CLM 6 - Terapia Intensiva Flashcards
Quais as três grandes síndromes da terapia intensiva?
- Instabilidade hemodinâmica
- Insuficiência respiratória
- Alteração da consciência
Qual a definição de choque e como calcular a pressão de perfusão?
- Definição:
- Estado de hipoperfusão tecidual^
- Pressão=(débito cardíaco)x(resistência vascular sistêmica)^^
^ Não necessariamente a PA baixa isoladamente
^^ Se um cai o outro necessariamente sobe para compensar. O teor de oxigênio no sangue também é importante para manter a perfusão. DC: volume/bomba; RVS: arteríolas.
Quais são os tipos de choque e como estarão o débito cardíaco e a resistência vascular sistêmica neles?
- Hipodinâmico (DC baixo, RVS alto)^:
- Hipovolêmico (hemorragia, desidratação)
- Cardiogênico (IAM, valvopatia, miocardite)
- Obstrutivo (tamponamento, TEP, pneumotórax)
- Hiperdinâmico (DC alto, RVS baixo)^^:
- Distributivo (sepse, anafilaxia, neurogênico)^^^.
^ Extremidades frias.
^^ Extremidades quentes. FC alta.
^^^ Insuficiência adrenal (?)
Quais os principais parâmetros de monitorização hemodinâmica e o que eles refletem sobre a fisiologia só sistema cardiovascular?
- Átrio D: volemia^
(1) Pressão venosa central (PVC): 8-12 mmHg; hipovolemia (baixa); alta: congestão. - Átrio E: congestão/sobrecarga
(2) Pressão capilar pulmonar (Pcap ou PoAP): 4-12 mmHg. - Ventrículo e vasos^^:
(3) Débito cardíaco (DC)^^^
(4) Resistência vascular sistêmica (IRVS): 1600-2.400
^ Tem limitações, principalmente quando está alta
^^ Começar por aqui. O mais importante é olhar o DC, porque ele é necessariamente inversamente proporcional à RVS.
^^^ Quando divide pela superfície corporal chama de Índice Cardíaco (VR: 2,8-4,2)
Como estão os parâmetros de monitorização hemodinâmica nos tipos de choque?
- Hipodinâmico (DC baixo, RVS alta):
- Hipovolêmico: PVC baixa e Pcap baixa.
- Cardiogênico ou obstrutivo: PVC alta e Pcap alta; diferenciar por ECG/ECO/TC.
- Hiperdinâmico (DC alta, RVS baixa):
- PVC e Pcap (normal^ ou aumentada).
^ Quando já fez reposição volêmica.
Como avaliar a perfusão tecidual no choque e qual o melhor parâmetro clínico para avaliar resposta ao tratamento?
- Hiperlactatemia (respiração anaeróbia)
- Saturação venosa mista^: >65%
- SvO2 capilar (do cateter de Swan-gans no capilar pulmonar
- Saturação venosa central^: >70%
- SvcO2 (átrio direito)
- Melhor parâmetro clínico para avaliar perfusão tecidual em resposta à ressuscitação volêmica é a diurese.
^ É a “média” da saturação do corpo
Como é feito o tratamento geral para cada tipo de choque?
- Hipovolêmico:
- Cristaloide (SF 0,9%, Ringer lactato)
- Outros: coloide (albumina), hemoconcentrado
- Cardiogênico ou obstrutivo:
- Inotrópico: Dobutamina (Beta-adrenérgico)^; dopamina (beta-adrenérgico se dose: 3-10 mcg/Kg/min.)^^; milrinona (inibidor de fosfodiesterase); levosimendana (sensibiliza canais de cálcio).
- Suporte circulatório/Balão intra-aórtico^^^.
- Distributivo:
- Vasopressor: Noradrenalina (alfa-adrenérgico)^^^^; dopamina (alfa: >10mcg/Kg/min)^^^^^; vasopressina (receptor V1); adrenalina (anafilaxia)^^^^^^.
^ Problemas: taquifilaxia; uso de beta-bloqueador atrapalha. Ação principal no receptor Beta-1 cardíaco, porém também age fracamente no receptor Beta-2 vascular que relaxa a musculatura lisa (redução da RVP e PA) -> associar noradrenalina.
^^ <3 é dose dopaminérgica (vasodilatadora).
^^^ Infla na diástole e desinfla na sístole. Porém não há comprovação de benefício.
^^^^ Efeito maior no vaso.
^^^^^ Não é tão boa. Arritmogênico.
^^^^^^ Não age exclusivamente no vaso. IM ou IV, SC não.
Como calcular a estimativa de perda volêmica?
- GRAU I: <15% (até 750mL)
- FC: 60-100 (normal)
- PAS: NORMAL
- FR: 14-20 (normal)
- Débito urinário: >30mL/h
- Reposição: cristaloide
- GRAU II: 15-30% (750-1500mL)
- FC: >100
- PAS: NORMAL
- FR: 20-30
- Débito urinário: 20-30mL/h
- Reposição: cristaloide
- GRAU III: 30-40% (1500-2000mL)
- FC: >120
- PAS: <90mmHg
- FR: 30-40
- Débito urinário: 5-15mL/h
- Reposição: cristaloide+sangue
- GRAU IV: >40% (>2000mL) - “regra dos 40”
- FC: >140
- PAS: <90mmHg
- FR: >35 (40)
- Débito urinário: muito baixo
- Reposição: cristaloide+sangue
^ O que decide se haverá reposição de sangue é a PA (divide graus I e II de III e IV)
Evolução e definição de sepse?
