Cirugía 🔪 Flashcards
Etiología de apendicitis
1.- Hiperlplasia de los folículos linfoides submucosos. La más frecuente
2.- Fecalito o apendicolito en adultos es la causa principal
3.- Cuerpos extraños
4.- Tumores apendiculares
Localización más frecuente de la presentación de apendicitis
Retrocecal(74%), Pélvica(21%) y paracecal(2%)
¿En que momento posterior de iniciado el dolor en adultos jovenes y adolecentes se presenta la perforación?
24-72 hrs
Hallazgos en apendicitis en fase 1 o congestiva
Obstrucción proximal de luz de apéndice (capacidad luminal 0.1 mL)
Clinica: Dolor visceral
Hallazgos en apendicitis en fase 2 o supurativa
Obstrucción linfatica y venosa con invasión bacteriana (bacteroides fragilis)
Clinica: Dolor somático
Hallazgos en apendicitis en fase 3 o gangrenoso
Disminución del flujo arterial con isquemia de mucosa
Clinica: fiebre
Hallazgos en apendicitis en fase 4 o perforación
Continua la isquemia y se perfora la pared apendicular. 24-72 hrs de inicio
Clinica: signo del rebote
Signo de Mcburney
Dolor en la union del tercio externo con 2/3 internos de una línea trazada entre ombligo a espinas iliaca derecha
Signo de Blumberg (rebote)
Dolor después de soltar súbitamente una compresión abdominal
Indica irritación peritoneal
Signo de rovsing (espejo)
Dolor en cuadrante inferior derecho a la palpación en cuadrante inferior izquierdo(movimiento de gas)
Signo de psoas
Paciente en decúbito lateral izquierdo, el examinador realiza una hiperextensión de cadera derecha, y si genera dolor se considera positiva
Signo de obturador
Paciente decubito en dorsal con la rodilla derecha en alto y flexionada, luego se realiza en rotación interna; si se incrementa el dolor la maniobra es positiva
Primer síntoma y primer signo clínico de apendicitis
Dolor abdominal difuso e hiperalgesia cutanea
Dato clinico mas importante de apendicitis
Dato cardinal: migración del dolor a fosa ilíaca derecha
Dato clinico de apendicitis en adulto mayor
Dolor abdominal constante generalizdo de larga evolución (3días)
Escala diagnostica ALVARADO
MANTRELS
Sintomas
- Migraña 1
- Anorexia 1
- Nauseas o vomito 1
Signos
- Toque dolor FID 2
- Rebote 1
- Elevación de temperatura (>37) 1
Laboratorios
- Leucocitosis (> 10,000/mm) 2
- Shift (Desviación)> 75% neutros 1
0-4 Puntos de Alvarado
Negatico a apendicitis aguda
5-6 Puntos de alvarado
Posible apendicitis, obserción activa
7-8 Puntos de alvarado
Probablemente apendicitis, apendicitis laparoscopica
9-10 Puntos de alvarado
Apendicitis aguda, realizar apendicectomía laparoscópica
Estudios de laboratoriales a pedir en paciente con dolor abdominal
BH
EGO
Mujer en edad reproductiva prueba inmunologica de embarazo
Estudio diagnostico de eleccíon de apendicitis en niños
USG
Estudio inicial en embarazadas con sospecha de apendicitis
USG
Estandar de oro diagnostico en apendicitis
TAC
En duda diagnostica en niños
Confirmatoria en adultos mayores
Prohibida en embarazadas
Tratamiento profilactico de eleccion en apendicits para prevencion de complicaciones postoperatorias
Cefalosporinas 1 o 2 generación + Metronidazol intravenosa.
- Alergia a cefalosporinas: Amikacina
- Analgesico: Paracetamol
Tratamiento quirurgico de elección en apendicitis aguda
Apendicectomía laparoscópica por menos infección (27 veces) y menos riesgo de íleo (29 veces)
Tratamiento de elección en emergencias obstetricas
Vá laparoscopica sin importar SDG
En que pacientes se realiza apendicectomía abierta y se contraindica laparoscopica
Niños menores de 5 años
Adultos mayores con enfermedades cronicas
Complicacion más frecuente de apendicectomía
Infección de la herida quirurgica
En que pacientes es más frecuente la perforación en apendicitis
Infancia y adulto mayor
Clinica de apendicitis en embarazo
FID signo mas confiable
Se puede encontrar dolor en hipocondrio derecho por la migración caudal del apendice
Diagnostico de elección para apendicitis en paciente embarazada
RM sin gadolino
¿Cuantos diás despues del postparto el apendice regersa a su ubicacion habitual?
