Cefaleia Flashcards
A migrânea é ocasionada por um distúrbio do processamento sensorial disfuncional – perdem a capacidade de habituação - V ou F?
Verdadeiro.
O que dizia a teoria vascular da migrânea?
A vasoconstricção seria o mecanismo da aura da enxaqueca, enquanto a vasodilatação seria responsável pela dor (a dilatação dos vasos meníngeos ativa os nervos sensitivos do trigêmeo ao redor desses vasos, culminando com a dor). Não foi suportada pelas evidências clínicas.
Quais as cinco fases clínicas da migrânea?
Prodrômica (48h)
Aura
Cefaleia
Pósdromo (24h)
Interictal
Sintomas relacionados ao complexo trigeminal na transição bulbopontina na cefaleia
Cervicalgia
Cefaleia
Sintomas autonômicos cranianos
Quais os papéis do locus ceruleus na migrânea
Alterações do ciclo sono-vigília
Alterações dos hábitos alimentares
Sintomas relacionados à substância cinzenta periaquedutal na migrânea
Desconforto cervical
Náuseas
Estruturas relacionadas às náuseas na migrânea
Bulbo dorsolateral
Substância cinzenta periaquedutal
Área A11 do hipotálamo
Tanto a via aferente, quanto a via eferente do reflexo nauseoso estão inferidas no bulbo (glossofaríngeo e vago - núcleos ambíguo e solitário).
Obs.: cerca de 50% dos pacientes apresentarão náuseas em pelo menos metade (ou mais) de suas crises.
Qual a principal área hipotalâmica responsável pelos sintomas da migrânea, e quais as suas contribuições para a clínica do paciente?
Área A11 (hipotálamo)
A desregulação de suas conexões com o sistema límbico ocasiona:
- Alterações do ciclo sono-vigília;
- Bocejos (yawning);
- Aumento da fome;
- Sede;
- Poliúria;
- Desconforto cervical;
- Náuseas.
Sintomas relacionados às alterações talâmicas na migrânea
Alterações sensoriais, como dor, alodinia e fotofobia
Sintomas relacionados às alterações corticais na migrânea
Foto e fonofobia
Alterações de memória, humor e comportamento
Défices atencionais
Cerca de 80% das pessoas relatam sintomas nas horas ou dias que antecedem uma crise de enxaqueca (pródromo). Quais são esses sintomas?
- Bocejos;
- Poliúria;
- Aumento do apetite;
- Alterações do humor;
- Irritabilidade;
- Fotossensibilidade;
- Desconforto cervical;
- Disfunção cognitiva.
Duração: 24-48 horas.
Alterações que justificam a fase prodrômica
1 - As crises são frequentemente precedidas por alterações na homostase, apoiando o papel do hipotálamo na fase prodrômica (reiterado por estudos de imagem funcional);
2 - O hipotálamo encontra-se significativamente mais ativo nas 24h precedendo o início da cefaleia;
3 - O locus ceruleus também foi implicada na fase prodrômica da enxaqueca, em particular nos distúrbios do sono e na modulação da dor (núcleo noradrenérgico que modula o núcleo do trato espinhal);
4 - Diminuição da habituação dos receptores.
Até 1/3 dos pacientes com enxaqueca experienciam aura em pelo menos alguns dos ataques de migrânea. Podem ocorrer antes, durante ou após a cefaleia, e podem ser independentes desta. - V ou F?
Verdadeiro.
Tipos de aura:
- Visual;
- Motora;
- Sensorial;
- De linguagem;
- De tronco encefálico.
A depressão alastrante de Leão é o mecanismo proposto para explicar a aura da migrânea - V ou F?
Verdadeiro.
A perda da homeostase de neurônios leva a uma depressão cortical seguida de uma vasoconstricção, com alastramento do sinal.
Quais comorbidades podem estar presentes nos pacientes com Migrânea?
O que ocasiona a dor na migrânea?
O que ocasiona a dor na cefaleia?
A ativação de nociceptores presentes nos vasos sanguíneos cerebrais, nas meninges e no couro cabeludo.
Tal quadro é justificado pela perda de modulação em tais nociceptores.
Há uma perda de modulação hipotalâmico pelo locus ceruleus, com ativação do complexo trigeminal (núcleo do trato espinal do trigêmeo).
O que ocasiona o caráter pulsátil na migrânea?
Sensibilização de nociceptores trigeminovasculares que inervam as artérias extracranianas, durais e piais.
Acredita-se que haja um “marcapasso” -> neurônios que despolarizam de tempos em tempos no tronco encefálico, levando a essa característica da algia.
Quais os sintomas comuns na fase de resolução da migrânea?
Por que ocorrem os sintomas posdrômicos na migrânea?
Sintomas na fase interictal da migrânea
Mediadores moleculares que encontram-se relacionados à migrânea
E)x.
Tratamento não medicamentoso da migrânea
Faz parte dos princípios medicamentosos do tratamento abortivo na migrânea tratar com drogas de início de ação rápido e com longa duração - V ou F?
Verdadeiro.
Obs.: necessário também tratar precocemente.
Características gerais dos triptanos
Ação 5HT1-b -> vasoconstricção.
Contraindicações ao uso dos triptanos
Farmacologia dos principais triptanos
Rizatriptano - o propranolol aumenta os níveis séricos do rizatriptano por inibição do seu metabolismo.
Sugere-se reduzir para 5 mg/tomada, não ultrapassando 15 mg/dia.
Naratriptano - meia-vida longa. É melhor tolerado que outros triptanos.
Como a cefaleia tensional pode ser classificada quanto à sua frequência?
< 1dia por mês ou < 12 dias/ano –> Episódica infrequente
>1dia e < 15 dias por mês ou 12-180 dias/ano –> Episódica frequente
>15 dias por mês ou > 180 dias/ano –> Crônica
Efeitos colaterais mais comuns com os triptanos
AINEs na migrânea
Características dos dihidroergotamínicos
Devem ser evitados em pacientes com doenças cardiovasculares e HAS não controlados.
O mesilato de diidroergotamina é um bloqueador alfa-adrenérgico com um efeito estimulante direto sobre o músculo liso dos vasos sanguíneos periféricos cranianos e produz depressão dos centros vasomotores centrais. Este fármaco é também um antagonista parcial dos receptores da serotonina. O mesilato de diidroergotamina apresenta início de ação em 30 minutos,
biodisponibilidade oral de 1% e metabolização hepática. Apresenta meia-vida de eliminação bifásica de 2 a 32 horas e a via principal de eliminação é por mecanismos extra-renais, que envolvem metabolismo hepático e eliminação através da bile e fezes.
Características dos “ditanos” - lasmiditan
Perfil de pacientes com boa indicação para os ditanos
Pacientes que responderam bem aos triptanos, mas que necessitaram interromper o seu uso por efeitos cardiovasculares.
Efeitos colaterais mais comuns dos ditanos
Tontura, fadiga, parestesias e sedação.
Características dos “gepants”
Efeitos colaterais mais comuns dos gepants
Náuseas, sonolência, boca seca e reação de hiperssensibilidade.
Indicação de neuromodulação no tratamento da enxaqueca
Tipos de neuromodulação utilizados no tratamento da enxaqueca
D)x.
A)x.
Paciente com alto risco cardiovascular.
C)x.
O aumento da frequência das crises é preditor de transição de migrânea episódica para crônica - V ou F?
Verdadeiro.
Qual o preditor de boa resposta no tratamento profilático da migrânea?
Redução de 50% ou mais dos ataques + melhora da intensidade + melhora da duração.
Obs.: quantificar em relação ao diário da dor e MIDAS.
Para que serve o MIDAS?
Para acompanhar a resposta terapêutica profilática.
Quais os critérios clínicos para tratamento profilático da migrânea?
Continuum: Dois ou mais ataques graves/incapacitantes ou quatro não incapacitantes por mês;
ABN: duas ou mais crises de migrânea por mês, durante três meses.
Quadros de enxaqueca altamente incapacitantes: hemiplégica ou de tronco, por exemplo.
Uso abusivo de analgésicos.
Preferência do paciente.
Fatores de risco modificáveis e não modificáveis de conversão de migrânea episódica para crônica
Antes do advento dos anticorpos monoclonais, apenas a METISERGIDA era considerada tratamento específico. Qual o seu mecanismo de ação e por que foi suspensa do mercado?
Trata-se de um alcaloide do ergot semissintético e com estrutura semelhante à metilergonovina.
