CIRUGIA Flashcards
Composición de los litos de la vesícula biliar
Colesterol: los más frecuentes
Pigmentos: negros o marrones
Mixtos
Factores de riesgo para la formación de litos de colesterol
Dislipidemias
Female
Forty >40
Fat Obesidad
Fertility Embarazo
Farmacos Fibratos y ceftriaxona
Anticonceptivos orales y estrogenos
Composición y causas de los litos negros vesiculares
Polímeros amorfos de bilirrubina con sales de calcio y bilirrubinato
Trastornos hemoliticos, cirrosis, edad avanzada
Causas de los litos marrones vesiculares
Pueden formarse en cualquier parte del árbol biliar por la predencia de bacterias (E. Coli), helmintos (Ascaris, opisthorchis sinensis)
Causas más frecuentes de colestasis asociada a fármacos
Penicilinas, eritromicina, nitrofurantoina, anticonceptivos orales y Fenotiazinas
Factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis sintomática
Trastornos hemoliticos
Dm de los litos >2.5 cm
Obesidad mórbida
Manifestaciones de la colelitiasis sintomática
Episodios de cólico biliar
Como se le llama al cuadro de cólico biliar que no remite en 24 horas
Colecistitis aguda o colecistitis crónica litiasica agudizada
Analgésico recomendado para el cólico biliar
Diclofenaco IM
Estudio de imagen de elección en la colelitiasis
USG de hígado y vías biliares (S 98%)
Tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática
Colecistectomía laparoscópica: mayor incidencia de daño al conducto hepatico común y colédoco
Otras opciones: litotricia, disolución de ácidos biliares (ácido ursodesoxicolico), AINEs para prevenir colecistitis aguda
Tratamiento de elección para la colelitiasis en pacientes no aptos para cirugía
Colecistostomia percutanea
Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionadas por la impactacion de litos biliares en el conducto cistico, provocando edema, respuesta inflamatoria aguda e infección bacteriana secundaria
Colecistitis litiasica aguda
Criterios de Tokio 2013 para Dx de colecistitis aguda
A- signos locales de inflamación: Murphy +, masa en hipocondrio derecho, dolor, sensibilidad
B- signos sistemicos de inflamación: fiebre, PCR, leucocitosis
C- imagen compatible
Sospechar: 1 de A + 1 de B
Confirmar: 1 de A + 1 de B + 1 de C
Hallazgos a la exploración física en la colecistitis litiasica aguda
Murphy positivo
Dolor a la palpación de CSD
Masa palpable en CSD
Resistencia muscular
Estudio de imagen de elección para el Dx de colecistitis litiasica aguda y cuáles son los hallazgos
USG:
Pared engrosada >5 mm
Signo de Murphy sonográfico
Presencia de un lito enclavado en la salida del conducto cistico
Imagen en doble riel
Ecos en el interior de la vesícula que proyectan sombra acústica posterior
Que signo podemos ver en una gammagrafia biliar
Signo de RIM (Aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular)
Estudio a realizar cuando la exploración física y el USG de HyVB no son concluyentes pero aún se tiene sospecha de colecistitis litiasica aguda
Escintigrafia (o Gammagrafia vesicular) (S 97%)
Si el isotopo no rellena la vesícula se considera vesícula excluida y es positivo para colecistitis aguda
Estudios de elección en la colecistitis litiasica aguda de difícil Dx
TAC o RM
Tx inicial de la colecistitis litiasica aguda
Reposo intestinal, hidratación IV, analgésicos (diclofenaco IM, si el dolor es intenso dar meperidina), antibióticos
Complicaciones de la colecistitis litiasica aguda
Sepsis, colecistitis gangrenosa, empiema, perforación vesicular
Tx de la colecistitis litiasica aguda según sus grados de gravedad
Grado I y II: Colecistectomia laparoscopica temprana (primeros 4-7 días)
