CLM 13 - Geriatria E Prevenção De Doenças Flashcards
Quais são estratégias de prevenção primárias relacionadas ao estilo de vida?
- OMS;
- Alimentação balanceada;
- Vida ativa;
- Cessar tabaco e reduzir álcool.
Quais são as vacinas recomendadas para adultos e idosos?
- 20-60 (4 vacinas)†:
a. Hepatite B: 3 doses (rede privada:inclui Hepatite A^);
b. Difteria e tétano (dT): 3 doses; reforço a cada 10 anos;
c. Tríplice viral (SCR): 2 doses até 29 anos ou 1 dose 30-59 anos;
d. Febre amarela: residente ou viajante®; 1 dose; - > 60 anos (6 vacinas)©:
a. Hepatites, dT, FA (?);
b. Influenza: anual;
c. Pneumococo (Pn23)∆: asilados; 1 dose; reforço em 5 anos. Rede privada: Pn13 conjugada, 2 meses antes da Pn23.
d. Herpes zóster˚: rede privada, 1 dose.
† “6-2=4”.
^ 2 doses.
® Pelo menos 10 dias antes.
© SCR não.
∆ O Harrison recomenda essa vacina para tabagistas.
˚ Vacina de vírus vivo atenuado. É indica para quem nunca teve ou quem já teve há mais de 1 ano. Evita o aparecimento da doença, reduz incômodos, a Euroliga pós-herpética e a dor crônica. Não oferece proteção cruzada para herpes-simples.
Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 15 anos assintomática?
- 15 anos (“sexual): Infecção pelo HIV.
Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 25 anos assintomática?
- Mulher: CA colo uterino (colpocitologia, até 65 anos†).
† Geralmente os rastreios param com 75 anos.
Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 35 anos assintomática?
- “Metabólica”:
1. Dislipidemia: perfil lipídico; em mulheres, >45 anos.
!!! Sociedade de cardiologia: >20 anos.
Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 45 anos assintomática?
- Diabetes (glicemia de jejum, HbA1C…)†.
† Pode fazer antes se IMC aumentado.
Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 50 anos assintomática?
- “Câncer”:
1. CA colorretal: colonoscopia (10-10 anos), retossigmoidoscopia (5-5 anos), sangue oculto (anual)†.
2. Mulher: CA mama (mamografia)
3. Homem: CA próstata (toque e PSA)^.
† Todos os três são validados por apresentarem redução de morbimortalidade. Parece que o MS gosta mais do sangue oculto, por ser mais barato e menos invasivo.
^ Mudança atual, a tendência é pedir. As sociedades de urologia sempre recomendam.
Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 55 anos assintomática?
- CA de pulmão (55-80): TC de baixa voltagem†, se tabagista ou cessou <15 anos + ≥ 30 anos maço.
† Rx de tórax não tem comprovação.
Sobre a prevenção secundária: qual o rastreamento recomendado para uma pessoa de 65 anos assintomática?
- “Vaso e osso”:
1. Mulher: osteoporose (densitometria)†;
2. Homem (entre 65-75) + já fumou: aneurisma de aorta abdominal (USG).
† Ou <65 após a menopausa com alto risco de fratura (escore FRAX). A periodicidade varia dependendo do resultado da densitometria, mas não é anual.
Quais são exames não devem ser pedidos de rotina em indivíduo assintomático?
- Hemograma, ECG, creatinina (na população sem doença)
Quais as indicações de EDA e Rx de tórax para rastreio?
- EDA e Rx de tórax também não são validados como rastreio (por não mostrarem redução de morbimortalidade)
Qual a periodicidade da aferição da PA em indivíduos saudáveis?
- A aferição da PA é anual em indivíduos saudáveis.
O que é rastreamento oportunístico?
- Rastreamento oportunístico: quando a pessoa procura o serviço de saúde e o medico aproveita para rastrear alguma doença ou fator de risco (ele é menos efetivo e mais oneroso).
Qual o meio mais confiável de provar a efetividade de programas de rastreamento?
- O meio mais confiável de provar a efetividade de programas de rastreamento é demonstrar a redução na taxa de mortalidade e/ou morbidade por todas as causas ou por doença específica, utilizando a análise por intenção de tratar†.
† Uma análise por intenção de tratar é aquela em que todos os participantes de todos os grupos são seguidos até o fim, independentemente do que ocorrer com cada um deles.
Quais são medidas de prevenção terciária?
- Medidas de reabilitação: fisioterapia, oficinas, grupos de apoio.
Quais são medidas de prevenção quaternária (incluindo critérios de Beers)?
i. Avaliar polifarmácia e intervenções†.
ii. Evitar/cautela (critérios de Beers^): >60 anos.