Rico de fibrose retroperitoneal ( menos de 1%) e alucinações
Quais as drogas categorias A e B para o tratamento profilático da migrânea?
Quais as drogas categoria C para o tratamento da migrânea?
Quais drogas NÃO possuem benefícios comprovados na profilaxia da migrânea?
Características dos anticorpos monoclonais relacionados ao CGNRP
Critérios para se considerar cefaleia por abuso de analgésicos?
Tratamentos profiláticos nos casos de migrânea associado ao abuso de analgésicos
Nutracêuticos utilizados no tratamento profilático da migrânea
Indicação de fármacos para profilaxia de acordo com cada perfil de paciente
A)x.
Especificidades da migrânea na infância
D)x.
Não usamos BCC para profilaxia de migrânea na faixa etária pediátrica.
Mecanismo de ação da ciproeptadina: antagonismo competitivo com os mediadores químicos – histamina, serotonina e acetilcolina – pelos respectivos receptores.
A)x.
E)x.
Epidemiologia da enxaqueca no Brasil?
- 15% da população brasileira possui enxaqueca (09% nos homens e 22% nas mulheres);
- Na infância e nos idosos, a prevalência é semelhante;
- Na fase reprodutiva, há um aumento da prevalência nas mulheres.
Segundo dados da Global Burden of Disease, a enxaqueca é a segunda principal causa de incapacidade no mundo, estando atrás apenas da dor lombar - V ou F?
Verdadeiro.
Porcentagem dos pacientes que não conseguem produzir durante uma crise de enxaqueca?
Taxa de absenteísmo por enxaqueca? E dias de trabalho com produtividade reduzida pela enxaqueca?
Taxa de idas ao PS nos últimos doze meses em pacientes com enxaqueca?
Pacientes com enxaqueca são responsáveis por gastos superiores àqueles sem enxaqueca nos sistemas de saúde - V ou F?
Verdadeiro.
Porcentagem de transformação da enxaqueca episódica em crônica ao ano?
2,5% ao ano.
Primeira estrutura ativada nas crises de enxaqueca, segundo estudos funcionais de pacientes com migrânea sem tratamento?
Hipotálamo -> após, tronco encefálico.
Papel da serotonina na enxaqueca?
Porcentagem de pacientes que convertem para enxaqueca crônica por ano
2,5%
Papel do neuropeptídeo Y na migrânea
Papel das orexínas A e B na enxaqueca?
Por que a enxaqueca cronifica?
Alterações orbitofrontais + depósitos de ferro em substância cinzenta periaquedutal (área moduladora de dor).
Depósitos de ferro na substância cinzenta periaquedutal pode estar relacionada à cronificação da enxaqueca - V ou F?
Verdadeiro.
Existem 38 genes já identificados relacionados à enxaqueca, com familiares de primeiro grau possuindo até 4x mais chances de desenvolverem enxaqueca - V ou F?
Verdadeiro.
Genes relacionados à enxaqueca hemiplégica familiar?
CACNA1A
ATP1A2
SCN1A
AVC + demência + enxaqueca pensar em qual doença? Qual o gene associado?
CADASIL (gene: Notch 3).
Resumo da fisiopatologia da enxaqueca
Acredita-se que no hipotálamo - pródromos (sintomas inespecíficos) -> dispara para os neurônios trigêmino-vasculares -> núcleo salivatório superior -> gânglio de Meckel -> vaso meníngeo (estímulo antidrômico) -> vasodilatação com aumento da permeabilidade vascular -> o líquido vai do EIC para o EEC -> ativação de mastócitos, liberação de citocinas inflamatórias -> dor.
Tais informações, se não interrompidas precocementes -> terminações sensitivas periféricas -> núcleo espinal do trigêmeo -> gânglio esfenopalatino -> tálamo -> córtex (percepção sensitiva da dor, localização etc).
Pode haver disfunção cognitiva durante a enxaqueca, não só pela dor, mas pelas alterações das conectividades - V ou F?
Verdadeiro.
A enxaqueca com aura pode iniciar aos 5 anos (em meninos). Já a sem aura, o pico é 10-11 anos nos meninos) - V ou F?
Verdadeiro.
A enxaqueca nas mulheres começa mais tardiamente que nos homens, por volta dos 12-13 anos, se com aura, e 14-17 anos, se sem aura - V ou F?
Verdadeiro.
Quais são as situações em que há preferencia para o uso de B-bloqueadores no paciente com enxaqueca?
ICC, Angina estável, pós-IAM, Enxaqueca, Tremor essencial, hipertireoidismo, taquiarritmias.
Paciente típico de enxaqueca
Mulheres, 30-50anos, historico familiar +
Quais são as auras mais frequentes de enxaqueca?
Escotomas cintilantes
Escurecimento da visão
Parestesias periorais, mmss, mmii
Quando a enxaqueca é chamada de clássica?
Quando com aura.
Quando a enxaqueca é chamada de comum?
Quando NÃO vem acompanhada de aura.
Quando a enxaqueca é chamada de basilar?
Quando vem acompanhada de ao menos 2 sinais/sintomas de disfunção do tronco.
Quais são os sinais/sintomas que ocorrem na enxaqueca basilar?
Vertigem, zumbidos, diplopia, disartria, parestesias bilaterais.
Medicamentos de escolha para tratamento abortivo da crise de enxaqueca
Triptanos
Medicamentos de escolha para tratamento profilático de enxaqueca
Betabloqueadores
Como prescrever sumatriptano VO na crise de enxaqueca?
Dose usual: 25-100 mg
Dose máxima: 200 mg
Se o paciente não respondeu à primeira dose, não se deve repetir.
Se respondeu, mas os sintomas retornaram, pode-se utilizar novamente, desde que respeitado o intervalo de 2h.
Mecanismo de ação dos derivados do ergot na enxaqueca
Agonistas serotoninérgicos inespecíficos
Principais derivados da ergot no tto de enxaqueca
Ergotamina e di-hidroergotamina
Quais os principais medicamentos para uso VO na crise de enxaqueca?
Analgesicos simples e AINES
Vasocontritores (Triptanos, cefalium/cefaliv, neosaldina)
Metoclopramida
Principais medicamentos para uso EV na crise de enxaqueca
Analgesicos simples e AINES
Sumatriptano, di-hidroergotamina
Metoclopramida
Clorpromazina
Na falha terapeutica da enxaqueca, qual medicamento pode ser empregado?
Neuroléptico EV (Clorpromazina)
Quais neurolépticos podem ser usados no manejo da enxaqueca?
Clorpromazina
Proclorperazina
Posologia inicial de propranolol na enxaqueca
Propranolol 40 mg 12/12h
Dose alvo: 120-240 mg/dia
Dose inicial de atenolol na profilaxia de enxaqueca
50 mg/dia
Principais classes de medicamentos de segunda escolha na profilaxia de enxaqueca
Antidepressivos tricíclicos
Bloqueadores do canal de cálcio
O que significa o termo enxaqueca transformada?
Significa que há um aumento na frequencia/intesidade das crises de enxaqueca
Por quanto tempo manter profilaxia para enxaqueca?
6 meses e depois retirar gradualmente
Qual(is) cefaléia(s) primária(s) se associa(am) à história familiar positiva?
Apenas a enxaqueca
Principais fatores precipitantes de crise de enxaqueca
Estresse, alcool, chocolate, periodo pré-mentrual
Quais são as manifestações características do CADASIL?
Enxaquecas + AVE’s subcorticais sem HAS + demência
Quando ACO combinado é contra-indicado na enxaqueca sem aura?
> 35 anos
Quando ACO combinado é contra-indicado na enxaqueca com aura?
SEMPRE!
Principais diagnósticos diferenciais de Défcit Neurológico súbito não-traumático (MED 2018)
AVEI ou AVEh
Paralisia de Todd (Estado pós-ictal)
Hipoglicemia
Hipotensão/Choque
Aura de Enxaqueca
Cite as 3 causas centrais mais comuns de Vertigem
Enxaqueca Basilar
Doença cerebrovascular (AIT/AVC vertebro-basilar)
Tumores do ângulo cerebelopontino ou da fossa posterior
Na enxaqueca com aura, a cefaleia em geral inicia em quanto tempo após o início da aura? (NEJM 2020)
Até 60 minutos.
