CLM 5 - Grandes Síndromes Endócrinas Flashcards
Fale sobre a fisiologia da tireoide.
- Unidade funcional: folículo tireoidiano, formado por células foliculares
- Hormônio T3 e T4: tireoglobulina (produção -> células foliculares) + iodo (dieta)
- Tireoperoxidase (TPO): (enzima) “quem faz”
- Hormônio fica armazenado no folículo^
- Tireoide:
- T3^^: funções -> forma receptores beta-adrenérgicos; estimula o metabolismo basal; produz calor
- T4 (20x mais que T3) -> Desiodade I e II -> T3
- T4 -> Desiodade III -> rT3 (inibe Desiodase I; “via de proteção do T3”)
^ 2-3 semanas, por isso as drogas demoram a fazer efeito e pode ter tireotoxicose na tireoidite
^^ Biologicamente ativo, mas com meia vida curta
Como funciona o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide?
- HIPOTÁLAMO^ -> TRH (+) -> HIPÓFISE^^ -> TSH (+) -> TIREOIDE^^^ (T3/T4)
- T3/T4 geram feedback negativo no hipotálamo e hipófise
^ Terciário
^^ Secundário
^^^ Primário
Como avaliar o funcionamento da tireoide?
- T4 livre^:
- Hipo ou hiper
- Biologicamente ativo
- TSH^^:
- Topografia (primário x secundário)
- HIPER 1º: T4L alto e TSH baixo
- HIPER 2º: T4L baixo e TSH alto
- HIPO 1º: T4L baixo e TSH alto
- HIPO 2º: T4L baixo e TSH baixo
^ É a fração que vira T3; uma parte fica ligada à proteína ligadora do hormônio tiroxina (TBG) (ele aumenta com estrogênio e reduz com DRC
^^ É o primeiro que altera (+ sensível), por isso é usado para rastreio
Fale sobre o eutireoideo doente e a conduta.
- Paciente em UTI (grave)
- rT3 alto, T3 baixo, TSH baixo, T4 baixo
- Esperar 1 a 2 meses para avaliar função tireoidiana
Como se formam os bócios e qual a relação da tireoide com o consumo de altas doses de iodo?
- Os bócios: “culpa” do TSH, ou TSH-like como o anti-trab (estímulo trófico da tireoide).
- Efeito Wolff-ChaikOFF:
- Dá iodo^ e faz HIPOtireoidismo (tireoide normofuncionante)
- Fenômeno de Jod-Basedow
- Dá iodo e faz HIPERtireoidismo (tireoide hiperfuncionante ou com iodo baixo na dieta)
^ Exemplos: contraste iodado, amiodarona, carne salgada…
Diferença entre hipertireoidismo e tireotoxicose?
- Hipertireoidismo: hiperfunção da glândula.
- Tireotoxicose: síndrome do excesso de hormônio tireoidiano
Quadro clínico da tireotoxicose?
- Aumento dos receptores beta-adrenérgicos:
- Insônia, tremor^, taquicardia, sudorese, HAS divergente^^
- Aumento do metabolismo basal:
- Polifagia, emagrecimento, hipercalcemia^^^
- Aumento da produção de calor:
- Intolerância ao calor, aumento da temperatura corporal
^ Estímulo simultâneo da musculatura agonista e antagonista
^ PAS é dependente da FC e a PAD da RVP, que está reduzida por causa da vasodilatação periférica gerada pelo estímulo adrenérgico
^^^ Aumento do metabolismo ósseo
Causas de tireotoxicose?
- Com hipertireoidismo:
- Doença de Graves (+ comum do mundo)
- Bócio multinodular tóxico (vários nódulos)
- Adenoma tóxico (doença de Plummer, 1 nódulo)
- Tumor hipofisário produtor de TSH (secundário)
- Sem hipertireoidismo:
- Tireotoxicose factícia (uso inadvertido do hormônio)
- Tireoidite (“abre” os folículos pela inflamação)
Como diferenciar entre as causas de tireotoxicose?
- Com HIPER: exemplo doença de Graves
- RAIU entre 35-95%
- Sem HIPER: exemplo tireoidite
- RAIU < 5%
- RAIU: Índice de captação do iodo radioativo^
- Normal: 5-30% de captação
^ Iodo marcado após 24h da ingestão
O que é e quais os anticorpos relacionados à Graves?