Grado III: Tx medico y colecistostomia percutanea o drenaje por CPRE y colecistectomia diferida
Características de la colecistitis litiasica aguda Grado I
Paciente estable sin disfunción orgánica
Cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar
Colecistectomía: es riesgo quirúrgico bajo
Tx de la colecistitis litiasica aguda Grado I
Esquema con un antibiótico (fluoroquinolonas)
Colecistectomía laparoscópica temprana
Características de la colecistitis litiasica aguda Grado II
Acompañada de las siguientes condiciones:
Leucocitos >18,000
Masa palpable en CSD
Duración >72 horas
Inflamación local marcada: peritonitis biliar, absceso perivesicular o hepático, colecistitis gangrenosa o enfisematosa
Tx de la colecistitis litiasica aguda Grado II
Esquema con 2 antibióticos (penicilinas de amplio espectro + cefalosporinas)
Colecistectomía laparoscópica temprana, en caso de inflamación grave usar drenaje temprano quirúrgico o percutáneo con diferimiento de la colecistectomía
Características de la colecistitis litiasica aguda Grado III
Acompañado de disfunción cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal, hepática, hematológica
indicaciones para litotricia
Pacientes con litiasis unica
No calcificada
Diametro de 20-30 mm
cuando estamos hablando de una colecistectomia tardia
aquella que se realiza 2- 3 meses después del ataque inicial
Tx de la colecistitis litiasica aguda Grado III
Esquema con dos antibióticos (penicilinas amplio espectro + sulbactam , cefalosporinas + metronidazol si anaerobios)
Manejo urgente de la falla orgánica
Tratamiento de la inflamación local
Drenaje vesicular
Colecistectomía laparoscopica cuando las condiciones del paciente mejoren
Tipo de colecistitis que se presenta en adultos mayores, pacientes con VIH o pacientes críticos, causada por isquemia, infección, daño químico y obstrucción cistica no litiásica
Colecistitis alitiasica aguda
Cantidad de linfocitos CD4 necesarios para la aparición de colecistitis alitiásica aguda en pacientes con VIH
<200
Agentes causales más comunes de colecistitis alitiásica aguda en pacientes con VIH
CMV y Cryptosporidium
Factores de riesgo para colecistitis aguda alitiasica
Traumatismos, quemaduras, NPT prolongada
Manifestaciones de la colecistitis alitiásica aguda en pacientes en estado crítico incapaces de comunicarse
Fiebre, leucocitosis y defensa abdominal
Hallazgos en el USG de la colecistitis alitiásica aguda
Estadio temprano: normal
Estadio tardío:
Distensión vesicular con lodo biliar
Pared delgada
Líquido pericolecístico
Si colecistitis enfisematosa: Burbujas en la pared o luz vesicular
Tratamiento de la colecistitis alitiásica aguda
Urgentes: Colecistostomía o colecistectomía
Temporales: Colecistostomía percutánea y descompresión por CPRE
Es la obstrucción de la vía biliar común que se presenta de forma crónica e incompleta en el 4-12% de las colelitiasis sometidas a colecistectomía
Colédocolitiasis
Tipos de litos presentes en la vía biliar común
Primarios: formados en el colédoco. Son blandos redondos, friables y de color amarillo marrón. Se forman >2 años de la colecistectomía
Secundarios: se forman en la vesícula y se forman <2 años de la colecistectomía
Manifestaciones de la coledocolitiasis
Dolor en CSD
Ictericia Intermitente
Coluria
Acolia
Hallazgos laboratoriales de la colédocolitiasis
Hiperbilirrubinemia con patrón obstructivo (BD >2.5 mg/dl)
FA elevada
PFH normal
Estudio de 1ra eleccion en coledocolitiasis
colangio RM
Estudio de imagen inicial en la coledocolitiasis
USG abdominal: dilatación de la vía biliar >5 mm, presencia de litos en el colédoco, perdida de la relación porta/vía biliar
