CLM 5 - Grandes Síndromes Endócrinas

Question 1

Fale sobre a fisiologia da tireoide.

Answer 1

• Unidade funcional: folículo tireoidiano, formado por células foliculares
• Hormônio T3 e T4: tireoglobulina (produção -> células foliculares) + iodo (dieta)
• Tireoperoxidase (TPO): (enzima) “quem faz”
• Hormônio fica armazenado no folículo^
• Tireoide:
  
  • T3^^: funções -> forma receptores beta-adrenérgicos; estimula o metabolismo basal; produz calor
  • T4 (20x mais que T3) -> Desiodade I e II -> T3
  • T4 -> Desiodade III -> rT3 (inibe Desiodase I; “via de proteção do T3”)

^ 2-3 semanas, por isso as drogas demoram a fazer efeito e pode ter tireotoxicose na tireoidite
^^ Biologicamente ativo, mas com meia vida curta

Question 2

Como funciona o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide?

Answer 2

• HIPOTÁLAMO^ -> TRH (+) -> HIPÓFISE^^ -> TSH (+) -> TIREOIDE^^^ (T3/T4)
• T3/T4 geram feedback negativo no hipotálamo e hipófise

^ Terciário
^^ Secundário
^^^ Primário

Question 3

Como avaliar o funcionamento da tireoide?

Answer 3

• T4 livre^:
  
  • Hipo ou hiper
  • Biologicamente ativo
• TSH^^:
  
  • Topografia (primário x secundário)
• HIPER 1º: T4L alto e TSH baixo
• HIPER 2º: T4L baixo e TSH alto
• HIPO 1º: T4L baixo e TSH alto
• HIPO 2º: T4L baixo e TSH baixo

^ É a fração que vira T3; uma parte fica ligada à proteína ligadora do hormônio tiroxina (TBG) (ele aumenta com estrogênio e reduz com DRC
^^ É o primeiro que altera (+ sensível), por isso é usado para rastreio

Question 4

Fale sobre o eutireoideo doente e a conduta.

Answer 4

• Paciente em UTI (grave)
• rT3 alto, T3 baixo, TSH baixo, T4 baixo
• Esperar 1 a 2 meses para avaliar função tireoidiana

Question 5

Como se formam os bócios e qual a relação da tireoide com o consumo de altas doses de iodo?

Answer 5

• Os bócios: “culpa” do TSH, ou TSH-like como o anti-trab (estímulo trófico da tireoide).
• Efeito Wolff-ChaikOFF:
  
  • Dá iodo^ e faz HIPOtireoidismo (tireoide normofuncionante)
• Fenômeno de Jod-Basedow
  
  • Dá iodo e faz HIPERtireoidismo (tireoide hiperfuncionante ou com iodo baixo na dieta)

^ Exemplos: contraste iodado, amiodarona, carne salgada…

Question 6

Diferença entre hipertireoidismo e tireotoxicose?

Answer 6

• Hipertireoidismo: hiperfunção da glândula.

- Tireotoxicose: síndrome do excesso de hormônio tireoidiano

Question 7

Quadro clínico da tireotoxicose?

Answer 7

• Aumento dos receptores beta-adrenérgicos:
  
  • Insônia, tremor^, taquicardia, sudorese, HAS divergente^^
• Aumento do metabolismo basal:
  
  • Polifagia, emagrecimento, hipercalcemia^^^
• Aumento da produção de calor:
  
  • Intolerância ao calor, aumento da temperatura corporal

^ Estímulo simultâneo da musculatura agonista e antagonista
^ PAS é dependente da FC e a PAD da RVP, que está reduzida por causa da vasodilatação periférica gerada pelo estímulo adrenérgico
^^^ Aumento do metabolismo ósseo

Question 8

Causas de tireotoxicose?

Answer 8

• Com hipertireoidismo:
  
  • Doença de Graves (+ comum do mundo)
  • Bócio multinodular tóxico (vários nódulos)
  • Adenoma tóxico (doença de Plummer, 1 nódulo)
  • Tumor hipofisário produtor de TSH (secundário)
• Sem hipertireoidismo:
  
  • Tireotoxicose factícia (uso inadvertido do hormônio)
  • Tireoidite (“abre” os folículos pela inflamação)

Question 9

Como diferenciar entre as causas de tireotoxicose?

Answer 9

• Com HIPER: exemplo doença de Graves
  
  • RAIU entre 35-95%
• Sem HIPER: exemplo tireoidite
  
  • RAIU < 5%
• RAIU: Índice de captação do iodo radioativo^
  
  • Normal: 5-30% de captação

^ Iodo marcado após 24h da ingestão

Question 10

O que é e quais os anticorpos relacionados à Graves?

