APP8 : Foie-Hépatites Flashcards
Le foie est le plus gros organe du corps humain, il pèse entre … kg en fonction du … Il est de coloration … en raison de sa forte concentration en pigments ferriques. Sa surface lisse est constituée par une capsule très fine, la …
1 et 2 kg
Poids corporel
Rouge-brun
Capsule de Glisson
Sur quoi est basée la nomenclature des 2 lobes du foie?
Sur la vascularisation :
* Lobe droit : vascularisé par la branche droite de la veine porte
* Lobe gauche : vascularisé par la branche gauche de la veine porte
Entre les lobes D et G, lequel est le plus volumineux?
Lobe droit (et c’est aussi celui qui est prélevé chez les donneurs vivants pour être greffé au receveur)
Combien y a-t-il de segments dans les lobes?
8, qui sont identifiés comme une spirale dans le sens des aiguilles d’une montre
Comment est le segment I : Nom? Localisation? Drainage?
Lobe caudé ou lobe de Spiegel
Localisé au centre de l’organe, en arrière de la bifurcation des branches D et G de la veine porte, juste en avant de la veine cave
Drainage : directement dans la veine cave plutôt que dans les veines sus-hépatiques
* Dans certains cas de thrombose des principales veines sus-hépatiques, ce segment est préservé et s’hypertrophie pour maintenir une fonction hépatique normale compensatoire
Comment sont les segments II et III? Vascularisation afférente? Drainage?
Lobe gauche anatomique, difficilement dissociables
Vascularisation afférente : 2 branches de la veine porte G + branches de l’artère hépatique G
Drainage : veine hépatique G
Qu’est-ce que le ligament falciforme?
Sépare les segments II et III du IV
Fait suite au ligament suspenseur du foie
Comment est le lobe IV? Localisation? Vascularisation afférente? Drainage?
4a et 4b, ou lobe carré, situé à droite du ligament falciforme, fait partie du foie gauche
Vascularisation afférente : branches G de la veine porte et de l’artère hépatique
Drainage : veine hépatique médiane qui draine aussi souvent les segments V et VIII du lobe droit
Comment sont les segments V, VI, VII et VIII? Vascularisation afférente? Drainage?
Lobe droit anatomique : subdivisé en secteur droit antérieur (V, VIII) et secteur droit postérieur (VI, VII)
Vascularisation veineuse et artérielle : branches droites de la veine porte et de l’artère hépatique
Drainage : veine hépatique D pour segments VI et VII. Veine hépatique moyenne pour segments V et VIII
Qu’est-ce que la languette de Riedel?
Prolongement des segments V et VI qui peut être palpé jusque dans la fosse iliaque droite
La vésicule biliaire est située à la partie … du foie, dans la fossette cyclique entre les segments … et …
Inférieure
IV
V
Comment est l’apport sanguin du foie?
Apport sanguin double : artériel et veineux, qui fournit environ 1 à 1.5 L/min de sang (35% du débit cardiaque)
* Artères : reçoit l’artère hépatique, qui naît normalement du tronc cœliaque, après la division vers l’artère splénique et l’arcade gastroduodénale. Apporte au foie un sang oxygéné et suit la veine porte à laquelle elle est accolée jusqu’aux ramifications terminales
* Veines : principalement la veine porte, formée par la réunion des veines spléniques et mésentériques et qui aborde le foie par sa partie inférieure en association avec l’artère hépatique jusqu’au hile hépatique où ces 2 vaisseaux se divisent vers les 2 lobes, puis dans les différents segments
Que draine la veine porte?
Tout le sang des organes intra-abdominaux (bas œsophage, estomac, pancréas, rate, duodénum, intestin grêle, côlon et rectum jusqu’à la jonction avec l’anus)
Le débit portal correspond à …% du débit hépatique total, le reste étant acheminé par l’… C’est un sang … en oxygène (PO2 +/- …%) et qui véhicule toutes les substances et nutriments absorbés par l’intestin.
70-75%
Artère hépatique
Pauvre
60%
Qu’est-ce que l’espace porte?
