CLM 11 - Tosse Crônica Flashcards
Qual a cronologia relacionada à tosse crônica?
- Aguda: <3 semanas.
- Subaguda: 3-8 semanas.
- Crônica: >8 semanas.
Qual a definição de sintomático respiratório no Brasil?
- Tosse por mais de 3 semanas.
- Menos do que isso é tosse a esclarecer.
Quais as principais de tosse crônica?
- Tosse de via aérea superior^ (“gotejamento”).
- Asma (variante tussígena).
- DRGE.
- IECA.
^ Trata com anti-histamínico + vasoconstritor.
Etiologia da tuberculose?
- Mycobacterium tuberculosis.
- Bacilo de Koch.
- Bacilo álcool-ácido resistente.
Como é a patogenicidade e infectividade da tuberculose?
- Alta infectividade^.
- Baixa patogenicidade.
^ 1 bacilo pode infectar até 15 pessoas em 1 ano.
Por qual via ocorre a transmissão da tuberculose?
- Via aérea por aerossóis:
* Gotículas da TOSSE, fala ou espirro.
Como é a história da primoinfecção da tuberculose?
- <3 semanas:
- Proliferação/disseminação de bacilos.
- 3-8 semanas:^
- Imunidade celular específica (células T e IFN-gama).
- Granuloma com necrose^^ caseosa -> Nódulo de Gohn (no Rx)^^^.
- 90%: controle da infecção.
- 10%: TB primária/TB pós-primária (reinfecção/reativação).
^ Se o exame vier negativo, repetir em 8 semanas.
^^ Tem que falar que é necrose. Na prova, até que se prove o contrário é TB.
^^^ Cordão ao redor dos bacilos (reduz O2 -> alguns morrem, outros ficam inativamos).
Quais são as formas da TB doença?
- Pulmonar (80-85%)
- Extra-pulmonar
† 75% dos casos de tuberculose cursam com alteração do Rx (por isso, fico mais tranquilo se o exame vier negativo).
Epidemiologia da TB primária?
- Forma pulmonar:
- Típico: criança (1º contato).
- Forma miliar (micronodular):
- < 2 anos não vacinados/ imunodeprimidos.
Aspectos radiológicos da TB primária?
- Forma pulmonar:
- Infiltrado persistente >2 semanas^.
- Linfonodomegalia hilar UNILATERAL^^.
- Forma miliar (micronodular):
- Opacidade 1-3mm, disseminadas.
^ Acha que é pneumonia mas não melhora com o tratamento.
^^ Apresentação radiográfica mais comum na infância.
Como é a infectividade da TB primária?
- A criança (típico) não elimina bacilos (paucibacilífera)^.
^ Não é importante na cadeia de transmissão.
Epidemiologia da TB pós-primária?
- Típico: adolescente/adulto.
^ O granuloma rompe (quando a imunidade cai) -> a necrose chega em via aérea mais calibrosa (cavitação) -> bacilífero.
Quais os locais mais típicos de lesões cavitárias no pulmão por causa da TB pós-primária?
- Forma bacilífera.
- Lobo superior: seguimento apical (1) e posterior (2).
- Lobo inferior: superior (6).
Quais as possíveis complicações pulmonares da TB pós-primária?
- Fibrose/bronquiectasias.
- Bola fúngica^.
^ Opacidade na cavidade no Rx.
Como é feito o diagnóstico de TB no adulto?
- Critério clínico-epidemiológico ou critério laboratorial (microbiológico).
- Critério clínico-epidemiológico:
- Tosse >= semanas e/ou febre, sudorese noturna, perda de peso, inapetência.
- Rx de tórax.
- Critério laboratorial:
- Escarro (espontâneo ou induzido)/broncoscopia.
1) Teste rápido molecular (TRM-TB): PREFERÊNCIA.- Avalia resistência à rifampicina^. Sensibilidade >90%.
