Ceratite Herpética e Herpes Zoster Oftálmico Flashcards
Qual a principal causa de cegueira corneana em países desenvolvidos?
Acometimento corneano pelo vírus herpes simples
Qual a principal manifestação clínica da primo-infeccção herpética?
Blefaroconjuntivite herpética!
Veja na imagem as principais características clínicas da blefaroconjuntivite herpética
Qual a fisiopatogenia do virus herpes no acometimento corneano?
O virus na primoinfecção, fica na superfície da cornea e conjuntiva, e esse virus tem um neurotropismo forte, encontra o plexo subepitelial e por essa via vai parar no gânglio trigêmioPlexo subepitelial -> n. nasociliar -> n. oftalmico -> n. trigemioA membrana que envolve o capsídio viral vem do neurônio, o virus se reproduz e pega o neuronio e se envolve, isso ocorrendo sucessivamente acaba causando hipoestesia corneanaO neuronio que inverva a cornea morreNosso organismo não consegue eliminar o virus por completo, em algum momento quando a imunidade baixar ou quando utilizar algum fator desencadeante ( ex. análogo da prostaglandina , corticoide, insolação, menstruação) o vírus pode voltar para cornea e causar uma recorrência
Quais as formas de manifestação do Herpes simples na córnea?
- Blefaroconjuntivite herpética
- Ceratite epitelial
- Ceratite estromal imune
- Ceratite estromal necrosante
- Endotelite disciforme
Qual tratamento da blefaroconjuntivite herpética?
- Aciclovir pomada 5x ao dia por 10 dias ou
- Aciclovir oral 2 gramas por dia por 10 dias
Qual a fisiopatogenia da ceratite epitelial herpética?
Replicação viral no epitélio da córnea.
Quais as características clínicas clássicas da ceratite epitelial herpética?
- Lesão dendrítica verdadeira (presença de bulbos terminais)
- Hipoestesia corneana
- Úlcera geográfica (piora da úlcera dendrítica, que adquiri um aspecto de mapa geográfico ou amebóide) associada ao uso de corticoide ou imunossupressão.
Na ceratite epitelial herpética, como se comportam os corantes rosa bengala e fluoresceína?
- ROSA BENGALA cora células desvitalizadas e/ou doentes, borda da lesão fica muito corada porque é onde estão as células infectadas pelo vírus
- FLUORESCEÍNA cora áreas deseptelizas. Logo, cora bem o fundo da úlcera.
*DICA: Fluoresceína = Fundo | Rosa Bengala = Borda
- COLORAÇÃO REVERSA ocorre na úlcera neurotrófica ou metaherpética - As bordas do epitélio estão elevadas e o meio da ulcera contem células em sofrimento. A fluoresceína penetra por entre as células doentes do fundo da úlcera e infiltra as bordas dela. O rosa bengala cora o centro da úlcera, onde temos células doentes.
(Coloração reversa é característica da úlcera metaherpética. Recebe esse nome porque a fluoresceína cora as bordas da úlcera e o rosa bengala cora o fundo da úlcera)
Na ceratite epitelial herpética, qual corante cora a borda da lesão?
Borda = Rosa bengala
Na ceratite epitelial herpética, qual corante cora o fundo da lesão?
Fundo = Fluoresceína
Quais as características clínicas da úlcera neurotrófica herpética ou úlcera metaherpética?
- Úlcera mais central
- Bordas elevadas (observe na foto)
- Coloração reversa (observe na foto)
Qual a fisiopatogenia da úlcera neurotrófica herpética ou úlcera metaherpética?
O nervo trigêmeo, afetado pelo vírus, além de ser responsável pela sensibilidade da córnea, ele também produz fatores neurotróficos para o epitélio. Sem esses fatores, o epitélio fica doente e complica com a úlcera metaherpética.
Quais os achados microscópicos observados no raspado da ceratite epitelial herpética?
- Células de Tzanck - células gigantes multinucleadas
- Inclusões nucleares eosinofílicas Cowdry A
Qual tratamento da ceratite epitelial herpética?
Aciclovir tópico 5 vezes ao dia por 10 dias ou
Aciclovir oral 2g ao dia por 10 dias
Não dar corticoide! (risco de complicar com úlcera geográfica)
Qual a característica da ceratite estromal imune responsável por colocar essa doença entre as principais causas de cegueira corneana?
RECORRÊNCIA!
A cada episódio, maiores são as chances de desenvolver recorrências no futuro… A sequela é a opacificação e Neovascularização da córnea progressivas!
Qual a fisiopatologia da ceratite estromal imune herpética?
É uma hipersensibilidade contra os antígenos virais
Qual o tratamento da ceratite estromal imune?
Como a fisiopatologia é a hipersensibilidade aos antígenos virais, o tratamento consiste em:
- Corticoide tópico associado com
- Antiviral sistêmico profilático (evitar recidiva do herpes pelo uso do corticoide)
Dose profilática: Aciclovir (800mg/dia) Ou Valaciclovir (500mg/dia)
Qual a clínica clássica da ceratite estromal imune?
- Ceratite intersticial (foto)
- Opacidade estromal
- Neovasos estromais
- Anel imune de Wessely (foto)
Geralmente central ou paracentral na córnea
Qual o tratamento da ceratite herpética necrosante?
TRATAMENTO
- Corticoide tópico (para tratar a hipersensibilidade)
- Antiviral terapêutico: Aciclovir 2g/dia ou Valaciclovir 1g/dia ou Famciclovir 500mg/dia. Tratar por 7 - 10 dias.
Quais as características clínicas da ceratite herpética necrosante?
Úlcera grave de evolução rápida que pode progredir para perfuração da córnea.
Observe na imagem a gravidade e características que colocam as ceratites bacterianas e fúngicas como um importante diagnóstico diferencial.
