CLM 7 - Síndrome Da Pneumonia Típica E Atípica Flashcards
Quais são as fisiopatologias da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?
- Microaspiração:
- Do microorganismo que coloniza a nasofaringe
- É a principal
- Inalação:
- De gotículas/aerossóis.
- Hematogênica:
- Clássico: partículas de vegetação de endocardite
- Extensão direta:
- Do tórax/pleura
Etiologias gerais da pneumonia (em ordem de prevalência)?
- Pneumococo (típico^)
- Micoplasma (atípico^^)
- Vírus
- Chlamydia pneumoniae (atípico)
- Haemophilus
- Legionela^^^
^ Tende a corar bem pelo gram e responder bem a betalactâmico
^^ Atípico: não cora bem pelo gram e não responde bem a betalactâmico
^^^ A 6ª, quando a pessoa tem PAC e precisa ser internada
Sobre o Pneumococo fale: bacterioscopia, diagnóstico, radiografia, mecanismo de resistência.
- Streptococcus pneumoniae
- Mais prevalente
- Típico
- Diplococo gram (+)
- Diagnóstico: antígeno urinário
- Pode causar^:
- Derrame pleural
- Pneumonia redonda “pseudotumoral”
- Mecanismo de resistência:
- Mutação genética do gene da PBP (proteína ligadora de penicilina)
^ Pode causar qualquer coisa
Sobre o Mycoplasma pneumoniae fale: bacterioscopia, clínica, complicações, e tratamento.
- Atípico (não tem parede celular)^
- Síndrome gripal mais:
- Miringite bolhosa (vesículas na membrana timpânica)^^
- Anemia hemolótica (por criogloaglutininas)
- Aumento de IgM (“M”de “micoplasma”)
- Stevens-Johnson (Eritema multiforme major) 7%
- Tratamento: Macrolídeo (claritromicina, eritromicina)
^ Mas pode se apresentar como coco gram (+)
^^ Pode ser apresentar como otalgia ou odinofagia (?) na prova
Sobre o Haemophilus influenzae fale: bacterioscopia e qual situação é mais comum.
- Típico
- Cocobacilo gram (-)
- Mais comum (bacteriano) da DPOC^
^ Maior que pneumococo aqui
Sobre Klebisiella pneumoniae fale: bacterioscopia, em quem causa quadro grave e qual complicação vista na radiologia.
- Típico
- Bacilo gram (-)
- Quadro grave em:
- Etilista e diabético^
- Pode causar:
- Pneumonia do lobo pesado^^ (pneumonia de Friedlander)
^ Marcar se não tiver pneumococo, ou escarro com gram (-). Porém, o principal é pneumococo.
^^ O padrão radiológico depende da interação do bicho com o pulmão e não do agente etiológico em si.
^^ A pneumonia devido à infecção pela Klebsiella pneumoniae tende a formar um exsudato inflamatório volumoso e denso que produz uma consolidação homogênea do parênquima e um abaulamento de uma fissura interlobar.
Sobre a Legionella fale: bacterioscopia, clínica, diagnóstico, tratamento, epidemiologia.
- Atípico
- Bacilo gram (-)
- Quadro TÍPICO grave +
- Sinal de Faget^
- Diarreia, dor abdominal
- Hiponatremia^^, aumento de transaminases
- Diagnóstico: antígeno urinário
- Tratamento: macrolídeo
- Comum em pessoas que trabalham em local com ar condicionado.
^ Febre sem aumento da FC. Três provocam: febre tifoide, legionella, febre amarela.
^^ Secreção inapropriada de ADH.
Sobre o Staphylococcus aureus fale: bacterioscopia, em quem causa quadro grave, complicações vistas no exame radiológico.
- Típico
- Coco gram (+)
- Quadro grave em: (“fatores de risco”)
- Neonatos, lactentes, pós-influenza
- Usuários de drogas IV
- Fibrose cística (mucoviscidose)
- Bronquiectasias
- Pode causar:
- Pneumatoceles (complicação: piopneumotórax)
- Derrame pleural
- Pneumonia necrosante (<2cm)^ ou abscesso (>=2cm)
^ “Bolinha”com nível <2cm.
Sobre a Pseudomonas aeruginosa fale: bacterioscopia e em quem causa quadro grave.
- Típico
- Bacilo gram (-)
- Quadro grave em: (“fatores de risco”)
- Fibrose cística (mucoviscidose)^
- Bronquiectasia
- Neutropênicos
- Corticoide
^ É mais comum em Pseudomonas do que em Estafilo.