2) Baciloscopia (BAAR) + cultura: - BAAR: 2 amostras^^ (sensibilidade: 60%^^^)
- Cultura: ROTINA nos vulneráveis (HIV, índios).
- Avalia resistência à rifampicina^. Sensibilidade >90%.
- Escarro (espontâneo ou induzido)/broncoscopia.
! Solicitar anti-HIV também, em quem diagnóstico confirmado de TB.
^ Principal droga.
^^ Em dias consecutivos.
^^^ No escarro a sensibilidade é boa, em outras amostras não.
Como fazer o diagnóstico de TB na criança?
- Sistema de pontuação: crianças <10 anos^.
C) Contato (últimos 2 anos): 10 pontos.
H) História (sintomas >=2 semanas): 15 pontos.
I) Imagem (Rx alterado >=2 semanas): 15 pontos.
L) Latente (PT^^>=10mm^^^): 10 pontos.
D) Desnutrição (peso 30) e muito provável (>40). - Tratamento: a partir de 30^^^^.
^ Uma questão falou que o sistema de pontuação era para crianças e adolescentes.
^^ Prova tuberculínica: teste de Mantoux.
^^^ PT=5-9mm: 5 pontos/ PT>=10: 10 pontos.
^^^^ Ou seja, história e imagem alterada já autoriza tratamento. Até 6 anos, se precisar achar o bacilo, pode fazer lavado gástrico (método charutinho: enrolar a criança toda em um pano).
Qual a forma mais comum de TB extra-pulmonar na pessoa HIV (-)? E no HIV (+)?
- HIV (-): forma extra-pulmonar.
- HIV (+): forma ganglionar.
Quais as características da TB pleural?
- Adulto jovem com febre + emagrecimento + DOR TORÁCICA.
Quais as características do derrame pleural na TB pleural?
- Exsudato, glicose baixa, linfomonocitário (PMN nos primeiros dias).
- ADA >40 U: muito sugestivo^^!
- Sem células mesoteliais e eosinófilos.
! Sinal de Signorelli: som maciço devido à presença de derrame pleural durante a percussão do 7º ao 11º espaço intercostal.
^ O derrame só é drenado se for empiema (igual na pneumonia).
^^ Não é patognomônico.
Quais são os critérios de Light?
- Critérios de Light: (sensibilidade 98%; especificidade: 83%)
- Diferenciação entre transudato e exsudato. Exsudatos preenchem pelo menos um dos critérios:
1) Relação entre as proteínas do líquido pleural/sérico > 0,5;
2) Relação entre LDH do líquido pleural/sérico > 0,6;
3) LDH do líquido pleural mais de 2/3 do limite superior da normalidade.
^ Para o diagnóstico de quilotórax é usado o valor de triglicérides.
Como fazer o diagnóstico de TB pleural?
- BAAR: S<5%.
- TRM-TB: S=30-50%.
- Cultura: S=40-60%.
- Biópsia pleural: S=80-90%.
Epidemiologia da TB meníngea?
- Não vacinados e imunodeprimidos.
Quais as características da TB meníngea (clínica, líquor e imagem)?
- Subaguda^.
- Acometimento de par craniano.
- Líquor:
- Proteinorraquia.
- Glicose baixa.
- Linfomonocitário^^.
- TC: hidrocefalia.
^ Pode ter algum grau de meningismo.
^^ Primeiros dias pode ser PMN.
Como fazer o diagnóstico de TB meníngea?
- BAAR: S=15%.
- TRM-TB: S=30-80%.
- Cultura: S=50-80% (confirmação).
^ LCR é mais “concentrado”, por isso o rendimento do BAAR é um pouco melhor.
Como fazer o tratamento da TB?
- Caso novo^/retratamento^^ (por 6 meses):
- 2 RIPE + 4 RI.
- Meníngea^^^/osteoarticular (por 12 meses):
- 2 RIPE + 10 RI.
R) Rifampicina
I) Isoniazida
P) Pirazinamida
E) Etambutol: em <10 anos não fazer etambutol.
