CLM 14 - Síndrome Neurovascular

Question 1

Como posso suspeitar que uma pessoa está tendo uma AVE

Answer 1

i. Déficit neurológico focal;
ii. Súbito (vascular);
iii. >15 minutos†.

† < 15min: ataque isquêmico transitório (provavelmente, já que AIT é 24h?).

Question 2

Quais os tipos de AVE e suas frequências?

Answer 2

i. Isquêmico (80%);
ii. Hemorrágico (20%)

† Preciso fazer neuroimagem (não consigo diferenciar pela clínica).

Question 3

Qual a principal imagem a ser pedida em uma suspeita de AVE e quais os achados?

Answer 3

i. TC de crânio SEM CONTRASTE:
1. AVEi: normal no início; lesão HIPOdensa 24-72h (edema).
2. AVEh: lesão HIPERdensa desde o início;
ii. Objetivo: procurar hemorragia!!!

Question 4

A RM traz alguma vantagem no diagnóstico de AVE (em comparação com a TC)?

Answer 4

1. A convencional não traz benefícios em relação à TC;
2. Melhor técnica: RM por difusão (consegue detectar o edema citotóxica (infarto neuronal) que ocorre no início do AVEi. Portanto consegue dar certeza que não é AIT.
3. Principal vantagem: precocidade do diagnóstico.

Question 5

Quais os fatores de risco para AVE?

Answer 5

i. HAS e idade (principais);
ii. DM;
iii. Tabagismo;
iv. Dislipidemia.

Question 6

Qual a fisiopatologia do AVE isquêmico?

Answer 6

i. Artéria obstruída —> infarto (irrecuperável) —> ao redor do infarto (penumbra isquêmica —> área pouco perfundida —> neurônios ainda viáveis, mas que morrerão se eu não fizer nada); o objetivo do tratamento é salvar a área de penumbra isquêmica.
ii. O objetivo do tratamento é salvar a área de penumbra isquêmica.

Question 7

Como é feito o tratamento agudo (até 3 dias) da pessoa com AVE isquêmico?

Answer 7

i. Estabilização clínica:
1. Controlar glicemia, temperatura† e sódio;
2. HAS permissiva^: Tratar a HAS se PA >220x120 mmHg∆; >185x110 (se for trombolisar)
ii. Terapia antitrombótica:
1. Trombólise IV: rtPA (alteplase) —> 0,9mg/kg (máx. 90 mg)®;
iii. AAS (prevenção precoce) e heparina em dose profilática (contra TVP): começar em até 24h. Se fez trombólise: aguardar 24h.
iv. Endovascular (trombectomia mecânica*).

† O problema é a elevação da temperatura.
^ Com o objetivo de melhorar um pouco a perfusão da área de penumbra.
∆ Maior do que isso há risco de transformação hemorrágica.
®Estreptoquinase não é trombolítico de escolha para AVEi. Não se faz alteplase junto com anticoagulante.
* Porém ela não pode atrasar a trombólise. Até 6-(8)24h/oclusão de grande artéria da circulação anterior. O stent é para arrancar o trombo.

Question 8

Quais as indicações de trombólise na pessoa com AVE isquêmico?

Answer 8

a. Até 4,5h do início dos sintomas;
b. Sem AVE ou TCE nos últimos 3 meses;
c. Sem AVEh prévio
d. Escore NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) entre 4-24∆.

!!!E se o paciente acordou com o déficit? Usar a hora em que ele foi dormir!!!

† Idade avançada isoladamente não é contraindicação ao trombolítico.
∆ <5 é uma lesão sem repercução (porém posso fazer trombolítico se o déficit focal for clinicamente muito caprichoso e impactante em termos de prejuízo à funcionalidade/qualidade de vida) e >25 é uma lesão muito grave com alto risco de transformação hemorrágica.

Question 9

Como é feito o tratamento crônico do AVEi (prevenção secundária)?

Answer 9

i. Depende da causa: ECG, ECO e doppler (carótidas e vertebrais);
1. Cárdio-embólico (FA): Anticoagulação plena (se AVEi extenso: aguardar 14 dias).
2. Atero-trombótico (nas carótidas ou vertebrais):
a. Antiagregação plaquetária;
b. Controle dos fatores de risco (HAS, DM, tabagismo);
c. Endarterectomia se ≥70% de obstrução†

† Para eu ser audacioso, tem que valer a pena.

Question 10

Quais as funções do lobo frontal e como se comporta sua perda em um AVE?

