Cefaleia Flashcards
A migrânea é ocasionada por um distúrbio do processamento sensorial disfuncional – perdem a capacidade de habituação - V ou F?
Verdadeiro.
O que dizia a teoria vascular da migrânea?
A vasoconstricção seria o mecanismo da aura da enxaqueca, enquanto a vasodilatação seria responsável pela dor (a dilatação dos vasos meníngeos ativa os nervos sensitivos do trigêmeo ao redor desses vasos, culminando com a dor). Não foi suportada pelas evidências clínicas.
Quais as cinco fases clínicas da migrânea?
Prodrômica (48h)
Aura
Cefaleia
Pósdromo (24h)
Interictal
Sintomas relacionados ao complexo trigeminal na transição bulbopontina na cefaleia
Cervicalgia
Cefaleia
Sintomas autonômicos cranianos
Quais os papéis do locus ceruleus na migrânea
Alterações do ciclo sono-vigília
Alterações dos hábitos alimentares
Sintomas relacionados à substância cinzenta periaquedutal na migrânea
Desconforto cervical
Náuseas
Estruturas relacionadas às náuseas na migrânea
Bulbo dorsolateral
Substância cinzenta periaquedutal
Área A11 do hipotálamo
Tanto a via aferente, quanto a via eferente do reflexo nauseoso estão inferidas no bulbo (glossofaríngeo e vago - núcleos ambíguo e solitário).
Obs.: cerca de 50% dos pacientes apresentarão náuseas em pelo menos metade (ou mais) de suas crises.
Qual a principal área hipotalâmica responsável pelos sintomas da migrânea, e quais as suas contribuições para a clínica do paciente?
Área A11 (hipotálamo)
A desregulação de suas conexões com o sistema límbico ocasiona:
- Alterações do ciclo sono-vigília;
- Bocejos (yawning);
- Aumento da fome;
- Sede;
- Poliúria;
- Desconforto cervical;
- Náuseas.
Sintomas relacionados às alterações talâmicas na migrânea
Alterações sensoriais, como dor, alodinia e fotofobia
Sintomas relacionados às alterações corticais na migrânea
Foto e fonofobia
Alterações de memória, humor e comportamento
Défices atencionais
Cerca de 80% das pessoas relatam sintomas nas horas ou dias que antecedem uma crise de enxaqueca (pródromo). Quais são esses sintomas?
- Bocejos;
- Poliúria;
- Aumento do apetite;
- Alterações do humor;
- Irritabilidade;
- Fotossensibilidade;
- Desconforto cervical;
- Disfunção cognitiva.
Duração: 24-48 horas.
Alterações que justificam a fase prodrômica
1 - As crises são frequentemente precedidas por alterações na homostase, apoiando o papel do hipotálamo na fase prodrômica (reiterado por estudos de imagem funcional);
2 - O hipotálamo encontra-se significativamente mais ativo nas 24h precedendo o início da cefaleia;
3 - O locus ceruleus também foi implicada na fase prodrômica da enxaqueca, em particular nos distúrbios do sono e na modulação da dor (núcleo noradrenérgico que modula o núcleo do trato espinhal);
4 - Diminuição da habituação dos receptores.
Até 1/3 dos pacientes com enxaqueca experienciam aura em pelo menos alguns dos ataques de migrânea. Podem ocorrer antes, durante ou após a cefaleia, e podem ser independentes desta. - V ou F?
Verdadeiro.
Tipos de aura:
- Visual;
- Motora;
- Sensorial;
- De linguagem;
- De tronco encefálico.
A depressão alastrante de Leão é o mecanismo proposto para explicar a aura da migrânea - V ou F?
Verdadeiro.
A perda da homeostase de neurônios leva a uma depressão cortical seguida de uma vasoconstricção, com alastramento do sinal.
Quais comorbidades podem estar presentes nos pacientes com Migrânea?
O que ocasiona a dor na migrânea?
O que ocasiona a dor na cefaleia?
A ativação de nociceptores presentes nos vasos sanguíneos cerebrais, nas meninges e no couro cabeludo.
Tal quadro é justificado pela perda de modulação em tais nociceptores.
Há uma perda de modulação hipotalâmico pelo locus ceruleus, com ativação do complexo trigeminal (núcleo do trato espinal do trigêmeo).
O que ocasiona o caráter pulsátil na migrânea?
Sensibilização de nociceptores trigeminovasculares que inervam as artérias extracranianas, durais e piais.
Acredita-se que haja um “marcapasso” -> neurônios que despolarizam de tempos em tempos no tronco encefálico, levando a essa característica da algia.
Quais os sintomas comuns na fase de resolução da migrânea?
Por que ocorrem os sintomas posdrômicos na migrânea?
Sintomas na fase interictal da migrânea
Mediadores moleculares que encontram-se relacionados à migrânea
E)x.
Tratamento não medicamentoso da migrânea
Faz parte dos princípios medicamentosos do tratamento abortivo na migrânea tratar com drogas de início de ação rápido e com longa duração - V ou F?
Verdadeiro.
Obs.: necessário também tratar precocemente.
Características gerais dos triptanos
Ação 5HT1-b -> vasoconstricção.
Contraindicações ao uso dos triptanos
Farmacologia dos principais triptanos
Rizatriptano - o propranolol aumenta os níveis séricos do rizatriptano por inibição do seu metabolismo.