Principais defcits neurologicos causados por auras migranosas da enxaqueca basilar que podem fazer diagnostico diferencial com AVC (The Code Stroke Handbook 2020)
Vertigem, tinitus e hipo/hiperacusia
Diplopia
Diasartria
Ataxia
Sonolencia
Como é feito diagnóstico de um Infarto Migranoso? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Aura de Enxaqueca durando >60 minutos associada à Isquemia na RNM
A Enxaqueca costuma se manifestar em mulheres antes dos __ anos de idade (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
30
A Enxaqueca costuma se manifestar em homens antes dos __ anos de idade (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
40
A Enxaqueca se manifesta como dor unilateral em __% dos pacientes (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
60%
A Enxaqueca se manifesta como dor bilateral em __% dos pacientes (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
40%
A Enxaqueca se manifesta com náuseas em __% dos pacientes (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Até 90%
A Enxaqueca se manifesta com vomitos em ao menos um episódio em __% dos pacientes (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
50%
A Enxaqueca se manifesta com auras em __% dos pacientes (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
30%
Qual o fenomeno fisiopatológico que explica as auras de enxaqueca? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Depressão cortical alastrante (de Leão)
Como se manifesta clinicamente a aura sensitiva da enxaqueca? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Sensação de parestesias/formigamentos em região de face e membros, que vai se espalhando ao longo de 20-30 minutos e desaparece também progressivamente
4 possiveis complicações da enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Status Migranoso
Infarto Migranoso
Aura persistente sem infarto
Crise convulsiva desencadeada por aura de enxaqueca
Fisiopatologia relacionada à Enxaqueca associada ao ciclo menstrual (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Queda nos níveis de estrogênio –> produção de prostaglandinas –> Enxaqueca
Quais são as 3 principais substancias capazes de induzir crise de enxaqueca? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
CGRP
Óxido Nítrico (ex. Sildenafila)
Prostaglandinas
__% dos pacientes com CADASIL têm enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
20-40%
Num paciente com exaqueca, que fatores levantam a suspeita de CADASIL? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Enxaqueca com aura
Presença de historico familiar de enxaqueca (AD)
AVC/AIT com < 50 anos
Principais transtornos psiquiatricos associados à Enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Depressão
Ansiedade
TAB tipo II
Principais transtornos do sono associados à Enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
SAHOS
SPI
Insonia em geral
Principais transtornos álgicos associados à Enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Fibromialgia
SII
Dor lombar cronica
Como é o modo de apresentação clínica da Migranea Vestibular? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Episódios de vertigem continua ou paroxística, que duram horas a dias (72h), ocorrendo juntos ou não da enxaqueca
O paciente com enxaqueca deve usar tratamento abortivo para enxaqueca no máximo __ vezes por semana (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
2x/semana ou 9x/mês –> Evitar cefaleia por abuso de analgésicos
Dose recomendada de Sumatriptano via oral para abortar crise de enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
50 ou 100mg
__% dos pacientes com enxaqueca não atingem melhora sintomática após uso de triptanos orais (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
1/3
Quais são os principais medicamentos anti-hipertensivos usados no tratamento profilático de enxaqueca? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Beta-bloqueadores (Propranolol principalmente, pode usar metoprolol)
Candesartana
Quais são os principais medicamentos anti-depressivos usados no tratamento profilático de enxaqueca? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Triciclicos (Principalmente AMT (B), pode usar Nortriptilina (C) também)
Venlafaxina (B)
Principais drogas anti-epilepticas na profilaxia de Enxaqueca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Ácido valpróico / Vaproato de sódio / Divalproato de sódio
Topiramato
Qual o critério necessário para classificar uma Enxaqueca como crônica? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
> 15 dias de cefaléia/mês, sendo 8 ou mais migranosos, por mais de 3 meses
Principal diagnostico diferencial da cefaleia desencadeada por atividade física (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Enxaqueca
Principais causas associadas à Síndrome de Alice no País das Maravilhas (distúrbio caracterizado por distorções na percepção visual, no corpo e na experiência de tempo) (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Enxaqueca
Infecção (EBV)
Epilepsia
Caracterize o que é a cefalalgia cardíaca (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Uma cefaleia semelhante à enxaqueca que ocorre aos esforços físicos, e é uma manifestação da angina pectoris
6 principais subtipos de Cefaleia Crônica Diária (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Enxaqueca Crônica
Cefaléia Tensional Crônica
Hemicrania Continua
Cefaleia Persistente e Diária desde o Início
Cefaleia Numular
Cefaleia por Abuso de Analgésicos
Principais Cefaléias Primárias que fazem diagnósico diferencial com Cefaleia Persistente e Diária desde o Início? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Enxaqueca Crônica
Cefaléia Tensional Crônica
A que epidemiologia se associa a Midríase Pupilar Episódica Benigna? (Oxford Textbook of Headaches 2020)
Mulheres jovens com enxaqueca
Qual a epidemiologia associada à cefaleia troclear primária? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Mulheres (90%) com enxaqueca
Qual é o gepant que pode ser usado na enxaqueca aguda?
Rimegepant
Quais as alterações clínicas associadas ao CARASIL? (Curso Neurorradiologia Desmielinizantes 2022)
Alopécia e espondilose deformante
Não se associa à Enxaqueca
AVC`s em idade jovem
Dexa x crises de migrânea
Doses baixas com 4mg foram eficazes para redução da recorrência de enxaqueca.
Qual o gepant aprovado para a enxaqueca crônica?
Atogepant
Quais zumabs são aprovados para enxaqueca crônica?
Fremanezumab e Galcanezumab
Biofeedback, meditação e atividade física podem ser úteis no tratamento não farmacológico da enxaqueca - V ou F?
Verdadeiro.
Quando pensar em CADASIL?
HF positiva + comprometimento temporal + enxaqueca + demência vascular + AVC -> pensar em CADASIL
Nitratos, jejum, vinho, distúrbios do sono e aspartame podem estar relacionados ao desencadeamento de crises de migrânea - V ou F?
Verdadeiro.
C)x.
Genes mais comumente associados à enxaqueca?
KCNK18 e CSNK1D
A pulsatilidade da enxaqueca não guarda relação com a pulsatilidade vascular - V ou F?
Verdadeiro.
Acredita-se que hajam marca-passos no tronco encefálico que sejam os responsáveis pelos disparos responsáveis pelo caráter pulsátil.
C)x.
Entre as drogas orais, a que tem melhor evidência de eficácia para o tratamento da enxaqueca crônica é o topiramato (estudo comparativo de 2021, não-inferioridade ao Propranolol).
Cefaleia Tensional
Qual é o diagnóstico?
2 dos seguintes:
- Localização bilateral
- pressão ou aperto
- Fraca ou Moderada
- Não agravada por atividade física
Ambos:
- ausência de náusea ou vômito
- apenas fotofobia ou fonofobia
CEFALEIA DO NÃO
cefaleia tensional
- quando é considerada crônica?
> ou igual a 15/mês
Na cefaleia tensional crônica pode ter foto ou fonofobia ou náusea leve
cefaleia tensional
quando é indicado a profilaxia?
Ataques frequentes* e incapacitantes
*>2 ou 3 dias por semana por 6 - 12 meses
Cefaleia tensional
- quais os fármacos para profilaxia?
Amitriptilina
Venlafaxina
Mirtazapina
A maioria dos pacientes que procuram o médico por cefaleia
possuem:
MIGRÂNEA
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA MIGRÂNEA SEM AURA
- QUAL É?
Ao menos 5 episódios
Cefaleia em pressão, bilateral, moderada intensidade, piora com atividade
- com fonofobia
qual o diagnóstico?
Provável migrânea
(muitos poderiam confundir com tensional)
Cefaleia em pressão, bilateral, moderada intensidade, piora com atividade
- com fonofobia
qual o diagnóstico?
Provável migrânea
(muitos poderiam confundir com tensional)
Migrânea
- É comum haver fadiga, alteração do humor e alteração da concentração horas a dias antes da cefaleia.
V ou F
VERDADEIRO
Assim como cervicalgia, sintomas parassimpáticos (congestão nasal e lacrimejamento)
MIGRÂNEA COM AURA
QUAL O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO?
Achados típicos:
o Duração 5 - 60 minutos
Fenômenos Visuais (+ comum)
Escotomas cintilantes (positivo) l Manchas cegas (negativo)
Parestesias
Disfasia
Qual é a aura típica da migrânea?
** Visual, sensitiva e/ou fala/linguagem**
- Não motor ou tronco ou retinal (mas também pode fazer parte da aura - só não é a clássica)
Escotomas cintilantes (positivo) l Manchas cegas (negativas)
Visuais: + comum
Migrânea crônica
- quando?
