CLM 13 - Geriatria E Prevenção De Doenças

Question 1

Quais são estratégias de prevenção primárias relacionadas ao estilo de vida?

Answer 1

• OMS;

1. Alimentação balanceada;
2. Vida ativa;
3. Cessar tabaco e reduzir álcool.

Question 2

Quais são as vacinas recomendadas para adultos e idosos?

Answer 2

1. 20-60 (4 vacinas)†:
   a. Hepatite B: 3 doses (rede privada:inclui Hepatite A^);
   b. Difteria e tétano (dT): 3 doses; reforço a cada 10 anos;
   c. Tríplice viral (SCR): 2 doses até 29 anos ou 1 dose 30-59 anos;
   d. Febre amarela: residente ou viajante®; 1 dose;
2. > 60 anos (6 vacinas)©:
   a. Hepatites, dT, FA (?);
   b. Influenza: anual;
   c. Pneumococo (Pn23)∆: asilados; 1 dose; reforço em 5 anos. Rede privada: Pn13 conjugada, 2 meses antes da Pn23.
   d. Herpes zóster˚: rede privada, 1 dose.

† “6-2=4”.
^ 2 doses.
® Pelo menos 10 dias antes.
© SCR não.
∆ O Harrison recomenda essa vacina para tabagistas.
˚ Vacina de vírus vivo atenuado. É indica para quem nunca teve ou quem já teve há mais de 1 ano. Evita o aparecimento da doença, reduz incômodos, a Euroliga pós-herpética e a dor crônica. Não oferece proteção cruzada para herpes-simples.

Question 3

Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 15 anos assintomática?

Answer 3

• 15 anos (“sexual): Infecção pelo HIV.

Question 4

Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 25 anos assintomática?

Answer 4

1. Mulher: CA colo uterino (colpocitologia, até 65 anos†).

† Geralmente os rastreios param com 75 anos.

Question 5

Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 35 anos assintomática?

Answer 5

• “Metabólica”:
  1. Dislipidemia: perfil lipídico; em mulheres, >45 anos.

!!! Sociedade de cardiologia: >20 anos.

Question 6

Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 45 anos assintomática?

Answer 6

1. Diabetes (glicemia de jejum, HbA1C…)†.

† Pode fazer antes se IMC aumentado.

Question 7

Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 50 anos assintomática?

Answer 7

• “Câncer”:
  1. CA colorretal: colonoscopia (10-10 anos), retossigmoidoscopia (5-5 anos), sangue oculto (anual)†.
  2. Mulher: CA mama (mamografia)
  3. Homem: CA próstata (toque e PSA)^.

† Todos os três são validados por apresentarem redução de morbimortalidade. Parece que o MS gosta mais do sangue oculto, por ser mais barato e menos invasivo.
^ Mudança atual, a tendência é pedir. As sociedades de urologia sempre recomendam.

Question 8

Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 55 anos assintomática?

Answer 8

1. CA de pulmão (55-80): TC de baixa voltagem†, se tabagista ou cessou <15 anos + ≥ 30 anos maço.

† Rx de tórax não tem comprovação.

Question 9

Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 65 anos assintomática?

Answer 9

• “Vaso e osso”:
  1. Mulher: osteoporose (densitometria)†;
  2. Homem (entre 65-75) + já fumou: aneurisma de aorta abdominal (USG).

† Ou <65 após a menopausa com alto risco de fratura (escore FRAX). A periodicidade varia dependendo do resultado da densitometria, mas não é anual.

Question 10

Quais são exames não devem ser pedidos de rotina em indivíduo assintomático?

Answer 10

1. Hemograma, ECG, creatinina (na população sem doença)

Question 11

Quais as indicações de EDA e Rx de tórax para rastreio?

Answer 11

1. EDA e Rx de tórax também não são validados como rastreio (por não mostrarem redução de morbimortalidade)

Question 12

Qual a periodicidade da aferição da PA em indivíduos saudáveis?

Answer 12

1. A aferição da PA é anual em indivíduos saudáveis.

Question 13

O que é rastreamento oportunístico?