Sugere-se reduzir para 5 mg/tomada, não ultrapassando 15 mg/dia.
Naratriptano - meia-vida longa. É melhor tolerado que outros triptanos.
Como a cefaleia tensional pode ser classificada quanto à sua frequência?
< 1dia por mês ou < 12 dias/ano –> Episódica infrequente
>1dia e < 15 dias por mês ou 12-180 dias/ano –> Episódica frequente
>15 dias por mês ou > 180 dias/ano –> Crônica
Efeitos colaterais mais comuns com os triptanos
AINEs na migrânea
Características dos dihidroergotamínicos
Devem ser evitados em pacientes com doenças cardiovasculares e HAS não controlados.
O mesilato de diidroergotamina é um bloqueador alfa-adrenérgico com um efeito estimulante direto sobre o músculo liso dos vasos sanguíneos periféricos cranianos e produz depressão dos centros vasomotores centrais. Este fármaco é também um antagonista parcial dos receptores da serotonina. O mesilato de diidroergotamina apresenta início de ação em 30 minutos,
biodisponibilidade oral de 1% e metabolização hepática. Apresenta meia-vida de eliminação bifásica de 2 a 32 horas e a via principal de eliminação é por mecanismos extra-renais, que envolvem metabolismo hepático e eliminação através da bile e fezes.
Características dos “ditanos” - lasmiditan
Perfil de pacientes com boa indicação para os ditanos
Pacientes que responderam bem aos triptanos, mas que necessitaram interromper o seu uso por efeitos cardiovasculares.
Efeitos colaterais mais comuns dos ditanos
Tontura, fadiga, parestesias e sedação.
Características dos “gepants”
Efeitos colaterais mais comuns dos gepants
Náuseas, sonolência, boca seca e reação de hiperssensibilidade.
Indicação de neuromodulação no tratamento da enxaqueca
Tipos de neuromodulação utilizados no tratamento da enxaqueca
D)x.
A)x.
Paciente com alto risco cardiovascular.
C)x.
O aumento da frequência das crises é preditor de transição de migrânea episódica para crônica - V ou F?
Verdadeiro.
Qual o preditor de boa resposta no tratamento profilático da migrânea?
Redução de 50% ou mais dos ataques + melhora da intensidade + melhora da duração.
Obs.: quantificar em relação ao diário da dor e MIDAS.
Para que serve o MIDAS?
Para acompanhar a resposta terapêutica profilática.
Quais os critérios clínicos para tratamento profilático da migrânea?
Continuum: Dois ou mais ataques graves/incapacitantes ou quatro não incapacitantes por mês;
ABN: duas ou mais crises de migrânea por mês, durante três meses.
Quadros de enxaqueca altamente incapacitantes: hemiplégica ou de tronco, por exemplo.
Uso abusivo de analgésicos.
Preferência do paciente.
Fatores de risco modificáveis e não modificáveis de conversão de migrânea episódica para crônica
Antes do advento dos anticorpos monoclonais, apenas a METISERGIDA era considerada tratamento específico. Qual o seu mecanismo de ação e por que foi suspensa do mercado?
Trata-se de um alcaloide do ergot semissintético e com estrutura semelhante à metilergonovina.
Rico de fibrose retroperitoneal ( menos de 1%) e alucinações
Quais as drogas categorias A e B para o tratamento profilático da migrânea?
Quais as drogas categoria C para o tratamento da migrânea?
Quais drogas NÃO possuem benefícios comprovados na profilaxia da migrânea?
Características dos anticorpos monoclonais relacionados ao CGNRP
Critérios para se considerar cefaleia por abuso de analgésicos?
Tratamentos profiláticos nos casos de migrânea associado ao abuso de analgésicos
Nutracêuticos utilizados no tratamento profilático da migrânea
Indicação de fármacos para profilaxia de acordo com cada perfil de paciente
A)x.
Especificidades da migrânea na infância
D)x.
Não usamos BCC para profilaxia de migrânea na faixa etária pediátrica.
Mecanismo de ação da ciproeptadina: antagonismo competitivo com os mediadores químicos – histamina, serotonina e acetilcolina – pelos respectivos receptores.
A)x.
E)x.
Epidemiologia da enxaqueca no Brasil?
- 15% da população brasileira possui enxaqueca (09% nos homens e 22% nas mulheres);
- Na infância e nos idosos, a prevalência é semelhante;
- Na fase reprodutiva, há um aumento da prevalência nas mulheres.
Segundo dados da Global Burden of Disease, a enxaqueca é a segunda principal causa de incapacidade no mundo, estando atrás apenas da dor lombar - V ou F?
Verdadeiro.
Porcentagem dos pacientes que não conseguem produzir durante uma crise de enxaqueca?
Taxa de absenteísmo por enxaqueca? E dias de trabalho com produtividade reduzida pela enxaqueca?
Taxa de idas ao PS nos últimos doze meses em pacientes com enxaqueca?
Pacientes com enxaqueca são responsáveis por gastos superiores àqueles sem enxaqueca nos sistemas de saúde - V ou F?
Verdadeiro.
Porcentagem de transformação da enxaqueca episódica em crônica ao ano?
2,5% ao ano.
Primeira estrutura ativada nas crises de enxaqueca, segundo estudos funcionais de pacientes com migrânea sem tratamento?
Hipotálamo -> após, tronco encefálico.
Papel da serotonina na enxaqueca?