Estudio de elección a realizar en coledocolitiasis
CPRE: Dx y Tx
Si no se cuenta con ella: descompresión Qx de la vía biliar
cuando se tiene una fistula ileoenterica, que podemos ver en la rx
Aerobilia
Dilatacion del intestino delgado
En caso de fracaso en CPRE que intervención debemos realizar
Cirugía definitiva( colecistectomia laparoscopica asociada a colangiografia intraoperatoria y extraccion de litos)
Complicación causada por la obstrucción del conducto biliar común que produce estasis biliar, proliferación bacteriana e infección ascendente
Colangitis
Si hay fracaso despues de cirugia definitiva o es un anciano que no tolera cirugia agresiva que abordaje debemos tomar en coledocolitiasis
Coledocoyeyunostomia en Y de Roux
Triada de Charcot
Fiebre + dolor en hipocondrio derecho + ictericia = colangitis
Sindromes asociados con colangitis
Mirizzi y Lemmel
Pentada de Reynolds
Triada de Charcot + hipotension + alteración del estado mental = Colangitis
Mortalidad >70%
Complicaciones de la colangitis
Bacteriemia
Sepsis
Pancreatitis
Formación de abscesos hepáticos
Estudio de imagen que confirma la colangitis en el contexto clínico adecuado
USG de HyVB que demuestre dilatación del conducto biliar común
Otros estudios: CPRE** 1ra elección y Colangiopancreatografia por RM
Anaerobio mas encontrado en colangitis
Bacteroides fragilis
Agentes presentes en el 50% de los cultivos de la colangitis
E. Coli y K. Pneumoniae
Tratamiento de la colangitis
Descompresión biliar: esfinterotomia por CPRE (el más usado), drenaje biliar externo transhepático **eleccion, descompresión quirúrgica abierta
Antibióticos: penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasa (piperacilina-tazobactam) y cefalosporinas de 3ra o 4ta generación (ceftriaxona o cefepime)
Indicaciones para realizar colecistectomía urgente (24-72 horas)
Colecistitis aguda
Colecistitis enfisematosa
Empiema de la vesícula biliar
Perforación de la vesícula biliar
Coledocolitiasis previa con limpieza endoscópica del ducto
Indicaciones para realizar colecistectomía electiva
Discinesia biliar
Colecistitis crónica
Colelitiasis asintomática
Indicaciones para colangiografía transquirúrgica
Elevación de transaminasas o bilirrubina
Anatomía confusa
Sospecha de daño transquirúrgico del tracto biliar
Dilatación del conducto biliar común en un estudio de imagen
Pancreatitis biliar sin limpieza endoscópica del conducto biliar común
Ictericia
Conducto biliar común grande y con litos pequeños
CPRE previa por Colédocolitiasis sin éxito
Complicación de la colelitiasis en el cual el lito penetra la pared de la vesícula y del intestino adyacente (duodeno), produciendo una fístula colecistoentérica
Fístula Biliointestinal
Clasificacion del sindrome de mirizzi
I (compresión de la vía biliar extrínseca), II (fistula colecistobiliar que involucre 1/3 de la circunferencia del árbol biliar), III (fistula colecistobiliar que involucra 2/3 de la circunferencia del árbol biliar), IV (fistula colecistobiliar que involucra toda la circunferencia del árbol biliar), V (fistula colecistoentérica).
Tratamiento inicial y definitivo en fistulas bilioentericas
Inicial: Estabilizacion y SNG
Definitivo: QX
Tratamiento qx de acuerdo a clasificacion en sx de mirizzi
tipo I (colecistectomía), II (colecistectomía + tubo Kehr), III (coledocoduodenotomía), IV (hepaticoyeyunostomia + colecistectomía).
Hallazgos en USG en el sindrome de mirizzi
Conducto hepatico dilatado
y coledoco normal
Complicación que se produce cuando un lito biliar grande produce una obstrucción mecánica del intestino (generalmente incompleta)