Answer 10

• Bócio difuso tóxico (BDT)
• Doença autoimune que causa hipertireoidismo, oftalmopatia e dermatopatia
• Anticorpos:
  
  • Anti-TRAb (estimulador)^
  • Anti-TPO (anti-tireoperoxidase)^^
  • Anti-tireoglobulina (+ em hashimoto)

^ Anticorpo anti-receptor de TSH; semelhante ao TSH (por isso, inclusive, que causa bócio)
^^ Mostra doença autoimune contra tireoide
^^^ Geralmente, o que acontece é o aparecimento dos auto-anticorpos contra receptor de TSH e com o tempo os outros antígenos são expostos (o que gera os outros auto-anticorpos)

Question 11

Como é o quadro clínico e como é feito o diagnóstico da doença de Graves?

Answer 11

• Quadro clínico:
  
  • Tireotoxicose
  • Bócio^: difuso; sopro/frêmito (muito específico, mas mais raro)
  • Mixedema^^ (inflamatório, cacifo negativo)
  • Exoftalmia^^^ (inflamação retro-orbitária; específico também)
  • Pode chegar a dar encefalopatia de Graves
• Diagnóstico:
  
  • Clínica
  • TSH reduzido e T4L aumentado
  • Na dúvida: anticorpos/RAIU (não são essenciais)

^ O anti-TRAb se comporta como TSH
^^ Mais característico do HIPO
^^^ Redutível, bilateral geralmente (não é a mesma coisa que olhar assustado)

Question 12

Como é feito o tratamento da doença de Graves?

Answer 12

• Medicamentoso:
  
  • Beta-bloqueador (sintomático)^
  • Tionamidas^^: Metimazol (escolha)/Propiltiluracil^^^ (1º trimestre da gestação)
• Iodo radioativo:
  
  • Indicação: recidiva ou reação tóxica às drogas
  • CI: gravidez/grandes bócios (edema intenso)/oftalmopatia grave (pode piorar; dar corticoide)
• Tireoidectomia (total ou subtotal):
  
  • Sem melhora farmacológica + contraindicação ao iodo radioativo

^ Glicocorticoide também: bloqueia conversão de T4->T3; adrenalite concomitante e/ou aumento do catabolismo do cortisol pela tireotoxicose
^^ Pode causar hepatopatia
^^^ Inibe a desiodase tecidual também (bom para ser usado na tempestade tireoidiana)

Question 13

O que é e a clínica da tireoidite?

Answer 13

• Inflamação -> Tireotoxicose^ -> Hipotireoidismo^^
• Quadro agudo/subagudo: tireotoxicose
• Quadro crônico: tireotoxicose subclínica ou hipotireoidismo

^ Quando a inflamação é intensa
^^ Quando acaba a meia vida do hormônio

Question 14

Causas e tratamento de tireoidite?

Answer 14

• Subaguda: granulomatosa subaguda (de Quervain; “dor que vem”):
  
  • DOLOROSA, pós-viral, aumento de VHS
  • Tto: anti-inflamatório/corticoide
• Crônica: doença de Hashimoto (linfocítica crônica)
  
  • Autoimune (anti-TPO 95-100%)
  • Clinica: tireotoxicose (hashitoxicose, raro); hipotireoidismo com bócio (maioria); risco de linfoma de tireoide
• Tratamento:
  
  • Na fase de tireotoxicose: betabloqueador (sintomático)^
  • Na fase de hipotireoidismo: levotiroxina

^ Não faz anti-tireoidiano porque a função da glândula está baixa

Question 15

Quadro clínico do hipotireoidismo?

Answer 15

• Redução dos receptores beta-adrenérgicos:
  
  • Bradicardia, HAS convergente (aumento da PAD por aumento da RVP)
• Redução do metabolismo basal:
  
  • Dislipidemia, ganho de peso, anemia…
• Redução da produção de calor:
  
  • Intolerância ao frio, redução da temperatura corporal
• Outros:
  
  • Hiperprolactinemia^, mixedema^^…

^ Estímulo do TRH (?)
^^ Sinônimo de hipotireoidismo

Question 16

Diagnóstico, causas e uma complicação do hipotireoidismo?

Answer 16

• Diagnóstico: dosar TSH e T4L
  
  • TSH aumentado e T4L reduzido (hipo 1º)
  • TSH reduzido e T4L reduzido (hipo central 2º ou 3º)
  • TSH^ aumentado e T4L normal (hipo subclínico; estado inicial do hipo 1º)
• Hipo 1º (ou subclínico):
  
  • Hashimoto
  • Outras tireoidites
  • Iatrogênica/droga (anamnese)
  • Baixa ingesta de iodo (Brasil não)
• Hipo central:
  
  • Doença hipofisária (+ comum)
  • Doença hipotalâmica
• Complicação:
  
  • Síndrome do túnel do carpo: infiltração por mucina (pode levar a desmielinização (tratamento com levotiroxina resolve

^ TSH altera primeiro

Question 17

Como diferenciar entre as causas de hipotireoidismo?

