Clase 4 --> Trastornos de la glándula suprarrenal: Hipercortisolismo. Hipocortisolismo. Feocromocitoma. Flashcards
1
Q
capas de la glándula suprarrenal y que hormona produce cada una
A
- cápsula
- corteza
- zona glomerulosa
-> aldosterona
- zona fasciculada
-> cortisol
-> andrógenos
- zona reticularis
- sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS)
-> androestenediona - medula
- noradrenalina
- adrenalina
2
Q
ver esquema de sintesis de hormonas suprarrenales
A
…
3
Q
aprender sistema renina angiotensina aldosterona
A
…
4
Q
funciones de los mineralocortoides
A
- Aldosterona (Glomerulosa) Principal
mineralocorticoide (90% de la acción) . Acción en
epitelio tubular. - Unión al Receptor Mineralocorticoides (MR),
difunde luego al núcleo e induce la formación de
proteínas para transportar Na+, K+, H+. - Aldosterona aumenta el volumen del LEC. Si
aumenta del 5 al 15% más de lo normal, la presión
arterial también sube entre 15 y 25 mmHg.
5
Q
funcion de los glucocorticoides
A
ver esquema
6
Q
ACTIVIDAD GLUCO/MINERAL CORTICOIDE
EQUIVALENCIA DE DOSIS
A
ver tabla
7
Q
CAUSAS DE SINDROME DE CUSHING
A
- ACTH (corticotropina) dependiente (80% casos)
▪ hipofisiario (68%)
- Adenoma corticotropo USP8 driver
- Hiperplasia corticotropa (raro)
▪ Síndrome Ectópico ACTH (11%)
- Carcinoma Células en avena (50%)
- Tumores de intestino anterior (35%) - ACTH independiente (20% casos)
▪ Tumores Adrenales
- Adenoma adrenal (10%)
- Carcinoma adrenal (raro 8%)
▪ Glucocorticoides (GC) exógenos (común)
- Terapéutico (común)
- Facticio (raro)
8
Q
clinica mas común de cushing y luego la clínica más específica (lo que nos debería de hacer pensar en hipercolesterolismo
A
- ▪ Más comunes
▪ HTA 75-90%
▪ Obesidad/aumento peso 97%
▪ ITG o DM 30%
▪ Depresión/irritabilidad 86%
▪ Edema periférico 66%
▪ Acné/Hirsutismo 21-82%
▪ Disminución Libido 33-100%
▪ Oligomenorrea 35-86%
▪ Fatiga 100% - ▪ Más específicos
▪ Piel delgada/hematomas en jóvenes E94%
▪ Plétora facial 75-95% E 69%
▪ Estrías violáceas E 78%
▪ Debilidad muscular proximal E93%
▪ Distribución anormal de grasa (fosas
supraclaviculares y temporales)
▪ Hipokalemia
▪ Osteoporosis en jóvenes. E 94%
▪ Falla de crecimiento con ganancia
ponderal.
▪ HTA en jóvenes E 83%
9
Q
que es sindrome ectópico de cushing y cuál es la causa más frecuente
A
- Fuera de la hipófisis
- carcinoma de células en avena (pulmonar microcítico)
10
Q
método diagnóstico para hipercolesterolismo o sx de cushing segun la doc
A
- Test de screening
- cortisol libre en orina en 24h
- Prueba de supresión de dexametasona en dosis bajas
- administramos 1mg de dexa a las 11pm y se mide el cortisol sérico a la mañana siguiente entre las 8 y las 9:00 horas
-> Hallazgo de apoyo: ↑ nivel de cortisol sérico temprano en la mañana ( > 50 nmol/L o > 1,8 mcg/dL )
- cortisol salival nocturno (gold estandar pero no hay en perú)
-> 2 medidas. Si < 4ug/dL, no hay Síndrome Cushing - Establecemos dependencia o no a ACTH
- siempre que exista hipercortisolismo, realizar
dosaje ACTH plasmático:
* Si es indetectable o < 5pg/mL = Síndrome Cushing ACTH-independiente.
* ACTH medible pero < 10pg/mL probable ACTH-independiente.
* ACTH entre 10-15 pg/mL probable ACTH-dependiente.