Ileo biliar (3ra causa más frecuente de ileo en los adultos mayores después de las adherencias y las hernias)
Triada de Rigler
Hallazgos en la Rx de abdomen:
Lito biliar en el intestino + niveles hidroaereos + neumobilia = ileo biliar
Tratamiento del ileo biliar
Manejo del ileo
Remover el cálculo a través de enterostomia o empujado hasta el colon para su expulsión
La fístula suele cerrar espontáneamente
Colecistectomia diferida
Indicaciones para la realización de colecistectomía abierta
Reserva cardíaca o pulmonar precaria
Sospecha de cáncer vesicular
Cirrosis e hipertensión portal
Embarazo en el tercer trimestre
Necesidad de procedimiento combinado
Complicación de la colelitiasis en la cual hay formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar
Fístula colecistobiliar: Sx de Mirizzi
Clasificación del Sx de Mirizzi
Tipo I: hay compresión extrínseca del conducto biliar por un cálculo impactado en el cistico o infundibulo biliar
Tipo II: fístula colecistobiliar o colecistocolecociana con erosión <1/3 del dm del conducto biliar
Tipo III: fístula en >2/3 del dm del conducto biliar
Tipo IV: toda la circunferencia de la vía biliar, la vesícula esta totalmente fusionado con el conducto biliar
Tipo V: cualquier tipo + fístula con cualquier parte del TGI
Grupo etario de mayor incidencia del cáncer de vesícula biliar
7ma década de la vida
Femenino 7:1
Factores de riesgo para el cáncer de vesícula biliar
Colelitiasis con litos >3 cm
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pólipos o calcificaciones en la vesícula biliar
Quistes del colédoco
Obesidad
Tabaquismo
Ingesta crónica de nitrosaminas
Etnias nativos de Norteamérica
Tipo histológico más frecuente del cáncer de vesícula
Adenocarcinoma 90%
Sobrevida a 5 años del cáncer de vesícula
<5%
Manifestaciones del cáncer de vesícula biliar
Asintomáticos al inicio
Síntomas en enfermedad avanzada
Dolor en hipocondrio derecho, ictericia, anorexia, pérdida ponderal, en algunos casos masa abdominal palpable
Hallazgos laboratoriales en cáncer de vesícula biliar
Hiperbilirrubinemia de patrón obstructivo (hasta 10 mg/dl)
CA 19-9: marcador útil para la Sobrevida (no es específico)
Primer estudio de imagen a realizar en sospecha de cáncer de vesícula
USG (S 70-100%): masa ocupante en la vesícula o lecho hepático con contorno irregular (datos de infiltración)
TAC o RM: información anatómica y de enfermedad metástasica (no detectan lesiones <1 cm) 
Estudio de elección para diagnóstico de cáncer de vesícula biliar
Colangiorresonancia
Estándar de oro para diagnóstico de cáncer de vesícula biliar
CPRE con cepillado
Tratamiento de cáncer de vesícula biliar
Cirugía es la única terapia curativa
Enfermedad avanzada: quimioterapia (resultados decepcionantes)
Paliativo: colocación de un stent en la vía biliar por vía endoscópica o percutánea
Neoplasia rara originada en el epitelio de la vía biliar intrahepática (10%) y extrahepática (90%)
Colangiocarcinoma
Tipo histológico más frecuente del colangiocarcinoma
Adenocarcinoma 95%
Manifestaciones del colangiocarcinoma
Obstrucción biliar: ictericia, acolia, coluria, prurito
Dolor abdominal, fatiga, anorexia, pérdida ponderal, después de la manipulación de la vía biliar: colangitis
Grupo etario más frecuente de colangiocarcinoma
> 65 años
Masculinos
Estudios de laboratorio a realizar en colangiocarcinoma
PFH: patrón colestasico (elevación de BT, FA y GGT)
Marcadores tumorales (ninguno es específico): CA 19-9 (>130), CEA, CA 125
Estudio de imagen inicial en una sospecha de colangiocarcinoma
USG o TAC: determinación de la extensión del tumor y la involucración de estructuras anatómicas.