Answer 13

1. Rastreamento oportunístico: quando a pessoa procura o serviço de saúde e o medico aproveita para rastrear alguma doença ou fator de risco (ele é menos efetivo e mais oneroso).

Question 14

Qual o meio mais confiável de provar a efetividade de programas de rastreamento?

Answer 14

1. O meio mais confiável de provar a efetividade de programas de rastreamento é demonstrar a redução na taxa de mortalidade e/ou morbidade por todas as causas ou por doença específica, utilizando a análise por intenção de tratar†.

† Uma análise por intenção de tratar é aquela em que todos os participantes de todos os grupos são seguidos até o fim, independentemente do que ocorrer com cada um deles.

Question 15

Quais são medidas de prevenção terciária?

Answer 15

1. Medidas de reabilitação: fisioterapia, oficinas, grupos de apoio.

Question 16

Quais são medidas de prevenção quaternária (incluindo critérios de Beers)?

Answer 16

i. Avaliar polifarmácia e intervenções†.
ii. Evitar/cautela (critérios de Beers^): >60 anos.
1. Antidepressivos e benzodiazepínicos;
2. Antivertiginosos (vertix®);
3. Polivitamínicos e ginko biloba;
4. Digital, diurético e anticoagulante.

† Se for iniciar medicações: “Start slow, grow slow”. Além disso, a polifarmácia aumenta o risco de subutilização de medicamentos importantes pelo paciente (já que a lista é grande e ele pode se confundir, por exemplo). Outro ponto, é a redução da taxa de filtração glomerular (mais importante alteração farmacocinética própria do envelhecimento).
^ “Cerveja” é o que eu não tomo.

Question 17

Quais as ponderações a serem feitas no tratamento do paciente idoso?

Answer 17

1. Não é normal a doença aparecer só porque é velho (o idoso vive com o “tanque de gasolina” na reserva, ou seja, é mais predisposto a doenças).
2. O objetivo é tentar preservar a funcionalidade.

Question 18

Quais são domínios avaliados na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)?

Answer 18

1. Cognição;
2. Humor;
3. Capacidade funcional;
4. Equilíbrio e marcha†;
5. Continência;
6. Visão;
7. Audição.
8. Social, espiritualidade…

† Escala de Tinetti.

Question 19

Como a cognição pode ser avaliada na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)?

Answer 19

1. Mini-exame do estado mental:
   a. Depende da escolaridade/não define diagnóstico;
   b. Orientação (10 pontos); memória imediata (3 pontos); atenção e cálculo (5 pontos); memória de evocação (3 pontos); linguagem (8 pontos).

Question 20

Como o humor pode ser avaliada na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)?

Answer 20

1. Escala de depressão geriátrica (GDS) - Yesavage.

Question 21

Como a capacidade funcional pode ser avaliada na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)?

Answer 21

1. Atividades básicas de vida diária (AVDs) —> Katz†:
   a. Auto-cuidado: banho, continência, comer, vestir-se…
2. Atividades instrumentais (AIVDs) —> Lawton^:
   a. Interação: telefonar, fazer compras, cozinhar…

† “Gato fica sempre se lambendo” = AUTO cuidado.
^ “Au-au-au” = cachorro interage mais com o meio.

Question 22

Quais são as principais síndromes geriátricas?

Answer 22

• “5 Is”e Fragilidade.
  1. Perda de neurônios e atrofia cerebral —> Insuficiência cerebral;
  2. Perda de massa óssea e muscular (sarcopenia†) —> Instabilidade (quedas);
  3. Rigidez ventricular (coração) e alterações reflexas —> Imobilidade^;
  4. Redução de água corporal e aumento de gordura —> Iatrogenia;
  5. Alteração esfincteriana e aumento da próstata —> Incontinência.

6. Síndrome de Fragilidade

† Corresponde a menos massa, mas também a menos função.
^ “Demenciado com contraturas”.

Question 23

Quais os critérios maiores e menores da síndrome da imobilidade?

Answer 23

1. Critérios maiores:
   a. Déficit cognitivo moderado a grave;
   b. Múltiplas contraturas.
2. Critérios menores:
   a. Dupla incontinência;
   b. Disfagia;
   c. Afasia;
   d. Úlceras de pressão.