Cefaleia 15 dias ou mais por mês por mais de 3 meses
- paciente com diagnóstico prévio de migrânea
- pelo menos 8 episódios por mês com características de migrânea
Migrânea crônica
- pode ter cefaleia tensional like?
SIM!!
- Fica toda mexida
- Por isso o diagnóstico de migrânea crônica exclui o diagnóstico de cefaleia tensional
Como diferenciar migrânea crônica de migrânea por abuso de analgésico, tendo em vista que é comum o abuso de medicação nesse perfil de paciente?
Uma dica é:
melhorou com retirada/desmame de medicação = cefaleia por abuso de analgésico
ESSE É UM DIAGNÓSTICO MUITO FÁCIL DE SER CONFUNDIDO
CEFALEIA por abuso de analgésico
qual o critério diagnóstico?
Cefaleia > ou igual a 15 dias por mês
+
abuso de analgésico por > 3 meses
QUANTOS DIAS SERIA CONSIDERADO ABUSO PARA ANALGÉSICOS SIMPLES (Aine, dipirona, paracetamol)?
E PARA OS OUTROS?
DIPIRONA, AINE, PARACETAMOL: > 15 DIAS POR MES
OUTROS: >10 DIAS POR MÊS (Ex: derivados ergóticos e triptanos)
ENXAQUECA COMPLICADA
Quando considerada?
> 24 HORAS
oftalmoplegica
basilar
plégica
ENXAQUECA COMPLICADA
Quando considerada?
> 24 HORAS: Estado enxaquecoso
oftalmoplegica, basilar
O que é o estado enxaquecoso?
Cefaleia > 72h
crises álgicas incapacitantes, perdura por períodos superiores a 72 horas e apresenta‐se de maneira contínua sem remissão e não responsiva aos tratamentos habituais.
O que é pósdromo?
Ocorre após a cefaleia
- principalmente dificuldade de concentração e cansaço
MIGRANEA COM AURA BASILAR ou TRONCO ENCEFÁLICO
Quando suspeitar?
Ataque de:
- vertigem
- disartria
- diplopia
- ataxia
particularmente em conjunto com cefaleia
(a maioria das vezes antecede a cefaleia)
MIGRANEA COM AURA BASILAR OU TRONCO
- SEMPRE OCORRE MAIS DE UMA AURA? SE SIM, QUAIS AS AURAS POSSÍVEIS?
VERDADEIRO
- AO menos duas:
vertigem; diplopia; ataxia; disartria; zumbido; hipoacusia; RNC
A presença de aura com sintomas motores faz parte da migranea basilar?
FALSO
- Já afasta
(fala a favor da hemiplégica)
A presença de aura com vertigem isolada aponta para:
migranea vestibular
(não basilar)
QUAL O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA MIGRANEA BASILAR OU TRONCO?
Ataque de migranea com aura (critério a parte) + ao menos 2:
- disartria; vertigem; zumbido; hipoacusia; diplopia; ataxia; RNC
+** ausência de sintomas motores/retinianos**
Qual o prognóstico da migranea com aura basilar/tronco?
SÃO Autolimitadas e ataques podem remitir ou ficar mais leves ou virar migranea comum
Verapamil e Topiramato são os principais fármacos para profilaxia de migrânea com aura basilar/tronco
V ou F
VERDADEIRO
Migranea vestibular
é raro
V ou F
FALSO
- os estudos vem mostrando prevalência importante
Migrânea vestibular
quais os principais sintomas referidos?
Vertigem: interna e externa; desequilibrio; cabeça vazia
Migrânea com aura basilar
qual a duração média da aura?
5 - 60 minutos
(mas há relato de até dias)
Migrânea com aura vestibular
qual a duração da aura?
5 minutos até 72 horas.
Migrânea vestibular
qual o critério diagnóstico?
Migrânea vestibular:
A. Pelo menos 5 episódios preenchendo os critérios C e D.
B. História atual ou pregressa de migrânea sem aura ou de migrânea com aura
C. Sintomas vestibulares de moderada ou forte intensidade, com duração de 5 minutos a 72 horas D. No mínimo 50% dos episódios estão associados a pelo menos um dos três aspectos de migrânea: Cefaleia com características migranosas fotofobia e fonofobia aura visual E. Não pode ser explicada por outra forma de cefaleia ou outra síndrome vestibular
Migrânea vestibular
- é mandatório ter cefaleia
FALSO
A. Pelo menos 5 episódios preenchendo os critérios C e D.
B. História atual ou pregressa de migrânea sem aura ou de migrânea com aura
C. Sintomas vestibulares de moderada ou forte intensidade, com duração de 5 minutos a 72 horas
D. No mínimo 50% dos episódios estão associados a pelo menos um dos três aspectos de migrânea: Cefaleia com características migranosas fotofobia e fonofobia aura visual E. Não pode ser explicada por outra forma de cefaleia ou outra síndrome vestibular
Migrânea hemiplégica
Quais as etiologias?
HEREDITARIO (50%): migrânea hemiplégica familiar
- Vários genes envolvidos (exemplo FHM1, 2…)
ESPORÁDICO (50%)
Migrânea hemiplégica
sua prevalência é alta?
NÃO
É uma doença rara
Migrânea hemiplégica
Qual o critério diagnóstico?
2 ataques de migrânea com aura
+
aura consistindo de: tem que ter 2 tipos de aura
- fraqueza motora reversível
+1 DESSES:: aura visual, sensitiva ou de linguagem.
Maioria dos pacientes com migrânea hemiplégica não possuem cefaleia
V o uF
FALSO
- A maioria tem cefaleia com cada ataque (geralmente durante a aura)
Migranea hemiplégica
- somente a presença da aura motora + cefaleia fecha diagnostico
V ou F
FALSO
- Tem que ter outro tipo de aura associado
Migranea hemiplégica
- somente a presença da aura motora + cefaleia fecha diagnostico
V ou F
FALSO
- Tem que ter outro tipo de aura associado
Migranea hemiplegica
os sintomas podem durar horas - dias
V ou F
VERDADEIRO, mas geralmente < 72 horas
- Pode causar até coma, encefalopatia em casos mais graves e raros
Aura retiniana
o que é?
Crises de distúrbio MONOCULAR:
cintilações, escotomas ou amaurose reversível
+
durando 5 - 60 minutos
+
acompanhada de cefaleia dentro de 60 minutos
Aura retiniana
qual a complicação?
perda visual permanente
- em estudo demonstrou 43% de ocorrência
Quais as indicações clássicas de profilaxia na migrânea?
>=4 episódios leve /mês ou >=2 graves/mês enxaqueca complicada
Quais os objetivos da profilaxia migranea?
reduzir frequencia principalmente (em 50% ou mais é bom)
- reduzir morbidade se possivel
Quais os principais fármacos utilizados para profilaxia de migrânea?
Propanolol/Metoprolol
Venlafaxina
Topiramato
Amitriptilina
Ácido valproico
Quais fármacos possuem nível de evidência A para profilaxia de migrânea?
Topiramato
Ácido valproico
meto/propanolol
amitriptilina e venlafaxina são B
Notriptilina pode ser utilizada para profilaxia de migrânea?
É menos estudada - nivel de evidencia desconhecido
*mas frequentemente prescrita por ser mais bem tolerada do que sua irmã
Notriptilina pode ser utilizada para profilaxia de migrânea?
É menos estudada - nivel de evidencia desconhecido
*mas frequentemente prescrita por ser mais bem tolerada do que sua irmã
Um dos problemas da venlafaxina é a síndrome de sua retirada
V ou F
VERDADEIRO
Paciente com insônia
- qual profilaxia para migranea pode ser uma boa opção?
Amitriptilna
Paciente com sintomas depressivos
- qual profilaxia para migranea pode ser uma boa opção?
Venlafaxina
e
amitriptilina
Paciente obeso
- qual profilaxia para migranea pode ser uma boa opção?
Topiramato
Paciente hipertenso
- qual profilaxia para migranea pode ser uma boa opção?
betabloqueadores
e
verapamil
Betabloqueadores (migranea)
- a dose deve ser titulada e mantida por ao menos 03 meses antes de se considerar falha
V ou F
VERDADEIRO
Pode levar semanas ate melhorar a dor de cabeça
Profilaxia para migrânea
em quem deseja gestar
quais?
amitriptilina
propranolol: primeira linha
Verapamil é uma boa opção para profilaxia em migrânea com aura
V ou F
VERDADEIRO
- E bem tolerado
Anticorpos monoclonais para enxaqueca
- são bons?