Fale como é a bacterioscopia das bactérias vistas até agora.
- Staphylococcus aureus:
- Coco gram (+)
- Streptococcus pneumoniae:
- Diplococo gram (+)
- Haemophilus influenzae:
- Cocobacilo gram (-)
- Pseudomonas aeruginosa:
- Bacilo gram (-)
- Klebsiella pneumoniae:
- Bacilo gram (-)
- Legionella:
- Atípico (bacilo gram (-))
- Mycoplasma pneumoniae:
- Atípico (mas pode se apresentar como coco gram (+))
Quando e como procurar por agentes etiológicos das pneumonias?
- Quando?^
- Refratários
- Graves/UTI
- Como?
- Escarro: exame direto e cultura
- Hemocultura
- Antígeno urinário: pneumococo, legionella
- Testes moleculares (idosos?)
^ A maioria vai tratar empiricamente
Diferencie pneumonia típica e atípica por: clínica, radiografia e agente etiológico mais comum.
- Esses termos têm caído em desuso, porém é importante saber
- “Pneumonia típica”:
- Febre, tosse, dispneia, dor torácica (tipicamente pleurítica)
- Crepitações (teleinspiratórias), aumento do frêmito toracovocal, broncofonia
- Rx: broncopneumonia X pneumonia lobar
- Mais comum: pneumococo^
- Pneumonia “atípica”^^:
- Febre baixa, tosse
- Exame respiratório pobre
- Rx: intersticial
- Mais comum: micoplasma
^ Pode ser “atípico” no imunossuprimido.
^^ “Gripão”.
Como é feito o diagnóstico da pneumonia? Preciso fazer radiografia de controle?
- Clínica + imagem:
- Radiografia de tórax PA e perfil
- USG de tórax^:
- Sensibilidade e especificidade > do que a radiografia
- TC de tórax:
- Mais sensível que USG
- O diagnóstico pode se clínico (se quadro muito típico) se não tiver Rx, mas pedir sempre que puder (me ajuda no diagnóstico e mostra se tem complicações)
- Rx deve ser repetido em 4-6 semanas nos pacientes com maior chance de CA broncogênico adjacente (tabagista >50 anos e persistência dos sintomas -> pneumonia pós-obstrutiva?
- O Rx demora de 4-6 semanas para melhorar após tratamento, então não mudo antibiótico se o paciente estiver melhorando clinicamente.
^ Derrames pequenos ou suspeitos de loculação
Como definir o local de tratamento da PAC (ambulatório X enfermaria X UTI)?
- CURB-65 (interno?) e IDSA-ATS (precisa de UTI?)
- CURB-65:
C) Confusão mental (1 ponto)
U) Ureia >=43 (50) mg/dL (1 ponto)
R) Respiratório: FR >=30 (1 ponto)
B) “Baixa” PA: PAS < 90 ou PAD =< 60 (1 ponto)
65) >=65 anos (1 ponto)- 0-1: ambulatório
- 2: considerar internação (diretriz brasileira)
- > =3: internação
- 4-5: UTI. Porém, há outros fatores: vômitos, socioeconômicos…
- Definindo UTI (IDSA/ATS): Critérios maiores: * Necessidade de ventilação mecânica * Choque séptico Critérios menores: * CURB (cada letra 1 ponto) * Temperatura <36 * Relação P/F =< 250 * Acometimento multilobar * Leucócitos <4.000 * Plaquetas <100.00 1 maior ou 3 menores: UTI.
Como é feito o tratamento da PAC?
1) Hígido (ambulatorial):
* Macrolídeo^ OU Doxiciclina^^ OU Beta-lactâmico^^^
2) Comorbidades/ATB prévio/+grave:
* (Beta-lactâmico^^^^+ Macrolídeo) OU quinolona respiratória
3) Alergia a Beta-lactâmico/Macrolídeo:
* Quinolona respiratória: mexi/levo/gemifloxacino (cipro não); atenção para o risco de tendinite; neuropatia; aneurisma de Ao abdominal (principalmente em idosos)
4) Internação em enfermaria:
* Quinolona respirtória OU (macrolídeo + beta-lactâmico^^^^^).
4) Internação em UTI:
* (Beta-lactâmico + azitromicina) OU (beta-lactâmico + quinolona respiratória)
^ Azitromicina (3-5 dias)/Claritromicina (5 dias).
^^ Macrolídeo e doxiciclina são 1ª escolha na literatura estadunidense, mas o pneumoco brasileiro é resistente à doxiciclina.