Qual a fisiopatologia da ceratite herpética necrosante?
Hipersensibilidade do tipo 3 + Replicação viral.
Qual a fisiopatologia da endotelite disciforme herpética?
É uma hipersensibilidade do tipo 4
Qual apresentação característica da ceratite herpética disciforme?
- Edema discoide bem demarcado
- Dobras de descemet
- Acometimento endotelial
Observe essas características na imagem.
Quais as formas de acometimento corneano pelo herpes simples possuem uma fisiopatologia atrelada à replicação viral? Qual a conduta terapêutica para esses casos?
- Blefaroconjuntivite herpetica
- Ceratite epitelial
TRATAMENTO
Antiviral TERAPÊUTICO - “tem que matar o vírus”
Quais as formas de acometimento corneano pelo herpes simples possuem uma fisiopatologia atrelada à hipersensibilidade? Qual a conduta terapêutica para esses casos?
- Ceratite estromal imune
- Endotelite disciforme
TRATAMENTO
- Corticoide tópico (para tratar a hipersensibilidade)
- Antiviral PROFILÁTICO (para evitar recorrências)
Quais as formas de acometimento corneano pelo herpes simples possuem uma fisiopatologia atrelada à replicação viral + Hipersensibilidade? Qual a conduta terapêutica para esses casos?
- Ceratite necrosante herpética
TRATAMENTO
- Antiviral TERAPÊUTICO (tratar a replicação viral)
- Corticoide tópico (tratar a hipersensibilidade)
Qual a dose terapêutica dos antivirais no tratamento da ceratite epitelial herpética?
- Aciclovir 2g/dia VO
- Valaciclovir 1g/dia VO
- Famciclovir 500mg/dia VO
Tratar por 7 - 10 dias
Qual a dose profilática dos antivirais no tratamento da ceratite epitelial herpética?
DOSE PROFILÁTICA
- Aciclovir 800mg/dia via oral
- Valaciclovir 500mg/dia via oral
Quais as indicações para o tratamento profilático da ceratite herpética?
INDICAÇÕES
- Usar corticoide > 2x/dia
- Ceratite recorrente com eixo visual ainda livre
- Bilateralidade (90% das vezes é unilateral)
*Profilaxia reduz em até 50% a reativação
O que é o herpes zoster oftálmico?
Doença causada pelo vírus Varicela Zoster, caracterizada pelo acometimento da raíz oftálmica do trigêmeo.
Qual par craniano é afetado no Herpes zoster oftálmico?
N. Trigêmeo (V par)
Qual divisão do trigêmeo é a mais comumente afetada no herpes zoster?
Divisão oftálmica do trigêmeo
Qual ramo da divisão oftálmica do trigêmeo é o mais comumente afetado no herpes zoster oftálmico?
Ramo frontal da raiz oftálmica do trigêmeo
O que é o sinal de Hutchinson e qual o seu significado?
É o acometimento da ponta do nariz pelo herpes zoster oftálmico. Significa comprometimento do nervo nasociliar, o mesmo nervo responsável por prover a sensibilidade corneana!
MAIOR RISCO DE ACOMETIMENTO CORNEANO
Qual é o outro par craniano mais comumente afetado no herpes zoster oftálmico?
III par craniano
Qual o significado do achado da figura?
Sinal de Hutchinson. O ramo nasociliar inerva a córnea e a ponta do nariz. A presença desse sinal indica uma maior probabilidade de acometimento da córnea do paciente.
Qual a clínica do herpes zoster oftalmico?
- Conjuntivite
- Esclerite ou episclerite
- Ceratite (“parecido” com o acometimento do herpes)
- Uveíte (ver flashcards de uveítes virais)
O Herpes zoster cursa com a formação de dendritos:
a) Verdadeiros (com bulbos terminais)
b) Pseudodendritos (sem bulbos terminais)
PSEUDODENDRITOS!
Qual o nome do achado representado na imagem abaixo?
Dendrito verdadeiro
Qual o tratamento do herpes zoster oftálmico?
- ANTIVIRA SISTÊMICO (dobro da dose usada na ceratite herpética) via oral por 7 a 10 dias.
- Aciclovir VO 800mg 5x/dia (4g)
- Valaciclovir VO 1g 3x/dia
- Famciclovir VO 250mg 3x/dia
*INICIAR NAS PRIMEIRAS 72h PORQUE:
Reduzir gravidade da doença
Reduz duração da doença
Reduz complicações oculares
Reduz neuralgia pós herpética (dores intensas e incapacitantes no dermátomo acometido meses após o episódio).
- CORTICOIDE TÓPICO
Se houver manifestações imunológicas (ceratite estromal ou ceratite disciforme ou uveíte anterior)
- ESPECIALISTA EM DOR
Para tratamento da neuralgia pós-herpética (Antidepressivos tricíclicos, Carbamazepina, Capsaicina tópica, etc)
Por que inciar o antiviral sistêmico no tratamento do herpes zoster oftálmico nas primeiras 72h do início da doença é importante?
- Reduz gravidade
- Reduz duração
- Reduz complicações oculares
- Reduz neuralgia pós herpética
Verdadeiro ou Falso?
“De acordo com o estudo HEDS - Herpetic Eye Disease Study Group, o estresse psicológico, a exposição a luz solar, o ciclo menstrual, o uso de lentes de contato NÃO foram determinantes para elevar o risco de reativação da infecção herpética.”
VERDADEIRO
Embora nos livros e na vida real isso seja observado, o estudo HEDS não encontrou essa associação!
Qual doença tem mais recorrências?
Ceratite Herpética ou Herpes zoster oftálmico?
CERATITE HERPÉTICA!
As recorrências no herpes zoster oftálmico são incomuns.