ANTICORPO MONOCLONAL CGRP
- EFICAZES
- POUCOS EFEITOS ADVERSOS
- INFUSÃO MENSAL OU QUADRIMESTRAL
- Baixa interação medicamentosa = pode manter a outra profilaxia farmacologica
PROBLEMA: CUSTO E BAIXA DISPONIBILIDADE
anticorpos monoclonais CGRP - Migrânea
qual sua limitação?
O CUSTO E DISPONIBILIDADE
anticorpos monoclonais CGRP - Migrânea
Quando indicar?
****SUGERE-SE AVALIAR NOS CASOS:
Pacientes que NÃO TOLERAM ou NÃO RESPONDEM AO MENOS 2 TERÁPIAS CONVENCIAIS EM UM TRIAL DE 6 SEMANAS CADA
ou
POSSUEM CONTRAINDICAÇÃO PARA USAR OS MEDICAMENTOS
Profilaxias bem estabelecidas para migrânea crônica
- quais são?
Topiramato
Onabotulinumtoxina
Anticorpo monoclonal CGRP
*Ácido valproico, amitrptilina, gabapentina parece que são bons também
Como manejar abuso de analgesico?
Descontinua-los
(na USP usamos clorpromazina)
- e iniciar profilaxia logo após
- (ppt topiramato e onabotulinumtoxina)
Migrânea crônica
- além do tratamento farmacológico
o que podemos fazer?
Tratar comorbidades psiquiatricas, SAOS, praticar atividade física
Quais os tratamentos não farmacológicos propostos para migrânea?
Mudança dos habitos de vida
Suplementos nutricionais: magnesio, VitB12, Coenzima Q10
Terapia comportamental: TCC, Meditação etc….
Acupuntura
Hipertensão mal controlada não contraindicada venlafaxina?
é uma CI relativa
EXISTE TRATAMENTO PARA PARESTESIA
V ou F
FALSO
Quais tratamentos farmacológicos possuem alta evidencia para migranea (aguda)?
**paracetamol
dipirona
Aspirina
Naproxeno
Ibuprofeno
Triptanos
Diclofenaco
**
*ergoticos e opioides não
Opioides são primeira linha para tratar migranea
V ou F
FALSO
have limited use in migraine, and evidence suggests that use of these products is likely to cause more harm than benefit in people with migraine
Quais os principais AINE’s para migranea?
Ibuprofeno
Diclofenaco
Aspirina
Naproxeno
Quais as principais contraindicações aos triptanos?
História de doença cardiovascular ou cerebrovascular
(hipertensão descontrolada, DAOP, arritmia, migrania hemiplégica, etc…)
Tem que aguardar quanto tempo após uso de ergotico para usar triptano?
24H
no inverso deve-se aguardar 6 horas (usou triptano e quer usar ergotico)
Uma ótima opção é associar triptano com paracetamol ou AINE
V ou F
VERDADEIRO
- Há inclusive uma formula com sumatriptano e naproxeno
Uma das limitações ao triptano é que é recomendado usar no inicio dos sintomas
V ou F
VERDADEIRO
e deve-se aguardar ao menos 2 horas para repetir
(cuidado com a dose máxima diária)
Quanto utilizar um triptano devemos escolher entre suas características, exemplo inicio de ação mais rápido em crises de inicio mais intenso ou medicações com maior meia-vida em crises mais prolongadas
V ou F
VERDADEIRO
- Naratriptano é uma boa opção para quadros mais prolongados e não é muito sintomático no inicio
- Rizatriptano possui inicio e pico precoce - boa opção para quem é muito sintomático no inicio
Quanto utilizar um triptano devemos escolher entre suas características, exemplo inicio de ação mais rápido em crises de inicio mais intenso ou medicações com maior meia-vida em crises mais prolongadas
V ou F
VERDADEIRO
- Naratriptano é uma boa opção para quadros mais prolongados e não é muito sintomático no inicio
- Rizatriptano possui inicio e pico precoce - boa opção para quem é muito sintomático no inicio
Só temos triptanos na formulação oral
V ou F
FALSO
Oral, spray nasal, subcutâneo
Sumatriptano; Naratriptano; Razatriptano; Zolmotriptano
Qual o problema dos derivados ergotamínicos?
Maior efeitos colaterais: fenitoína da migrânea
nausea, vomiting, and cardiovascular effects
+
biodisponibilidade errática
Tem que aguardar 6 horas se usou triptano previamente
deve-se evitar os derivados ergotamínicos nos:
pacientes com doença cardiovascular, vascular periférica e hipertensão descontrolada
Lasmitidan (novo fármaco)
é uma boa opção porque tem poucos efeitos colaterais
VERDADEIRO
- Tem uma eficácia moderada para abortar crise de migrânea e poucos efeitos adversos (mesmo em vasculopatas)
- Recomendado utilizar apenas 1 vez ao dia
Lasmitidan pode ser indicado em quais casos?
Intolerância/contraindicação ou baixa resposta ao triptano
O que são GEPANTS e qual seu uso?
Antagonistas do CGRP (Calcitonin gene-related peptide)
- Importante papel na migrânea
USO: Abortivo na migrânea
Quando: pacientes que não podem ou falharam com uso do triptano.
Menos efeitos adversos
rimegepant e ubrogepant
Paciente com alto risco cardiovascular
- quais medicações novas para migranea aguda podem ser boas opções?
DITAN ou GEPANT
Quais opções não farmacológicos para a crise aguda de migranea?
neuromodulação
técnicas comportamentais
… são usados como primeira linha para abortar ataques de migranea severos
TRIPTANOS
Aines são a primeira linha para leve/moderado
AURA PERSISTENTE SEM INFARTO
- O QUE É?
- TRATAMENTO?
Paciente com migranea com aura prévia, porém com aura se estendendo muito (geralmente > 1 hora)
+
imagem sem evidencia de infarto
lamotrigina é uma opção
O QUE É O INFARTO MIGRANOSO?
Paciente com aura típica > 60 minutos + neuroimagem demonstrando infarto
> 60 minutos de aura devemos investigar:
infarto migranoso
Maioria ocorre apenas com alteração visual! território de circulação
posterior (80%)
importante causa de AVC em jovem
Infarto migranoso
-trat e profilaxia
Lamotrigina e AAS
O que é migralepsia?
Crise epiléptica ocorrendo durante ou até 1 hora após migrânea com aura
*dar preferência aos FAC como profilaxia
Qual o tratamento do status migranoso?
Hidratação EV
Geralmente necessita de politerapia
- Medicações sinérgicas
** Sulfato de Magnésio: é uma opção acessível e com poucos efeitos
colaterais
Metoclopramida / Clorpromazina: cuidado com essas duas
associações, mas é uma boa opção (difenidramina antes)
AINE: Melhor opção é o cetorolaco
Corticoide: para reduzir recorrência**
Como se manifesta tipicamente um ataque de migranea hemiplégica? (The Code Stroke Handbook 2020)
Aura típica associada a hemiparesia/hemiplegia reverssível (ao longo de 24-72h)
Na migranea em crianças, que variações costumam ocorrer na forma de apresentação clinica? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
A dor costuma ser bilateral
Duração costuma ser mais curta, pode ser entre 1-48h
Gene mais associado à Migranea Hemiplégica Familiar (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
CACNA1A
Gene afetado na Migranea Hemiplégica Familiar do tipo 1 (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
CACNA1A
Migranea Hemiplégica Familiar do tipo 1 representa __% do casos de Migranea Hemiplégica (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
50%
Que tipo de Migranea Hemiplegica se associa à Ataxia? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Migranea Hemiplégica do Tipo 1
__% dos pacientes com Migranea Hemiplégica Familiar do tipo 1 tem ataxia associada (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
50%
Principais fatores implicados na cronificação de uma migranea (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Abuso de analgésicos (principalmente opióides e triptanos)
Depressão
Uso de hormônios femininos
Que subtipos de Migranea Hemiplégica se associam à Epilepsia? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Tipos 2 e 3
Que achados de neuroimagem podem ser encontrados na Fase aguda da Migranea Hemiplégica? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Edema citotóxico do hemisferio cerebral envolvido
Que achados no LCR podem ser encontrados na Fase aguda da Migranea Hemiplégica? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Pleocitose Linfocítica (Até 350 celulas)
Hipeproteinoraquia
Que desordens cerebelares se associam à migranea hemiplégica? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Ataxia Episódica do tipo 2
SCA-6
Migranea com aura aumenta o risco de AVCi em ___ (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
2 vezes
Alterções na RNM associadas à Migranea com aura (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Hipersinal em FLAIR/T2 < 3mm em cerebelo (territorio da circulação posterior)
Prevalencia de FOP em pacientes com Migranea com Aura (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
50%
Achados no exame fisico durante uma crise de Migranea Vestibular (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Nistagmo horizontal ou vertical (pode ter características periféricas ou centrais)
Quais são os principais diagnosticos diferenciais da Migranea Vestibular? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Doença de Meniere
VPPB
Principais diagnósticos diferenciais de HaNDL (transient headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis) (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Migranea Hemiplégica / Basilar
Meningoencefalites
Como se caracterizam os ataques da Migranea abdominal? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Dor abdominal com duração 1-72h, associado a hiporexia, palidez, nauseas e vomitos
Faixa etária mais acometida pela Migranea abdominal (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
5-15 anos (Média 7 anos)
Como se altera o fenótipo da migranea em idosos? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
A dor tende a ser menos característica (menor duração, acometimento bilateral)
Maior prevalencia de auras, muitas vezes sem dor
Principais causas de perda de visão monocular transitória (Mayo Clinic Board Review 2ed 2022)
Amaurose fugaz
Migranea retiniana
Fenomeno de Uhthoff (neurite optica prévia)
Amaurose evocada pelo olhar
O que caracteriza um Status Migranoso? (Mayo Clinic Board Review 2ed 2022)
Ataque de migranea com duração >72h, sem um intervalo livre de dor >4h
Caracterize a migranea retiniana (Mayo Clinic Board Review 2ed 2022)
Aura de escotoma visual de um unico olho
Geralmente acompanhada de cefaleia
Caracterize a migranea oftalmoplégica (Mayo Clinic Board Review 2ed 2022)
Multiplos ataques de migranea associados à paresia de 1 ou mais nervos oculomotores (geralmente o NC III)
Cefaleia mais comum?
