CLM 3 - Síndrome Metabólica I Flashcards
Qual a causa básica e como fazer o diagnóstico de síndrome metabólica?
- Causa: resistência à insulina
- 5 critérios: 3 dos 5 (“a maioria”)
- PA >= 130/85^
- Triglicérides >= 150
- HDL: H < 40; M < 50^^
- CA: H > 102cm ; M > 88 cm^^^
- Glicemia >= 100^^^^
^ Não precisa ser hipertenso
^^ LDL não entra, mas é importante
^^^ IMC não entra. Esses valores variam para negros e asiáticos (já que foram extrapolados de uma pop. branca americana
^^^^ Não precisa ser diabético
Como posso definir a hipertensão arterial?
- Média da PA em 2 ou mais consultas:
- > = 140x90 (Brasil)
- > = 130x80 (EUA)
- PA >= 180x110 ou Lesão de Órgão Alvo (LOA)
- MAPA:
- > = 135x85 (vigília)
- > = 130x80 (24h)
- > = 120x70 (sono)
- MRPA^:
- > = 135x85
^ Tem que ser em aparelho validado e calibrado: 3x antes do café da manhã e 3x antes do jantar por 5 dias, ou 2x antes do café da manhã e 2x antes do jantar por 7 dias.
Como é a síndrome do jaleco branco e a HAS mascarada?
- HAS do jaleco branco:
- MAPA normal
- PA aumentada no consultório
- Não precisa medicar
- HAS mascarada:
- MAPA com HAS
- PA normal no consultório
- É o oposto do jaleco branco, por isso a pessoa precisa ser medicada.
Como é a classificação de HAS no Brasil e nos EUA?
- BRASIL:
- Normal: <= 120x80
- Pré-HAS: < 140x90
- HAS E1: >= 140x90
- HAS E2: >= 160x100
- HAS E3: >= 180x110
- EUA:
- Normal: < 120x80
- Elevada: < 130x80
- HAS E1: >= 130x80
- HAS E2: >= 140x90
^ EUA: Pré-HAS vira (“Elevada”) / HAS se PA >= 130x80 / Sem estágio 3
^^ Ficar de olho se é “<=” ou só “
Como é o quadro clínico da HAS?
- Geralmente assintomático^
- Depois de anos… LOA (2 mecanismos: vascular x sobrecarga):
- Coração: IAM, ICC…
- Cérebro: AVE^^, demência
- Aorta, arteriopatia periférica
- Rim
- Retina
^ A cefaleia pode aumentar a PA pela dor (e não o contrário, já que a HAS está associada com a melhora da cefaleia)
^^ O maior fator de risco para o AVE é a HAS
Como é feito o diagnóstico da nefroesclerose hipertensiva e quais as suas manifestações?
- O diagnóstico é feito por biópsia
- Benigna (“crônica”):
- Arteriolosclerose hialina
- Hipertrofia da camada média
- Maligna (“aguda”)^:
- Arteriolosclerose hiperplásica (“bulbo de cebola”)
- Necrose fibrinoide
^ A esclerose acontece de forma anárquica
Como é feita a classificação da retinopatia hipertensiva?
- Classificação de KWB:
- I: Estreitamento arteriolar^
- II: Cruzamento AV patológico^^
- III: Hemorragias / Exsudatos^^^
- IV: Papiledema^^^^
- Benigno (crônico): Estágios I e II
- Maligno (agudo/grave): Estágios III e IV
^ A artéria é mais fina que a vênula (na fundoscopia eu parto da papila e vou seguindo as vênulas
^^ A vênula fica com o fluxo prejudicado e meio arqueada
^^^ O exsudato é branquinho e indica isquemia da retina
^^^^ A papila perde o contorno não necessariamente fica maior
- Aumento do reflexo dorsal das arteríolas (“em fio de prata”, em “fio de cobre”): espessamento crônico da parede vascular (seria o estágio I)
Qual é o alvo e como é feito o tratamento da HAS?
- Alvo:
- < 140x90
- < 130x80 (Alto risco: DM, LOA; EUA)
- Todos:
- Mudanças no estilo de vida (MEV) - Redução de peso, dieta DASH, atividade 30 min/dia, redução de sódio na dieta (<2g/dia)
- HAS E1:
- 1 droga (de 1ª linha)
- Se baixo risco (“HAS pura”): MEV 3-6 meses
- HAS E2/Alto risco:
- 2 drogas (de 1ª linha)
- Não pode IECA + BRA-II (soma efeitos colaterais)
Quais são os anti-hipertensivos de 1ª linha?
- IECA
- BRA-II
- Tiazídicos
- Bloqueador de canal de cálcio
Fale sobre indicações, efeitos adversos e contraindicações dos IECA e BRA.
