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CLM 8 - Grandes Síndromes Bacterianas Flashcards

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1
Q

Explique a patogenia da endocardite bacteriana.

A

1º) Lesão do endocárdio:

  • Uso de drogas EV^
  • Próteses valvares (maior risco)
  • Cardiopatia estrutural (+comum: prolapso de valva mitral)

2º) Formação de trombos:
* Plaquetas + fibrina^^

3º) Endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) + Bacteremia (estáfilo ou estrepto)

4º) Endocardite bacteriana

^ Partículas sólidas.
^^ As bactérias grudam aqui.

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Q

Quais são as lesões consideradas de alto e médio risco para endocardite bacteriana e as que não predispõe a essa condição?

A
  • Alto risco:
    • Valvas cardíacas protéticas
    • EI prévia
    • Cardiopatia congênita cianótica (transposição de grandes vasos, tetralogia de Fallot, ventrículo único)
    • Derivações cirúrgicas sitêmico-pulmonares
    • Coarctação da aorta
  • Moderado risco:
    • Doença reumática
    • Doença cardíaca degenerativa
    • Outras cardiopatias congênitas (exceto defeito do septo atrais tipo ostium secundum)
    • Prolapso de valva mitral com regurgitação e/ou folhetos valvares espessados.
  • Lesões que não predispõem a EI:
    • Defeito do septo atirar tipo ostium secundum
    • Revascularização coronariana prévia
    • Sopros cardíacos funcionais
    • Prolapso da valva mitral sem sopro
    • Doença reumática previa sem disfunção valvar
    • Desfibriladores implantáveis ou marca-passos definitivos
    • Após 6 meses de reparo cirúrgico de ducto arterioso patente, defeito do septo ventricular e defeito do septo atrais.
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3
Q

Quais são os agentes etiológicos mais comuns da EI em valva nativa?

A
  • Etafilococos (principais), estreptococos, enterococos.
  • Subaguda (insidioso):
    • Streptococcus viridans (mais comum).
    • Enterococcus faecallis (enterococo mais comum).
    • Streptococcus gallolyticus (antigo bovis)^.
  • Aguda (toxemiante):
    • Staphylococcus aureus (mais comum)^^.
    • Usuário de drogas EV; acometimento de valva tricúspide, porém só 20% tem sopro; MRSA.

^ Translocação a partir de lesão colônica.
^^ O que mais chama atenção é o quadro pneumônico.

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4
Q

Quais são os agentes etiológicos mais comuns da EI em valva protético?

A
  • <2 meses da troca^:
    • Staphylococcus coagulasse negativo^^, S. aureus e gram negativo.
  • > 1 ano da troca:
    • Igual valva nativa.
  • Entre 2 meses e 1 ano:
    • Mistura os dois anteriores (trato como se fosse <2 meses).

^ Agentes hospitalares.
^^ S. epidermidis

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5
Q

Qual é a clínica da EI?

A
  • Febre (90%), sopro (85%)^.
  • Manifestações periféricas:
    • Hemorragia subungueal.
    • Manchas de Janeway^^.
    • Aneurisma micótico (inflamatório)^^^.
    • GNDA^^^^.
    • Nódulos de Osler^^^^^.
    • Manchas de Roth^^^^^^.

^ Duplinha.
^^ Manchas hemorrágicas palmo-plantares (não dolorosa).
^^^ Bactéria que invade a vasa vasorum da artéria e causa inflamação -> aneurisma (não tem nada a ver com fungo).
^^^^ Depósito de imunocomplexos em membrana basal, subendotelial ou subepitelial.
^^^^^ Nódulos endurecidos palmo-plantares (dolorosa), por imunocomplexos.
^^^^^^ Lesão vascular na retina (halo hiperemiado, centro branco), por imunocomplexos. “R de retina”.

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6
Q

Como é feito o diagnóstico da EI?

A
  • Critérios de Duke
  • Critérios maiores:
    • Hemocultura:
      • Agentes típicos em 2 amostras.
      • Persistentemente positivas (mesmo os menos comuns).
      • Coxiella burnetti (vale sorologia ou 1 cultura positiva).
    • Ecocardiograma:
      • Vegetação OU abscesso OU deiscência^ OU nova regurgitação valvar.
  • Critérios menores: (“Os 5 Fs”)
    1) Fator de risco (predisposição ou uso de drogas IV.
    2) Febre >= 38ºC.
    3) Fenômenos vasculares: embolia arterial, pulmonar, séptica; aneurisma micótico; hemorragia craniana; petéquias em conjuntiva; Janeway.
    4) Fenômenos imunológicos: manchas de Roth, GNDA, nódulos de Osler, fator reumatoide (+).
    5) Faltou hemocultura: hemocultura que não preenche critério maior.
  • Diagnóstico definitivo:
    • 2 critérios maiores
    • 1 maior + 3 menores
    • 5 menores
  • Diagnóstico provável:
    • 1 maior + 1 menor
    • 3 menores

^ De cordoalha tendínea.