- Bócio difuso tóxico (BDT)
- Doença autoimune que causa hipertireoidismo, oftalmopatia e dermatopatia
- Anticorpos:
- Anti-TRAb (estimulador)^
- Anti-TPO (anti-tireoperoxidase)^^
- Anti-tireoglobulina (+ em hashimoto)
^ Anticorpo anti-receptor de TSH; semelhante ao TSH (por isso, inclusive, que causa bócio)
^^ Mostra doença autoimune contra tireoide
^^^ Geralmente, o que acontece é o aparecimento dos auto-anticorpos contra receptor de TSH e com o tempo os outros antígenos são expostos (o que gera os outros auto-anticorpos)
Como é o quadro clínico e como é feito o diagnóstico da doença de Graves?
- Quadro clínico:
- Tireotoxicose
- Bócio^: difuso; sopro/frêmito (muito específico, mas mais raro)
- Mixedema^^ (inflamatório, cacifo negativo)
- Exoftalmia^^^ (inflamação retro-orbitária; específico também)
- Pode chegar a dar encefalopatia de Graves
- Diagnóstico:
- Clínica
- TSH reduzido e T4L aumentado
- Na dúvida: anticorpos/RAIU (não são essenciais)
^ O anti-TRAb se comporta como TSH
^^ Mais característico do HIPO
^^^ Redutível, bilateral geralmente (não é a mesma coisa que olhar assustado)
Como é feito o tratamento da doença de Graves?
- Medicamentoso:
- Beta-bloqueador (sintomático)^
- Tionamidas^^: Metimazol (escolha)/Propiltiluracil^^^ (1º trimestre da gestação)
- Iodo radioativo:
- Indicação: recidiva ou reação tóxica às drogas
- CI: gravidez/grandes bócios (edema intenso)/oftalmopatia grave (pode piorar; dar corticoide)
- Tireoidectomia (total ou subtotal):
- Sem melhora farmacológica + contraindicação ao iodo radioativo
^ Glicocorticoide também: bloqueia conversão de T4->T3; adrenalite concomitante e/ou aumento do catabolismo do cortisol pela tireotoxicose
^^ Pode causar hepatopatia
^^^ Inibe a desiodase tecidual também (bom para ser usado na tempestade tireoidiana)
O que é e a clínica da tireoidite?
- Inflamação -> Tireotoxicose^ -> Hipotireoidismo^^
- Quadro agudo/subagudo: tireotoxicose
- Quadro crônico: tireotoxicose subclínica ou hipotireoidismo
^ Quando a inflamação é intensa
^^ Quando acaba a meia vida do hormônio
Causas e tratamento de tireoidite?
- Subaguda: granulomatosa subaguda (de Quervain; “dor que vem”):
- DOLOROSA, pós-viral, aumento de VHS
- Tto: anti-inflamatório/corticoide
- Crônica: doença de Hashimoto (linfocítica crônica)
- Autoimune (anti-TPO 95-100%)
- Clinica: tireotoxicose (hashitoxicose, raro); hipotireoidismo com bócio (maioria); risco de linfoma de tireoide
- Tratamento:
- Na fase de tireotoxicose: betabloqueador (sintomático)^
- Na fase de hipotireoidismo: levotiroxina
^ Não faz anti-tireoidiano porque a função da glândula está baixa
Quadro clínico do hipotireoidismo?
- Redução dos receptores beta-adrenérgicos:
- Bradicardia, HAS convergente (aumento da PAD por aumento da RVP)
- Redução do metabolismo basal:
- Dislipidemia, ganho de peso, anemia…
- Redução da produção de calor:
- Intolerância ao frio, redução da temperatura corporal
- Outros:
- Hiperprolactinemia^, mixedema^^…
^ Estímulo do TRH (?)
^^ Sinônimo de hipotireoidismo
Diagnóstico, causas e uma complicação do hipotireoidismo?
- Diagnóstico: dosar TSH e T4L
- TSH aumentado e T4L reduzido (hipo 1º)
- TSH reduzido e T4L reduzido (hipo central 2º ou 3º)
- TSH^ aumentado e T4L normal (hipo subclínico; estado inicial do hipo 1º)
- Hipo 1º (ou subclínico):
- Hashimoto
- Outras tireoidites
- Iatrogênica/droga (anamnese)
- Baixa ingesta de iodo (Brasil não)
- Hipo central:
- Doença hipofisária (+ comum)
- Doença hipotalâmica
- Complicação:
- Síndrome do túnel do carpo: infiltração por mucina (pode levar a desmielinização (tratamento com levotiroxina resolve
^ TSH altera primeiro
Como diferenciar entre as causas de hipotireoidismo?
- Anti-TPO:
- (+) Hashimoto
- (-) Outras tireoidites
- Hipo central?