- São uricosúricos e antiagragantes plaquetários (leves)
- Indicação:
- Jovens, brancos
- Doença renal, IC, IAM^
- Efeitos adversos:
- IRA, aumento de K^^: não usar se Cr > 3^^^. IECA: tosse (aumenta bradicinina). Angioedema (anafilaxia). Teratogênicos.
- Contraindicações:
- K > 5,5
- Estenose bilateral da a. renal
^ Vasodilatação da arteríola eferente (reduz TFG e proteinúria)
^^ Reduz aldosterona
^^^ Contraindicação relativa (posso usar se o paciente tiver seguimento e bom controle)
Fale sobre os tiazídicos (exemplos, indicações, efeitos adversos).
- Clortalidona (melhor), hidroclorotiazida.
- Indicação:
- Negro, idoso
- Osteopenia^
- Efeitos adversos:
- 4 HIPO: volemia, Na, K, Mg
- 3 HIPER: glicemia, lipidemia^^, uricemia (“não usar na gota”)
- Aumenta CA de pele não melanoma^^^
^ Inibe reabsorção de Ca no túbulo distal, então reabsorve Ca (mas não causa hipercalcemia)
^^ Pode usar em diabéticos e dislipidêmicos
^^^ Pode usar, mas tem que ter atenção especial
Fale sobre os bloqueadores de canal de cálcio (exemplos, indicações, efeitos adversos).
- Ação nos vasos: diidropiridínicos (“dipinas”)
- Ação no coração: Verapamil, Diltiazem
- Indicação:
- Negro, idoso
- Arteriopatia periférica (dipinas), FA (coração, reduz FC)
- Efeitos adversos:
- Dipinas: cefaleia, edema (vasodilatadores)
- Outros: bradiarritmias, IC.
Fale sobre as drogas de segunda linha para o tratamento da hipertensão e quando usar.
- Beta-bloqueador: IC, enxaqueca (concomitante à HAS)
- Alisquireno: Inibe renina (na prática não tem comprovação de superioridade à IECA/BRA-II
- Metildopa, hidralazina: gestante.
- Espironolactona: hiperaldosteronismo
- Prazosin (alfa-bloq.): hiperplasia prostática benigna; reduz levemente a resistência à insulina
- Clonidina: Urgência (pois tem ação central e pode gerar confusão, sedação, pode ter efeito rebote
Qual a definição de hipertensão resistente e o que preciso investigar?
- PA não controlada com 3 drogas otimizadas (incluindo diurético)
- Descartar: Pseudo-resistência
- Baixa adesão, “jaleco branco”, medida errada…
- Prova: HAS secundária (5-10%)
- Idade < 30 ou > 50 / grave / LOA (ao diagnóstico)
Qual a 4ª droga a escolher frente a uma hipertensão resistente e por quê?
- Espironolactona
- Quando não consigo investigar a causa, uso espiro já que muitos casos são por hiperaldo
Causas de HAS secundária: aumento de creatinina, proteinúria?
- Doença renal
- Diagnóstico:
- USG, clerance de Cr
Causas de HAS secundária: ronco, sonolência diurna?
- Apneia do sono
- Diagnóstico: polissonografia
Causas de HAS secundária: hipocalemia?
- Hiperaldosteronismo: 1º (córtex da suprerrenal) ou 2º (hipoperfusão do rim-SRAA):
- 2º: estenose de a. renal
- HAS + hipoK: aldosterona deve estar aumentada
- Sintomas de hipoK na prova: musculares (cãibras, constipação intestinal…)
Causas de HAS secundária: crises adrenérgicas (cefaleia, sudorese, palpitação…)?
- Feocromocitoma (células cromafins)
- Diagnóstico: metanefrinas^ no plasma (mais sensível, mas pouco específico) ou na urina (mais específico).
^ Metabólito das catecolaminas
Causas de HAS secundária: jovem, redução de pulso femoral?
- Coarctação de aorta
- Diagnóstico: doppler, angioTC
Como funciona o sistema renina, angiotensina, aldosterona?
- Renina -> Angiotensina I -> ECA -> Angiotensina II -> Aldosterona (córtex da adrenal)
Como fica o SRAA no hiperaldo 1º e como fazer o diagnóstico e tratamento?
- A aldosterona fica aumentada e o resto da cascata diminui (HIPOrreninêmico)
- Diagnósitico:
- O primeiro exame é a atividade de renina e dosagem de aldosterona (relação aldosterona/renina >= 30 corrobora o dx de hiperaldo primário). A confirmação é pelo teste da sobrecarga de sal.
- Tratamento: espironolactona ou cirurgia (ressecção de adenoma)
Como fica o SRAA no hiperaldosteronismo secundário e o tratamento?