Porcentagem de pacientes que convertem para enxaqueca crônica por ano
2,5%
Papel do neuropeptídeo Y na migrânea
Papel das orexínas A e B na enxaqueca?
Por que a enxaqueca cronifica?
Alterações orbitofrontais + depósitos de ferro em substância cinzenta periaquedutal (área moduladora de dor).
Depósitos de ferro na substância cinzenta periaquedutal pode estar relacionada à cronificação da enxaqueca - V ou F?
Verdadeiro.
Existem 38 genes já identificados relacionados à enxaqueca, com familiares de primeiro grau possuindo até 4x mais chances de desenvolverem enxaqueca - V ou F?
Verdadeiro.
Genes relacionados à enxaqueca hemiplégica familiar?
CACNA1A
ATP1A2
SCN1A
AVC + demência + enxaqueca pensar em qual doença? Qual o gene associado?
CADASIL (gene: Notch 3).
Resumo da fisiopatologia da enxaqueca
Acredita-se que no hipotálamo - pródromos (sintomas inespecíficos) -> dispara para os neurônios trigêmino-vasculares -> núcleo salivatório superior -> gânglio de Meckel -> vaso meníngeo (estímulo antidrômico) -> vasodilatação com aumento da permeabilidade vascular -> o líquido vai do EIC para o EEC -> ativação de mastócitos, liberação de citocinas inflamatórias -> dor.
Tais informações, se não interrompidas precocementes -> terminações sensitivas periféricas -> núcleo espinal do trigêmeo -> gânglio esfenopalatino -> tálamo -> córtex (percepção sensitiva da dor, localização etc).
Pode haver disfunção cognitiva durante a enxaqueca, não só pela dor, mas pelas alterações das conectividades - V ou F?
Verdadeiro.
A enxaqueca com aura pode iniciar aos 5 anos (em meninos). Já a sem aura, o pico é 10-11 anos nos meninos) - V ou F?
Verdadeiro.
A enxaqueca nas mulheres começa mais tardiamente que nos homens, por volta dos 12-13 anos, se com aura, e 14-17 anos, se sem aura - V ou F?
Verdadeiro.
Quais são as situações em que há preferencia para o uso de B-bloqueadores no paciente com enxaqueca?
ICC, Angina estável, pós-IAM, Enxaqueca, Tremor essencial, hipertireoidismo, taquiarritmias.
Paciente típico de enxaqueca
Mulheres, 30-50anos, historico familiar +
Quais são as auras mais frequentes de enxaqueca?
Escotomas cintilantes
Escurecimento da visão
Parestesias periorais, mmss, mmii
Quando a enxaqueca é chamada de clássica?
Quando com aura.
Quando a enxaqueca é chamada de comum?
Quando NÃO vem acompanhada de aura.
Quando a enxaqueca é chamada de basilar?
Quando vem acompanhada de ao menos 2 sinais/sintomas de disfunção do tronco.
Quais são os sinais/sintomas que ocorrem na enxaqueca basilar?
Vertigem, zumbidos, diplopia, disartria, parestesias bilaterais.
Medicamentos de escolha para tratamento abortivo da crise de enxaqueca
Triptanos
Medicamentos de escolha para tratamento profilático de enxaqueca
Betabloqueadores
Como prescrever sumatriptano VO na crise de enxaqueca?
Dose usual: 25-100 mg
Dose máxima: 200 mg
Se o paciente não respondeu à primeira dose, não se deve repetir.
Se respondeu, mas os sintomas retornaram, pode-se utilizar novamente, desde que respeitado o intervalo de 2h.
Mecanismo de ação dos derivados do ergot na enxaqueca
Agonistas serotoninérgicos inespecíficos
Principais derivados da ergot no tto de enxaqueca
Ergotamina e di-hidroergotamina
Quais os principais medicamentos para uso VO na crise de enxaqueca?
Analgesicos simples e AINES
Vasocontritores (Triptanos, cefalium/cefaliv, neosaldina)
Metoclopramida
Principais medicamentos para uso EV na crise de enxaqueca
Analgesicos simples e AINES
Sumatriptano, di-hidroergotamina
Metoclopramida
Clorpromazina
Na falha terapeutica da enxaqueca, qual medicamento pode ser empregado?
Neuroléptico EV (Clorpromazina)
Quais neurolépticos podem ser usados no manejo da enxaqueca?
Clorpromazina
Proclorperazina
Posologia inicial de propranolol na enxaqueca
Propranolol 40 mg 12/12h
Dose alvo: 120-240 mg/dia
Dose inicial de atenolol na profilaxia de enxaqueca
50 mg/dia
Principais classes de medicamentos de segunda escolha na profilaxia de enxaqueca
Antidepressivos tricíclicos
Bloqueadores do canal de cálcio
O que significa o termo enxaqueca transformada?
Significa que há um aumento na frequencia/intesidade das crises de enxaqueca
Por quanto tempo manter profilaxia para enxaqueca?
6 meses e depois retirar gradualmente
Qual(is) cefaléia(s) primária(s) se associa(am) à história familiar positiva?
Apenas a enxaqueca
Principais fatores precipitantes de crise de enxaqueca
Estresse, alcool, chocolate, periodo pré-mentrual
Quais são as manifestações características do CADASIL?
Enxaquecas + AVE’s subcorticais sem HAS + demência
Quando ACO combinado é contra-indicado na enxaqueca sem aura?