Dans les segments, les branches de la veine porte et de l’artère hépatique se ramifient en branches de premier, deuxième et troisième ordre qui vont aboutir dans les lobules hépatiques, au sein d’une entité connue sous le nom d’espace porte
Par quoi se fait le drainage du foie?
Par les veines hépatiques qui prennent naissance à la sortie des lobules hépatiques pour former :
* Veine hépatique gauche : draine les segments II et III
* Veine hépatique moyenne : draine les segments IV, V, VIII
* Veine hépatique droite : draine les segments VI, VII
Toutes des affluents de la veine cave inférieure.
Les canaux lymphatiques prennent naissance dans … et font suite à l’espace extra cellulaire hépatique (« espace de … » entre les hépatocytes et les cellules endothéliales de la paroi vasculaire). Ces canaux longent les … et remontent jusqu’au …, amenant la lymphe à contre sens vers les premiers ganglions lymphatiques se trouvant près de la … Ces ganglions sont les premiers atteints en cas de tumeurs hépatiques malignes.
Ces lymphatiques hépatiques rejoignent ensuite la …, puis le canal thoracique, puis la veine sous-clavière gauche. Un autre système lymphatique draine la lymphe vers les …
L’espace porte
Disse
Branches terminales des veinules portales
Hile hépatique
Bifurcation de la veine porte
Grande citerne
Veines hépatiques
Quelle est l’innervation du foie?
Innervé par des nerfs splanchniques (nerfs sympathiques, origine D6-D9) et vagaux (nerfs parasympathiques, origine bulbe rachidien). Les 2 systèmes comportent des fibres afférentes et efférentes qui sont toutes deux présentes au niveau du tissu conjonctif des espaces portes, en étroite relation avec les vaisseaux hépatiques :
* Fibres efférentes : régulation de la microcirculation hépatique, dans le métabolisme hépatique et la sécrétion biliaire
* Fibres afférentes : fonctions sensorielles et osmotiques ainsi que dans l’homéostasie glucidique
Toutefois, l’importance du rôle de l’innervation hépatique est mal connue et ne semble pas majeure, car la fonction hépatique est maintenue malgré la section de l’innervation extrinsèque lors d’une greffe
Vrai ou faux?
Le foie n’a pas de fibres sensitives.
Vrai! Ce n’est que la capsule de Glisson qui en possède par l’intermédiaire du nerf phrénique innervant aussi le diaphragme : c’est pourquoi elle est responsable de douleurs parois intenses lorsqu’elle est distendue
Microscopiquement parlant, de quoi est constitué le foie?
Hépatocytes (80% des cellules)
Cellules endothéliales sinusoïdales
Cellules de Kupffer
Cellules étoilées
Lymphocytes associés au foie – LAF
Qu’est-ce que les lobules hépatiques?
Ils constituent l’organisation anatomique fonctionnelle du foie. Les hépatocytes sont disposés en rangées entre les vaisseaux afférents et efférents du foie
* Vaisseaux afférents (issus de la veine porte et artère hépatique) : situés en périphérie du lobule, dans l’espace porte
* Vaisseaux efférents : débutent au centre, dans la veine centro-lobulaire qui se drainera ensuite vers les veines hépatiques
De quoi est constitué un lobule?
D’une veine centro-lobulaire au centre de travées d’hépatocytes bordés en périphérie de 4 à 6 espaces portes
Quel est le trajet du sang pour entrer dans les hépatocytes?
Le sang arrive au foie depuis l’espace porte, puis se dirige vers la veine centro-lobulaire en cheminant dans des capillaires appelés sinusoïdes, bordés d’hépatocytes
Le passage du sang vers l’hépatocyte devra se fait en traversant 1) la paroi des sinusoïdes faite de cellules endothéliales sinusoïdales et 2) l’espace de Disse, espace virtuel entre les cellules endothéliales et hépatocytes
Qu’est-ce que les acini hépatiques?