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7
Q

Qual a vantagem de uma hemocultura colhida durante a febre?

A
  • Nenhuma. Hemocultura feita durante a febre não aumenta chance de hemocultura dar positiva.
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8
Q

Qual o tratamento da endocardite bacteriana em valva nativa?

A
  • Antibiótico por 4-6 semanas^.
  • Subaguda^^:
    • Aguardar culturas OU vancomicina + ceftriaxona.
  • Aguda/drogas IV:
    • Vancomicina + cefepime (gentamicina^^^).

^ As bactérias nesse local tem baixo metabolismo, por isso a antibioticoterapia deve ser prolongada.
^^ Diferente da apostila (lá é Cecil aqui é Harrison).
^^^ Uso no lugar do cefepime, mas é discutível.

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9
Q

Qual o tratamento da endocardite bacteriana em valva protética?

A
  • Antibiótico por >=6 semanas.
  • > 1 ano da troca:
    • Igual a nativa.
  • <1 ano da troca:
    • Vancomicina + gentamicina + rifampicina (erradicar estáfilo que está preso na valva protética)
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11
Q

O são as bactérias do grupo HACEK e como tratar no contexto de EI?

A
  • HACEK é um grupo de bactérias gram-negativas de crescimento lento (14 dias), bacilares curtas, flora normal em boca e faringe, e que podem infectar o coração. A sigla representa as seguintes espécies: Haemophilus spp; Aggregatibacter spp (antigamente Actinobacillus); Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; Kingella kingae.
  • Tratamento:
    • Ceftriaxone, ampicilina/sulbactam ou ciprofloxacino por 4 semanas.
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12
Q

Em quais procedimentos deve-se fazer profilaxia para EI?

A
  • Cirurgia na gengiva, dentes (periapical^), perfuração da mucosa oral ou respiratória.

^ Canal, extração.

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13
Q

Quais são os pacientes elegíveis para fazer profilaxia contra EI?

A
  • Prótese valvar
  • Endocardite prévia
  • Cardiopatia cianótica não reparada
  • Correção incompleta de cardiopatia congênita
  • Cardiopatia congênita completamente reparada com material protético ou dispositivos nos primeiros 6 meses.
  • Transplantes cardíacos que desenvolvem valvopatia.

^ Sequela de FR é indicação de profilaxia no Sabiston, mas não nas referências de clínica médica.

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14
Q

Que droga usar para profilaxia contra EI e quanto tempo antes do procedimento?

A
  • Amoxicilina 2g, VO, 1h^ antes do procedimento.

^ 30-60min.

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15
Q

Qual a epidemiologia da Infecção do Trato Urinário (ITU)?

A
  • Mais comum em mulheres com atividade sexual

^ Ureter menor.
^^ Atividade sexual altera microbiota da vagina.

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16
Q

Bactérias mais comuns causadoras de ITU?

A
  • Enterobactérias^.
  • Principal agente: Escherichia coli^^ seguido de Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabillis e Klebisiella pneumoniae.

^ Colonização do períneo com bactérias intestinais.
^^ Possui fímbrias que se aderem ao epitélio do trato urinário

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17
Q

Qual a definição de bacteriúria assintomática?

A
  • Assintomático com urinocultura mostrando:

* >= 100.000 UFC/mL OU >=100 UFC/mL (cateterizado)

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18
Q

Quais são causas frequentes de bacteriúria assintomática?

A
  • Alteração de microbiota vaginal.
  • Estados de hipoestrogenismo.
  • Diabetes mellitus.
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19
Q

Quando e como tratar bacteriúria assintomática?

A
  • Grávida e procedimento urológico invasivo.
  • Sem consenso:
    • Transplante renal recente ou neutropênicos (Harrison).
    • Rastrear e tratar pacientes com DM (Cecil)
  • Tratamento: igual cistite.
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20
Q

Qual a clínica da cistite (ITU baixa)?

A
  • Sintomas relativos à mucosite.

- Disúria, polaciúria, urgência urinária, noctúria SEM febre.

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21
Q

Como fazer o diagnóstico de cistite?

