CLM 01 - Síndrome ictérica - bônus

Question 1

Quais os padrões de lesão na hepatite medicamentosa?

Answer 1

• Hepatocelular
• Colestática

Question 2

Quais as formas de hepatite medicamentosa?

Answer 2

• Dose dependente
• Idiossincrásica (independe da dose)

Question 3

Quais as principais etiologias da hepatite medicamentosa?

Answer 3

Paracetamol (principal causa), ATB (amox-clav), anticonvulsivantes (fenitoína, ácido valproico)

Question 4

Como fazer o diagnóstico de hepatite medicamentosa?

Answer 4

• Relação temporal com a droga (<6 meses)
• Laboratório: lesão hepatocelular ou colestática
• Descartar hepatites virais, autoimune e doença de Wilson
• Biópsia hepática, se dúvidas

Question 5

Como fazer o tratamento da hepatite medicamentosa?

Answer 5

• Suspensão das drogas
• Sintomáticos
• Antídoto, caso existe

Question 6

Qual a dose de paracetamol que pode causar hepatite medicamentosa?

Answer 6

> 10-15g

Question 7

Qual os sintomas/laboratório da hepatite por paracetamol?

Answer 7

• Primeiras 24h: sintomas inespecíficos
• > 24h: AST e ALT >3.000, necrose centrolobular, podendo evoluir com insuficiência hepática aguda.

Question 8

Qual o antídoto da hepatite por paracetamol?

Answer 8

N-acetilcisteína.

Question 9

Quais medicações do esquema para tuberculose são hepatotóxicas?

Answer 9

Rifampicina, isoniazida, pirazinamida.

Question 10

Quando suspender esquema para tuberculose devido a hepatotoxicidade?

Answer 10

AST ou ALT >=5x LSN sem sintomas ou >=3x LSN com sintomas

Question 11

Qual a definição de insuficiência hepática aguda?

Answer 11

Lesão aguda grave - INR >=1,5 e encefalopatia em pacientes sem hepatopatia prévia em até 8 semanas

Question 12

Quais as principais etiologias da insuficiência hepática aguda?

Answer 12

• Vírus: A / B (principal) / D / E
• Hepatite medicamentosa
• Metabólicas: Wilson, esteatose da gravidez
• Vasculares: Budd-Chiari, isquêmica.

Question 13

Quais as manifestações clínicas e laboratoriais da insuficiência hepática aguda?

Answer 13

• Encefalopatia hepática: de alterações de comportamento a coma (HIC)
• Coagulopatia: tendência hemorrágica (principal: HDA)
• Aumento de AST / ALT / Bilirrubina
• Insuficiência renal
• Hipoglicemia
• Acidose metabólica
• Tendência a infecções
• Choque circulatório

Question 14

Qual o tratamento da insuficiência hepática aguda?

Answer 14

• Correção da causa base, em leito de UTI
• Contactar centro de transplante hepático
• Suporte nutricional: manter glicemia >65
• Controle da HIC: cabeceira a 30º / evitar agitação / manitol / hiperventilação transitória
  -Encefalopatia hepática: lactulose, metronidazol
• Repôr fatores de coagulação se sangramento ativo ou procedimento invasivo - plasma fresco congelado ou fator VII
• IR: hemodiálise

Question 15

Quais as indicações de transplante hepático?

Answer 15

1. Por paracetamol: pH < 7,30 ou INR >6,5 (TP >100s) e creatinina >3,4
2. Outra etiologia: INR >6,5 ou três dos seguintes:
   - Idade <10 ou >40
   - Icterícia antes da encefalopatia >7d
   - Etiologia desfavorável (vírus não clássicos, drogas idiossincrásicas, doença de Wilson)
   - INR >3,5 (TP>50s)
   - BT >18

Question 16

Qual a pressão utilizada na videolaparoscopia?

Answer 16

10-15mmHg

Question 17

Qual o fluxo de O2 utilizado na laparoscopia?

Answer 17

1-3 L/min

Question 18

Quais as contra-indicações à laparoscopia?

Answer 18

Instabilidade hemodinâmica, doença cardiopulmonar grave

Question 19

Qual o gás ideal para a realização da videolaparoscopia?

Answer 19

CO2

Question 20

Quais as repercussões respiratórias da videolaparoscopia?

Answer 20

Diminui complacência (diminui O2 / aumenta CO2)

Question 21

Quais as repercussões cardíacas da videolaparoscopia?

Answer 21

Aumento da resistência vascular periférica e FC, diminuição do retorno venoso. Pode haver bradicardia se reflexo vago-vagal.

Question 22

Quais as repercussões urinárias da videolaparoscopia?

Answer 22

Diminuição da TFG, oligúria.

Question 23

Quais as repercussões no SNC da videolaparoscopia?

Answer 23

Diminuição da resistência vascular -> aumento da PIC

Question 24

Quando operar pólipo de vesícula?

Answer 24

Pólipo + cálculo, idade > 50 anos, >1cm, crescimento documentado na USG.

Question 25

Qual o tratamento do pólipo de vesícula?

Answer 25

Colecistectomia videolaparoscópica

Question 26

Quais os fatores de risco do câncer de vesícula?

Answer 26

Litíase, vesícula em porcelana, cistos, colangite esclerosante.

Question 27

Qual o estadiamento e tratamento do câncer de vesícula?

Answer 27

• T1 (muscular) -> colecistec convencional
• T2 (passa muscular) -> colecistec estendida (vesícula + ligamento IVb e V do fígado)
• T3 (perfura serosa) -> colecistec radical (vesícula + hepatectomia IV a VIII)
• T4 (invade v. porta / a. hepática / extra) -> paliativo

Question 28

Qual a fisiopatologia dos cistos da via biliar?

Answer 28

Junção pancreatobiliar longa (>2cm), gerando refluxo de secreção pancreática.

Question 29

Qual a clínica do cisto de via biliar?

Answer 29

Icterícia + dor em QSD + massa palpável

Question 30

Descreva a classificação de Alonso-Todani de cisto de via biliar.

Answer 30

• I: extra-hepático fusiforme
• II: extra-hepático diverticular
• III: intraduodenal ou coledococele (não tem relação com malignidade)
• IVa: múltiplos extra e intra
• IVb: múltiplos extra-hepático
• V: múltiplos intra-hepático (Caroli)

Question 31

Qual o tratamento dos cistos de via biliar?

Answer 31

• I, II, IVa e IVb: reconstrução biliodigestiva.
• III: esfincterotomia endoscópica (CPRE)
• V restrito: hepatectomia parcial
• V difuso: transplante hepático

Question 32

Descreva a classificação de Strasberg para lesão iatrogênica de via biliar.

Answer 32

• A: fístula - ducto menos (cístico e luschkas)
• B: estenose - ducto hepático D aberrante
• C: fístula - ducto hepático D aberrante
• D: fístula - ducto principal (lateral)
• E: estenose - ducto principal
  E1: >2cm da junção dos hepáticos
  E2: <2cm da junção dos hepáticos
  E3: pega placa hilar
  E4: pega placa hilar e vai para um dos lados -> E4a = direito; E4b = esquerdo
  E5: via biliar principal + ducto hepático D aberrante