La circulation dans le foie normal ne suit pas le modèle anatomique classique du lobule :
* Le sang circule des espaces portes vers les veines centro-lobulaires, mais avec un certain détour
* Le sang s’écoule en effet d’une branche terminale de la veine porte (espace porte, 3e ordre) vers au moins 2 veinules hépatiques terminales (veines centro-lobulaires) à travers l’unité microcirculatoire fonctionnelle du foie, l’acinus hépatique
* L’acinus hépatique comprend plusieurs couches d’hépatocytes divisés en zone 1 (péri-portale), 2 et 3 (péri centro-lobulaire), chacune ayant des activités métaboliques différentes
* Le sang circule dans l’acinus en passant à travers les sinusoïdes
Qu’est-ce que les sinusoïdes?
Ils font suite aux veinules portales de 3e ordre et ont un diamètre moyen de 4-6 mm
Sont formés de cellules endothéliales sinusoïdales (CESs) qui ont une double particularité :
1. Elles sont perforées de multitude de fenestrations
2. Elles ne reposent pas sur une membrane basale continue
Qu’est-ce que l’espace de Disse?
Entre les CESs et les hépatocytes, espace extravasculaire qui représente environ 10-15% du volume du lobule
* Site de formation de la lymphe hépatique qui circule à contre-courant du sang sinusoïdal, vers l’espace porte et le hile hépatique
* Contient de nombreuses substances qui forment la matrice extracellulaire. Cette matrice joue le rôle d’un gel semi-perméable à travers lequel les substances dissoutes dans le plasma diffusent en fonction de leur poids moléculaire pour arriver au contact des hépatocytes où les processus de captation pourront avoir lieu
Les globules rouges et blancs et les lipoprotéines larges (chylomicrons) ont-ils accès à l’espace de Disse?
Non, car ils sont plus gros que les fenêtres. Cependant, grâce à la présence de filaments d’active et de myosine, les fenestrations peuvent se dilater et se contracter, en particulier sous l’effet de l’alcool et du NO
Qu’est-ce que les canalicules biliaires?
La travée d’hépatocytes fait aux sinusoïdes d’un côté et au canalicule biliaire de l’autre
N’a pas de paroi propre et est délimité par les membranes des hépatocytes
Les substances sécrétées par les hépatocytes dans le canalicule biliaire circuleront en sens inverse, du centre du lobule vers la périphérie où se trouve le canal biliaire
Qu’est-ce que les hépatocytes?
Cellules polyédriques arrangées en travées unicellulaires
Peuvent se regénérer et se multiplier soit :
* Spontanément après une demi-vie d’environ 150 jours
* Lors d’une stimulation après une perte de leur volume total
Contiennent paroi sinusoïdale et face canaliculaire :
* Paroi sinusoïdale : constituée de microvillosités, en contact avec l’espace de Disse
* Face canaliculaire : à leur portion basale, ils forment, avec l’hépatocyte adjacent, le canalicule biliaire. Aussi constitués de microvillosités
Possèdent toutes les organelles et enzymes nécessaires à la synthèse et la biotransformation d’un grand nombre de substances ainsi qu’à leur élimination par la bile ou le foie
Qu’est-ce que les cellules de Kupffer?
Macrophages, qui se sont développés dans la moelle, ont migré et se sont fixés dans le foie
Représentent 80% de la population macrophagique du corps.
Situées dans l’espace de Disse, mais peuvent aussi se retrouver en plein centre du sinusoïde, accrochées à ses parois, afin de mieux remplir leur fonction de phagocytose
Ont une demi-vie plus longue que celle des hépatocytes et sont aussi capables de régénération ou de multiplication lors d’une agression
Quelles sont les fonctions des cellules de Kupffer?
- Phagocytose
- Immunité et réponse à l’inflammation, entre autres par la sécrétion de cytokines, d’eicosanoïdes et de dérivés réactifs de l’oxygène
- Action tumoricide sur les cellules cancéreuses libérées dans la circulation par des tumeurs
Vrai ou faux?
Lors des transplantations hépatiques, les cellules de Kupffer du donneur sont progressivement remplacées par celles du receveur, alors que les hépatocytes restent principalement ceux du donneur.