A
  • EAS
  • Urinocultura:
    • > = 100.000 UFC/mL OU >=100 UFC/mL (cateterizado).

ˆ Nem sempre é preciso fazer: quadro típico, paciente típico.

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22
Q

Como fazer o tratamento de cistite?

A
  • Fosfomicina 3g (dose única) - 1ª escolha para o MS
  • Sulfametoxazol/trimetoprim (3 dias)^
  • Betalactâmico (5-7 dias)
  • Guardar quinolona para quadros mais graves.

^ Alta resistência no Brasil (?)

23
Q

Como a pielonefrite pode ser classificada?

A
  • Não complicada:
    • Trato urinário normal.
  • Complicada:
    • Anormalidades do trato urinário: cateter, cálculo, abscesso…
24
Q

Qual a porcentagem de casos de pielonefrite que evoluem com bacteremia?

A
  • 20-30% pode ter bacteremia.
25
Q

Qual a clínica da pielonefrite?

A
  • FEBRE
  • Dor no flanco
  • Calafrio
  • Sinal de Giordano
  • +- sinais de cistite
26
Q

Como é feito o diagnóstico de pielonefrite e quando lançar mão de imagem?

A
  • EAS: PIÚRIA!!!^
  • Urinocultura.
  • E a imagem? (TC com contraste ou USG)
    • Dúvida
    • Falha terapêutica (72h)
    • Abscesso ou obstrução

^ Se não tiver, eu penso em outro diagnóstico.

27
Q

Como é feito o tratamento da pielonefrite de acordo com a classificação?

A
  • 7-14 dias, 21 dias se abscesso.
  • Não complicada:
    • Cipro/levfloxacino; ceftriaxona.
  • Complicada:
    • Pipe/tazo; cefepime; imipenem.
28
Q

Na pielonefrite, o antibiótico precisa ter boa penetração renal, pensando nisso, quais são os antibióticos recomendados pelas diretrizes brasileiras para ITU alta/complicada?

A
  • Fluoroquinolonas.
  • Cefalosporinas de 2ª/3ª geração.
  • Penicilinas sintéticas com inibidor de betalactamase.
  • Aminoglicosídeos.
29
Q

Qual a definição de ITU recorrente?

A
  • 3 ou mais casos em 1 ano, ou 2 ou mais casos em 6 meses.
30
Q

Quais são fatores de risco e associação com pielonefrite crônica da ITU recorrente?

A
  • Pós-menopausa há substituição dos lactobacilos por gram negativos.
  • A ITU recorrente não está associada com pielonefrite crônica, só quando há anormalidades anatômicas ou imunossupressão.
31
Q

Como fazer o tratamento da ITU recorrente?

A
  • Antibioticoprofilaxia por no mínimo 6 meses com doses baixas de antibiótico (impede que a E. coli expresse seus pili)
  • Fazer urocultura de controle ao fim do tratamento, se não melhorar, solicitar imagem.
32
Q

Compare erisipela com celulite (profundidade, coloração, bordas, sensibilidade, agente etiológico e tratamento).

A
  • Erisipela:
    • Profundidade: superficial.
    • Coloração: vermelhidão.
    • Bordas: bem definidas.
    • Sensibilidade: dor intensa.
    • Agente etiológico: Streptococcus pyogenes.
    • Tratamento: penicilina.
  • Celulite:
    • Profundidade: subcutâneo.
    • Coloração: róseo.
    • Bordas: imprecisas.
    • Sensibilidade: dor menos intensa.
    • Agente etiológico^: Streptococcus pyogenes OU Staphylococcus aureus.
    • Tratamento: cefalosporina de 1ª geração^^ OU oxacilina.

^ Associado a gram negativo também.
^^ Pega os dois agentes etiológicos.

33
Q

Qual a classificação da osteomielite a epidemiologia e tempo de evolução de cada forma?

A
  • Hematogênica (20%):
    • Principalmente crianças (metáfise de ossos longos)
    • Subagudo
  • Secundária a infecção contígua (80%):
    • Principalmente adulto (ex: pé diabético)
    • Crônica
34
Q

Qual a etiologia principal da osteomielite? E no paciente falcêmico?

A
  • S. aureus

- Falcêmico: salmonela.

35
Q

Como é feito o diagnóstico de osteomielite?

A
  • Rx simples: baixa acurácia; altera só depois de 10 dias.
  • RM: maior acurácia.
  • Cintilografia: na presença de prótese (não pode fazer RM)
  • PCR/VHS: exclusão da doença se vier negativo.

^ Hemocultura também.