También puede usarse: USG endoscópico con aspiración con aguja fina
Estudio de imagen de elección del colangiocarcinoma
Colangiorresonancia con gadolinio
Estándar de oro diagnóstico de colangiocarcinoma
Cepillado de la vía biliar con análisis por imagen digital (cuantificar el ADN nuclear)
Hibridación fluorescente in situ (identifica la ampliación cromosómica)
Distribución anatómica del colangiocarcinoma: Clasificación de Bismuth-Corlette
Perihiliar (Tumor Klatskin): 40-60%
Distal 20-30%
Intrahepática 10%
Multifocal <10%
Tratamiento del colangiocarcinoma
Enfermedad avanzada y resecable, enfermedad metastásica o recurrencia posterior a la recepción: quimioterapia
Tiempo de supervivencia media para pacientes con colangiocarcinoma irresecable
3-6 meses
Elementos que conforman una hernia
Anillo herniario: límite muscular
Saco herniario: bolsa de peritoneo
Componente herniario: contenido abdominal que protruye
Clasificacion de las hernias
Reductible
Incarcelada
Estrangulada
Incoersible
Dezlizada o por dezplazamiento
Que caracteriza a las Hernias de littre, Hernia de Richter, Hernia de Spiegel
y Hernia de Amyand
Littre: Contenido se encuentra en el diverticulo de Meckel
RIchter: Solo una parte del intestino se encuentra en el saco
Spiegel: Protusion de la parte lat de recto abdominal
Amyand: Contiene apendice
Frecuencia de presentación de las hernias abdominales
- Inguinales
- Umbilicales
- Incisionales
- Femorales
- Epigastricas
Hernias que se originan en el orificio del músculo pectineo
Hernia inguinal
Componentes del triangulo de hesselbach
Base ligamento inguinal, lateral vasos epigástricos inferiores y medial por el borde lat del recto abdominal
Factores de riesgo para las hernias inguinales
Antecedentes familiares
Dieta pobre en proteínas
Tabaquismo
Enfermedades pulmonares
Por donde entra un hernia inguinal indirecta al conducto inguinal
Entra por orificio inguinal profundo y sale por orificio inguinal superficial
En la hernia inguinal directa donde surge, que localizacion tienen los vasos epigastrico, entra o no al escroto y por donde sale
-Surge lateral a vasos epigástricos
-Los vasos epigástricos inferiores están dentro
-Acompaña a estructuras del cordón espermático
-Puede salir por orifico externo hasta el escroto.
Por donde entra un hernia inguinal directa al conducto inguinal
por la pared posterior del conducto y sale por el orificio inguinal superficial (anillo interno)
Tipos de las hernias inguinales
Directas: también llamadas de esfuerzo, pasa por dentro del triángulo de Hasselbach, nunca llega al escroto
Indirectas: también llamada congénita, es la más frecuente, acompaña al cordón espermatico y llega al escroto
Estudio inicial en las hernias inguinal con clínica de obstrucción intestinal
USG
Estudio a realizar en caso de duda Dx de una hernia inguinal
RM
Hernia inguinal que tiene mayor probabilidad de incarcelarse
Femorales
Estudio con mayor sensibilidad y especificidad de la sospecha de hernias inguinales
Herniografia (es invasiva y difícil de realizar)
Solo en casos de duda Dx y que el USG y la RM no hayan sido concluyentes
Tx de las hernias inguinales
Tx Qx con colocación de malla protesica o sistema preformado por vía abierta
Técnica de Lichtenstein
Clasificacion NYHAUS hernias
Clasificación de Nyhus: I (indirecta con anillo normal y pared normal), II (indirecta con anillo dilatado y piso normal), lll- Defecto en la pared posterior, IIIa (hernia directa pequeña ), IIIb (indirecta con piso afectado), IIIc (femorales), IV (recurrentes)
IV a Directa
IVb Indirecta
IVc Femoral
IVd Mixta
De donde surgen las hernias crurales
Son aquellas que pasan por debajo del ligamento inguinal , se producen por defecto en f. transversalis debajo de cintilla de thompson
Técnica Qx a utilizar en una hernia inguinal con encarcelamiento que requiere resección de un segmento intestinal o hay contaminación
Técnica de reparación tisular: técnica de Shouldice
Clasificación de las hernias inguinales
Clasificación de Nyhus
Tipo I: indirecta con anillo normal (pediatrica)
Tipo II: indirecta con anillo dilatado
Tipo III: defecto de la pared posterior
A: directa
B: indirecta escrotal masiva, deslizante o en pantalón
C: femoral
Tipo IV: recurrente
A: directa
B: indirecta
C: femoral
D: combinada
Factores de riesgo para hernia umbilical
IMC >35
EPOC
Tos crónica
Obstrucción urinaria
Ascitis
Estreñimiento
Multipariedad
Indicaciones para cierre de hernia umbilical en los bebés
Diámetro >1.5 cm a cualquier edad
Defecto persistente en >2 años
Factores de riesgo para la aparición de hernia ventral o postincisional
Qx previa: la más frecuente reparación de aneurisma aortico
Obesidad, tabaquismo, EPOC, etc
Estudio de elección para diagnóstico de hernia ventral o postincisional
TAC con contraste oral
RM para evaluación de estructuras de la pared anterolateral del abdomen