^ Virgem ou abandono do tratamento em <30 dias.
^^ Abandonou ou reinfectou: precisa de cultura.
^^^ Corticoide: 4-8 semanas.
^^^^ Se diagnosticar HIV e TB ao mesmo tempo, inicia RIPE e só 2 semanas depois inicia a TARV.
Quais os principais efeitos colaterais da drogas utilizadas para o tratamento da TB?
- R^, I e P: hepatotóxicos (P é a Pior).
- R^^ (RIMfampicina): urina e suor laranja, nefrite (intersticial), penias.
- I: neuropatia (repor vitamina B6 - piridoxina)^^^.
- P: hiperuricemia, rabdomiólise.
- E (etambutOLHO): neurite óptica^^^^.
^ RifamPISCINA (“piscina dá gripe”): síndrome influenza-símile.
^^ Interage com inibidor de protease (lopinavir) da TARV. Se ele estiver usando, deve trocar rifampicina por rifabutina (tentar trocar a TARV primeiro).
^^^ Acentua deficiência de B6. HIV, álcool, gestante: repor B6 de rotina.
^^^^ A criança não relata perda de acuidade visual.
O que fazer quando a TB e o HIV são diagnosticados ao mesmo tempo?
- Inicia o RIPE primeiro e 2 semanas depois a TARV.
Quais são indicações de substituição do esquema RIPE? Como fazer essa substituição?
- ALT/AST>3x do limite superior da normalidade (LSN) acompanhada de sintomas (anorexia, mal-estar ou vômitos).
OU - Aumento de ALT/AST>5x o LSN com ou sem sintomas.
OU - Aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou fosfatase alcalina.
- Pausa 30 dias e reitroduz: RE -> I -> P. Se der errado: CEL (capreomicina; etambutol; levofloxacino).
Como é feito o seguimento do paciente com TB?
- Baciloscopia mensal (TRM-TB não serve)^.
^ MS: no mínimo nos meses 2-4-6 meses.
Quais são os critérios de falência do tratamento de TB?
- BAAR (+) ao final do tratamento.
- BAAR (2+/3+) até o 4º mês.
- BAAR (-) que volta a ser (+) por 2 meses consecutivas.
- Conduta: cultura + tratamento por sensibilidade.
Quais são os grupos mais vulneráveis em relação à tuberculose?
- Índios, HIV, presos, imigrantes ou situação de rua.
Quais são medidas de controle em relação à tuberculose?
- Busca ativa de sintomáticos respiratórios (principalmente nos mais vulneráveis^).
- Notificação e tratamento diretamente observado (TDO).
- Vacinação:
- Prevenção de formas graves: disseminada/meníngea.
^ Não preciso esperar tosse >3 semanas.
Como é feito o controle dos contactantes de um paciente com TB?
- Sintomático?
- Pesquisar TB ativa (doença).
- Assintomático?
- Pesquisar TB latente (infecção): prova tuberculínica (PT>=5mm); ensaio de liberação do IFN-gama (IGRA+).
- Na criança pode fazer Rx de tórax também. Dificuldade de avaliar se é realmente assintomático.
- PT<5mm: repetir em 8 semanas (contato recente).
^ O MS diz que quem já teve TB doença, não se deve investigar ou tratar ILTB. A não ser em imunossupressão: aí tem que fazer PPD de novo e tratar se for >=5mm.
Como é feito o tratamento da infecção latente da tuberculose (ILTB)?
- Isoniazida (270 doses, 9-12 meses).
OU - Rifampicina (120 doses, 4-6 meses):
- <10 anos ou >50 anos, hepatopatia^^.
- Intolerância ou contato de resistente à “I”^^.
^ A proteção contra o ADOECIMENTO é para a toda a vida, exceto em casos de infecção.
^^ Preferência, não obrigatoriedade.
Quais as indicações de prevenção da TB latente (quimioprofilaxia primária)?
- Prevenção da infecção.
- Indicação: RN contactante de bacilíferos
Como fazer a prevenção da TB latente (quimioprofilaxia primária)?