10 días
Complicaciones de apendicitis en el embarazo
Apendicitis aguda no perforada: 3-5 %
Apendicitis agusa perforada: 20%
Definición de colelitiasis
Litos en la vesicula biliar
Presentación asintomatica o como colico biliar
Definición de colecistitis aguda
Inflamación de la vesicula biliar, principalmente por litos
Definición de colédocolitiasis
Lito en coledoco provoca ictericia + aumento de bilirrubinas
Definicón de colecistitis alitiasica
Colecistitis aguda sin litos en vesicula, solo pared engrosada
Definición de colico biliar
Dolor durante 1-5 horas pero menos de 24 horas y cede a la aplicación de analgesico
Si no cede o dura mas de 24 hrs, se considera colecistitis aguda
Definición de Colecistitis cronica litiasica
Episodios previos de colecistitis aguda + litos en vesícula (dx por imagen)
Composicion de los litos de la vesicula biliar
1.- Litos de colesterol representan el 80%
2.- Litos marrones se relacionan con infecciones en vesicula biliar
3.- Litos de negro se relacionan con hemolisis y hepatopatias
¿Cuales son los microorganismos asociados a litiasis vesicular?
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
¿Cuantos mililitros de bilis produce un adulto al día?
500-1000 mL
Factores de riesfo para colecistitis
5F
Female
Fourty > 40 años
Fatty (obesidad)
Farmacos: estrogenos, ACOS, fibratos, ceftriaxona
Fertil: embarazo
Clinica de colecisititis y colelitiasis
- Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio irradia a espalda u hombro derecho, noche o posterior a ingesta de alimento
- Signo de Murphy Positivo
- Resistencia, nauseas, vomito
Colecistitis y colelitiasis complicada
Presencia de vesicula palpable, fiebre> 39 grados, calosfrios o inestabilidad.
Colecistitis y colelitiasis + perforación
Aumento de dolor subito, signos de irritación peritoneal, distención y datos de choque.
Diagnostico de primera elección (inicial) de colecisitis/colelitiasis:
USG abdominal S: 98%
- Imagen en doble riel
- sombra acustica
- Liquido peri vesicular
- Signo de Murphy positivo
- Engrosamiento de la pared > 5 mm
- Alargamiento vesicular 8cm axial y 4 cmn diametral
Segunda elección del diagnostico de colecisititis/colelitiasis
Gammagrafía biliar o escintografía, signo de RIM: aumento de radioactividad alrededor de vesícula
TAC para descartar obstrucciones extrahepaticas
Auxiliares en colecistitis y colelitiasis
Elevacion de leucos, PCR, lipasa y amilasa
Elevación de bilirrubina directa en coledocolitiasis
Fiebre o infección: hemocultivo y cultivo
Tratamiento del colico biliar
Diclofenaco 75 mg IM, si no responde, manejar con opioide (Meperidina y nalbufina)
¿Que tratamiento utilizar en caso de que el paciente se rehusa a cirugia en colelitiasis?
Acido quenodesoxicolico y acido urodesoxicolico: disuelven litos< 5 mm, tarad 1-2 años
¿Cuando utilizar litotricia en colelitiasis?
Lito unico y < 3 mm
¿Cuando se utiliza colecistectomía percutanea?
No candidatos a cirugía
Paciente grave (grado III)
No mejora con antibioticoterapia
Tratamiento quirurgico de elección en colecisitits
Colecistectomía laparoscopica
¿Cuando realizar colecistectomía abierta?
Cirugía abdominal previa
Colecistitis avanzada
Infecciones graves
Hombres
Ictericia
Clasificaión de gravedad de colecistitis aguda
Leve o grado I
Paciente sin disfunción organica con cambios inflamatorios leves: Leucocitos(< 18,000) y cuadro < 72 hrs
Clasificaión de gravedad de colecistitis aguda
Moderado o grado II
Leucocitos(> 18,000), cuadro >72 hrs de evolución, masa palpable en CSD o inflamación local.