Tx de la hernia ventral o postincisional
Tx Qx con técnica de Rives: colocación de material protesico para cierre del defecto
Tx de la hernia ventral o postincisional en pacientes con IMC >30
Cx laparoscopica para cierre
Clasificación de las hernias ventrales
Mediales (M)
1: Subxifoideas: <3 cm debajo del xifoides
2: Epigastricas: 3 cm debajo del xifoides y 3 arriba del ombligo
3: Umbilicales: 3 cm por arriba y por abajo del ombligo
4: Infraumbilicales: 3 cm debajo del ombligo y 3 por arriba del pubis
5: Suprapubicas: <3 cm por arriba del pubis
Laterales (L)
1: Subcostal
2: Flanco
3: Iliaca
4: Lumbar
Tamaño (W)
1: <4 cm
2: 4-10 cm
3: >10 cm
Recidivantes (R)
Si o No
Tipo de hernia con mayor incidencia de encarcelamiento
Crural o Femoral
Tratamiento de la hernia crural o femoral
Colocación de conos protesicos o sistemas preformados por cx abierta
Hernia de Littre
Contiene un Divertículo de Meckel
Hernia de Richter
Herniación de una poción de la pared antimesentérica del intestino delgado
Hernia de Spiegel
En el sitio de unión del borde lateral del recto del abdomen con la línea semilunar de Douglas
Surgen laterales e Infraumbilicales
Hernia de Amyand / Aymart
Contiene una apendicitis aguda
Hernia de Grynfeldt
Hernia lumbar o dorsal a través del triángulo superior
Hernia de Petit
Hernia lumbar o dorsal a través del triángulo inferior
Hernia obturatriz
Sale por el orificio obturador o infrapubico
Generalmente en mujeres mayores
Fuente de infección más frecuente del absceso hepatico piógeno
Vía ascendente por la vía biliar
Hematologica (Sepsis)
Sistema de la vena porta (pileflebitis por apendicitis o diverticulutis)
Extensión directa desde cavidad peritoneal
Traumatismo hepatico
Origen criptogenico
Patógenos más frecuentemente asociados a absceso hepático piógeno
E. Coli
Klebsiella Pneumoniae
Manifestaciones del absceso hepático piógeno
Fiebre en espigas, escalofríos, dolor en hipocondrio derecho, diaforesis, vómito, anorexia
Hepatomegalia, ictericia y ascitis
Hallazgos en Estudios de laboratorio en el absceso hepático piógeno
Leucocitosis 18-20 mil
Anemia
Elevación de FA
Hemocultivos positivos en 40%
Cultivos positivos de material drenado en el 80%
Estudio de imagen en el absceso hepático piógeno
USG y TAC
Gammagrafia que revela abscesos calientes
Tx del absceso hepatico piógeno
Drenaje percutaneo
Antibióticos de amplio espectro (Metronidazol) IV x 2 semanas
Necrosis enzimática de los hepatocitos con formación de múltiples microaccesos que confluyen, formando una cavidad única con contenido líquido conocido como “pasta de anchoas”
Absceso hepático amebiano
Pacientes con mayor riesgo de presentar absceso hepático amebiano
Viajeros o residentes de zonas endémicas
Homosexuales (transmisión fecal-oral)
20 a 30 años
Varones 10:1
Cáncer, inmunosupresión, corticoides
Manifestaciones del absceso hepático amebiano
Fiebre 38.5 a 35.5° precedida por escalofríos, dolor en hipocondrio derecho, malestar general
En localización infradiafragmática: tos, dolor en hombro derecho, derrame pleural derecho
Ancianos: cuadros insidiosos confiebre baja dolor leve o ausente
Existencia de una masa ileocecal: ameboma
Hallazgos en los estudios de laboratorio de un absceso hepático amebiano
Leucocitosis
Aumento de VSG, bilirrubina y FA
Estudio de imagen de elección en el absceso hepatico amebiano
USG es el de elección
Estudio serológico específico por hemaglutinacion indirecta o por contrainmunoforesis
Rx: elevación del diafragma derecho
Gammagrafia con absceso frío con bordes brillantes
Tx farmacológico del absceso hepatico amebiano
Metronidazol x 7-10 días (curación en 95% de los casos en 72-96 horas)
Si intolerancia: nitazoxanida
Indicaciones para punción percutanea del absceso hepatico amebiano
Persistencia de síntomas por >72 horas del inicio de Tx
Datos de ruptura inminente
Localización en lóbulo izquierdo
>5 cm
Contraindicación al metronidazol
Embarazo
Complicaciones pulmonares
Siguiente paso en el tratamiento de un absceso hepático amebiano que no presenta mejoría con la punción percutánea
Drenaje laparoscópico
Laparotomía: en caso de sospecha de ruptura intraabdominal o en ausencia de recursos para drenaje laparoscópico
tipos de ileo
-Paralitico :funcional por ejemplo post cirugia y alt electroliticas
-mecanico/obstructivo: Adherencias, hernias y volvulos
-espastico: Metales pesados, porfiria y uremia
-oclusion vascular
Cuadro clinico en obstruccion intestinal
dolor abdominal + nauseas + vomito * y estreñimiento
*puede o no ser fecal
Diagnostico gold standard en obstruccion intestinal
rx de abdomen en decubito y de pie + tele de torax
Hallazgos encontrados en imagen en obstrucción intestinal
RX: asas dilatadas, niveles hidroaereos y escases de aire en colon, signo collar de perlas, pila de monedas.