Answer 17

• Anti-TPO:
  
  • (+) Hashimoto
  • (-) Outras tireoidites
• Hipo central?
  
  • RM de crânio ou sela túrcica

Question 18

Como é feito o tratamento do hipotireoidismo e quando tratar o subclínico?

Answer 18

• Levotiroxina:
  
  • 1,6 mcg/Kg/dia
  • 1x ao dia, manhã, em jejum
• Cuidado: idoso e coronariopata
  
  • Iniciar com 25-50 mcg/dia (ir aumentando a cada 4-8 semanas)
• E o subclínico, quando tratar?^
  
  • Grávida
  • TSH >= 10
  • Sintomático (depressão, demência…)
  • Infertilidade (em investigação)

^ Tinham questões falando de tratar em anti-TPO (+), mas achei controverso e as questões eram antigas

Question 19

Como é a anatomia e fisiologia da glândula suprarrenal (adrenal)? (Falar de cada substância produzida também)

Answer 19

• Córtex adrenal:
  
  • HIPOTÁLAMO -> CRH (+) -> HIPÓFISE -> ACTH (+) -> CÓRTEX ADRENAL -> Cortisol^, androgênio^^, aldosterona^^^
  • Feedback: Baixa cortisol, aumenta ACTH; aumenta cortisol, baixa ACTH
• Medula adrenal:
  
  • Não depende do eixo hipotálamo-hipófise
  • Catecolaminas (adrenalina, nora…
• Catecolaminas: aumenta tônus vascular (vasoconstrição)
• Cortisol:
  
  • Catabólico (aumenta glicose)
  • Ação permissiva às catecolaminas (pouco cortisol=hipotensão)
• Androgênio:
  
  • Pilificação feminina (sem outras repercussões clínicas)
• Aldosterona: reabsorve Na, trocando por K ou H

^ Glicocorticoide, é o único que depende do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, inclusive, é o que gera feedback negativo no hipotálamo e na hipófise
^^ Liberação relativamente independente
^^^ Produzido pelo SRAA (mineralocorticoide)

Question 20

Causas de disfunção na adrenal?

Answer 20

• HIPOfunção:
  
  • Insuficiência adrenal
• HIPERfunção:
  
  • Síndrome de Cushing
  • Hiperplasia Adrenal Congênita
  • Hiperaldosteronismo primário
  • Feocromocitoma

Question 21

Fale sobre a hiperplasia adrenal primária.

Answer 21

• Deficiência da 21-hidroxilase:
  
  • Síntese de cortisol a partir da 17-alfa-hidroxiprogesterona e aldosterona a partir da progesterona
• Isso desvia a via metabólica para a produção de androgênios no córtex da suprarrenal (já que ele não depende da 21-hidroxilase)

1) Forma virilizante (mais leve): virilização (meninas), puberdade precoce (meninos)
2) Forma perdedora de sal (mais grave; pouca aldosterona): hiponatremia, hipercalemia, desidratação, náuseas, vômitod (também ocorre virilização)

Question 22

Como estão os componentes do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal na insuficiência adrenal?

Answer 22

• Insuficiência primária (Doença de Addison):
  
  • Cortisol baixo
  • Aldosterona baixa
  • ACTH alto
• Insuficiência secundária:
  
  • ACTH baixo
  • Cortisol baixo
  • Aldosterona normal (SRAA)

Question 23

Causas, clínica/laboratório e tratamento da insuficiência adrenal primária e secundária?

Answer 23

• Insuficiência primária:
  
  • Causas: Adrenalite autoimune; infecções (destruição glandular)
  • Clínica e laboratório: cortisol baixo (PA baixa, glicose baixa, dor abdominal, eosinofilia^); aldosterona baixa (hiponatremia, hipercalemia, acidose H+ alto); ACTH alto (hiperpigmentação cutânea)
  • Tratatamento: hidrocortisona^^ (glicocorticoide); fludrocortisona (mineralocorticoide; prima da aldosterona)
• Insuficiência secundária:
  
  • Causas: suspensão abrupta de corticoide; lesão hipotálamo/hipófise (interrupção do eixo)
  • Clínica e laboratório: cortisol baixo (PA baixa, glicose baixa, dor abdominal, eosinofilia^)
  • Tratatamento: hidrocortisona^^ (glicocorticoide)

^ Cortisol induz apoptose de eosinófilos (baixo cortisol, eosinófilo vive por mais tempo)
^^ Hidrocortisona em altas doses também faz a função da aldosterona
^^^ Teste da cortrosina (ACTH sintético)

Question 24

Sugestão de desmame de corticoide?