Answer 10

a. Linguagem:
i. Fala: área de Broca (parte motora) —> afasia de expressão†.
ii. Só existe no hemisfério dominante (na maioria das pessoas é o esquerdo)
b. Motricidade:
i. Comanda o lado oposto;
ii. Membro inferior: localiza-se na face medial.
iii. Os axônios dos neurônios de todo o córtex motor passam na cápsula interna (portanto, uma lesão ali causa perda de tudo) —> eles cruzam depois no tronco).

† A pessoa consegue entender mas não consegue articular palavras.

Question 11

Quais as funções do lobo temporal e como se comporta sua perda em um AVE?

Answer 11

a. Linguagem:
i. Compreensão da linguagem: área de Wernicke (afasia sensitiva†;
ii. Só no hemisfério dominante.

† A pessoa fala palavras soltas, sem sentido, porque ela não consegue compreender nem mesmo o que ela está falando.

Question 12

Quais as funções do lobo parietal e como se comporta sua perda em um AVE?

Answer 12

a. Sensibilidade:
i. Sente o lado oposto;
ii. Membro inferior: localiza-se na face medial.

Question 13

Quais as funções do lobo occipital e como se comporta sua perda em um AVE?

Answer 13

1. Visão

Question 14

Quais as funções do tronco encefálico e como se comporta sua perda em um AVE?

Answer 14

1. Pares cranianos: Diplopia, disfagia, vertigem…

Question 15

Quais as funções do cerebelo e como se comporta sua perda em um AVE?

Answer 15

1. Coordenação (fina) do movimento: ataxia (movimento grosseiro).

Question 16

Como se divide a vascularização do encéfalo?

Answer 16

1. Anterior;

2. Posterior.

Question 17

Explique a circulação posterior (vértebro-basilar).

Answer 17

1. Artéria vertebral
2. Artéria basilar:
   a. Tronco
   b. Cerebelo
3. Cerebral posterior (terminal):
   a. Região posterior

Question 18

Explique a circulação anterior (carotídea).

Answer 18

1. Carótida interna:
   a. Cerebral anterior (terminal);
   i. Região ântero-medial
   b. Cerebral média (terminal).
   i. Região lateral.
   c. Ramos da cerebral média:
   i. aa. Lentículo-estriatais (cápsula interna)

Question 19

Como é formado o polígono de Willis:

Answer 19

1. 2 cerebrais posteriores + 2 cerebrais médias: unidas pós 2 comunicantes posteriores
2. 2 cerebrais anteriores: unidas por 1 artéria comunicante.

Question 20

Como é a síndrome isquêmica da artéria cerebral média?

Answer 20

1. MOTOR + SENSITIVO contralateral (pode poupar perna)
2. Afasia MOTORA (Broca) – Hemisfério E: ramo superior da cerebral média.
3. Afasia SENSITIVA (Wernicke) – Hemisfério E: ramo inferior da cerebral média.
4. O edema gerado pode gerar problema na face medial (ou seja pode comprometer a perna†.

† Por isso fala em predomínio fáscio-braquial.

Question 21

Como é a síndrome isquêmica da artéria cerebral anterior?

Answer 21

1. MOTOR + SENSITIVOS perna contralateral

Question 22

Como é a síndrome isquêmica da artéria cerebral posterior?

Answer 22

1. Déficit visual.

Question 23

Como é a síndrome isquêmica das artérias lentículo-estriadas?

Answer 23

1. Hemiplegia contralateral pura (sem alteração da linguagem…)
2. AVE lacunar.

Question 24

Como é a síndrome isquêmica do território vértebro-basilar?

Answer 24

1. Alteração de pares cranianos e coordenação.

Question 25

Quais os folhetos meníngeos e os vasos acometidos em um AVEh?

Answer 25

i. Dura-máter/aracnóide; ii. Espaço subaracnóideo: 1. Artérias cerebrais: hemorragia subaracnóide iii. Pia-máter: 1. Artérias perfurantes: hemorragia intraparenquimatosa

Question 26

Quais os tipos de AVEh (e sua relação com o déficit focal)?

Answer 26

i. Hemorragia subaracnóide: déficit focal se complicar. | ii. Hemorragia intraparenquimatosa: começa com déficit focal.

Question 27

Qual a causa de hemorragia subaracnoide?

Answer 27

1. Ruptura de aneurisma sacular (a. comunicante anterior; mais comum).

Question 28

Quais as manifestações da hemorragia subaracnoide?