TAC: signo de las heces, contraste que no pasa, descompresion distla intestinal
Tratamiento en obstruccion intestinal
Sonda nasogastrica + reposicion de liquido durante 48-72 horas
Cuando consideramos el manejo invasivo en obstrucción intestinal
-Íleo mecánico por mas de 3 días
-SNG con gasto mayor a 500ml al tercer día
-40 años y adherencias feas
-elevación de CPK y obstrucción completa de intestino delgado
que manejo indicamos a un paciente en el que se le realizo una cx abd hace menos de 6 semanas y que presenta datos de obstruccion
cirugia inmediata (lape)
en un paciente con fiebre + taquicardia, leucocitosis, acidosis metabolica y dolor abdominal, que debemos realizar
LAPE
elevación de dos factores que va a indicarnos isquemia intestinal
DHL (deshidrogenasa lactica) y lactato
cuanta bilis produce un adulto en un dia
500-1000 ml
cuadro clinico en colecisticis y colelitiasis complicada
Vesicula palpable
Fiebre mayor de 39
Inestabilidad hemodinamica
Tratamiento qx de acuerdo a clasificacion en sx de mirizzi
tipo I (colecistectomía), II (colecistectomía + tubo Kehr), III (coledocoduodenotomía), IV (hepaticoyeyunostomia + colecistectomía).
QUE caracteriza a lasHernias de littre, Hernia de Richter, Hernia de Spiegel
y Hernia de Amyand
Littre: Contenido se encuentra en el diverticulo de Meckel
RIchter: Solo una parte del intestino se encuentra en el saco
Spiegel: Protusion de la parte lat de recto abdominal
Amyand: Contiene apendice
Síntoma que se presenta primero en lactantes con apendicitis
Diarrea
Manifestaciones cardinales en apendicitis
Dolor característico
Irritación peritoneal
Datos de inflamación
Manejo de acuerdo a manifestaciones cardinales de apendicitis aguda en niños
<2 MC = USG y si hay duda TAC
> 2 MC = Apendicectomía directa
Acorde a GPC que antibioticos debemos utilizar en apendicitis como profilaxis
Cefazolina + metronidazol
Qué porcentaje de embarazos en 3er trimestre con apendicitis aguda terminan en aborto
30%
Manejo en apendicitis aguda de acuerdo a SDG en embarazadas
> 28 sdg apendicectomía abierta
< 28 sdg apendicectomía laparos
Cuantos puntos cardinales tiene que tener un adulto mayor con sospecha de apendicitis aguda para ganarse una TAC directa
3/3
Clasificación de Hinchey para diverticulitis
Estadio 0: Diverticulitis leve
Estadio 1a: Inflamación pericolica y flemón
Estadio 1b: Absceso menor de 5 cm en la proximidad de proceso inflamatorio
Estadio ll: Absceso intrabdominal , pélvico o retroperitoneal distante al sitio
Estadio lll: Peritonitis purulenta
Estadio IV: Peritonitis fecal
antibioticos de primera linea en diverticulitis
Ciprofloxacino /Ceftriaxona + metronidazol
En caso de que exista un absceso en diverticulitis <5 cm, que plan terapeutico tomamos?