1. Antidepressivos e benzodiazepínicos;
2. Antivertiginosos (vertix®);
3. Polivitamínicos e ginko biloba;
4. Digital, diurético e anticoagulante.
† Se for iniciar medicações: “Start slow, grow slow”. Além disso, a polifarmácia aumenta o risco de subutilização de medicamentos importantes pelo paciente (já que a lista é grande e ele pode se confundir, por exemplo). Outro ponto, é a redução da taxa de filtração glomerular (mais importante alteração farmacocinética própria do envelhecimento).
^ “Cerveja” é o que eu não tomo.
Quais as ponderações a serem feitas no tratamento do paciente idoso?
- Não é normal a doença aparecer só porque é velho (o idoso vive com o “tanque de gasolina” na reserva, ou seja, é mais predisposto a doenças).
- O objetivo é tentar preservar a funcionalidade.
Quais são domínios avaliados na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)?
- Cognição;
- Humor;
- Capacidade funcional;
- Equilíbrio e marcha†;
- Continência;
- Visão;
- Audição.
- Social, espiritualidade…
† Escala de Tinetti.
Como a cognição pode ser avaliada na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)?
- Mini-exame do estado mental:
a. Depende da escolaridade/não define diagnóstico;
b. Orientação (10 pontos); memória imediata (3 pontos); atenção e cálculo (5 pontos); memória de evocação (3 pontos); linguagem (8 pontos).
Como o humor pode ser avaliada na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)?
- Escala de depressão geriátrica (GDS) - Yesavage.
Como a capacidade funcional pode ser avaliada na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)?
- Atividades básicas de vida diária (AVDs) —> Katz†:
a. Auto-cuidado: banho, continência, comer, vestir-se… - Atividades instrumentais (AIVDs) —> Lawton^:
a. Interação: telefonar, fazer compras, cozinhar…
† “Gato fica sempre se lambendo” = AUTO cuidado.
^ “Au-au-au” = cachorro interage mais com o meio.
Quais são as principais síndromes geriátricas?
- “5 Is”e Fragilidade.
1. Perda de neurônios e atrofia cerebral —> Insuficiência cerebral;
2. Perda de massa óssea e muscular (sarcopenia†) —> Instabilidade (quedas);
3. Rigidez ventricular (coração) e alterações reflexas —> Imobilidade^;
4. Redução de água corporal e aumento de gordura —> Iatrogenia;
5. Alteração esfincteriana e aumento da próstata —> Incontinência.
- Síndrome de Fragilidade
† Corresponde a menos massa, mas também a menos função.
^ “Demenciado com contraturas”.
Quais os critérios maiores e menores da síndrome da imobilidade?
- Critérios maiores:
a. Déficit cognitivo moderado a grave;
b. Múltiplas contraturas. - Critérios menores:
a. Dupla incontinência;
b. Disfagia;
c. Afasia;
d. Úlceras de pressão.
Como diagnosticar síndrome de fragilidade?
- Síndrome de Fragilidade (≥ 3 critérios):
- Fadiga (autorreferida);
- Fatless (redução de 5% do peso no último ano);
- Força reduzida (redução de pressão manual);
- Física (atividade limitada);
- Função motora (marcha lentificada).
Epidemiologia e causas de instabilidade (quedas) em idosos?
- 30% dos idosos caem por ano (>50% nos institucionalizados);
- 5% com lesões agudas graves ;
- Multifatorial (difícil achar uma causa específica);
- Maioria é por “evento mecânico” na residência;
- Fratura de colo de fêmur é uma das principais causas de morbimortalidade na população geriátrica.
† Tai-chi foi validade por metanálise.
Quais os fatores de risco para quedas em idosos?
- Extrínsecos (ambiente):
a. Calçados (chinelo, cadarço);
b. Iluminação ruim, piso escorregadio;
c. Obstáculos (tapete, mesa, animal);
d. Acesso difícil (escadas). - Intrínsecos (indivíduos)†:
a. História de quedas;
b. Idade >80 anos;
c. Sexo feminino;
d. Disfunção músculo-esquelética;
e. Déficit de visão cognição;
f. Polifarmácia.
† Vitamina D (800-1.000 UI/dia), para sarcopenia, está recomendada para idoso com alto risco.
Como suspeitar de uma síndrome demencial?
- Perda de funções cognitivas (memória, linguagem, destreza…):
a. Progressiva e gradual (meses a anos);
b. Que interfere nas atividades usuais ou profissionais;
Quais o 3 passos antes de diagnosticar uma síndrome demencial?
i. Caracterizar a perda cognitiva:
1. Mini-mental, desenho do relógio, fluência verbal…
ii. Afastar falseadores (“3 Ds do esquecimento”):
1. Droga: benzodiazepínicos;
2. Delirium: sepse, IAM… (agudo-dias)†;
3. Depressão: tristeza, pessimismo.
iii. Excluir causas reversíveis^:
1. Laboratório: função renal e hepática, TSH, B12, Ca2+, VDRL, HIV;
2. Neuroimagem: TC ou RM®.
† Não existe demência aguda (se for agudo, é delirium).
