CLM 9 - Síndromes De Imunodeficiência Flashcards
Como é constituído o vírus HIV?
- Vírus de RNA
- É um retro vírus:
- HIV-1: pandemia
- HIV-2: africano
- Enzimas de replicação:
- Transcriptase reversa
- Protease
- Integrase
- Envoltório lipídico e de glicoproteínas
Quais são os principais alvos do vírus HIV?
- Células dendríticas/macrófagos.
- Linfócito T helper (CD4)^
^ Como ele é o maestro do sistema imune, a imunidade humoral (mediada por linfócitos B) também será afetada por hiperestimulação (gera uma gamopatia policlonal) o que atrapalha sua função. Isso aumenta a chance de infecção por germes encapsulados.
Dê um panorama da epidemiologia da infecção pelo HIV desde os anos 80 até agora.
- Proporção homem/mulher:
- 1985: 26:1.
- Final dos anos 90 início dos anos 2000: 1,5:1.
- Atualmente 2,2:1.
- Ou seja, houve uma femilização no fim dos anos 90, porém voltou a crescer em homens.
- Houve um aumento de incidência em jovens e adultos-jovens masculinos.
- Houve aumento de prevalência e incidência em idosos.
- Houve redução da transmissão vertical .
Qual é a história natural da infecção pelo vírus HIV?
1) Exposição sexual/sanguínea/vertical (<13 anos)
2) Infecção aguda: alta carga viral, redução de CD4
* Mononucleose-like: febre, linfonodomegalia, faringite, rash…
* Soroconversão em 1-3 meses
3) Latência clínica: “Setpoint viral”^
* Assintomático (2-12 anos)^^.
* Pode haver, nesta fase, linfonodomegalia generalizada persistente (>=3 meses)^^^.
4) Sintomática:
* Doenças relacionadas ao HIV. Fase precoce (CD4<350), fase tardia (CD4>350).
^ Equilíbrio entre a carga viral e a contagem de CD4. Baixa carga viral nessa fase: controladores de elite. É o maior fator prognóstico de evolução da doença.
^^ Por isso precisa de rastreio.
^^^ Deve ser extra-inguinal, em 2 cadeias.
Quais são manifestações precoces da fase sintomática pelo HIV?
- CD4>350
- Cândida:
- Oral/ vaginal.
- Tuberculose:
- Pulmonar.
- Vírus:
- Leucoplasia pilosa^.
- Herpes-zóster
- Neoplasia:
- Displasia cervical
- CA cervical in situ
- Outros:
- Anemia
- Diarreia crônica
^ EBV.
Quais são manifestações da fase AIDS da infecção pelo HIV?
- CD4<350
- Cândida:
- Esôfago/respiratória.
- Tuberculose:
- Extra-pulmonar.
- Vírus:
- CMV disseminada (retina, pulmão, TGI^).
- Vírus JC.
- Encefalopatia do HIV (demência).
- Neoplasia:
- CA cervical invasivo.
- Linfoma não-Hodgkin.
- Sarcoma de Kaposi.
- Outros:
- Pneumocistose (PCP).
- Neurotoxoplasmose.
^ Pode gerar úlceras grandes em porção distal do esôfago. Na biópsia há células com grandes inclusões intra-nucleares (“olhos de coruja”).
Como é feito o diagnóstico em >18 meses em situações especiais?
- Teste rápido (TR1 em sangue ou fluido oral):
- (-): amostra não reagente -> repetir em 30 dias (caso suspeito).
- (+): TR2 (sangue) -> (+) -> amostra reagente.
Como é feito, idealmente, o diagnóstico em >18 meses?
- Referência^: imunoensaio (ex: ELISA)
- (-): amostra não reagente -> repetir em 30 dias (?)
- (+): HIV-RNA (carga viral):
- > (+): Amostra reagente (realizar uma segunda amostra com imunoensaio^^).
- > (-): Western-blot (padrão ouro) -> (-) -> Amostra indeterminada (repetir tudo em 30 dias).
- A carga viral pode ser detectada a partir de 48h.
- Os imunoensaios de 4ª geração tem janela imunológica de 10 dias (detectam anticorpos e antígenos)
^ Amostras discordantes do teste rápido.
^^ Desencargo de consciência.
Como é feito o diagnóstico de infecção pelo HIV no <18 meses?
- 1ª Carga viral (CV):
- 2 semanas após a profilaxia.
- Detectável: repetir imediatamente -> se (+) -> infectada.
- Não detectável: 2ª CV 6 semanas após o fim da profilaxia (4 semanas após a primeira CV).
- 2ª CV:
- Se (-): não infectado.
- Se (+)^: repete (“melhor de 3”)
- Se CV<5.000 cópias pode ser falso positivo.
- Criança que não fez profilaxia após o parto:
- Fazer CV imediatamente.
- Sorologia após 18 meses:
- Documentar que é HIV (-)^^.
^ Discordantes.