Vrai
Qu’est-ce que les cellules étoilées?
Ont un cytoplasme très fin, se prolongeant par des filaments dans l’espace de Disse où elles sont situées, en assurant une connexion entre les hépatocytes, les CESs et les cellules de Kupffer
Quelles sont les fonctions des cellules étoilées?
- Stockage des graisses, en particulier la vitamine A
- Rôle important dans la microcirculation hépatique grâce à l’expression de nombreux récepteurs vasomoteurs, autant vasodilatateurs que vasoconstricteurs et à leur capacité contractile
Qu’est-ce que les lymphocytes associés au foie (LAF)?
Cellules provenant de lymphocytes circulants, immobilisés dans l’espace de Disse et qui ont un contact intime avec les autres cellules hépatiques
Activité cytotoxique importante et rôle majeur dans la défense antivirale et antitumorale
Qu’est-ce que la phosphatase alcaline (ALP/PALC)? Son test permet quoi?
- Enzyme se trouvant sur le versant canaliculaire des hépatocytes et dans les canalicules biliaires
- Test sensible pour la détection d’une obstruction (ou inflammation) des voies biliaires (une valeur normale est très inhabituelle dans l’obstruction biliaire significative); l’interférence avec le débit peut être intra- ou extra-hépatique
De quoi résulte l’augmentation de l’ALP/PALC?
De l’augmentation de la synthèse hépatique de l’enzyme, plutôt que d’une fuite dans les voies biliaires ou de l’absence de la clairance de l’ALP circulante
* Puisqu’elle est synthétisée en réponse à une obstruction biliaire, le taux d’ALP peut être normal au début d’une cholangite aigue lorsque les aminotransférases sériques sont déjà élevées
Quelles sont des sources non hépatiques d’ALP/PALC?
Os, intestins, reins et placenta
* On peut donc voir des augmentations lors de maladie osseuse de Paget, de métastases osseuses ostéoblastiques, d’obstruction de l’intestin grêle et la grossesse normales
Si on peut avoir les ALP/PALC élevés dans des situations autres que d’origine hépatique, comment savoir si c’est bel et bien une origine hépatique?
Une élévation simultanée de la gamma-glutamyltranspeptidase sérique (GGT) ou de la 5’-nucléotidase (5-NT) suggère une origine hépatique d’un taux élevé d’ALP/PALC
Qu’est-ce que la GGT?
gamma-glutamyltranspeptidase
- Bien que présent dans de nombreux organes différents, le GGT se trouve dans des concentrations particulièrement élevées dans les cellules épithéliales qui tapissent les canaux biliaires
- Indicateur très sensible mais très peu spécifique de la maladie hépatobiliaire. Les taux sont élevés dans d’autres conditions (IR, IM, maladie pancréatique, diabète)
- La GGT est inductible et donc l’ingestion de phénytoïne ou d’alcool peut augmenter les taux en l’absence d’autres signes cliniques de maladie hépatique
- Son utilisation majeure est d’exclure une source osseuse d’un taux sérique d’ALP/PALC élevé
Quelles sont les valeurs normales de cholestérol?
LDL : 70 à 130 mg/dl (plus c’est bas, mieux c’est)
HDL : plus de 40 à 60 mg/dl (plus c’est élevé, mieux c’est)
Cholestérol total : moins de 200 mg/dl (plus c’est bas, mieux c’est)
Que suggèrent des niveaux normaux d’acide biliaire en présence d’hyperbilirubinémie?
Une hémolyse ou un syndrome de Gilbert
Qu’est-ce que l’albumine?
- Protéine la plus abondante du plasma
- Synthétisée exclusivement par les hépatocytes chez l’adulte
- Fonctions : capacité d’agir comme agent osmotique du plasma et de lier diverses substances endogènes
De quoi dépend la concentration dans le sang de l’albumine?