> 35 anos
Quando ACO combinado é contra-indicado na enxaqueca com aura?
SEMPRE!
Principais diagnósticos diferenciais de Défcit Neurológico súbito não-traumático (MED 2018)
AVEI ou AVEh
Paralisia de Todd (Estado pós-ictal)
Hipoglicemia
Hipotensão/Choque
Aura de Enxaqueca
Cite as 3 causas centrais mais comuns de Vertigem
Enxaqueca Basilar
Doença cerebrovascular (AIT/AVC vertebro-basilar)
Tumores do ângulo cerebelopontino ou da fossa posterior
Na enxaqueca com aura, a cefaleia em geral inicia em quanto tempo após o início da aura? (NEJM 2020)
Até 60 minutos.
Principais defcits neurologicos causados por auras migranosas da enxaqueca basilar que podem fazer diagnostico diferencial com AVC (The Code Stroke Handbook 2020)
Vertigem, tinitus e hipo/hiperacusia
Diplopia
Diasartria
Ataxia
Sonolencia
Como é feito diagnóstico de um Infarto Migranoso? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Aura de Enxaqueca durando >60 minutos associada à Isquemia na RNM
A Enxaqueca costuma se manifestar em mulheres antes dos __ anos de idade (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
30
A Enxaqueca costuma se manifestar em homens antes dos __ anos de idade (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
40
A Enxaqueca se manifesta como dor unilateral em __% dos pacientes (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
60%
A Enxaqueca se manifesta como dor bilateral em __% dos pacientes (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
40%
A Enxaqueca se manifesta com náuseas em __% dos pacientes (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Até 90%
A Enxaqueca se manifesta com vomitos em ao menos um episódio em __% dos pacientes (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
50%
A Enxaqueca se manifesta com auras em __% dos pacientes (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
30%
Qual o fenomeno fisiopatológico que explica as auras de enxaqueca? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Depressão cortical alastrante (de Leão)
Como se manifesta clinicamente a aura sensitiva da enxaqueca? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Sensação de parestesias/formigamentos em região de face e membros, que vai se espalhando ao longo de 20-30 minutos e desaparece também progressivamente
4 possiveis complicações da enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Status Migranoso
Infarto Migranoso
Aura persistente sem infarto
Crise convulsiva desencadeada por aura de enxaqueca
Fisiopatologia relacionada à Enxaqueca associada ao ciclo menstrual (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Queda nos níveis de estrogênio –> produção de prostaglandinas –> Enxaqueca
Quais são as 3 principais substancias capazes de induzir crise de enxaqueca? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
CGRP
Óxido Nítrico (ex. Sildenafila)
Prostaglandinas
__% dos pacientes com CADASIL têm enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
20-40%
Num paciente com exaqueca, que fatores levantam a suspeita de CADASIL? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Enxaqueca com aura
Presença de historico familiar de enxaqueca (AD)
AVC/AIT com < 50 anos
Principais transtornos psiquiatricos associados à Enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Depressão
Ansiedade
TAB tipo II
Principais transtornos do sono associados à Enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
SAHOS
SPI
Insonia em geral
Principais transtornos álgicos associados à Enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Fibromialgia
SII
Dor lombar cronica
Como é o modo de apresentação clínica da Migranea Vestibular? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Episódios de vertigem continua ou paroxística, que duram horas a dias (72h), ocorrendo juntos ou não da enxaqueca
O paciente com enxaqueca deve usar tratamento abortivo para enxaqueca no máximo __ vezes por semana (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
2x/semana ou 9x/mês –> Evitar cefaleia por abuso de analgésicos
Dose recomendada de Sumatriptano via oral para abortar crise de enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
50 ou 100mg
__% dos pacientes com enxaqueca não atingem melhora sintomática após uso de triptanos orais (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
1/3
Quais são os principais medicamentos anti-hipertensivos usados no tratamento profilático de enxaqueca? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Beta-bloqueadores (Propranolol principalmente, pode usar metoprolol)
Candesartana
Quais são os principais medicamentos anti-depressivos usados no tratamento profilático de enxaqueca? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Triciclicos (Principalmente AMT (B), pode usar Nortriptilina (C) também)
Venlafaxina (B)
Principais drogas anti-epilepticas na profilaxia de Enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Ácido valpróico / Vaproato de sódio / Divalproato de sódio
Topiramato
Qual o critério necessário para classificar uma Enxaqueca como crônica? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
> 15 dias de cefaléia/mês, sendo 8 ou mais migranosos, por mais de 3 meses
Principal diagnostico diferencial da cefaleia desencadeada por atividade física (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Enxaqueca
Principais causas associadas à Síndrome de Alice no País das Maravilhas (distúrbio caracterizado por distorções na percepção visual, no corpo e na experiência de tempo) (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Enxaqueca
Infecção (EBV)
Epilepsia
Caracterize o que é a cefalalgia cardíaca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Uma cefaleia semelhante à enxaqueca que ocorre aos esforços físicos, e é uma manifestação da angina pectoris
6 principais subtipos de Cefaleia Crônica Diária (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Enxaqueca Crônica
Cefaléia Tensional Crônica
Hemicrania Continua
Cefaleia Persistente e Diária desde o Início
Cefaleia Numular
Cefaleia por Abuso de Analgésicos
Principais Cefaléias Primárias que fazem diagnósico diferencial com Cefaleia Persistente e Diária desde o Início? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Enxaqueca Crônica
Cefaléia Tensional Crônica
A que epidemiologia se associa a Midríase Pupilar Episódica Benigna? (Oxford Textbook of Headaches 2020)
Mulheres jovens com enxaqueca
Qual a epidemiologia associada à cefaleia troclear primária? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Mulheres (90%) com enxaqueca
Qual é o gepant que pode ser usado na enxaqueca aguda?