* ACTH >15pg/mL = ACTH dependiente. - localización funcional
- tests de supresión con dexametasona - ubicación por imágenes
- RMN hipófisis – Cateterismo Senos Petrosos – TAC protocolo
adrenal
11
Q
que prueba hacemos en hipercortisolismo para ver si es ectópico o no
A
- Test de Supresión Dexa 8mg (HDDST) mismo procedimiento que Dexa 2. Si la supresión
lograda en Cortisol es >68% o Cortisol <5ug/dL, o el CLU disminuye >90%→ Enfermedad
de Cushing. Si es <supresión → Secreción ectópica de ACTH (Cushing Ectópico) o
patología adrenal (Síndrome de Cushing), ya que estas ubicaciones son resistentes a la
regulación con Dexametasona
- si es <68% o cortisol > 5 microgramos: ectópico - de ahí pasamos a imágenes
12
Q
▪Si el Diagnóstico de
Hipercortisolismo no es
claro….
A
no tratar
- no está establecido el beneficio de tratar
13
Q
Inversamente, en
Hipercortisolismo severo
el tratamiento puede ser…
A
salvado y no debe retrasarse
14
Q
que mostrará le RMN o TAC en cushing
A
hiperplasia bilateral tanto de la zona fasciculada como de la zona reticular .
15
Q
tto de hipercortisolismo (cushing)
A
▪ Metas del Tratamiento:
▪ Normalizar cortisol y eliminar sus acciones
▪ Manejo multidisciplinario: Neurocirugía – Radioterapia – Rehabilitación
▪ 1era Línea: Cirugía
▪ 2da Línea: Decisión terapéutica compartida:
▪ Nueva cirugía
▪ RT
▪ Tratamiento médico
▪ Adrenalectomía bilateral
▪ Educar a la familia sobre expectativas
16
Q
tto primera linea de hipercortisolismo
A
- cirugía
- resección tumoral
17
Q
Los pacientes que desarrollan insuficiencia suprarrenal después de la cirugía requieren en hipercortisolismo
A
terapia de reemplazo de glucocorticoides de por vida
18
Q
ver algoritmo dx de sindrome de cushing ppt
A
…
19
Q
seguimiento postquirúrgico de hipercortisolismo
A
▪ Seguimiento prolongado: tasa de recurrencia 15-30% a 5-10 años
postQx.
20
Q
causa mas comun de sindrome de cushing
A
SX DE CUSHING EXÓGENO
1. iatrogenia
- Terapia prolongada con glucocorticoides → hipercortisolismo → disminución de ACTH → atrofia suprarrenal bilateral
21
Q
El hipercortisolismo primario es causado por
A
una sobreproducción autónoma de cortisol por parte de la glándula suprarrenal (p. ej., debido a un adenoma o carcinoma suprarrenal
22
Q
El hipercortisolismo secundario es el resultado de
A
niveles elevados de hormona adrenocorticotrópica ( ACTH ) debido a una sobreproducción por parte de unadenoma hipofisario ( enfermedad de Cushing ) o focos paraneoplásicos ectópicos (p. ej., en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas )
23
Q
definicion de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de addison)
A
El daño a la glándula suprarrenal conduce a la deficiencia de las tres hormonas producidas por la corteza suprarrenal : andrógeno , cortisol y aldosterona
24
Q
etiologías de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de addison)
A
- Autoinmune (más frecuente)
- adrenalitis autoinmune - adrenalitis infecciosa
- adrenalectomía
- Metástasis (pulmón, mama,
riñón, GI, linfoma) - hemorragia suprarrenal
- deficiencia de vitamina B5
25
porque es causada la insuficiencia suprarrenal secundaria
causada por condiciones que disminuyen la producción de ACTH (alteración del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal ).
26
etiologias de insuficiencia suprarrenal secundaria
1. Interrupción repentina del tratamiento crónico con glucocorticoides o estrés (p. ej., infección , traumatismo, cirugía ) durante el tratamiento prolongado con glucocorticoides
- osea descontinuacion brusca de Glucocorticoides
2. hipopituitarismo
- disminuye la ACTH y esto disminuye el cortisol endógeno
27
causa de insuficiencia suprarrenal terciaria y qué es?
1. La insuficiencia suprarrenal terciaria es causada por condiciones que disminuyen la producción de CRH .
2. La causa más común es la interrupción repentina del tratamiento crónico con glucocorticoides .
28
¡ La insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria es mucho más común que la insuficiencia suprarrenal