- Infecção + predisposição (genética, idade, comorbidades) -> TNF-alfa/IL-1/IL-6 -> Inflamação/vasodilatação^/trombose/disfunção celular -> disfunção de órgãos.
- Definição:
- Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção^^.
^ De meta-arteríolas, ou seja, o sangue não passa pelos capilares mesmo com RVP baixa.
^^ A definição é teórica e não está baseada no SOFA. Porém, na prática, podemos pensar em sepse como infecção+SOFA>=2.
Quais são os parâmetros do SOFA e como calcular o quickSOFA? Para que servem?
- Identificam disfunção orgânica. O SOFA é uma avaliação de gravidade nos pacientes admitidos em UTI e o qSOFA só serve para pacientes fora da UTI.
- Escore SOFA>=2: S) Sangue: plaquetas^ S) SNC (glasgow) O) Oxigenação (PaO2/FiO2)^^ F) Fígado (bilirrubina)^^^ A) Arterial pressure (PAM)^^^^ A) Anúria (Cr aumentada ou diurese diminuída)
- QuickSOFA (qSOFA)>=2^^^^^:
- FR >22irpm
- PAS <100 mmHg
- Glasgow <15
^ O estado trombótico consome plaquetas. ^^ Índice de oxigenação. ^^^ INR não. ^^^^ Uso de vasopressor para reverter hipotensão. ^^^^^ Beira do leito (dá só uma ideia).
Qual a causa da IRA na sepse?
- A IRA na sepse tem causa multifatorial, mas principalmente renal por lesão direta de mediadores inflamatórios e uso de drogas nefrotóxicas, que causa alteração da função tubular e glomerular.
Definição e evolução de choque séptico?
- Definição^:
- VASOPRESSOR necessário para ter a PAM>=65mmHg e LACTATO >2mmol/L (>18mg/dL) após REPOSIÇÃO VOLÊMICA.
- Fase quente (DC alta) -> Fase fria (DC baixa)^^.
^ Não é sepse + hipotensão. Não existe mais sepse grave.
^^ Disfunção cardíaca pelas citocinas inflamatórias.
Tratamento da sepse (“pacote da 1ª hora” e casos refratários)?
- “Pacote da 1ª hora”:
- Medir lactato (tentar normalizar lactato)^.
- Culturas^^+antibióticos (amplo espectro)^^^.
- Cristaloide: 30mL/Kg (repor dentro de 3h)^^^^.
- Vasopressor para atingir PAM>=65mmHg: preferência NORADRENALINA (0,01mcg/Kg/min.); não precisa aguardar volume (“durante ou após”); pode adicionar vasopressina ou adrenalina.
- Refratários:
- Corticoide (hidrocortisona 200mg/dia, 5-7 dias em média)^^^^^.
- Hb<7g/dL: hemotransfusão^^^^^^.
- DC baixa ou SvcO2<70%: Dobutamina (fase fria do choque)
^ A cada 2-4h até a normalização (alguns lugares falam 6h). Clearance de lactato>10%.
^^ Hemoculturas+outros (antes de iniciar o ATB).
^^^ ATB voltado para a causa de base.
^^^^ Começa na 1ª hora e vai até 3h.
^^^^^ Citocinas inflamatórias afetam a adrenal e ocupam os receptores de corticoide.
^^^^^^ Se a saturação não melhora
Posso usar coloide no choque?
- Coloide sintético (“amido”) aumentam a mortalidade na sepse.
- A albumina humana pode ser utilizada quando há necessidade de grande volume de cristaloide ou quando há hipoalbuminemia prévia, mesmo que não haja comprovação de superioridade ao cristaloide.
Sobre alteração da consciência: como avaliar a consciência, localizar a lesão e definir a causa?
(1) Avaliação de consciência: escalas
* Four^/Glasgow (GCS)^^.
(2) Localizar a lesão: tronco encefálico^^^ X córtex^^^^
* Pesquisar reflexos exclusivos de tronco: fotomotor, corneopalpebral, oculocefálico, oculovestibular, tosse.
(3) Definir causa: estrutural X tóxico-metabólica
* Tóxico-metabólica: sem déficit focal (exceto hipoglicemia)^^^^^; pupilas fotorreativas^^^^^^
^ Melhor, mas pouco conhecida.
^^ Usada para TCE, mas também usada na UTI.
^^^ “Interruptor” liga/desliga
^^^^ “Lâmpadas” perdas focais
^^^^^ Os neurônios “meia-boca” sofrem primeiro, mas no fim, todos sofrem.
^^^^^^ Mesmo que esteja em midríase/miose (se não reagem, penso em estrutural).