Question 24

Como diagnosticar síndrome de fragilidade?

Answer 24

• Síndrome de Fragilidade (≥ 3 critérios):
  
  1. Fadiga (autorreferida);
  2. Fatless (redução de 5% do peso no último ano);
  3. Força reduzida (redução de pressão manual);
  4. Física (atividade limitada);
  5. Função motora (marcha lentificada).

Question 25

Epidemiologia e causas de instabilidade (quedas) em idosos?

Answer 25

1. 30% dos idosos caem por ano (>50% nos institucionalizados);
2. 5% com lesões agudas graves ;
3. Multifatorial (difícil achar uma causa específica);
4. Maioria é por “evento mecânico” na residência;
5. Fratura de colo de fêmur é uma das principais causas de morbimortalidade na população geriátrica.

† Tai-chi foi validade por metanálise.

Question 26

Quais os fatores de risco para quedas em idosos?

Answer 26

1. Extrínsecos (ambiente):
   a. Calçados (chinelo, cadarço);
   b. Iluminação ruim, piso escorregadio;
   c. Obstáculos (tapete, mesa, animal);
   d. Acesso difícil (escadas).
2. Intrínsecos (indivíduos)†:
   a. História de quedas;
   b. Idade >80 anos;
   c. Sexo feminino;
   d. Disfunção músculo-esquelética;
   e. Déficit de visão cognição;
   f. Polifarmácia.

† Vitamina D (800-1.000 UI/dia), para sarcopenia, está recomendada para idoso com alto risco.

Question 27

Como suspeitar de uma síndrome demencial?

Answer 27

1. Perda de funções cognitivas (memória, linguagem, destreza…):
   a. Progressiva e gradual (meses a anos);
   b. Que interfere nas atividades usuais ou profissionais;

Question 28

Quais o 3 passos antes de diagnosticar uma síndrome demencial?

Answer 28

i. Caracterizar a perda cognitiva:
1. Mini-mental, desenho do relógio, fluência verbal…
ii. Afastar falseadores (“3 Ds do esquecimento”):
1. Droga: benzodiazepínicos;
2. Delirium: sepse, IAM… (agudo-dias)†;
3. Depressão: tristeza, pessimismo.
iii. Excluir causas reversíveis^:
1. Laboratório: função renal e hepática, TSH, B12, Ca2+, VDRL, HIV;
2. Neuroimagem: TC ou RM®.

† Não existe demência aguda (se for agudo, é delirium).
^ Essa bateria não é solicitada no Delirium.
® Não é para buscar demência, é para descartar causas reversíveis.

Question 29

Quais as causas mais comuns de síndrome demencial?

Answer 29

1º: Doença de Alzheimer;
2º Demência vascular.

† 20% dos pacientes com Parkinson desenvolvem demência (em uma fase mais avançada).

Question 30

Fisiopatologia da doença de Alzheimer?

Answer 30

i. Deposição de amiloide† (placas senis ou neuríticas).
ii. Fosforilação da proteína TAU (emaranhados neurofibrilares).
iii. Tudo depende do lugar que começa o processo degenerativo. No Alzheimer começa no hipocampo —> Atrofia no hipocampo —> Déficit de acetilcolina.

† Beta-amiloide. Amiloidose do SNC. Todo mundo deposita ao longo da vida; no Alzheimer essa deposição é aumentada.

Question 31

Fatores de risco da doença de Alzheimer?

Answer 31

i. Idade >60 anos;
ii. História familiar;
iii. Genético (alelo epsilon4 da apolipoproteína E);
iv. Síndrome de Down;
v. Estilo de vida sedentário†;
vi. Atividade intelectual baixa^ (reserva menor).

† Teve questão citando, inclusive, DM e HAS como fator de risco.
^ Quem estuda está mais protegido, mas se demenciar, a demência é mais grave (já que ela tinha uma reserva maior).

Question 32

Quadro clínico da doença de Alzheimer?

Answer 32

i. Amnésia ANTERÓGRADA (recente);
ii. Afasia (linguagem) – Apraxia (destreza) – Agnosia (reconhecimento);
iii. Desorientação – Incontinência – Imobilidade†.
iv. Média: 10 anos de progressão da doença;

† A pessoa morre de complicações da imobilidade: broncoaspiração; sepse; TEP…

Question 33

Diagnóstico da doença de Alzheimer?