Drenaje percutáneo del absceso
Intervencion en diverticulitis IV
Intervención de Hartmann ( Resección del segmento afectado + colostomía de colon descendente + cierre del muñón rectal)
malformacion gastrointestinal congenita mas frecuente
diverticulo de meckel
Clasificación hemorroides
GRADO 1: Cojinetes hemorroidales congestivos, no prolapsan en ningun momento
Grado 2: Cojinetes hemorroidales prolapsan al defecar y reducen espontaneamente
Grado 3: Sobresalen del canal anal y prolapsan reducen manualmente
Grado 4: Prolapso persistente no reducen
Intervención no quirúrgica de primera elección en hemorroides
Ligadura con banda elastica
Tratamiento en pacientes con anticoagulacion en hemorroides
Escleroterapia
Tratamiento hemorroides externas sin estan trombosadas y no aguanta el dolor
hemorroidectomia
Tratamiento hemorroides externas sin están trombosadas y si aguanta el dolor
evolución y ulceración espontanea
Clasificacion de parks para fistulas anales
Hacia abajo: Fistula interesfinteriana
Hacia lateral: Fistula transesfinteriana creando absceso isquiorectal
Hacia arriba: Fistula supraesfinteriana, extraesfinteriana
Regla de goodsall
Los orificios fistulosos seguiran la direccion de los vasos linfaticos de region anal
Diagnostico de primera eleccion en fistula anal
usg endoanal
tratamiento en fistula compleja en paciente con incontinencia
fistulotomia + seton
fistula que presenta mayor complicacion
transesfinteriana
diagnostico en fistula anal
exploracion fisica e historia clinica (tmb usamos anoscopia)
que porcentaje de pacientes con enfermedad de Crohn presentan fistula anal
40-80%
complicacion mas frecuente en fistula anal
Retencion urinaria
cuadro clinico en diverticulitis
Fiebre
dolor epigastrico o fosa iliaca izquierda
signos de irritacion peritoneal
Hemorragia microscopica 25%
leucocitosis + neutrofilia
Localizacion abscesos perianales del mas frecuente al menos frecuente
Perianal
Isquiorectal
Intraesfinterico (duele mucho)
Supraelevador
Submucoso
Tratamiento en abscesos anales en menores de 2 años y mayores de 2 años
- conservador 2. Quirurgico
Tratamiento quoirurgico en absceso anal
debridacion + drenaje
al no penetrar ab en caso de absceso anal por necrosis tisular, en que paciente aun así los damos
Inmunodeprimidos, DM, cardiopatías con válvulas y pacientes con sepsis
que porcentaje de pacientes con absceso anal desarrollan una fistula
30%
la produccion excesiva de androgenos se ha relacionado como factor de riesgo para absceso anal
Si
Tríada de brodie
Para fisura anal
Papila hipertrofica
Base de la fisura con exposición de fibras musculares
Colgajo centinela
Tríada de brodie
Para fisura anal
Papila hipertrofica
Base de la fisura con exposición de fibras musculares
Colgajo centinela
Tratamiento médico en fisura anal
Diltiazem tópico por 6 semanas
O toxina botulinica*
Manejo quirurgico para fisura anal
esfinterotomia lateral interna
Si tenemos una úlcera llC de acuerdo a la escala de Texas, cómo encontramos la úlcera
Isquémica Con afección a tendón y cápsula
Si tenemos un paciente con enfermedad de crohn y fistulas complejas cual es el tx
Colocacion de seton
Metodo diagnostico de eleccion en colitis isquemica
colon por enema
en isquemia mesenterica aguda cual es el diagnostico de eleccion y el gold standar
1.tac Helicoidal
-GS :Angiografia
cual es el tratamiento de primera linea en enfermedad acido peptica
Claritromicina 500 c/12 + amoxicilina 1 gr c/12 + Omeprazol 20 mg cada 12 horas
metodo diagnostico de eleccion en paciente menores de 55 años en enfermedad acido peptica
prueba del aliento
En un paciente de 25-35 años que no desee continuar con tratamiento medico para ERGE, que manejo qx se puede ofrecer
Funduplicatura tipo nissen
Si hernia hiatal >8 cm colocar malla
Nivel de cpk que predice falla de manejo conservador
Igual o mayor a 130 UI/L