^ Essa bateria não é solicitada no Delirium.
® Não é para buscar demência, é para descartar causas reversíveis.
Quais as causas mais comuns de síndrome demencial?
1º: Doença de Alzheimer;
2º Demência vascular.
† 20% dos pacientes com Parkinson desenvolvem demência (em uma fase mais avançada).
Fisiopatologia da doença de Alzheimer?
i. Deposição de amiloide† (placas senis ou neuríticas).
ii. Fosforilação da proteína TAU (emaranhados neurofibrilares).
iii. Tudo depende do lugar que começa o processo degenerativo. No Alzheimer começa no hipocampo —> Atrofia no hipocampo —> Déficit de acetilcolina.
† Beta-amiloide. Amiloidose do SNC. Todo mundo deposita ao longo da vida; no Alzheimer essa deposição é aumentada.
Fatores de risco da doença de Alzheimer?
i. Idade >60 anos;
ii. História familiar;
iii. Genético (alelo epsilon4 da apolipoproteína E);
iv. Síndrome de Down;
v. Estilo de vida sedentário†;
vi. Atividade intelectual baixa^ (reserva menor).
† Teve questão citando, inclusive, DM e HAS como fator de risco.
^ Quem estuda está mais protegido, mas se demenciar, a demência é mais grave (já que ela tinha uma reserva maior).
Quadro clínico da doença de Alzheimer?
i. Amnésia ANTERÓGRADA (recente);
ii. Afasia (linguagem) – Apraxia (destreza) – Agnosia (reconhecimento);
iii. Desorientação – Incontinência – Imobilidade†.
iv. Média: 10 anos de progressão da doença;
† A pessoa morre de complicações da imobilidade: broncoaspiração; sepse; TEP…
Diagnóstico da doença de Alzheimer?
i. Clínico, por exclusão!!!
ii. TC/RM†: atrofia cortical, hidrocefalia compensatória (ex-vacuum);
iii. SPECT/PET^: baixa perfusão e metabolismo temporal-parietal;
† Não é patognomônico.
^ 1º: cintilografia; 2º TC.
Tratamento da doença de Alzheimer?
i. Anticolinesterásico de ação central:
1. Donepezil/Rivastigmina/Galantamina†;
2. Vitamina E (?);
3. Antagonista do receptor do glutamato (NDMA): memantina (apenas fase moderada e avançada).
†Piridostigmina age na placa neuromuscular
Epidemiologia e causa da demência vascular?
- 2ª causa mais comum de síndrome demencial.
- AVC que leva a uma perda cognitiva.
- Doença aterosclerótica + fatores de risco (HAS, DM…).
Quais as apresentações de demência vascular?
i. Cortical†:
1. Vasos calibrosos;
2. “Multi-infartos”;
3. Evolução súbita, em degraus (“a cada AVE ela volta pior”).
ii. Subcortical:
1. Vasos perfurantes;
2. Infarto lacunar, periventricular^.
3. Evolução arrastada.
† Lesão extensa no córtex.
^ Leucaraiose (doença de substância branca) periventricular.
Tratamento da demência vascular?
i. Aterosclerose: HAS, DM…
ii. Demência: anticolinesterásicos (?)†.
O que é a doença de Binswanger?
- Encefalopatia arteriosclerótica subcortical:
i. Demência multi-infarto causada por alterações arterioscleróticas induzidas pela hipertensão, precipitando lesões isquêmicas secundárias na substância branca periventricular.
ii. As alterações estruturais incluem várias áreas de infartos isquêmicos da substância branca e infartos lacunares na projeção dos núcleos da base, de distribuição bilateral simétrica ou não.
iii. A microscopia revela acentuada arteriosclerose na substância branca associada a áreas de desmielinização e lesão axonal.
Qual a tríade clássica da demência por corpos de Lewy?
i. Alucinação + flutuar: alucinação visual† + flutuação da consciência.
ii. Pode pegar área motora: parkinsonismo.
iii. Tríade clássica:
1. Déficit cognitivo flutuante e progressivo;
2. Alucinações visuais;
3. Parkinsonismo^
4. Em 2017 foi incluído como critério o distúrbio comportamental do sono REM®.
† “Lewy eu vi”.
^ Que piora com o uso de antipsicóticos (usados para as alucinações).
Apresentação, imagem e tratamento da doença de Pick?
i. Comportamento: alteração (inicial) de comportamento (desinibição sexual!!!)†.
ii. Demência FRONTO-TEMPORAL.
iii. TC: atrofia fronto-temporal com hidrocefalia compensatória^.
iv. Difícil de tratar®: se psicose, haldol; se depressão, o anti-depressivo…
† Mais comum em paciente um pouco mais jovem, 50-60 anos.