Rimegepant
Quais as alterações clínicas associadas ao CARASIL? (Curso Neurorradiologia Desmielinizantes 2022)
Alopécia e espondilose deformante
Não se associa à Enxaqueca
AVC`s em idade jovem
Dexa x crises de migrânea
Doses baixas com 4mg foram eficazes para redução da recorrência de enxaqueca.
Qual o gepant aprovado para a enxaqueca crônica?
Atogepant
Quais zumabs são aprovados para enxaqueca crônica?
Fremanezumab e Galcanezumab
Biofeedback, meditação e atividade física podem ser úteis no tratamento não farmacológico da enxaqueca - V ou F?
Verdadeiro.
Quando pensar em CADASIL?
HF positiva + comprometimento temporal + enxaqueca + demência vascular + AVC -> pensar em CADASIL
Nitratos, jejum, vinho, distúrbios do sono e aspartame podem estar relacionados ao desencadeamento de crises de migrânea - V ou F?
Verdadeiro.
C)x.
Genes mais comumente associados à enxaqueca?
KCNK18 e CSNK1D
A pulsatilidade da enxaqueca não guarda relação com a pulsatilidade vascular - V ou F?
Verdadeiro.
Acredita-se que hajam marca-passos no tronco encefálico que sejam os responsáveis pelos disparos responsáveis pelo caráter pulsátil.
C)x.
Entre as drogas orais, a que tem melhor evidência de eficácia para o tratamento da enxaqueca crônica é o topiramato (estudo comparativo de 2021, não-inferioridade ao Propranolol).
Cefaleia Tensional
Qual é o diagnóstico?
2 dos seguintes:
- Localização bilateral
- pressão ou aperto
- Fraca ou Moderada
- Não agravada por atividade física
Ambos:
- ausência de náusea ou vômito
- apenas fotofobia ou fonofobia
CEFALEIA DO NÃO
cefaleia tensional
- quando é considerada crônica?
> ou igual a 15/mês
Na cefaleia tensional crônica pode ter foto ou fonofobia ou náusea leve
cefaleia tensional
quando é indicado a profilaxia?
Ataques frequentes* e incapacitantes
*>2 ou 3 dias por semana por 6 - 12 meses
Cefaleia tensional
- quais os fármacos para profilaxia?
Amitriptilina
Venlafaxina
Mirtazapina
A maioria dos pacientes que procuram o médico por cefaleia
possuem:
MIGRÂNEA
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA MIGRÂNEA SEM AURA
- QUAL É?
Ao menos 5 episódios
Cefaleia em pressão, bilateral, moderada intensidade, piora com atividade
- com fonofobia
qual o diagnóstico?
Provável migrânea
(muitos poderiam confundir com tensional)
Cefaleia em pressão, bilateral, moderada intensidade, piora com atividade
- com fonofobia
qual o diagnóstico?
Provável migrânea
(muitos poderiam confundir com tensional)
Migrânea
- É comum haver fadiga, alteração do humor e alteração da concentração horas a dias antes da cefaleia.
V ou F
VERDADEIRO
Assim como cervicalgia, sintomas parassimpáticos (congestão nasal e lacrimejamento)
MIGRÂNEA COM AURA
QUAL O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO?
Achados típicos:
o Duração 5 - 60 minutos
Fenômenos Visuais (+ comum)
Escotomas cintilantes (positivo) l Manchas cegas (negativo)
Parestesias
Disfasia
Qual é a aura típica da migrânea?
** Visual, sensitiva e/ou fala/linguagem**
- Não motor ou tronco ou retinal (mas também pode fazer parte da aura - só não é a clássica)
Escotomas cintilantes (positivo) l Manchas cegas (negativas)
Visuais: + comum
Migrânea crônica
- quando?
Cefaleia 15 dias ou mais por mês por mais de 3 meses
- paciente com diagnóstico prévio de migrânea
- pelo menos 8 episódios por mês com características de migrânea
Migrânea crônica
- pode ter cefaleia tensional like?
SIM!!
- Fica toda mexida
- Por isso o diagnóstico de migrânea crônica exclui o diagnóstico de cefaleia tensional
Como diferenciar migrânea crônica de migrânea por abuso de analgésico, tendo em vista que é comum o abuso de medicação nesse perfil de paciente?
Uma dica é:
melhorou com retirada/desmame de medicação = cefaleia por abuso de analgésico
ESSE É UM DIAGNÓSTICO MUITO FÁCIL DE SER CONFUNDIDO
CEFALEIA por abuso de analgésico
qual o critério diagnóstico?
Cefaleia > ou igual a 15 dias por mês
+
abuso de analgésico por > 3 meses
QUANTOS DIAS SERIA CONSIDERADO ABUSO PARA ANALGÉSICOS SIMPLES (Aine, dipirona, paracetamol)?
E PARA OS OUTROS?
DIPIRONA, AINE, PARACETAMOL: > 15 DIAS POR MES
OUTROS: >10 DIAS POR MÊS (Ex: derivados ergóticos e triptanos)
ENXAQUECA COMPLICADA
Quando considerada?