Du taux de synthèse de l’albumine (normale 12g/jour) et du volume plasmatique : une hypoalbuminémie peut résulter d’une hausse du volume plasmatique ou d’une baisse de la synthèse d’albumine
* Fréquemment associé à l’ascite et à l’expansion du pool d’albumine extravasculaire au détriment du pool intravasculaire
* Fréquente dans les hépatopathies chroniques, moins fréquente dans les aigues
* Pas spécifique de la maladie hépatique et peut aussi refléter des pertes glomérulaires ou GI
Les protéines de la coagulation sont issues du foie excepté le facteur … et le facteur … Cette synthèse s’effectue dans les … Il est important de souligner que, non seulement les facteurs pro-coagulants sont synthétisés par le foie, mais également les facteurs anticoagulants tels que …, la …, …
Von Willebrand
VIIIc
hépatocytes
Antithrombine III
Protéine C
Protéine S
Qu’est-ce que le temps de prothrombine (INR) et dans quel cas est-il prolongé?
La demi-vie des facteurs de la coagulation varie d’un à l’autre et peut parfois être très courte. L’INR, qui est un reflet de l’activité des facteurs de la coagulation, s’allonge ainsi précocement en cas d’insuffisance hépatique
* L’INR est toutefois un mauvais reflet de l’état réel de la coagulation en cas d’insuffisance hépatique, car il ne tient pas compte des déficits des facteurs anticoagulants
Quel est le lien entre vitamine K et facteurs pro-coagulants?
Les facteurs pro-coagulants II, VII, IX et X sont considérés comme étant dépendants de la vitamine K, car celle-ci est requise comme cofacteur de l’activité enzymatique d’une carboxylase dont le but est d’augmenter l’activité de ces facteurs. Or, la vitamine K est une vitamine liposoluble dont l’absorption requiert la présence d’une quantité suffisante de bile à l’intérieur du tube digestif
* En présence de cholestase, moins de vitamine K est absorbée, ce qui diminue l’activité des facteurs II, VII, IX et X et allonge l’INR
* L’administration parentérale de vitamine K est souvent faite pour différencier l’allongement de l’INR causé par la cholestase de celui causé par l’insuffisance hépatique (dans ce cas-ci, l’administration de vitamine K ne corrige pas l’INR)
Qu’est-ce que le fibrinogène?
Fabriqué par le foie
Substrat essentiel de la portion protéique du caillot sanguin : le fibrinogène est converti en monomères de fibrine par la thrombine. Le facteur XIII assure ensuite la polymérisation de la fibrine
Les niveaux de fibrinogène ne deviennent abaissés que dans les insuffisances hépatiques terminales
L’inflammation au sein du lobule hépatique crée de la souffrance hépatocytaire, qui se manifeste par quoi?
Par une cytolyse hépatique : cela entraîne une augmentation des ALT et AST qui sont relâchés lors de nécrose hépatocytaire par le bris de l’intégrité membranaire
Ces enzymes intracellulaires sont libérées des hépatocytes lésés et constituent le marqueur le plus utile des lésions hépatiques (inflammation ou nécrose cellulaire).
Comment sont utilisés les AST et ALT?
AST : de moins en moins fait en clinique, surtout pour différencier les atteintes alcooliques des autres étiologies
ALT : concentration la plus élevée dans le foie (plus sensible et spécifique que l’AST pour l’inflammation du foie et la nécrose des hépatocytes)
Dans quelles pathologies voit-on des anomalies des taux sériques d’aminotransférases (AST et ALT)?
Ce sont souvent les premières anomalies biochimiques détectées chez les patients atteints d’hépatite viral, auto-immune ou médicamenteuse. Le degré d’élévation peut correspond à l’étendue de la lésion hépatique, mais n’a généralement pas de signification pronostique
Dans l’hépatite alcoolique, le taux sérique d’AST ne dépasse habituellement pas 2 à 10 fois la limite supérieure de la normale, et l’ALT est normal ou presque normal, avec un rapport AST : ALT > 2
En revanche, dans la stéatose hépatique non alcoolique, l’ALT est généralement plus élevé que l’AST jusqu’à ce que la cirrhose se développe
Dans quelles pathologies voit-on une augmentation des protéines gamma-globulines?