Clasificaión de gravedad de colecistitis aguda
Grave o grado III
Gravedad moderada + disfunción organica multiple
Tratamiento de colecistitis aguda grado I
Un antibiotico: Ciprofloxacino o levofloxacino
Colecistectomía laparoscopica temprana en los primeros 7 días
Tratamiento de colecistitis aguda grado II
Doble esquema antibiotico
Piperaciclina con tazobactam
Colecistectomía laparoscopica temprana en los primeros 7 días
Tratamiento de colecistitis aguda grado III
Doble esquema antibiotico
Cefalosporinas 3era-4ta
Monobactamicos
Agregar metronidazol
Colecistectomía laparoscopica tardía: Despues de los 2-3 meses
Complicaciones de colecistitis aguda
Peritonitis biliar
Absceso perivesicular
Absceso hepatico
Colecistitis gangrenada o enfisematosa
Complicaciones de colecistectomia
Lesion de conductos via biliares (mas grave) e infección de herida quirurgica (la más frecuente)
Días de incapacidad en colecistectomía laparoscopica
Minimo: 10 días
Optimo: 14 días
Maximo: 21 días
Días de incapacidad en colecistectomía laparoscopica complicada
Minimo: 14 días
Optimo: 21 días
Maximo: 28 días
Días de incapacidad en colecistectomía abierta
Minimo: 14 días
Optimo: 21 días
Maximo: 28 días
Días de incapacidad en colecistectomía abierta complicada
Minimo: 21 días
Optimo: 28 días
Maximo: 45 días
Días de estancia hospitalaría en colecistectomía
Laparoscopica: 1 días
Abierta: 2-3 días
Caracteristicas de hernia indirecta o congenita
Pasa por fuera del triángulo de hesselbach, saliendo por el orificio inguinal profundo
Persistencia de conducto peritoneo vaginal
Riesgo alto de encarcelación
Caracteristicas de hernia directa o adquirida
Protuye por debilidad de la fascia transversalis, en triangulo de hesselbach
Independiente de peritoneo vaginal, nunca llega al escroto
Incarcelacion bajo
Defecto en pared posterior llamado conducto inguinal
Caracteristicas de hernia femoral
Defecto de la fascia transversalis
Debajo de la cintilla iliopubiana
Thompson(punto debil del musculo pectineo)
Alta incidencia de encarcelamiento y estrangulación
Clasificación de NYHUS (clasificacion de hernias inguinales) I
Hernia inguinal indirecta, anillo inguinal normal
Clasificación de NYHUS (clasificacion de hernias inguinales) II
Hernia inguinal indirecta, anillo inguinal interno dilatado
Clasificación de NYHUS (clasificacion de hernias inguinales) III
Defecto en pared posterior
A: directa pequeña
B: indirecta o directas grandes
C: Hernia femoral
Clasificación de NYHUS (clasificacion de hernias inguinales) IV
Hernias recurrentes
A: directa
B: indirecta
C: femoral
D: Mixta
Clinica de hernia inguinal y femoral
Protusión o abultamiento zona inguinal/femoral
Dolor (en ocasiones)
Aumenta al movimiento o esfuerzo, disminuye en el decubito
Diagnostico de hernia inguinal y femoral
Diagnostico es clinico
Se realiza USG como inicial en duda diagnostica, en duda de USG, RM
Estandar de oro: herniografía, solo ante duda diagnostica
Tratamiento quirurgico de hernia inguinal y femoral de elección
Elección: hernioplastía abierta con material protesico (malla)
Tratamiento quirurgico de hernia inguinal y femoral Estandar de oro
Plastia sin tensión(con malla): tipo Lichtenstein (estandar de oro)
Cuando realizar plastía con tensión(sin malla) shouldice:
En infección de herida, perforación o resección de segmento intestinal
Tratamiento de paciente con hernia inguinal asintomatica
Vigilancia
Complicaciones de hernias
Incarcerada: bulto doloroso y cuadro obstructivo
Estrangulada:
Mayoria indirectas
Tasa mas alta femorales(siempre urgente), contraindicada reducción manual solo quirurgico
Coplicación de hernioplastia
Hematoma
Infección herida
Retención urinaria
Lesión nervio ilioinguinal (peridad de reflejo cremaster)
Contenido de hernia umbilical
Epiplon
Intestino delgado o grueso
Etiología de hernia umbilical
Secundario a un debilitamiento de la fascia del tejido conectivo
Factores de reisgo de hernia umbilical
Obesidad > 35 IMC
EPOC
tos cronica
Prostatismo
Multiparidad
Obstrucción urinaria
Ascitis
Constipación
Estreñimiento
Dato clinico importante de hernia umbilical
Aumento de volumen en area umbilical, ante esfuerzo(valsalva)
Diagnostico clinico
¿Cual es la hernia mas frecuente en mujeres?
Umbilical
Tratamiento de herinia umbilical
Cirugía ambulatoria: Herniorrafia umbilical abierta (sin malla) tecnica mayo
> 3cm material protesico
Control del dolor posoperatorio: ketorolaco primeras horas, continuar con paracetamol.
Tratamiento de hernia umbilical en niños
Reparación quirurgica en defectos > 1.5 cm o persistencia de la hernia despues de los 2 años
Periodo optimo de incapacidad en hernioplastia o herniorrafia
14 a 42 días
Diferencia entre hernia ventral y distasis de recto
En la diastasis de rectos no exite un anillo herniario.