^^ Se as CVs forem negativas em <18 meses.
Quais são as indicações para início da terapia antirretroviral (TARV)?
- Oferecer a todos com o vírus!!!
- A TARV não é emergência médica^, então a pessoa deve estar motivada para iniciar o tratamento.
^ Exceto em casos de exposição vertical, violência sexual, acidente biológico, pós-exposição.
Quais são os segmentos prioritários a receber a TARV?
1) Sintomáticos^.
2) Assintomáticos com CDA<350.
3) Gestantes.
4) Tuberculose ativa^^.
5) Hepatite B ou C (coinfecção).
6) Risco cardiovascular elevado (>20%)^^^.
3) e 4) -> Genotipagem pré-tratamento, SEM ADIAR O INÍCIO (qualquer coisa troca depois).
^ Mesmo se não for por doença definidora de AIDS.
^^ Incidência maior de vírus resistente.
^^^ HIV=inflamação crônica. O MS da saúde recomenda aplicar o Score de Framingham.
Quais são as opções de drogas para a TARV (separadas por mecanismo de ação)?
- Inibidor da transcriptase reversa:
- Tenofovir (TDF)
- Lamivudina (3TC)
- Abacavir (ABC)^
- Zidovudina (AZT)^^
- Efavirenz (EFV)^^^
- Inibidor de integrase:
- Dolutegravir (DTG)
- Raltegravir (RAL)
- Inibidor de protease:
- Lopinavir (LPV)
- Saquinavir
- Ritonavir (r)^^^^
^ Muita reação cutânea.
^^ Acidose lática, mielotoxicicidade.
^^^ “Efavironha”, sonhos vívidos, alucinações.
^^^^ Ruim, porém amplifica a potência do lopinavir. Inibidor do citocromo P450 (pode aumentar o nível sérico de outras drogas)
Qual o papel da TARV no “envelhecimento precoce” pelo HIV?
- A ativação imune persistente gerada pelo HIV gera um processo de “envelhecimento precoce” devido à inflamação crônica.
- A TARV reduz o envelhecimento precoce, porém não é capaz de suprimir completamente a replicação viral (mesmo com CV indetectável), principalmente nos “santuários” (ex: linfonodos).
Quais são as drogas ARV atualmente proscritas?
- Estavudina (d4T) e indinavir, devido aos seus efeitos colaterais.
Qual o esquema de 1ª da TARV?
- TDF + 3TC + DTG^^
^ TDF + 3TC: “dupla dinâmica”
^^ “Dou o que? Doulutegravir”. Porém não há experiência com grávidas.
Qual o esquema de TARV usado nas grávidas?
- TDF + 3TC + RAL^.
^ “Raltegravir na gRALvida”.
Qual o esquema de TARV usado no paciente com tuberculose?
- TDF + 3TC + EFV^
^ Maior experiência, não interage com RIPE.
Como fazer o tratamento do HIV na pediatria?
- 14 dias-3 meses: 3TC+AZT+LPV/r^
- 3m-2a: 3TC+ABC+LPV/r^
- 2a-12a: 3TC+ABC+RAL
- > 12a: = adulto.
^ “Lactente faz lopinavir”.
Fale efeitos adversos do TDF e do EFV.
- TDF: nefrotoxicidade^, osteoporose.
- EFV: psicose, requer genotipagem (índice maior de resistência).
^ “TeNEFROvir”.
O que é considerado falha virológica no tratamento do HIV e qual a conduta?
- CV indetectável após 6 meses de terapia OU rebote após a supressão^.
- Conduta: genotipagem.
^ Não pode estar em vigência de outra infecção ativa.
O que é a mandala da prevenção combinada para o HIV?
- Usar preservativo em todas as relações.
- Tratar todas as pessoas vivendo com HIV-AIDS.
- Testagem regular para o HIV, outras ISTs e HV.
- Profilaxia pós-exposição.
- Profilaxia pré-exposição.
- Prevenir transmissão vertical.
- Imunizar para HBV e HPV.
- Redução de danos.
- Diagnosticar e tratar pessoas com IST e HV.
Quais são os segmentos prioritários para receber a profilaxia pré-exposição?
- Gays e homens que fazem sexo com homens (HSH).
- Pessoas trans.
- Profissionais do sexo.
- Parceiros sorodiscordantes.
Quais são os critérios de indicação da profilaxia pré-exposição?
- Relação anal ou vaginal sem preservativo, nos últimos 6 meses.
- Episódios recorrentes de IST.
- Uso repetido de profilaxia pós-exposição.
Quais são as drogas usadas na terapia pré-exposição ao HIV? Quanto tempo de uso para fazer efeito?
- Tenofovir + Entricitabina^: uso contínuo.
- Relação anal: 7 dias de uso contínuo para a proteção.
- Relação vaginal: 20 dias.
^ “Entri parceiros discordantes”.
^^ A PrEP não impede a infecção pelo vírus mas impede drasticamente a transmissão.