^^^ A diretriz brasileira permite o uso de Amoxicilina +- clavulanato (no whitebook fala amoxicilina isolada).
^^^^ Na aula ele falou cefa de 2ª ou 3ª, no whitebook está amoxicilina+clavulanato.
^^^^^ Ampicilina+sulbactam OU cefa de 2ª ou 3ª.
O que é considerado falha clínica na pneumonia?
- 48-72h sem melhora clínica.
Qual a clínica e diagnóstico da infecção por influenza e como é definida a síndrome respiratória aguda grave?
- Síndrome gripal^:
- Febre + tosse seca + fadiga + “algias”.
- Síndrome respiratória aguda grave (SRAG): Síndrome gripal +
- Dispneia; SatO2<95%; aumento da FR; redução da PA; piora na doença de base
- Imediata internação hospitalar.
- Diagnóstico:
- Swab nasofaríngeo + PCR (rtPCR)
^ Febre (mesmo que referida) + tosse ou dor de garganta com duração inferior a 7 dias + pelo menos 1 dos seguintes: mialgia, cefaleia, artralgia, dispneia, conjuntivite, mal estar ou perda de apetite.
Tratamento e profilaxia da infecção por influenza?
- Osetalmivir^/Zanamivir (diminuir o tempo de evolução da doença)
- Para SRAG ou risco alto
- Risco alto:
- Idade <5a, >=60a
- Imunodeprimido/comorbidades
- Indígena
- IMC >= 40
- Gestante e puérpera
^ 75mg 2x/dia por 5 dias, preferencialmente nas primeiras 48h do início dos sintomas
^^ PNI: a vacina é trivalente (2 do A e 1 do B); a maioria das epidemias no Brasil foi causada pelo tipo A e este causa doença mais grave em crianças.
^^^ Pneumonia por influenza é grave
^^^^ Pneumonia bacteriana secundária: agentes mais comuns são pneumococo, S. aureus e hemófilo.
Quais são fatores de risco para pneumonia por anaeróbios? O que é o sopro anfórico?
- Dentes em mal estado^ (muito anaeróbio na nasofaringe) +
- Macroaspiração^^: etilista; redução da consciência; distúrbio da deglutição
- Sopro anfórico: ressonância do ar em cavidade oca; indica presença de cavitação pulmonar
^ Se for endêntule não tem colonização por anaeróbio (fator de proteção)
^^ Pode causar abscesso/cavitação
Local anatômico mais comum da pneumonia por anaeróbios e a evolução, conduta é indicação de cirurgia?
- Local anatômico^:
- Parte POSTERIOR do lobo SUPERIOR (paciente a 0º)
- Parte SUPERIOR do lobo INFERIOR (cabeceira elevada 30º)
- Evolução lenta, polimicrobiana (anaeróbio + aeróbio)
- Conduta:
- Clindamicina ou Amoxicilina+clavulanato (21 dias)
- Cirurgia:
- Sem melhora (da febre) em 7-10 dias ou abscesso >6-8cm (controverso)
^ Mais comuns na macroaspiração.
Qual o primeiro passo quando a pneumonia complica com derrame pleural?
- Toracocentese e análise do líquido pleural:
A) Derrame parapneumônico (exsudato):
* Líquido não purulento (“clarinho”)
* SIMPLES: exsudato “estéril” (critérios de Light no próximo flashcard)
* COMPLICADO: exsudato “contaminado”:
- Bacteriologia positiva
- Glicose <40-60 mg/dL
- pH <7,2
- LDH > 1.000
B) Empiema:
* Pus!!!Quais são os critérios de Light para definição de exsudato?
- Proteína líquido/soro: >0,5
- LDH líquido/soro: >0,6
- LDH líquido > 200
^ Pelas questões parece que um presente já configura exsudato.
Quando considero que um derrame pleural é puncionável por toracocentese?
- Rx perfil com altura >5cm
- Lawrell^ com altura >1cm^^
- Ocupa 20% do hemitórax
- O USG também pode ser usado
^ Rx com decúbito lateral (raios oblíquos?)
^^ Se o derrame não mover: USG; se for septado: pleuroscopia.
Qual a conduta frente ao derrame pleural?
- Derrame simples:
- Manter ATB
- Derrame complicado/empiema:
- Manter ATB + drenagem (por toracostomia)
- Atenção se não melhorar: pleuroscopia + lise de aderências^
^ Empiema multiloculado (os septos são de fibrina).