> 24 HORAS
oftalmoplegica
basilar
plégica
ENXAQUECA COMPLICADA
Quando considerada?
> 24 HORAS: Estado enxaquecoso
oftalmoplegica, basilar
O que é o estado enxaquecoso?
Cefaleia > 72h
crises álgicas incapacitantes, perdura por períodos superiores a 72 horas e apresenta‐se de maneira contínua sem remissão e não responsiva aos tratamentos habituais.
O que é pósdromo?
Ocorre após a cefaleia
- principalmente dificuldade de concentração e cansaço
MIGRANEA COM AURA BASILAR ou TRONCO ENCEFÁLICO
Quando suspeitar?
Ataque de:
- vertigem
- disartria
- diplopia
- ataxia
particularmente em conjunto com cefaleia
(a maioria das vezes antecede a cefaleia)
MIGRANEA COM AURA BASILAR OU TRONCO
- SEMPRE OCORRE MAIS DE UMA AURA? SE SIM, QUAIS AS AURAS POSSÍVEIS?
VERDADEIRO
- AO menos duas:
vertigem; diplopia; ataxia; disartria; zumbido; hipoacusia; RNC
A presença de aura com sintomas motores faz parte da migranea basilar?
FALSO
- Já afasta
(fala a favor da hemiplégica)
A presença de aura com vertigem isolada aponta para:
migranea vestibular
(não basilar)
QUAL O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA MIGRANEA BASILAR OU TRONCO?
Ataque de migranea com aura (critério a parte) + ao menos 2:
- disartria; vertigem; zumbido; hipoacusia; diplopia; ataxia; RNC
+** ausência de sintomas motores/retinianos**
Qual o prognóstico da migranea com aura basilar/tronco?
SÃO Autolimitadas e ataques podem remitir ou ficar mais leves ou virar migranea comum
Verapamil e Topiramato são os principais fármacos para profilaxia de migrânea com aura basilar/tronco
V ou F
VERDADEIRO
Migranea vestibular
é raro
V ou F
FALSO
- os estudos vem mostrando prevalência importante
Migrânea vestibular
quais os principais sintomas referidos?
Vertigem: interna e externa; desequilibrio; cabeça vazia
Migrânea com aura basilar
qual a duração média da aura?
5 - 60 minutos
(mas há relato de até dias)
Migrânea com aura vestibular
qual a duração da aura?
5 minutos até 72 horas.
Migrânea vestibular
qual o critério diagnóstico?
Migrânea vestibular:
A. Pelo menos 5 episódios preenchendo os critérios C e D.
B. História atual ou pregressa de migrânea sem aura ou de migrânea com aura
C. Sintomas vestibulares de moderada ou forte intensidade, com duração de 5 minutos a 72 horas D. No mínimo 50% dos episódios estão associados a pelo menos um dos três aspectos de migrânea: Cefaleia com características migranosas fotofobia e fonofobia aura visual E. Não pode ser explicada por outra forma de cefaleia ou outra síndrome vestibular
Migrânea vestibular
- é mandatório ter cefaleia
FALSO
A. Pelo menos 5 episódios preenchendo os critérios C e D.
B. História atual ou pregressa de migrânea sem aura ou de migrânea com aura
C. Sintomas vestibulares de moderada ou forte intensidade, com duração de 5 minutos a 72 horas
D. No mínimo 50% dos episódios estão associados a pelo menos um dos três aspectos de migrânea: Cefaleia com características migranosas fotofobia e fonofobia aura visual E. Não pode ser explicada por outra forma de cefaleia ou outra síndrome vestibular
Migrânea hemiplégica
Quais as etiologias?
HEREDITARIO (50%): migrânea hemiplégica familiar
- Vários genes envolvidos (exemplo FHM1, 2…)
ESPORÁDICO (50%)
Migrânea hemiplégica
sua prevalência é alta?
NÃO
É uma doença rara
Migrânea hemiplégica
Qual o critério diagnóstico?
2 ataques de migrânea com aura
+
aura consistindo de: tem que ter 2 tipos de aura
- fraqueza motora reversível
+1 DESSES:: aura visual, sensitiva ou de linguagem.
Maioria dos pacientes com migrânea hemiplégica não possuem cefaleia
V o uF
FALSO
- A maioria tem cefaleia com cada ataque (geralmente durante a aura)
Migranea hemiplégica
- somente a presença da aura motora + cefaleia fecha diagnostico
V ou F
FALSO
- Tem que ter outro tipo de aura associado
Migranea hemiplégica
- somente a presença da aura motora + cefaleia fecha diagnostico
V ou F
FALSO
- Tem que ter outro tipo de aura associado
Migranea hemiplegica
os sintomas podem durar horas - dias
V ou F
VERDADEIRO, mas geralmente < 72 horas
- Pode causar até coma, encefalopatia em casos mais graves e raros
Aura retiniana
o que é?
Crises de distúrbio MONOCULAR:
cintilações, escotomas ou amaurose reversível
+
durando 5 - 60 minutos
+
acompanhada de cefaleia dentro de 60 minutos
Paciente hipertenso
- qual profilaxia para migranea pode ser uma boa opção?
betabloqueadores
e
verapamil
Anticorpos monoclonais para enxaqueca
- são bons?