Answer 28

i. Cefaleia súbita (“pior da vida”) + redução do nível de consciência + rigidez de nuca (após 12-24h)†. † Sangue é irritativo para meninge.

Question 29

Explique a escala de Hunt-Hess para hemorragia subaracnoide.

Answer 29

1. Grau I: lúcido, leve cefaleia; 2. Grau II: cefaleia + rigidez; 3. Grau III: sonolento; 4. Grau IV: torpor, déficit focal; 5. Grau V: coma.

Question 30

Como é feito o diagnóstico de hemorragia subaracnoide? O que fazer após o diagnóstico.

Answer 30

i. TC de crânio sem contraste: contraste acentuado do parênquima do mesencéfalo (sangue ao redor deste). ii. TC normal† —> Punção lombar: xantocromia (amarelado). iii. Após o diagnóstico: exame vascular (angioTC; angioRM; arteriografia) † Sangramento menos vultuoso.

Question 31

Explique a escala de Fisher para hemorragia subaracnoide.

Answer 31

† Escala tomográfica. 1. Grau I: sem sangue; 2. Grau II: lâmina de sangue fina (<1mm); 3. Grau III: lâmina >1mm; 4. Grau IV: hemorragia intracerebral/ventricular.

Question 32

Qual o tratamento da hemorragia subaracnoide?

Answer 32

i. Intervenção precoce: até o 3º dia (ou só após 14º dias)†: clipagem cirúrgica; endovascular. ii. Controle da PA: PA sistólica <160 mmHg. iii. Neuroproteção®: nimodipina∆ VO ou SNG (60 mg 4/4h por 14-21 dias). † A intervenção pode piorar o vasoespasmo. ® Apenas para hemorragia subaracnóideo. ∆ Teoria: bloquearia a entrada excessiva de cálcio nos neurônios.

Question 33

Quais as complicações relacionadas à hemorragia subaracnoide?

Answer 33

i. Ressangramento; ii. Vasoespasmo†; iii. Hidrocefalia; iv. Hiponatremia. † Causado por irritação dos outros vasos pelo sangue no espaço subaracnóide.

Question 34

Período em que ocorre o ressangramento e a prevenção na hemorragia subaracnoide?

Answer 34

1. 1º-7º dias; | 2. Prevenção: intervenção precoce;

Question 35

Período em que ocorre o vasoespasmo e a conduta na hemorragia subaracnoide?

Answer 35

1. 3º-14º dias; 2. Acompanha com Doppler transcraniano: consigo observar redução do fluxo; 3. Tratamento†: indução de hipertensão (antigo 3Hs®). 4. Refratários: infusão intra-arterial de papaverina, angioplastia... † Ainda não há comprovação de profilaxia. ® Não precisa mais de hipervolemia e hemodiluição. O mais importante é a hipertensão.

Question 36

Causa da hidrocefalia na hemorragia subaracnoide e o tratamento?

Answer 36

1. Coágulo: bloqueia drenagem liquórica... 2. Tratamento: derivação ventricular (externa ou peritonial)† † Enquanto o próprio corpo dissolve o coágulo.

Question 37

Formas de hiponatremia na hemorragia subaracnoide e o tratamento?

Answer 37

1. Hipovolemia (BNP): síndrome perdedora de sal... repor volume. 2. Normovolemia (ADH): SIADH... restringir volume.

Question 38

Quais as causas de hemorragia intraparenquimatosa?

Answer 38

i. Hipertensão (microaneurisma† de Charcot-Bouchard dentro de vasos intraparenquimatosos); ii. Angiopatia amiloide® (idoso, Alzheimer). † Microscópico. ® É um vaso inteiro que vira um farrapo.

Question 39

Quais as manifestações da hemorragia intraparenquimatosa?

Answer 39

i. Hipertensão intracraniana (cefaleia + redução da consciência) ii. Déficit neurológico focal súbito;

Question 40

Como é feito o diagnóstico da hemorragia intraparenquimatosa? Qual local mais comumente acometido?

Answer 40

i. TC de crânio sem contraste: | ii. Mais comum: putâmen (próximo à cápsula interna) —> hemiplegia contralateral (parece com AVEi da capsula interna)

Question 41

Como é feito o tratamento da hemorragia intraparenquimatosa?

Answer 41

i. Suporte (hipertensão intracraniana): alvo de PA sistólica 140 mmHg (cravado); ii. Cirurgia: hematoma cerebelar >3 cm (drenagem).