- RM de crânio ou sela túrcica
Como é feito o tratamento do hipotireoidismo e quando tratar o subclínico?
- Levotiroxina:
- 1,6 mcg/Kg/dia
- 1x ao dia, manhã, em jejum
- Cuidado: idoso e coronariopata
- Iniciar com 25-50 mcg/dia (ir aumentando a cada 4-8 semanas)
- E o subclínico, quando tratar?^
- Grávida
- TSH >= 10
- Sintomático (depressão, demência…)
- Infertilidade (em investigação)
^ Tinham questões falando de tratar em anti-TPO (+), mas achei controverso e as questões eram antigas
Como é a anatomia e fisiologia da glândula suprarrenal (adrenal)? (Falar de cada substância produzida também)
- Córtex adrenal:
- HIPOTÁLAMO -> CRH (+) -> HIPÓFISE -> ACTH (+) -> CÓRTEX ADRENAL -> Cortisol^, androgênio^^, aldosterona^^^
- Feedback: Baixa cortisol, aumenta ACTH; aumenta cortisol, baixa ACTH
- Medula adrenal:
- Não depende do eixo hipotálamo-hipófise
- Catecolaminas (adrenalina, nora…
- Catecolaminas: aumenta tônus vascular (vasoconstrição)
- Cortisol:
- Catabólico (aumenta glicose)
- Ação permissiva às catecolaminas (pouco cortisol=hipotensão)
- Androgênio:
- Pilificação feminina (sem outras repercussões clínicas)
- Aldosterona: reabsorve Na, trocando por K ou H
^ Glicocorticoide, é o único que depende do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, inclusive, é o que gera feedback negativo no hipotálamo e na hipófise
^^ Liberação relativamente independente
^^^ Produzido pelo SRAA (mineralocorticoide)
Causas de disfunção na adrenal?
- HIPOfunção:
- Insuficiência adrenal
- HIPERfunção:
- Síndrome de Cushing
- Hiperplasia Adrenal Congênita
- Hiperaldosteronismo primário
- Feocromocitoma
Fale sobre a hiperplasia adrenal primária.
- Deficiência da 21-hidroxilase:
- Síntese de cortisol a partir da 17-alfa-hidroxiprogesterona e aldosterona a partir da progesterona
- Isso desvia a via metabólica para a produção de androgênios no córtex da suprarrenal (já que ele não depende da 21-hidroxilase)
1) Forma virilizante (mais leve): virilização (meninas), puberdade precoce (meninos)
2) Forma perdedora de sal (mais grave; pouca aldosterona): hiponatremia, hipercalemia, desidratação, náuseas, vômitod (também ocorre virilização)
Como estão os componentes do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal na insuficiência adrenal?
- Insuficiência primária (Doença de Addison):
- Cortisol baixo
- Aldosterona baixa
- ACTH alto
- Insuficiência secundária:
- ACTH baixo
- Cortisol baixo
- Aldosterona normal (SRAA)
Causas, clínica/laboratório e tratamento da insuficiência adrenal primária e secundária?
- Insuficiência primária:
- Causas: Adrenalite autoimune; infecções (destruição glandular)
- Clínica e laboratório: cortisol baixo (PA baixa, glicose baixa, dor abdominal, eosinofilia^); aldosterona baixa (hiponatremia, hipercalemia, acidose H+ alto); ACTH alto (hiperpigmentação cutânea)
- Tratatamento: hidrocortisona^^ (glicocorticoide); fludrocortisona (mineralocorticoide; prima da aldosterona)
- Insuficiência secundária:
- Causas: suspensão abrupta de corticoide; lesão hipotálamo/hipófise (interrupção do eixo)
- Clínica e laboratório: cortisol baixo (PA baixa, glicose baixa, dor abdominal, eosinofilia^)
- Tratatamento: hidrocortisona^^ (glicocorticoide)
^ Cortisol induz apoptose de eosinófilos (baixo cortisol, eosinófilo vive por mais tempo)
^^ Hidrocortisona em altas doses também faz a função da aldosterona
^^^ Teste da cortrosina (ACTH sintético)
Sugestão de desmame de corticoide?
- Até 2-3 semanas de terapia pode suspender abruptamente
- Dose da prednisona em uso X redução da dose a cada duas semanas:
- > = 40 mg -> 10 mg
- 20-40 mg -> 5 mg
- 10-20 mg -> 2,5 mg
- 5-10 mg -> 1 mg
- Quando chega a 5 mg pode retirar (dose próxima à fisiológica)