ANTICORPO MONOCLONAL CGRP
- EFICAZES
- POUCOS EFEITOS ADVERSOS
- INFUSÃO MENSAL OU QUADRIMESTRAL
- Baixa interação medicamentosa = pode manter a outra profilaxia farmacologica
PROBLEMA: CUSTO E BAIXA DISPONIBILIDADE
Lasmitidan pode ser indicado em quais casos?
Intolerância/contraindicação ou baixa resposta ao triptano
O que são GEPANTS e qual seu uso?
Antagonistas do CGRP (Calcitonin gene-related peptide)
- Importante papel na migrânea
USO: Abortivo na migrânea
Quando: pacientes que não podem ou falharam com uso do triptano.
Menos efeitos adversos
rimegepant e ubrogepant
Que achados de neuroimagem podem ser encontrados na Fase aguda da Migranea Hemiplégica? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Edema citotóxico do hemisferio cerebral envolvido
Cefaleia tensional infrequente x frequente x crônica?
Fisiopatologia da cefaleia tensional?
CEFALEIA EM SALVAS
- QUAL O/OS TRATAMENTO(S) AGUDO?
SUMATRIPTANO SC
Zolmitriptano spray nasal
OXIGENOTERAPIA:
10 - 15L/min via máscara não reinalante, paciente sentado e fletido para frente
Hemicrania paroxistica
- qual o critério diagnóstico?
O critério C é:
1) sintomas autonômicos
ou
2) agitação/inquietude
qual a pegadinha no critério diagnóstico da hemicrania paroxistica?
Eles incluem resposta com indometacina
*o problema é que pode ser que algumas pessoas não consigam usar por intolerancia ou contraindicação
Quais os critérios diagnósticos para SUNCT/SUNA?
conjuntival injection - hiperemia ocular
Hemicrania continua
qual o critério diagnóstico?
duração extremamente variavel, durando em média 30 minutos
Das cefaleias primárias esquisitas,
quais são as de maior duração?
Cefaléia Nova diária e persistente
Numular
Quais são as cefaleias primárias com gatilho de exercício físico?
Tosse
Orgástica
cefaleia por exercicio fisico
CEFALEIA NUMULAR
o que é?
como é o diagnóstico?
Cefaleia continua ou intermitente numa área do escalpo, geralmente leve-moderado, com as características a seguir:
-Nitidamente contornado
-Fixo em tamanho e forma
- Redondo ou eliptico
- 1 a 6 cm de diâmetro
tratado com gabapentina, se necessário
Cefaleia nova, diária e persistente
o que é?
Imitador da tensional e migrânea
dx:
cefaleia persistente, continua e sem remissão por 24 horas
- inicio claro e distinto, com Memória do início
- deve ser presente por 3 meses ao menos
Pode ter fenótipo tensional ou migraine-like
Geralmente ñ possuem história de cefaleia
Deve excluir causas secundárias
Cefaleia nova, diaria e persistente
- se o individuo não se recordar bem do inicio e fatos relacionados - afasta o diagnóstico?
VERDADEIRO
Individuals with NDPH can pinpoint the exact date their headache started. The pain is constant and lacks special characteristics
Neuralgia do trigêmeo
- como é feito o diagnóstico?
Paroxismos de dor unilateral em territorio do trigêmeo apenas (1 ou mais divisões)
Síndrome do queixo dormente
- pode ser sinal de:
Neuropatia do nervo alveolar ou mental
(sem associação com procedimento dentário)
- pode ser sinal de malignidade sistemica ou orofacial
Bloqueio de nervos periféricos para cefaleia
- quais são?
GON, LON, SUPRATROCLEAR, SUPRAORBITAL, AURICULOTEMPORAL
Outros: infraorbital e infratroclear
*GON parece ser o principal
*Bloqueio é com anestesico local; associa-se com corticoide se Cefaleia em salvas no bloqueio do GON
Há a possibilidade de bloqueio do ganglio esfenoapalatino
Bloqueio de nervos periféricos para cefaleia
QUAIS AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES?
MIGRANEA, CLUSTER E NEURALGIA OCCIPITAL
USADO PRINCIPALMENTE COMO:
PREVENÇÃO PARA POUCO TEMPO (1 - 4 SEMANAS) - pode ser usado como ponte até profilaxia fazer efeito e Detox de abuso de analgésico
OU
- **ATAQUES AGUDOS **REFRATÁRIOS (Mas metoclopramida EV parece superior)
É SEGURO!!
O QUE SÃO PONTOS DE GATILHO?
Locais de dor no músculo ou fascia ou nervo determinados no exame físico que quando irritados/comprimidos reproduzem a dor
mais encontrados na migrânea e cefaleia tensional
Quais são os locais mais comuns para ponto de gatilho?
Trapézio, esternocleidomastoideo e temporal
HIPOTENSÃO LIQUORICA
- CLÍNICA CLÁSSICA:
CEFALEIA ORTOSTÁTICA -> Piora em até 15 minutos após ficar pé ou sentado e melhora deitado (75%)
cefaleia geralmente bilateral, pode ter fenotipo migranoso
manifestações cocleovestibulares
Mulheres 2 : 1 homem
30 - 50 anos
HIPOTENSÃO LIQUORICA
sintomas além da cefaleia:
- pode ser decorrente da mudança do posicionamento cerebral pela hipotensão liquórica
sintomas vestibulococleares
paralisia de nervos cranianos
disturbios do movimento
alteração da personalidade
HIPOTENSÃO LIQUORICA
- PROPEDEUTICA DE IMAGEM:
RNM DE NEUROEIXO
- Encéfalo: sinais indireto de hipotensão liquorica
- coluna: iinais de vazamento
MIELOGRAFIA DIGITAL COM SUBTRAÇÃO ou TOMOGRAFIA
- Possivel de identificar e topografar um vazamento de LCR (ex: diverticulo meningeo, ruptura meningea, Fistula LCR-Veia)
Achados da RNM na hipotensão liquorica
Relacionado ao fluxo venoso e rebaixamento do parênquima
Qual o diagnóstico e por quê?