Answer 24

• Até 2-3 semanas de terapia pode suspender abruptamente
• Dose da prednisona em uso X redução da dose a cada duas semanas:
  
  • > = 40 mg -> 10 mg
  • 20-40 mg -> 5 mg
  • 10-20 mg -> 2,5 mg
  • 5-10 mg -> 1 mg
• Quando chega a 5 mg pode retirar (dose próxima à fisiológica)

Question 25

Causas de síndrome de Cushing?

Answer 25

• Causas ACTH dependentes:
  
  • Iatrogênica (não cai em prova)
  • Doença de Cushing: adenoma de hipófise produtor de ACTH
  • Secreção ectópica de ACTH: Oat cell de pulmão (pequenas células), carcinoide, CA medular de tireoide
• Causas ACTH independentes:
  
  • Adenoma/hiperplasia adenal
  • Carcinoma suprarrenal

Question 26

Manifestação clínica e laboratorial da síndrome de Cushing?

Answer 26

• Cortisol: metabolismo intermediário
• Obesidade centrak
• Gibosidade/face “lua cheia”
• Hiperglicemia
• Hirsutismo
• Estria violácea
• Osteopenia (aumento da reabsorção óssea)
• Hiperpigmentação (se ACTH alto)
• Hipocalemia pode ocorrer (estímulo da aldosterona)

Question 27

Algoritmo diagnóstico e terapêutico da síndrome de Cushing?

Answer 27

• Suspeita? Triagem (screening):
  (1) 1 mg DEXA às 23h^: (+) se não reduzir (<2mcg/dl) cortisol de 8h.
  (2) Cortisol livre urinário (24h): (+) se elevado
  (3) Cortisol salivar à meia noite: (+) se elevado
• 2 exames alterados? Síndrome de Cushing. Pesquisar ACTH:
  
  • ACTH alto/normal (>5ng/ml): doença de Cushing; ACTH ectópico
  • ACTH suprimido: lesão adrenal
• ACTH alto/normal?
  
  • RM de sela túrcia (hipófise)
  • Testes (atuam no eixo): (1) Supressão com altas doses de DEXA (Liddle 2; 16mg em 2 dias) -> Baixa cortisol na D. de Cushing^^; (2) Teste do CRH -> Aumenta cortisol e ACTH na D. de Cushing
  • RM e testes (+)? D. de Cushing -> Cirurgia transesfenoidal
  • RM e teste (-)? ACTH ectópico -> Exames de imagem/Cirurgia
• ACTH suprimido?
  
  • TC abdome
  • Carcinoma, adenoma, hiperplasia
  • Adrenalectomia

^ Inibe hipotálamo e hipófise durante a noite (na pessoa normal o cortisol cai)
^^ Ele não reduz nas causas ectópicas mesmo com dose alta de DEXA

Question 28

Como é o metabolismo do cálcio?

Answer 28

• Vitamina D (ativada pelo rim):
  
  • Absorve Ca no intestino
• Paratormônio (PTH):
  
  • Tira cálcio do osso (reabsorção), fosfatúria (exceto na DRC)

Question 29

Como interpretar a hipercalcemia em prova?

Answer 29

• Olhar o PTH
• Hiperparatireoidismo primário:
  
  • PTH alto + lesão óssea
• Câncer (metástase^; PTH-rP^^):
  
  • PTH baixo + lesão óssea
• Hipervitaminose D*:
  
  • PTH baixo + osso saldável

^ Destruição óssea libera cálcio na circulação
^^ Parece com PTH; feocromocitoma pode liberar também
^^^ Sarcoidose pode aumenta a ativação da vitamina D
^^^^ O magnésio é importante para a função da paratireoide
^^^^^ Fosfatase alcalina (no homem mais velho) e mais nada = doença de Paget

Question 30

Causas e laboratório do hiperparatireoidismo primário?

Answer 30

• Causas:
  1º) Adenoma único (+ comum)
  2º) Hiperplasia
  3º) Carcinoma
• Laboratório:
  • PTH alto
  • Cálcio alto

Question 31

Clínica e tratamento do hiperparatireoidismo primário?

Answer 31

• Clínica:
  
  • Assintomático
  • Sintomas: fraqueza, mialgia (hipercalcemia)
  • Nefrolitíase
  • Doença (osteíte fibrosa cística)
• Tratamento (paratireoidectomia):
  (1) Sintomático
  (2) Assintomático se:
  
  • R) Rim: clearance < 60 ml/min OU nefrolitíase OU calciúria > 400 mg/24h
  • I) Idade: < 50 anos
  • C) Cálcio: > 1,0 mg/dl do limite
  • O) Osso: fratura vertebral OU osteoporose