Tensional
Idade de pico da cefaleia tensional?
Quarta década
(Diminuindo após os 60 anos).
Cefaleia tensional infrequente x frequente x crônica?
Comorbidades que aumentam os riscos de cefaleia tensional?
- DTM (disfunção temporomandibular);
- Ansiedade;
- Depressão;
- Má qualidade de sono.
Fisiopatologia da cefaleia tensional?
3 principais tipos de cefaléias primárias.
Exanqueca
Cefaléia tensional
Cefaléia em salvas
Epidemiologia da cefaleia tensional
Ambos os sexos, pico na quarta decada de vida
Medicamento de escolha para profilaxia de cefaléia tensional?
Amitriptilina
Quando indicar tratamento profilático de cefaléia tensional?
Se for cronica (>15 dias/mês)
Dose de amitriptilina na profilaxia de cefaleia tensional
10-50mg/dia
Principal fator precipitante de cefaleia tensional
Estresse
Quais são os critérios diagnóstico de Cefaléia Tensional ? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
2 de 4:
- Bilateral
- Aperto/pressão
- Intensidade leve/moderada
- Não piora com esforço físico
2 seguintes:
- Sem nauseas/vomitos
- Não mais do que um de foto/fonofobia
Duração: 30 minutos a 7 dias
3 Principais drogas profiláticas na Cefaleia Tensional Crônica (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Amitritpilina
Mirtazapina
Venlafaxina
Um episódio de cefáleia tensional pode durar até ____ (tempo) (Mayo Clinic Board Review 2ed 2022)
7 dias
Quais são as cefaleias trigeminais autonômicas
Salvas
Hemicrania paroxística
SUNA
SUNCT
Hemicrania continua
Cefaleias trigeminais autonômica
em geral, qual sua localização e sintomas?
Dor em território de V1
Intensa e baixa duração (exceto hemicrania continua)
Sintomas autonômicos associados
Cefaleias trigeminais autonômica
quais são os principais sintomas autonômicos?
Ptose
Miose
Lacrimejamento
Edema periorbital
Rinorreia
Sudorese
Vermelhidão
Pode ocorrer características migranosas nas Cefaleias trigeminais autonômica
V ou F
VERDADEIRO
Náusea, foto/fonofobia
Cefaleia em salvas
qual a clínica?
UNILATERAL: frontal, temporal, periorbital
Sintomas autonômicos ipsilaterais e/ou Agitação
Fortissima intensidade
Ritmo circanual / circadiano
15 - 180 minutos (quando nao tratado)
Cefaleia em salvas
Algumas pessoas experimentam cefaleia ‘‘interictal’’ ou continua em menor intensidade
V ou F
VERDADEIRO
Cefaleia em salvas
Quando pensamos em episódica?
Quando pensamos em crônica?
Episódica: remissão dura 3 meses ou mais
Crônica: remissão dura menos do que 3 meses
Cefaleia em Salva
- o que seria o ritmo circadiano e circanual?
- **Ritmo Circadiano: **No geral tem de 2 – 4 crises ao dia; ***mais no período noturno e
madrugada
* - Ritmo Circanual: tendência a piorar durante alguns períodos do ano
O que pode desencadear ou exacerbar a cefaleia em salvas?
Álcool
Privação do sono
Cefaleia em salvas
qual a duração?
15 - 180 minutos
Cefaleia em salvas
é muuito mais comum em homens
V ou F
FALSO
(Antes acreditava-se que era até 7:1)
2 - 3 : 1
idade mais acometida: 20 - 50 anos
Cefaleia em salvas
- tende a ser ‘‘side switching’’
v ou f
falso
- tende a pegar o mesmo lado (mas não sempre)
Na suspeita de cefaleia em salvas
devemos pedir…
Neuroimagem!!
excluir outras causas: exemplo dissecção, TVC
CEFALEIA EM SALVAS
- QUAL O/OS TRATAMENTO(S) AGUDO?
SUMATRIPTANO SC
Zolmitriptano spray nasal
OXIGENOTERAPIA:
10 - 15L/min via máscara não reinalante, paciente sentado e fletido para frente
CEFALEIA EM SALVAS
- QUAL O INTUITO DO CORTICOIDE?
REDUZIR O PERIODO DE CLUSTER (Dias - exemplo)
PONTE PARA A PROFILAXIA - Verapamil
PREDNISONA: 100 MG POR 05 DIAS, e, após, reduzir 20 mg a cada 3 dias.
cefaleia em salvas
profilaxia (cite-as)
VERAPAMIL: Principal, 40 - 80 MG 3X/D, escalonando conforme tolerância (alguns chegam a 400 mg/d ou mais)
Litio: nível terapêutico mais estreito
Anticorpo monoclonal: galcanezumab SC
verapamil na cefaleia em salvas
qual o risco associado?
BAV 1º GRAU
- Acompanhar com ECG
(realizar a cada aumento)
A PROFILAXIA PARA SALVAS É PERENE
V OU F
FALSO
- DEVE SER MANTIDA POR ATÉ 2 SEMANAS APÓS O FIM DO CLUSTER E DEPOIS DESCONTINUADA
- E retornada se necessário
Para prevenir taquifilaxia
Hemicrania paroxistica é uma cefaleia em salvas, com ataques mais curtos e acometendo mais mulheres
V ou F
V
- Possui ritmo circadiano e reposta muito boa com indometacina
Hemicrania paroxistica
- gatilho: consumo de álcool
Não - isso é salvas
aqui o típico é movimento cefálico
Hemicrania paroxistica
- pode ser cronica ou episodica
- (qual a diferença?)
3 meses ou mais de remissão é episodica
Menos de 3 meses de remissao é cronica
*diferente da salva a maioria é crônica
Hemicrania paroxistica
- qual o critério diagnóstico?
O critério C é:
1) sintomas autonômicos
ou
2) agitação/inquietude
qual a pegadinha no critério diagnóstico da hemicrania paroxistica?
Eles incluem resposta com indometacina
*o problema é que pode ser que algumas pessoas não consigam usar por intolerancia ou contraindicação
Qual o tratamento para a hemicrania paroxística contínua?
INDOMETACINA
- Resposta completa com Indometacina!!
25 mg, 3x/d, por 3 dias; aumenta para 50 mg, 3x/d, por 10 dias; aumenta para 75 mg, 3x/d, por 10 dias
Qual a duração da dor na hemicrania paroxística?
2 - 30 MINUTOS
SHORT-LASTING UNILATERAL NEURALGIFORM HEADACHE ATTACKS (SUNHA)
quais sãos os 2 tipos?