IgG élevée : hépatite auto-immune
IgM élevée : cholangite biliaire primitive
IgA élevée : maladie du foie alcoolique
Vrai ou faux?
L’hépatite A est toujours aigue.
Vrai! Il n’existe pas de forme chronique
Par rapport à l’hépatite A, qui sont les patients à risque? Le mode de transmission? La période d’incubation?
Patients à risque :
* Surtout chez patients de retour de voyage en zones endémiques
* Épidémies circonscrites en condition de promiscuité
* HARSAH
* Usager de drogues
Mode de transmission : transmission fécale-orale
* La réplication virale a lieu dans le foie et le virus est excrété dans la bile pour se retrouver dans les selles
Période d’incubation : 2 à 6 semaines
* La contagion est maximale dans les 10 jours précédant l’apparition de sx
Quelles sont les manifestations cliniques et la résolution de l’hépatite A?
Sévérité clinique augmente avec l’âge
* Les enfants sont le plus souvent asymptomatiques
* Le risque de présenter une forme ictérique augmente avec l’âge
* L’hépatite fulminante est rare, surtout chez les personnes âgées
Elle est le plus souvent spontanément résolutive
Quelle est la prévention de l’hépatite A?
Vaccins spécifiques à l’hépatite A (Havrix, Vaqta, Avaxim 160) ou efficace contre les hépatites A et B (Twinrix)
Les personnes ayant été en contact avec un patient atteint doivent être vaccinés idéalement dans les 48 premières heures après un contact et recevoir une dose d’immunoglobuline
Quels sont les tests diagnostiques spécifiques pour l’hépatite A?
Élévation sérique des anticorps anti-VHA de type IgM au début de la maladie, pour ensuite laisser place à des anti-VHA de type IgG
En période d’incubation, on peut aussi voir une augmentation de VHA fécal
Quels sont les modes de transmission de l’hépatite B?
Par voie sanguine :
* Utilisateurs de drogues IV ou intranasales
* Transfusion (rare maintenant)
* Utilisation de matériel médical non stérilisé
* Vaccinations de masse
* Piqure accidentelle
Lors de relations sexuelles : risque de transmission augmente avec le nombre de partenaires (le virus étant présent dans le sperme)
Par voie verticale (mère-enfant)
Par voie horizontale (de personne-à-personne) : contact avec un porteur chronique de VHB (entourage proche, prisons, bagarres)
À noter que le mode d’acquisition reste inconnu dans le 1/3 des cas
Comment faire la prévention de l’hépatite B?
- Vaccination!
- Si contact à risque : vacciner le patient avec un vaccin spécifique à l’hépatite B (Recombivax ou Engerix) ou efficace contre les hépatites A et B (Twinrix) et administrer des immunoglobulines hyperimmunes contre l’hépatite B (HBIG) le plus tôt possible pour prévenir l’infection
- Vaccination contre hépatites A et B recommandées chez tout patient souffrant d’une hépatopathie chronique non-immune
- La transmission verticale de la mère peut être prévenue à 95% par l’administration dans les 12 premières heures de vie d’un vaccin contre l’hépatite B et de gammaglobulines hyperimmunes contre l’hépatite B
- Si femme enceinte avec virémie > 200 000 UI/mL : devrait aussi recevoir une médication réduisant la charge virale pour diminuer le risque de transmission
De quoi dépend l’expression clinique de l’infection par le VHB?
Dépend de l’âge auquel le patient a contracté la maladie
* Période périnatale : n’existe pas de phase aigue et l’évolution vers une maladie chronique est > 90%, avec un risque de cirrhose et/ou d’hépatocarcinome associé de 40% au cours de la vie du patient
* Durant la petite enfance : risque de chronicité de 15%
* Âge adulte : risque de développer une maladie chronique à moins de 2%
Quel diagnostic? Et parmi les 4, lequel requiert un traitement?
- Tolérance immune
- Hépatite chronique active HBe+
- Hépatite chronique active HBe- (mutant)
- Porteur inactif
Traitement pour 2 et 3