primaria
29
es la infección más común en suprarrenales
Tuberculosis
30
drogas que causen insuficiencia suprarrenal
1. mitotane
2. Descontinuación brusca GC.
31
clinica y bioquímica de insuficiencia suprarrenal
1. clinica
▪ Debilidad
▪ Hipotensión (90% PAs<100)
▪ Dolor abdominal
▪ Hiperpigmentación
▪ Vómitos
▪ Diarreas
▪ Anorexia
▪ Artralgias/mialgias
▪ Amenorrea/Anovulación
▪ Pérdida de peso
2. bioquímica
▪ Linfocitosis relativa
▪ Eosinofilia
▪ Neutropenia
▪ Anemia leve
▪ Hiponatremia (88%)
▪ Hipoglicemia
▪ Acidosis metabólica leve
▪ Potasio Calcio Urea
elevados
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▪ Emergencia por cortisol insuficiente
1. crisis adrenal
2. mas comun en insuficiencia primaria
33
manifestaciones clinicas de crisis adrenal
1. Manifestaciones CRÍTICAS - Fiebre – Vómitos – Deshidratación –
HIPOTENSIÓN (Shock) – Confusión – Coma – Muerte.
2. sin respuesta a fluidos y vasopresores
3. ▪ Respuesta después de administrar GC: la hipotensión se resuelve en < 1
Hra y los síntomas clínicos en < 2 Hs.
- su tto son glucocortocoides
34
test dx de insuficiencia suprarrenal
▪ Cortisol plasmático < 3ug/dL 8 am, especialmente con ACTH > 200pg/mL
▪ Cortisol plasmático >18ug/dL excluye el diagnóstico.
▪ Test Standard Estímulo Cosintropin (ACTH sintético):
Cosintopin 0.250mg IM.
Cortisol 30 min después: aumentará ≥ 18ug/dL.
▪ Test Corto Estímulo Cosintropin 0.001mg.
▪ En pacientes con tratamiento Hidrocortisona: suspender Hidrocortisona 12 Hs antes del
test. Prednisona 24 Hs y Dexametasona 4 días antes del test.
▪ Test de Hipoglicemia por insulina debe ser realizado en Centros entrenados, y está
contraindicado en casos de epilepsia o eventos coronarios no controlados
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anticonceptivvos y test para dx de insuficiencia suprarrenal
1.- Descontinuar anticonceptivos orales 6 ss antes del test para dx insuficiencia adrenal
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resultados de las pruebas endocrinas para detectar insuficiencia suprarrenal
ver tabla de ambos
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Estudios endocrinos
segun amboss para insuficiencia suprarrenal
Nivel de cortisol matutino : prueba inicial [17]
Niveles ≥ 18 mcg/dL tienen un alto valor predictivo negativo para descartar insuficiencia suprarrenal . [14]
Los niveles < 3 mcg/dL sugieren fuertemente hipocortisolismo . [17]
Los niveles aleatorios de cortisol tienen un valor limitado, ya que la secreción de cortisol varía diurnamente y con el estrés fisiológico. [12]
Los niveles de cortisol están influenciados por los niveles de globulina transportadora de cortisol ( CBG ) y albúmina . [1]
Nivel de ACTH matutino : se obtiene si el cortisol matutino es bajo [17]
Insuficiencia suprarrenal primaria : niveles elevados de ACTH > 100 pg/ml
Insuficiencia suprarrenal secundaria/ terciaria : niveles de ACTH bajos a normales
La secreción de ACTH está sujeta a variaciones diurnas, por lo que es deseable una muestra matutina. [21]
Los glucocorticoides exógenos (por cualquier vía) pueden suprimir la secreción de ACTH mediante retroalimentación negativa.
Prueba de estimulación con dosis estándar de ACTH ( prueba de cosintropina ) : estándar de oro para confirmar el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria [17]
Método
Administración de 250 mcg de ACTH exógena para estimular la secreción de cortisol .
Medición de los niveles de cortisol antes y 30 y/o 60 minutos después de la inyección
Respuesta fisiológica: ACTH exógena → ↑ cortisol
Si un paciente está tomando prednisona , prednisolona o dexametasona , cámbielo temporalmente a hidrocortisona y mantenga la hidrocortisona 24 horas antes de la prueba.
Interpretación
En insuficiencia suprarrenal primaria : nivel máximo de cortisol < 18–20 μg/dL ( < 500–550 nmol/L )
En la insuficiencia suprarrenal secundaria/terciaria : generalmente un aumento del cortisol > 18–20 μg/dL ( > 500–550 nmol/L ) [22]
Variante: prueba de estimulación con ACTH en dosis baja ( 1 mcg ) [16]
Utiliza una dosis menor de ACTH exógena y se cree que imita mejor las condiciones fisiológicas.
Los estudios muestran resultados mixtos con respecto a su superioridad sobre la prueba de dosis estándar.