Answer 33

i. Clínico, por exclusão!!!
ii. TC/RM†: atrofia cortical, hidrocefalia compensatória (ex-vacuum);
iii. SPECT/PET^: baixa perfusão e metabolismo temporal-parietal;

† Não é patognomônico.
^ 1º: cintilografia; 2º TC.

Question 34

Tratamento da doença de Alzheimer?

Answer 34

i. Anticolinesterásico de ação central:
1. Donepezil/Rivastigmina/Galantamina†;
2. Vitamina E (?);
3. Antagonista do receptor do glutamato (NDMA): memantina (apenas fase moderada e avançada).

†Piridostigmina age na placa neuromuscular

Question 35

Epidemiologia e causa da demência vascular?

Answer 35

1. 2ª causa mais comum de síndrome demencial.
2. AVC que leva a uma perda cognitiva.
3. Doença aterosclerótica + fatores de risco (HAS, DM…).

Question 36

Quais as apresentações de demência vascular?

Answer 36

i. Cortical†:
1. Vasos calibrosos;
2. “Multi-infartos”;
3. Evolução súbita, em degraus (“a cada AVE ela volta pior”).
ii. Subcortical:
1. Vasos perfurantes;
2. Infarto lacunar, periventricular^.
3. Evolução arrastada.

† Lesão extensa no córtex.
^ Leucaraiose (doença de substância branca) periventricular.

Question 37

Tratamento da demência vascular?

Answer 37

i. Aterosclerose: HAS, DM…

ii. Demência: anticolinesterásicos (?)†.

Question 38

O que é a doença de Binswanger?

Answer 38

• Encefalopatia arteriosclerótica subcortical:
  i. Demência multi-infarto causada por alterações arterioscleróticas induzidas pela hipertensão, precipitando lesões isquêmicas secundárias na substância branca periventricular.
  ii. As alterações estruturais incluem várias áreas de infartos isquêmicos da substância branca e infartos lacunares na projeção dos núcleos da base, de distribuição bilateral simétrica ou não.
  iii. A microscopia revela acentuada arteriosclerose na substância branca associada a áreas de desmielinização e lesão axonal.

Question 39

Qual a tríade clássica da demência por corpos de Lewy?

Answer 39

i. Alucinação + flutuar: alucinação visual† + flutuação da consciência.
ii. Pode pegar área motora: parkinsonismo.
iii. Tríade clássica:
1. Déficit cognitivo flutuante e progressivo;
2. Alucinações visuais;
3. Parkinsonismo^
4. Em 2017 foi incluído como critério o distúrbio comportamental do sono REM®.

† “Lewy eu vi”.
^ Que piora com o uso de antipsicóticos (usados para as alucinações).

Question 40

Apresentação, imagem e tratamento da doença de Pick?

Answer 40

i. Comportamento: alteração (inicial) de comportamento (desinibição sexual!!!)†.
ii. Demência FRONTO-TEMPORAL.
iii. TC: atrofia fronto-temporal com hidrocefalia compensatória^.
iv. Difícil de tratar®: se psicose, haldol; se depressão, o anti-depressivo…

† Mais comum em paciente um pouco mais jovem, 50-60 anos.
^ Início no córtex frontal. Por isso o comprometimento da memória é mais tardio.
® Tratamento “sintomático”.

Question 41

Tríade, diagnóstico e tratamento da hidrocefalia normobárica?

Answer 41

i. TRÍADE† (marchar e urinar):
1. Ataxia de marcha;
2. Incontinência urinária.
3. Demência^.
ii. TC/RM: dilatação ventricular sem atrofia cortical;
iii. TAP test: punção lombar repetida (e ver se apresenta melhora).
iv. Tratamento: derivação ventrículo-peritoneal.

† Alteração inexplicável na drenagem liquórica. Além disso, não é ex-vacum, ou seja, não é compensada por atrofia cortical. Também conhecida como síndrome de Hakim-Adams.
^ Última a aparecer, posso evitar chegar até aqui.