**SUNA
SUNCT**
The disorder often remains unrecognized, and patients remain undiagnosed
O que significam SUNCT e SUNA?
o Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and
tearing (SUNCT): lacrimejamento e edema conjuntival
o **Short-lasting unilateral neuralgiform headache with autonomic symptoms (SUNA)
Apresenta apresenta um ou nenhum dos dois acima
Quais os critérios diagnósticos para SUNCT/SUNA?
conjuntival injection - hiperemia ocular
Quais os principais sintomas para SUNHA (SUNCT E SUNA)?
território de V1 + unilateral + pontada + curta duração (1 – 600 segundos) + sintomas autonômicos
*parece uma neuralgia do trigemeo, mas com sintomas autonomicos
Qual a duração de SUNHA (SUNCT e SUNA)
1 - 600 SEGUNDOS
AS SUNHA (SUNCT E SUNA)
- Qual o tratamento?
Geralmente são refratários:
Lidocaína EV para caso agudo (outros: corticoide, fenitoína)
Lamotrigina para controle crônico
Hemicrania continua
qual o critério diagnóstico?
duração extremamente variavel, durando em média 30 minutos
as hemicranias são mais cronicas do que episodicas
V ou F
VERDADEIRO
Das cefaleias primárias esquisitas,
quais são as de maior duração?
Cefaléia Nova diária e persistente
Numular
Quais são as cefaleias primárias com gatilho de exercício físico?
Tosse
Orgástica
cefaleia por exercicio fisico
Cefaleia primária da tosse
como é o diagnóstico?
2 episódios de cefaleia induzidos por tosse/valsalva (ex: risada) e ocorridos apenas por isso
- geralmente de curta duração
- classicamente responde a indometacina - mas geralmente ñ necessita de tratamento
- excluir outras causas: lesões da fossa posterior pode causar e hipotensão liquórica
- É uma causa comum: 1% da população
Cefaleia primária do exercício físico
como é o diagnóstico?
2 episódios com gatilho e ocorrendo apenas no contexto de exercício
- duração < 48h (as vezes < 5 min)
- 50% das vezes tem comorbidade com migranea (mas a duração é curta e pode não ter caracteristica migranosa)
- necessita excluir causas secundárias = TVC/Aneurisma/Cefalgia (angina com cefaleia)
- geralmente é auto limitada
Cefaleia primária associada a atividade sexual
com é o diagnóstico?
2 cefaleias ou nucalgia associada somente a atividade sexual
- Inicio pode ser com aumento da excitação, antes ou durante o orgasmo
- Forte intensidade do 1 min até 24 horas
*se RNC, vomito, alteração do NC ou apresentação nova -> suspeitar de causa secundaria -> principalmente HSA
OUTRA: RCVS
Cefaleia primária associada a atividade sexual
- qual a prevenção?
Posição sexual mais passiva
e/ou
Indometacina ou triptano antes da relação
*se ataques muitos frequentes pode-se usar propranolol ou indometacina continuamente
Cefaleia primária por estimulo frio
são 2 tipos, quais são?
Cefaleia por estimulo frio externo: exemplo mergulhar em água gelada
Cefaleia atribuida a ingestação ou inalação de algo frio
Cefaleia primária por estimulo frio
como é feito o diagóstico?
Cefaleia ocorre exclusivamente com o estimulo e se resolve em até 30 minutos após cessar estimulo externo ou 10 minutos após ingestação/inalação
Cefaleia primária por estimulo frio
como é feito o diagóstico?
qual o tratamento?
Só orientações
- muito comum
- migranosos possuem bastante associação
Cefaleia por pressão externa
- o que é?
- qual o diagnóstico?
Ocorre quando há algo pressionando a cabeça
ex: CPAP, Máscara, óculos de natação
- Cefaleia é máxima no ponto de pressão e se resolve em até 1 hora após suspensao do extimulo externo
Cefaleia primária em facadas
- o que é?
- qual o critério diagnóstico?
Facada com duração de segundos + ocorrendo uma a várias vezes ao dia
- dor fora do território do trigemeo em 70%
- não há gatilho cutâneo como a trigeminalgia
- não há sintomas autonômicos como a SUNCT/SUNA
não precisa de neuroimagem se ñ tiver red flag
Cefaleia em trovoada (thunderclap) primária
o que é?
Cefaleia em trovoada
(abrupt onset, maximal intensity within 1 minute, and duration of at least 5 minutes)
exclusão de causas secundárias
The diagnostic approach necessitates structural neuroimaging of the brain and arteries and often examination of the CSF. The radiographic vasospasm characteristic of RCVS is often not observed before 2 to 3 weeks, so imaging findings may be normal at initial presentation
Recurrent thunderclap headaches should be presumed to have a secondary cause. If the results of a neurodiagnostic evaluation are normal, patients with recurrent thunderclap headache should be initially presumed to have a clinical diagnosis of RCVS and asked about exposure to marijuana, stimulants, and serotonergic drugs known to precipitate vasoconstriction.
CEFALEIA HIPNICA
o que é?
como é o diagnóstico?
Cefaleia ocorre ao menos 10 dias por mês por 3 meses
- dura 15 min - 4 horas após acordar
- classicamente inicia de madrugada (2 -4 da manhã)
- não há agitação ou sintomas autonomicos como a salvas
- pode ser migraine ou tension-like
- deve excluir causas secundárias
CEFALEIA HIPNICA
Como pode-se prevenir?
caffeine or indomethacin before sleep
lithium may help if the headache is refractory
CEFALEIA NUMULAR
o que é?
como é o diagnóstico?
Cefaleia continua ou intermitente numa área do escalpo, geralmente leve-moderado, com as características a seguir:
-Nitidamente contornado
-Fixo em tamanho e forma
- Redondo ou eliptico
- 1 a 6 cm de diâmetro
tratado com gabapentina, se necessário
Cefaleia nova, diária e persistente
o que é?
Imitador da tensional e migrânea
dx:
cefaleia persistente, continua e sem remissão por 24 horas
- inicio claro e distinto, com Memória do início
- deve ser presente por 3 meses ao menos
Pode ter fenótipo tensional ou migraine-like
Geralmente ñ possuem história de cefaleia
Deve excluir causas secundárias
Cefaleia nova, diaria e persistente
- se o individuo não se recordar bem do inicio e fatos relacionados - afasta o diagnóstico?
VERDADEIRO
Individuals with NDPH can pinpoint the exact date their headache started. The pain is constant and lacks special characteristics
Cefaleia nova, diaria e persistente
é facil de tratar
V ou F
FALSO
É uma das primárias mais refratárias
Qual a diferença entre neuralgia e neuropatia?
Neuralgia: dor lancinante em um dermatomo (geralmente) - em facada/choque
Neuropatia: Pode ter Deficit sensitivo e dor neuropática com componentes neuropáticos (queimação, formigamento), pode ter fraqueza tbm
Neuralgia do trigêmeo
- como é feito o diagnóstico?
Paroxismos de dor unilateral em territorio do trigêmeo apenas (1 ou mais divisões)
Neuralgia do trigemeo clássica e secundária
qual a diferença?
clássica: compressão neurovascular (conflito neurovascular, geralmente pela cerebelar superior)
outra causa: secundária (ex: EM)
Idiopática: sem causa descoberta
Dormência/alteração sensitiva na neuralgia do trigêmeo é esperado
V ou F
FALSO
CITE GATILHOS DA NEURALGIA DO TRIGEMEO
Manobras que ativam o trigemeo:
- mastigar
- comer
- falar
- escovar os dentes
- toque na face
- vento frio no rosto
Neuralgia do trigemeo
- o que é o processo de latência?
após o gatilho há um período que o gatilho não causa dor
**after severe paroxysmal pain attacks, some patients describe a refractory period, during which additional attacks either cannot be elicited or attack severity is diminished
Neuralgia do trigemeo
- há sintomas autonômicos
V ou F
NÃO É ESPERADO (pode ter, mas não chama tanto atenção)
if autonomic symptoms are pronounced or frequent, it should raise clinical suspicion for a trigeminal autonomic cephalalgia such as short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms (SUNA) or short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT).
neuralgia do trigêmeo
qual território e mais afetado?
qual é menos?
é normal ser bilateral?
V3 é mais comum
V1 é menos cmum
Bilateral é incomum = red flag para causa secundária (ex: neoplasia)
Obs.: o lado DIREITO é o mais comumente acometido.
Neuralgia trigeminal Clássica
- não há preferência por sexo
- idade de inicio é 20 anos
V ou F
SEXO FEMININO > MASCULINO (5:1)
GERALMENTE > 50 ANOS
*a secundária e idiopática pode varirar
Quais são as red flag para neuralgia do trigemeo?
