation primaire?

Answer 16

Transit lent (15%)
Obstructive
Fonctionnelle

ex. voyage, stress

Question 17

Qu’est-ce que la constipation par ralentissement du temps de transit?

Answer 17

Constipation avec fréquence de < 3 selles/sem

Se mesure par le temps de transit colique aux marqueurs. Technique :
* J0 : ingestion de 24 marqueurs
* J5 (120h) : PSA (plaque simple abdo)
* Anormal si > 5 marqueurs

Étiologies : primaire ou secondaire

Question 18

La constipation obstructive est une pathologie …

Answer 18

périnéale

Question 19

Qu’est-ce que la constipation obstructive (25%)?

Answer 19

Constipation avec défauts d’aisance/difficultés à évacuer

Question 20

Quelles sont les causes de la constipation obstructive?

Answer 20

• Intussusception (invagination du tube digestif sur lui-même qui reste interne, comme un prolapsus, mais pas sorti)
• Prolapsus (intussusception mais qui sort à l’extérieur)
• Rectocèle (formation de poches en avant ou arrière du rectum) ou enterocele
• Maladie de Hirschsprung (absence congénital des plexus du SN intrinsèque = perte du réflexe recto-anal inhibiteur)
• Dyssynergie anorectale ou anisme

Question 21

comment faire le diagnostic de rectocele (femme vers l’avant pcq vessie donc zone de faiblesse) vs enterocele

Answer 21

Rectocele
Decubitus dorsal
Toucher rectal avec doigt vers le vagin (femme vers l’avant pcq vessie donc zone de faiblesse)
Demander a pte de pousser durant l’examen

Enterocele
Assise ou debout
Toucher bidigital (rectal et vagin)
Demander a pte de pousser durant l’examen

Question 22

Qu’est-ce que la dyssynergie anorectale?

Answer 22

Contraction paradoxale du sphincter anal externe au moment de la défécation (inconscient)

Dx : clinique et manométrie

Causes : comportementale (anisme)++++, neurologique (ex. SEP)

Question 23

Qu’est-ce que la constipation primaire fonctionnelle?

Answer 23

59%, avec ou sans SII
* Temps de transit colique normal
* Manométrie anorectale normale

Question 24

Pour la défécation, on excite ou inhibe le parasympathique? et pour le sympathique?

Answer 24

Excite parasympathique***
Inhibe sympathique

***PS: + on s’approche de la toilette, plus on a envie (plein d’Ach)

Question 25

Qu’est-ce que les hémorroides?

Answer 25

Plexus veineux du canal anal (entre muqueuse et sphincter)

Prévalence : 4-5% (1 adulte sur 4, pic 45-65 ans)

Facteurs aggravants : hérédité, constipation, grossesse

Clinique : tension douloureuse, rectorragie, prolapsus, douleur ++ si thrombose (mais bénin)

Externes ou internes

Question 26

Quelles sont les complications des hémorroïdes internes?

Answer 26

Rectorragies au passage des selles
Thrombose
Prolapsus : interne, extériorisé et réductible ou non réductible

Question 27

Qu’est-ce que la fissure anale?

Answer 27

Ulcération en raquette du canal anal

Cause : ischémie relative?

Diagnostic : douleur +++ à la défécation, contracture du sphincter, examen proctologique +++ (a midi)

Question 28

Quels sont des ddx de la fissure anale?

Answer 28

Fissure de Crohn
Chancre syphilitique
Cancer épidermoïde
Dermite à l’alcool
Herpes
Ulcérations de Crohn

Question 29

Quels sont les cancers de l’anus?

Answer 29

2% des cancers colorectaux
* Épidermoïdes dans 85% des cas
* Pic de fréquence à 60 ans (2F:1H)
* Papillomavirus (16 et 18) oncogène

Diagnostic souvent tardif : rectorragie, fissure, dlr, prurit, suintement, incontinence

Biopsie devant toute lésion atypique

Formes bourgeonnantes, ulcérées, infiltrantes

Question 30

Qu’est-ce que les fistules et abcès d’origine anale?

Answer 30

• 2 aspects de la même maladie
• Maladie infectieuse à partir du canal anal
• Si infection aigue = abcès
• La fistulisation est secondaire (evacue le pus)
• Orifice de la fistule : partout (périnée, rectum, vagin, fesses…) - trouver trajet
• Traitement : tjrs chirurgical

Question 31

Qu’est-ce que le papillomatose?

Answer 31

Épidémiologie :
* Virus (ADN) avec tropisme pour kératinocytes
* >50% des adultes jeunes
* Incubation : 3 sem à 8 mois
* FDR du cancer épidermoïde (precede cancer)

Clinique (marge anale ou canal)
* Lésion(s) éxophytique(s) rosées ou grisatres à crêtes dentelées +/- extensives +/- pédiculées

Question 32

Qu’est-ce que l’herpès a/n anorectal?

Answer 32

Herpes simplex (type 2 dans 90%)

Primo-infection anale
* Tjrs bruyante et dure environ 2 semaines
* Fièvre, dlr, ADP inguinale, ulcérations
* Rarement des vésicules

Primo-infection rectales
* Fièvre, dlrs anorectales, ténesme : constant
* Dysurie, paresthésies sacrées
* Vésicules et ulcérations du bas rectum ++

Récurrences : plus discrètes, parfois asymptomatique (risque de contamination)