Question 42

Qual a característica principal da paralisia supranuclear progressiva?

Answer 42

1. Olhar: desvio do olhar conjugado.

† Paralisia nos centros que conjugam o olhar. Supra-nuclear: acima dos núcleos do tronco. Esses pacientes começam com desvio do olhar conjugado para baixo (não consegue olhar para baixo).

Question 43

O que é a doença da “vaca louca”?

Answer 43

i. Mioclonia: evolução rápida e movimentos mioclônicos.
ii. A maioria das pessoas adquire por mutação espontânea (e não por ingestão da loucaproteína alterada da vaca).
iii. Demência por príons (Creutzfeldt-Jakob: mais comum).

Question 44

Qual a clínica e a fisiopatologia de uma síndrome parkinsoniana?

Answer 44

1. Síndrome extra-piramidal: não é do movimento grosseiro, é mais do movimento fino (rebuscado). O grosseiro é o piramidal.
2. Bradicinesia + rigidez.
3. Fisiopatologia:
   
   1. Córtex pré-motor;
   2. Núcleos da base – corpo estriado (acetilcolina): inibe córtex pré-motor.
   3. Mesencéfalo – substância negra (dopamina): inibe corpo estriado†.
   4. Pouca dopamina na via nigroestriatal.

† Modulador da inibição do movimento.

Question 45

Qual a fisiopatologia da doença de Parkinson?

Answer 45

• Causa + comum (75%) de parkinsonismo!!!

i. Mutação na alfa-sinucleína (SNCA):
1. Aglomerados tóxicos – Corpos de Lewy†;
ii. Degeneração da substância negra: começa na medula e vai subindo, até acima da substância negra (ou seja, os primeiros sintomas podem não ser motores e pode ter outros sintomas não-motores depois).

† Menos do que na demência por corpos de Lewy, e com início na substancia negra.

Question 46

Fatores de risco para a doença de Parkinson?

Answer 46

i. Idade >50 anos†;
ii. Ambientais (pesticidas?);
iii. Gene GBA.

† Principal.

Question 47

Quadro clínico da doença de Parkinson?

Answer 47

i. Não motor (podem ser os iniciais…):
1. Hiposmia, disautonomia, seborreia, depressão…
ii. Motor (sinais cardinais): TÉTRADE
1. Tremor (85%)†: repouso, “em contar dinheiro”, unilateral (assimétrico), lento (3-6 Hz);
2. Rigidez “plástica”: sinal da roda denteada^.
3. Bradicinesia: marcha em pequenos passos, fácies mascarada.
4. Instabilidade postural: quedas

† O tremor essencial é só tremor (pode ter história familiar). Tremor de Holmes ou tremor rubral (cerebelo ou troco; causado por AVE, tumores ou TCE) é unilateral, lento, que piora com movimento.
^ Na rigidez elástica, o movimento “solta” depois de um tempo.

Question 48

Como fazer o diagnóstico de doença de Parkinson?

Answer 48

i. Excluir parkinsonismo secundário. “3 Ds”:
1. Drogas: metoclopramida, flunarizina (vertix), haloperidol (antidopaminérgicas);
2. Damage (dano direto): trauma, AVC, hidrocefalia;
3. Degenerativas: Lewy.

Question 49

Como é feito o tratamento da doença de Parkinson?

Answer 49

i. Levodopa (atravessa barreira hemato-encefálica):
1. Ausência de resposta: afasta o diagnóstico!!!
2. Efeitos adversos: discinesia; “on-off” - o tempo de duração da droga fica cada vez menor.
ii. Outras opções:
1. Benzerazida (inibe descarboxilase†);
2. Pramipexol^ (agonista dopaminérgico);
3. Selegilina (inibidor da MAO-B®);
4. Amantadina (não se sabe como funciona).
iii. Estimulação cerebral profunda (ECP).

† Enzima que inibe dopamina na periferia.
^ Não é tão boa quanto a levodopa, mas não tem tantos efeitos colaterais quanto ela. Usa geralmente em paciente mais jovem, quando não quero “queimar” a levodopa.
® Degrada dopamina também.