Clase 7 -- ACV hemorrágico Flashcards
sintoma mas comun de HSA
cefalea en thunderclap
factores de riesgo para aneurisma roto
- HTA
- edad avanzada
- tabaquismo
- tamaño del aneurisma
- consumo de metanfetaminas y cocaína
Mecanismo del sistema linfático meníngeo en HSA
- Este sistema tiene un papel central en la eliminación de eritrocitos del LCR en HSA aneurismática
clinica de HSA
- Más frecuente: cefalea en
thunderclap - Dolor o rigidez de nuca
- Emesis
- Anomalías focales de par craneal
parálisis del tercer nervio con aneurismas de la arteria comunicante posterior - convulsiones
- déficits focales hemiparesia
- cefalea en thunderclap relacionada
a esfuerzo - fiebre puede haber
que sospechamos si viene un paciente con cefalea repentina 10/10 y vemos midriasis en un ojo
aneurisma de la comunicante posterior
exámenes dx para HSA
- TC de cabeza sin contraste
- si sale negativa –> punción lumbar - angio - TC
- para todos los pacientes que se presenten sin traumatismo reciente o evidencia de imagen de SAH (típicamente tomografía computarizada de la cabeza) o punción lumbar
que es la HSA perimesencefálica
- es un tipo de HSA no aneurismática con apariencia distinta en las imágenes y cun curso clínico más benigno
- el dx se realiza a partir de una TC dentro de las 72
Gran parte del manejo inicial se enfoca en: (de HSA)
- minimizar el riesgo de resangrado
- PA objetivo –> <160mm Hg - mantener la perfusión cerebral
–> PAM >65
complicaciones de la HSA
- lesión cerebral temprana
- aumento de presión intracraneal
- isquemia cerebral retardada
- convulsiones
cómo es la lesion cerebral temprana?
- Lesión cerebral dentro de las 72h a la ruptura del aneurisma con edema cerebral global como la manifestación más prominente en imágenes
como manejamos el aumento de presión intracraneal
- manitol o ss 3%
- si o si manitol
porque se da la isquemia cerebral retardada y cómo la tratamos
- por vasoespasmo
- nimodipino
definición de isquemia cerebral retardada
- déficit focal que sucedes luego de HSA
cuál es la profilaxis de convulsion
¿porque mecanismos ocurren las convulsiones por HSA?
- levetiracetam
- mecanismos
- neuroinflamación
- hiperemia cerebral
manejo a largo plazo de HSA
- control con neurólogo o neurocirujano
- seguimientos con angiografía por RM
- anticonvulsivantes
- levetiracetam
definicion de ACV hemorrágico
Disrupción de sangre en el
parénquima cerebral, en el sistema ventricular o
en el espacio subaracnoideo
tipos de ACV hemorrágico
- HSA
- hemorragia intraparenquimal
- hemorragia epidural/subdural
causas de hemorragia subaracnoidea
- aneurismas –> 70-80%
- causa desconocida
- malformaciones arteriovenosas
- hemorragia intratumoral
- disecciones
fisiopatología de HSA
- Sangrado inicial
- Resangrado
- Vasoespasmo
- Hidrocefalia
- Alteraciones hidro-electrolíticas
- Alteraciones cardio-respiratorias
cómo es el sx menpingeo en HSA
- hasta un 50% no tiene signos meningeos al inicio
- puede tardar algunas horas
que veremos en el fondo de ojo de una HSA
- hemorragias subhialoideas o subretinianas
- sindrome de terson
signos premonitorios de HSA
- Cefalea centinela
No es común 5%
Es por extravasación menor del
aneurisma - Aumento del tamaño del aneurisma: comprime el 3er par craneal
Midriasis y párpado cae
Aumento del tamaño de aneurisma
de la comunicante posterior
signos clinicos que vemos en aneurisma de la comunicante posterior
- ptosis
- midriasis
que hacemos para ver el origen del sangrado y planificar el manejo quirúrgico
- Angio - TC
- angiografía con sustracción digital
- estandar de oro
- es invasiva
causas más frecuentes de secuelas y
muerte después de una HSA
aneurismática
vasoespasmo
factores de riesgo para hemorragia intraparenquimal
- edad
- HTA
- alcoholismo crónico
- iatrogenia
- toma de dicumarínicos, fibrinólisis
- principal factor de riesgo modificable de hemorragia intraparenquimal; está
presente en el 45-70% de los hematomas cerebrales.
HTA
mayor atiologia de hemorragia intraparenquimal
HTA
clinica de hemorragia intraparenquimal
- Parecida a ACV isquémico
Pero, estos pacientes muestran mas trastorno de conciencia y mas cefalea
control de PA en hemorragia intraparenquimal
bajar la PA si es > 185/110
tx de HTE por hemorragia intraparenquimatosa
- cabecera a 30°
- sustancias osmóticas
- manitol - hiperventilación: reducción de pCO2
- técnicas quirúrgicas
- drenaje de LCR mediante ventriculostomia
- craniectomía y descompresión
tx específico para hemorragias secundarias a dicumarínicos
- vitamina K
- plasma fresco congelado o concentrado de factores
tx específico para hemorragias secundarias a heparina
sulfato de protamina
ubicación mas frecuente de malformaciones arteriovenosas que causen hemorraga intraparenquimatosa
- parietal
La responsabilidad del médico frente al
problema de las enfermedades vasculares
del sistema nervioso
- control de las enfermedades vasculares para la prevención de ACV
- Atención del paciente con ACV agudo
control de que predisponentes ayuda a evitar ACV
CONTROL DE:
1. HTA
2. DM
3. dislipidemias
manejo inicial de px con sospecha de HSA
- Paciente con sospecha de HSA
- Estabilizar al paciente ABC
Asegurar vía aérea
Ver respiración control de sat%
Ver circulación
Colocar la cabecera del paciente a 30°
Controlar la T° - TC sin contraste de cabeza sale positivo para hemorragia
Si sale negativa obtener punción lumbar
Angio – TC no es invasivo y es para ver el aneurisma y repararlo, pero no es el estándar de oro si la sospecha es alta la hacemos en vez de TC de cabeza
Angiografía por sustracción digital (DSA) invasivo - Angio-TC o angiografía por sustracción digital para ver el aneurisma y planificar la reparación
- Prevención del sangrado y aseguración de la perfusión
- Manejar PA mejorar la perfusión cerebral PAM >65
PAS objetivo <160 mm Hg labetalol
Para prevenir el resangrado - Profilaxis de TVP con dispositivos de compresión neumática intermitente
- Profilaxis de convulsiones
En pacientes con convulsiones luego de la HSA o cómo profilaxis
Levetiracetam - Manejo de PIC elevada
- Terapia osmótica manitol IV o ss hipertónica 3% - Mantenimiento de la euvolemia con ss 0.9%
- Evitar complicación de vasoespasmo isquemia cerebral retardada
Nimodipina 60mg cada 4 horas una vez que se haya estabilizado al paciente
Vía oral o sonda nasogástrica
Tratamiento del aneurisma
- Clipaje o espiral endovascular hacerlo dentro de las 24 hora