Hipotensão liquorica
- hiperemia de pituitária
- achatamento da ponte
- realce paquimeningeo difuso
Qual o diagnóstico e por que?
Hipotensão liquorica à esquerda
- redução do angulo mesencefalo-ponte
- estreitamento do angulo entre veia de galeno e seio reto
- achatamento da ponte
- fossa posterior ‘‘cheia’’
QUAL O DIAGNÓSTICO?
HIPOTENSÃO LIQUORICA
A) Coleção de LCR reteoespinhal
B) Vazamento periradicular
C e D) Coleção epidural
tratamento da hipotensão liquorica espontanea
NÃO HÁ UMA RECEITA DE BOLO, MAS ESSE FLUXOGRAMA AJUDA
conservador: respouso, analgésico, reposição de fluido -> geralmente temporário
tratamento definitivo é mais efetivo: blood patch
cirurgia geralmente ára os refratários
Hipertensao intracraniana idiopática
quais os sinais?
PAPILEDEMA: Mais importante
- geralmente bilateral e simétrico
- Campo visual em constrição, com acometimento central tardio
INVESTIGAR PARALISIA DO SEXTO/SETIMO
POSSÍVEIS ACHADOS DE IMAGEM NA RNM da hii?
inespecíficos
- sela turcica vazia
- dilatação e tortuosidade do nervo optico com achatamento do globo
- realce do disco
- estenoses do seio transverso
QUANDO PENSAR EM COLOCAR UM STENT NO SEIO TRANSVERSO DE PACIENTE COM HII?
GRADIENTE DE PRESSAO NO SEIO TRANSVERSO > 8 mm Hg
+
aumento de pressãdo no SSS e outros proximais a estenose
+
paciente refratário
(been proposed that stenting will reduce cerebral venous hypertension, resulting in increased CSF absorption, reduced intracranial hypertension, and, thus, improved symptoms and signs)
QUAL É O CRITERIO DISGNOSTICO PARA RCVS2?
A dor é geralmente dramática e excruciante
30-70% sem anormalidade na TC ou RNM
CEFALEIA CERVICOGÊNICA
- O QUE É? (CONCEITO BÁSICO)
- qual a principal etiologia estrutural?
CEFALEIA REFERIDA DE ESTRUTURAS ÓSSEAS E MOLES CERVICAIS
O envolvimento da articulação zigapofisária C2-3 é a fonte mais frequente de cefaléia cervicogênica, respondendo por até 70 por cento dos casos
- O envolvimento da articulação atlantoaxial é provavelmente a segunda fonte mais comum de cefaléia cervicogênica
CEFALEIA CERVICOGÊNICA
- O QUE É? (CONCEITO BÁSICO)
- qual a principal etiologia estrutural?
CEFALEIA REFERIDA DE ESTRUTURAS ÓSSEAS E MOLES CERVICAIS
O envolvimento da articulação zigapofisária C2-3 é a fonte mais frequente de cefaléia cervicogênica, respondendo por até 70 por cento dos casos
Porcentagem de pacientes que convertem para enxaqueca crônica por ano
2,5%
Papel do neuropeptídeo Y na migrânea
Papel das orexínas A e B na enxaqueca?
Características da aura visual:
Escotoma cintilante
Espectro fortificante
QUAL O NOME DESSA AURA VISUAL?
ESPECTRO DE FORTIFICAÇÃO
QUANTOS ATAQUES DE MIGRÂNEA COM AURA SÃO PRECISOS PARA SE TER O DIAGNÓSTICO DE MIGRÂNEA COM AURA?
2 ou mais
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
SÍNDROMES EPISÓDICAS
Quais são? (4)
- VERTIGEM PAROXÍSTICA BENIGNA
- MIGRÂNEA ABDOMINAL
- VÔMITOS CÍCLICOS
- TORCICOLO PAROXÍSTICO BENIGNO
Explique a fisiopatolgia associada às dores Nociceptivas (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Há um estimulo periférico que ativa o receptor e desencadeia resposta dolorosa pela via normal de dor
Como é a localização dos estimulos causadores de dor somática profunda? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Tende a ser localizada, porem de maneira difusa, com irradiação da dor
Explique a fisiopatologia associada às dores Neuropáticas (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Ocorre lesão direta da via periférica da dor, que desencadeia dor espontanea e hipersensibilidade
Explique a fisiopatolgia associada às dores Disfuncionais (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Ocorre disfunção da via modulatória da dor
O que define clinicamente o fenomeno de hiperalgesia secundária? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Redução do limiar doloroso em região adjascente a uma lesão somática
O que é a manobra de Naffziger? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Piora da cefaleia com compressão das veias jugulares –> Hipertensão intracraniana
Como se chama esta manobra no exame fisico da cefaleia? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Manobra de Naffziger