- Toda a cascata fica com valores aumentado (HIPERreninêmico)
- HAS renovascular
- Estenose de a. renal
- Tratamento: IECA / BRA-II (exceto em estenose bilateral, ou estenose em rim único)
Como se caracteriza uma crise hipertensiva?
- Aumento súbito e expressivo da PA, geralmente >= 180x120^mmHg
- A PA aumenta mais do que a capacidade de alto-regulação do fluxo sanguíneo pelo corpo
^ Fica de olho nessa diastólica 120.
Como se configura uma emergência hipertensiva e como tratar?
- É uma crise hipertensiva com Lesão de Órgão-Alvo:
- Encefalopatia, IAM, edema agudo…
- Objetivo:
- Redução de 20-25% da PA na 1ª hora^ ou 10-15% da PAM na 1ª hora e máximo de 25% (em relação à PAM da entrada) nas primeiras 24h
- Drogas IV:
- Nitroprussiato (vasodilatador)
- Nitroglicerina (SCA)
- Beta-bloqueador
Como se configura uma urgência hipertensiva e como tratar?
- SEM lesão aguda de órgão-alvo:
- Crise adrenérgica, epistaxe, pré-operatório
- PA em torno de 160x100 em 24-48 horas
- Drogas VO:
- Captopril (meia vida curta)
- Furosemida
- Clonidina (dá sedação)
Como fazer com uma crise hipertensiva associada a dissecção aórtica ou AVE hemorrágico?
- Normalizar a PA (< 110x70 e FC < 60-70 bpm)
- Dissecção aórtica:
- Beta-bloqueador +- nitroprussiato (1º beta-bloq., se não cair a PA usa nitroprussiato)
- Cirurgia: se acometer aorta ascendente
Como fazer com uma crise hipertensiva associada a AVE isquêmico?
- Redução da PA se > 220x120 (risco de transformação hemorrágica)
- Se for usar trombolítico (primeiras 4,5 horas): reduzir se PA > 185x110
Como identificar e conduzir uma pseudocrise hipertensiva?
- Paciente assintomático, ECG/exames normais.
- Na prova: ficar de olho na história de stress
- Tratamento: ansiolítico/analgesia (na prova não usa anti-hipertensivo, na prática acaba usando)
Risco e tratamento da intoxicação por nitroprussiato?
- Metabólitos: cianeto e/ou tiocianato
- Risco maior: uso > 48h, dose elevada, disfunção hepática/renal.
- Tratamento:
- Suspender/reduzir nitroprussiato.
- Hidroxicobalamina (vit. B12)
- Nitrito OU tiossulfonato de sódio OU hemodiálise
Como calcular o LDL através do Colesterol total, HDL e Triglicérides?
- Fórmula de Friedewald:
* LDL = CT - HDL - TG/5
Quais são os alvos e a terapia para triglicérides, HDL e LDL?
- Triglicérides:
- Alvo: < 150 (sem jejum <175)
- Terapia: Dieta/atividade física (reduz resistência à insulina). >= 500: fibrato.
- HDL-colesterol:
- Alvo: > 40
- Ácido nicotínico: sem recomendação de uso
- LDL-colesterol:
- Alvo: depende do risco
- Tratamento: estatinas; ezetimibe (inibe absorção intestinal de colesterol); Alirocumabe (Inibe PCSK9)
Como é feita a terapia de alta intensidade para o LDL colesterol (nos EUA e no Brasil) e para quem está indicada essa terapia?
- Redução do LDL >= 50% (EUA)
- Risco muito alto: LDL <50 (BRA)
- Risco alto: LDL < 70 (BRA)
- Medicamentos:
- Atorvastatina: 40-80 mg
- Rosuvastatina: 20-40 mg
- Quem?
- Doença aterosclerótica (IAM, AVE, doença arterial periférica)
- LDL >= 190 mg/dl (familiar)
- Escore de risco >= 20%
^ Reavaliar em 4-12 semanas; tempo de uso indefinido
Como é feita a terapia de moderada intensidade para o LDL colesterol (nos EUA e no Brasil) e para quem está indicada essa terapia?
- Redução do LDL 30-49% (EUA)
- Risco alto: LDL < 70 (BRA)
- Medicamentos:
- Atorvastatina: 10-20 mg
- Sinvastatina: 20-40 mg
- Quem?
- LDL entre 70-179mg/dl + DM ou potencializadores^
- Se DM “puro” = Risco intermediário LDL < 100
^ HFAM prematura (<55-65a) / Sd. metabólica / Doença renal / ITB<0,9 / Doença inflamatória / Aumento de PCR-US
^^ Reavaliar em 4-12 semanas; tempo de uso indefinido