- Não vacinar.
- (I) ou (R) por 3 meses
- Fazer PT:
- PT<5mm: BCG^.
- PT>=5mm: (I) 3 meses ou (R) 1 mês.
^ A partir de 5 anos ninguém recebe mais BCG (exceto contactantes de hanseníase).
^^ A mesma do início da profilaxia. Não contraindica aleitamento (faz com máscara).
Quais as indicações do tratamento da TB latente (quimioprofilaxia secundária), baseado na prova tuberculínica e na história de HIV?
- Indicação: risco elevado de adoecimento.
- PT>=5mm^:
- C) Contactantes^^.
- I) Imunossupressão (corticoide, inibidor de TNF-alfa).
- PT>=10mm^^^:
- DE) Debilitados (diálise, DM, silicose, neoplasia^^^^).
- DE) Dez milímetros de aumento (conversão na segunda prova tuberculínica)^^^^^.
- HIV^^^^^^:
- PT>=5mm OU reator prévio.
- CCC: Contactante OU CD4<350 OU Cicatriz no Rx (independente do PPD).
^ “CInco”.
^^ Se vier negativo, repetir em 8 semanas.
^^^ “DEz”.
^^^^ Cabeça e pescoço/hematologia.
^^^^^ Exposição alta a bacilos. Exemplo: 3-13 mm.
^^^^^^ Todos tem que fazer PT no Brasil.
Agente etiológico da paracoccidioidomicose?
- Paracoccidioides brasiliensis.
Como é a forma aguda da paracoccidioidomicose?
- Crianças/adultos<30 anos.
- Monoucleose-símile:
- Febre.
- Linfonodomegalia (que pode fistulizar).
- Hepatoesplenomegalia (leve).
Como é a crônica aguda da paracoccidioidomicose?
- Adultos >30 anos.
- Infiltrado pulmonar^ em “asa de morcego” + lesão cutâneo-mucosa^^.
- Atividades agrícolas (“BK rural”; manuseio da terra).
^ Peri-hilar em lobos médios, bilateralmente.
^^ Estomatite moriforme de Aguiar Pupo: lesões avermelhadas puntiformes, localizadas no palato do paciente.
Como fazer o diagnóstico de paracoccidioidomicose?
- Escarro; raspado; aspirado linfonodal:
* “Roda de leme”.
Como é feito o tratamento da paracoccidioidomicose?
- Itraconazol: 6-18 meses.
- 2ª escolha: bactrim^.
- Anfotericina B (graves).
^ Formas leves a moderadas.
Agente etiológico da histoplasmose?
- Histoplasma capsulatum.
Como é a forma aguda da histoplasmose?
- Síndrome gripal.
Como é a forma crônica da histoplasmose?
- Sintomas respiratórios arrastados + infiltrado pulmonar igual à TB.
- Morcegos (“BK da caverna”) e galinheiros^.
^ Pode pombos também.
Como é feito o diagnóstico de histoplasmose?
- Escarro; sorologia; medula^ (disseminada).
^ HIV.
Como é feito o tratamento da histoplasmose?
- Itraconazol: 12 meses.
- Anfotericina B (graves).
Qual a principal infecção pulmonar oportunística nos imunodeprimidos e quais as principais formas?
- Aspergilose.
- Principal: A. fumigatus.
- Forma broncopulmonar alérgica^, bola fúngica, infecções superficiais, e forma invasiva^^.
^ Acometimento maior de brônquios proximais.
^^ Nos imunodeprimidos.
Quando aparecem a mucormicose e zigomicose?
- Fase avançada de imunodepressão.
- Sem associação com pássaros.
Como ocorre a infecção da coccidioidomicose?
- Esporos inalados junto a partículas de poeira.
Infecção, epidemiologia e tropismo da criptococose?
- Contato com pombos.
- Imunodeprimidos†.
- Acometimento de SNC.
† Pode acometer os imunocompetentes também.