38
tto de insuficiencia suprarrenal
1. terapia de reemplazo hormonal
- hidrocortisona
39
Se requiere terapia de reemplazo de glucocorticoides con _____ en todas las formas de insuficiencia suprarrenal .
hidrocortisona
40
donde son originados Feocromocitomas y Paragangliomas
▪ Tumores originados en células cromafines
41
dónde típicamente se desarrolla el feocromocitoma
1. en la médula suprarrenal
42
La estimulación excesiva del sistema nervioso simpático en individuos con feocromocitoma conduce a
crisis episódicas de presión arterial con dolores de cabeza paroxísticos , diaforesis , palpitaciones cardíacas y palidez
43
definicion de feocromocitoma
un tumor productor de catecolaminas que se origina a partir de células cromafines en la médula suprarrenal (intraadrenal)
44
definicion de paraganglioma
un tumor productor de catecolaminas que se origina a partir de células cromafines en los ganglios autónomos (extraadrenales)
45
Tumor más frecuente de la médula suprarrenal en adultos
feocromocitoma
46
El 25% de los feocromocitomas son hereditarios ( mutaciones de la línea germinal ) :
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 ( MEN 2A , MEN 2B )
Neurofibromatosis tipo 1 ( NF1 )
Enfermedad de von Hippel-Lindau ( VHL )
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triada CLÁSICA no patognomónica de feocromocitoma
1. cefalea
2. diaforesis
3. palpitaciones
4. si agregamos HTA acercamos mucho al dx
48
cuando sospechamos de feocromocitoma
▪ Triada clásica: CEFALEA (80%) – PALPITACIONES (64%) -
DIAFORESIS (57%). Si existe HTA, la S de la triada 90% E 93.8%
▪ Crisis Hiperadrenérgica
▪ HTA de inicio temprano (<20 años) o resistente a tratamiento
▪ Síndrome familiar (NEM 2, NF1)
▪ Antecedentes familiares de Feocromocitoma
▪ Incidentaloma adrenal con o sin HTA
▪ Rpta presora durante anestesia, cirugía, angiografía.
▪ Miocardiopatía dilatada idiopática
▪ Historia de tumor del estroma gástrico o condromas pulmonares (Triada
de Carney: 2 de 3 con Paraganglioma)
49
clinica segun ambos de feocromocitoma
1. hipertension episódica
- desencadenantes como:
-> alimentos o bebidas con alto contenido de tiramina (queso añejo o vino tinto)
-> presión sobre el tumor
2. diaforesos
3. cefalea punzante
4. palpitaciones
50
Los 5 problemas más importantes ( 5 P ) del feocromocitoma :
aumento de la presión arterial , dolor de cabeza ( cefalea ) , transpiración , palpitaciones y palidez .
51
en el contexto de feocromoticoma: Las crisis hipertensivas pueden desencadenarse mediante la palpación del tumor en el
exámen abdominal
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laboratorio de feocromocitoma
Hiperglicemia-leucocitosis-policitemia-cardiomiopatía de
stress (Takotsubo).
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dx de feocromocitoma
1. medicion de metanefrinas (metabolitos)libres en plasma
- en orina en 24h tb
VER ALGORITMO EN PPT
54
cuando hacemos estudio de imágenes en feocromocitoma
Obtenga estudios de imágenes sólo después de que se haya confirmado el exceso de catecolaminas
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modalidad inicial preferida para feocromocitoma
TAC de abdomen y pelvis
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único tratamiento curativo. de feocromoticoma
1. resección quirúrgica
- adrenalectomía
57
Trate la crisis hipertensiva debida a feocromocitoma con antihipertensivos intravenosos dirigidosal exceso de catecolaminas (p. ej., fentolamina , clevidipina o nicardipina ) y evite los betabloqueantes
...
58
to de eleccion en sindrome de cushing
quirúrgico
59
test que requiere el sindroe de cushing
test de supresión y de imágen
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causas especialmente a mencionar de sindrome de addison
1. infeccioso
2. autoinmune
61
El Feocromocitoma es tumor de médula adrenal, en que el diagnóstico se establece po
dosaje de metabolitos, evaluación por imágenes y el tratamiento de elección es quirúrgico
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explicame la vida normal del cortisol
1. La hormona liberadora de hormona adrenocorticotropina (CRH( que se secreta a nivel hipotalámico actúa a nivel hipofisiario
2. produce liberacion de ACTH, la cuál actúa a nivel suprarrenal y esta liberará CORTISOL
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enfermedad cardiaca relacionada al feocromocitoma
takotsubo
64
cómo veremos la prueba de dexa 1mg en Síndrome de cushing endógeno
Ausencia de supresión a dosis bajas de dexametasona