36
Q

Como é feito o tratamento da osteomielite?

A
  • Oxacilina OU cefazolina OU vancomicina;
  • Ceftriaxona (para salmonela, nos falcêmicos)
  • Quanto tempo?
    • 4-6 semanas (igual endocardite).
    • Vertebral: 6-8 semanas.
37
Q

Agente etiológico da doença da mordedura do gato?

A
  • Pateurella multocida.

- Cocobacilo gram negativo.

38
Q

Clínica da doença da mordedura do gato?

A
  • É pior do que a do cachorro porque as presas do gato são mais finas (atingem maior profundidade).
  • Ocorre normalmente em horas, causando inflamação grave com drenagem purulenta
39
Q

Agente etiológico da doença da arranhadura do gato?

A
  • Bartonella henselae.

- Bacilo gram negativo.

40
Q

Clínica da doença da arranhadura do gato?

A
  • Linfonodomegalia regional localizada.
41
Q

Tratamento ambulatorial da mordedura e da doença da arranhadura do gato?

A
  • Mordedura: amoxicicilina + clavulanato.

- Arranhadura: azitromicina.

42
Q

Quais os tipos de MRSA e quais as opções de tratamento?

A
  • CA-MRSA: MRSA adquirido na comunidade.
  • HA-MRSA: MRSA hospitalar.
  • Tratamento:
    • CA-MRSA: mupirocina 2% (tópico); bactrim (VO); clindamicina (VO e IV); tetraciclina.
    • HA-MRSA: vancomicina (IV); linezolida (VO e IV); teicoplanina; daptomicina (ruim para tecido pulmonar).
44
Q

Apresentações e agentes etiológicos do impetigo.

A
  • Bolhoso (Staphylococcus aureus^):
    • Vesícula superficial com líquido claro, que se torna purulento, formação subsequente de crosta fina e acastanhada.
  • Crostoso (S. aureus ou Streptococcus pyogens^^):
    • Lesão pápulo-eritematosa, associado a pústulas que se rompem formando crostas grossas de aspecto melicérico.

^ Sempre causada por S. aureus.
^^ S. aureus passou o S. pyogens nos últimos anos, porém, classicamente, o impetigo crostoso está associado com esse segundo.

45
Q

Como é feito o tratamento do Impetigo?

A
  • Tópico: mupirocina e ácido fusídico.
  • Sistêmico:
    • Cefalosporina de 1ª geração (cefalexina) oral.
    • Outros: amoxicilina + clavulanato, macrolídeo (resistência crescente), clindamicina.
    • MRSA: mupirocina (tópico); bactrim (VO); clindamicina (VO ou IV); vancomicina (IV, grave).
46
Q

Quais são indicações de cirurgia por EI em valva nativa?

A
  • IC moderada a grave relacionada à lesão.
  • Insuficiência aórtica ou mitral graves.
  • Endocardite por fungo ou outro organismo resistente.
  • Infecção perivalvar (abscesso ou fístula).
  • Bacteremia persistente, após 5-7 dias, mesmo com tratamento adequado.
47
Q

O que é a piomisite, etiologia, epidemiologia e tratamento?

A
  • Abscessos entre as fibras musculares.
  • Staphylococcus aureus.
  • Pacientes com imunodepressão (ex: DM).
  • Oxacilina (2g, IV, 4/4h).
48
Q

Causas do abscesso hepático?

A
  • O mais comum é a infecção da árvore biliar.
  • Pode vir de infecções das áreas de drenagem da veia porta (ex: apendicite, diverticulite…), menos comum depois dos antibióticos.
  • 20-40% são criptogênicos.
49
Q

Etiologia do abscesso hepático?

A
  • Polimicrobiano: mais isolados são E. coli e Klebisiella pneumoniae.
50
Q

Conduta frente a um abscesso hepático?

A
  • Punção guiada por imagem (USG ou TC); cirurgia em caso de falha ou indisponibilidade de imagem.
51
Q

Qual a definição de febre prolongada e de febre de origem indeterminada?

A
  • Febre prolongada: >=3 semanas.
  • Febre de origem indeterminada: >=3 semanas sem etiologia determinada mesmo após investigação clinicolaboratorial inicial.
52
Q

Quais o primeiros passos frente a um paciente com febre de origem indeterminada?

A

1) Nova confirmação da febre.
2) Reavaliação clínica abrangente, com revisão da historia e do exame físico.
3) Acompanhamento evolutivo do paciente.
- Exames complementares adicionais devem ser voltados para as causas de febre de origem indeterminada mais comuns para a idade.

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