^ Início no córtex frontal. Por isso o comprometimento da memória é mais tardio.
® Tratamento “sintomático”.
Tríade, diagnóstico e tratamento da hidrocefalia normobárica?
i. TRÍADE† (marchar e urinar):
1. Ataxia de marcha;
2. Incontinência urinária.
3. Demência^.
ii. TC/RM: dilatação ventricular sem atrofia cortical;
iii. TAP test: punção lombar repetida (e ver se apresenta melhora).
iv. Tratamento: derivação ventrículo-peritoneal.
† Alteração inexplicável na drenagem liquórica. Além disso, não é ex-vacum, ou seja, não é compensada por atrofia cortical. Também conhecida como síndrome de Hakim-Adams.
^ Última a aparecer, posso evitar chegar até aqui.
Qual a característica principal da paralisia supranuclear progressiva?
- Olhar: desvio do olhar conjugado.
† Paralisia nos centros que conjugam o olhar. Supra-nuclear: acima dos núcleos do tronco. Esses pacientes começam com desvio do olhar conjugado para baixo (não consegue olhar para baixo).
O que é a doença da “vaca louca”?
i. Mioclonia: evolução rápida e movimentos mioclônicos.
ii. A maioria das pessoas adquire por mutação espontânea (e não por ingestão da loucaproteína alterada da vaca).
iii. Demência por príons (Creutzfeldt-Jakob: mais comum).
Qual a clínica e a fisiopatologia de uma síndrome parkinsoniana?
- Síndrome extra-piramidal: não é do movimento grosseiro, é mais do movimento fino (rebuscado). O grosseiro é o piramidal.
- Bradicinesia + rigidez.
- Fisiopatologia:
- Córtex pré-motor;
- Núcleos da base – corpo estriado (acetilcolina): inibe córtex pré-motor.
- Mesencéfalo – substância negra (dopamina): inibe corpo estriado†.
- Pouca dopamina na via nigroestriatal.
† Modulador da inibição do movimento.
Qual a fisiopatologia da doença de Parkinson?
- Causa + comum (75%) de parkinsonismo!!!
i. Mutação na alfa-sinucleína (SNCA):
1. Aglomerados tóxicos – Corpos de Lewy†;
ii. Degeneração da substância negra: começa na medula e vai subindo, até acima da substância negra (ou seja, os primeiros sintomas podem não ser motores e pode ter outros sintomas não-motores depois).
† Menos do que na demência por corpos de Lewy, e com início na substancia negra.
Fatores de risco para a doença de Parkinson?
i. Idade >50 anos†;
ii. Ambientais (pesticidas?);
iii. Gene GBA.
† Principal.
Quadro clínico da doença de Parkinson?
i. Não motor (podem ser os iniciais…):
1. Hiposmia, disautonomia, seborreia, depressão…
ii. Motor (sinais cardinais): TÉTRADE
1. Tremor (85%)†: repouso, “em contar dinheiro”, unilateral (assimétrico), lento (3-6 Hz);
2. Rigidez “plástica”: sinal da roda denteada^.
3. Bradicinesia: marcha em pequenos passos, fácies mascarada.
4. Instabilidade postural: quedas
† O tremor essencial é só tremor (pode ter história familiar). Tremor de Holmes ou tremor rubral (cerebelo ou troco; causado por AVE, tumores ou TCE) é unilateral, lento, que piora com movimento.
^ Na rigidez elástica, o movimento “solta” depois de um tempo.
Como fazer o diagnóstico de doença de Parkinson?
i. Excluir parkinsonismo secundário. “3 Ds”:
1. Drogas: metoclopramida, flunarizina (vertix), haloperidol (antidopaminérgicas);
2. Damage (dano direto): trauma, AVC, hidrocefalia;
3. Degenerativas: Lewy.
Como é feito o tratamento da doença de Parkinson?
i. Levodopa (atravessa barreira hemato-encefálica):
1. Ausência de resposta: afasta o diagnóstico!!!
2. Efeitos adversos: discinesia; “on-off” - o tempo de duração da droga fica cada vez menor.
ii. Outras opções:
1. Benzerazida (inibe descarboxilase†);
2. Pramipexol^ (agonista dopaminérgico);
3. Selegilina (inibidor da MAO-B®);
4. Amantadina (não se sabe como funciona).
iii. Estimulação cerebral profunda (ECP).
† Enzima que inibe dopamina na periferia.
^ Não é tão boa quanto a levodopa, mas não tem tantos efeitos colaterais quanto ela. Usa geralmente em paciente mais jovem, quando não quero “queimar” a levodopa.
® Degrada dopamina também.