Bilateral
Jovem
Alterações sensitivas
Mais refratário
ex: EM / Tumor do angulo cerebelopontino
outros: MAV, Aneurisma, cisto epidermoide, infarto tronco
SE A DOR É ELICITADA POR ESTIULO MASTIGATÓRIO, ESCOVAR OS DENTES E NÃO COM ESTIMULO CUTANEO
DEVEMOS PENSAR EM:
pensar também em CAUSA ODONTOLÓGICA E TAMBÉM AVALIAR MASSETER
SE O PACIENTE TEM HISTÓRIA DE RASH / ERITEMA NA ÁREA DA DOR
devemos pensar em:
Neuralgia pós-herpética
SE A DOR DO PACIENTE É PERSISTENTE OU NEUROPÁTICA, HÁ SINTOMA SENSITIVO DEFICITÁRIO, - DEVEMOS PENSAR EM:
NEUROPATIA DO TRIGÊMEO
Neuralgia do trigemeo
- tratamento farmacológico de primeira linha?
Carbamazepina 200 mg/d to 1200 mg/d
ou
oxcarbamazepina 300 mg/d to 1800 mg/d
Neuralgia do trigemeo
- opções de tratamento farmacológico com menos evidência:
gabapentina
lamotrigina
onabotulinumtoxina
Exacerbação aguda refratária da neuralgia do trigemeo
- o que podemos faer?
Avaliação cirurgica para procedimento invasivo
ou
Fosfeitoina ou lidocaina EV
ou
bloqueio periférico
Neuralgia do trigemeo com evidência de compressão neurovascular
- qual a terapia de primeira linha?
e se não houver evidência de compressão?
Descompressão microvascular
Se não houver compressão ou refratário ao tratamento: neuroablação
- radiocirrugia / Compressão por balão / injeção de glicerol / rizotomia sensitiva parcial
Neuropatia trigeminal dolorosa
se manifesta como?
Dormência em ramos do trigêmeo
- pode ter parestesia
- pode ter dor neuropática continua (queimação, agulhada)
*pode ter paroxismos de dor que podem confundir ocm neuralgia
pode ter alodinea e hiperalgesia em locais, mas são diferentes dos triggers da neuralgia
Neuropatia trigeminal dolorosa
pode ser secundária a:
MINT
Metabólica
Infecciosa
Neoplásica
Traumática
HERPES AGUDA PODE CAUSAR NEUROPATIA TRIGEMINAL DOLOROSA?
SIM
- DOR NEUROPATICA EM TERRITORIOS DE TRIGEMEO + VESICULAS NA DISTRIBUIÇÃO
*Pode ter dor sem vesicula - (zoster sine herpete) -> Nesse caso precisa do PCR no LCR
NEURALGIA POS HERPETICA
O QUE É?
dor neuropática em região acometida pelo herpes > 3 meses após tratamento/melhora da herpes
- Tratamento: gabapentina/pregabalina, amitriptilina/nortriptilina
Síndrome do queixo dormente
- pode ser sinal de:
Neuropatia do nervo alveolar ou mental
(sem associação com procedimento dentário)
- pode ser sinal de malignidade sistemica ou orofacial
Neuralgia do nervo do ouvido
- quando pensar?
dor de ouvido com investigação negativa
Neuralgia of one of the nerves to the ear (cranial nerves V, VII, IX, X; lesser occipital nerve; and great auricular nerve)
Neuralgia do nervo do ouvido
- quando pensar?
dor de ouvido com investigação negativa
Neuralgia of one of the nerves to the ear (cranial nerves V, VII, IX, X; lesser occipital nerve; and great auricular nerve)
Neuralgia do glossofaringeo
- o que é?
Dor paroxistica (2 seg - 2 min) em choque unilateral em território do glossofaringeo
(lingua posterior, faringe, tonsila, orelha)
+
provocada -> comer, bocejar, engolir, falar
é raro
Neuralgia do glossofaringeo
- qual pode ser a causa?
conflito neurovascular também
(PICA ou AICA)
ou
infitração, irritação do nervo por desmielinização; tumor
Neuralgia do glossofaringeo
tratamento?
Carbamazepina/oxcarbamazepina
Bloqueio local
cirurgia microvascular em casos refratários
(microvascular decompression or direct sectioning of the glossopharyngeal nerve and upper rootlets of the vagus nerve,)
Neuralgia do nervo intermedio
qual a clinica?
ramo parassimpático do facial e sensibilidade da lingua e orelha
dor paroxistica na orelha em facada + desordem de lacrimação ,salivação ou paladar + gatilhos (toque, vento frio)
Pode se desenvolver apos paralisai de bell ou ramsay-hunt ou VZV
Tratamento é tudo igual
- farmacologico e microcirurgia em casos refratários
Neuralgia occipital
é o que?
Dor paroxística em facada/pontada na região posterior do couro cabeludo (inervado pelo GON, LON)
- é associada com distesia e/ou alodinea
- associada com ponto de gatilho na emergência do nervo
- pode começar na base do crânio e irradiar até o vértice
Tratamento da neuralgia occipital
Antiepilepticos / ADT
Bloqueios local
se falha:
- pulsed radiofrequency treatment, neurolysis, onabotulinumtoxinA, or occipital nerve stimulation.69,75
Neuralgia occipital
possiveis causas?
Lesão cervical superior
MAV
Desmielinização
SChwannoma
Malformação de chiari
MUITAS CAUSAS SECUNDÁRIAS - INVESTIGAR COM IMAGEM
MRI of the brain and cervical spine in patients with new and unexplained occipital neuralgia
Neuralgia occipital
quando suspeitar de causa secundária?
Hipo/anestesai local
Qual o período clássico da migranea perimenstrual?
-2 até +3
dois dias antes do sangramento até 3 dias após
Migranea puramente menstrual
- existe?
SIM! 10% dos casos apenas
a maioria tem relação com menstruação, mas não puramente na menstruação
Ataques devem ter ocorrido em pelo menos 2 dos últimos 3 ciclos
Tratamento agudo da migranea relacionada a menstruação
Mesma coisa
- mas é mais refratário
Tratamento agudo da migranea relacionada a menstruação
Mesma coisa
- mas é mais refratário
Quais são os sinais de alarme para cefaleia na gestação?
Ortostático: cefaleia pós-punção
Thunderclap: RCVS, Apoplexia pituitaria, HSA
Hipertensão:Pre-eclampsia e eclampsia
BAV: Pre-eclampsia/eclampsia / HII / TVC
Convulsão: Eclampsia / TVC/ PRES / RCVS
Papiledema: TVC / HII / Massa
Déficit focal
Bloqueio de nervos periféricos para cefaleia
- quais são?
GON, LON, SUPRATROCLEAR, SUPRAORBITAL, AURICULOTEMPORAL
Outros: infraorbital e infratroclear
*GON parece ser o principal
*Bloqueio é com anestesico local; associa-se com corticoide se Cefaleia em salvas no bloqueio do GON
Há a possibilidade de bloqueio do ganglio esfenoapalatino
Bloqueio de nervos periféricos para cefaleia
QUAIS AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES?
MIGRANEA, CLUSTER E NEURALGIA OCCIPITAL
USADO PRINCIPALMENTE COMO:
PREVENÇÃO PARA POUCO TEMPO (1 - 4 SEMANAS) - pode ser usado como ponte até profilaxia fazer efeito e Detox de abuso de analgésico
OU
- **ATAQUES AGUDOS **REFRATÁRIOS (Mas metoclopramida EV parece superior)
É SEGURO!!
O QUE SÃO PONTOS DE GATILHO?
Locais de dor no músculo ou fascia ou nervo determinados no exame físico que quando irritados/comprimidos reproduzem a dor
mais encontrados na migrânea e cefaleia tensional
Quais são os locais mais comuns para ponto de gatilho?
Trapézio, esternocleidomastoideo e temporal
HIPOTENSÃO LIQUÓRICA ESPONTÂNEA
o que é?
Relacionada com vazamento liquorico ou pouco líquor
- necesita de evidencia de LCR baixo (pressão < 60 mm) ou vazamento de LCR na imagem
*pressão baixa foi vista em 40% apenas
HIPOTENSÃO LIQUORICA espontânea:
- DEVE TER PRESSÃO BAIXA NA COLETA DO LCR
-V OU F
FALSO
- ESTUDO MOSTROU QUE SÓ 40% TINHAM
HIPOTENSÃO LIQUORICA espontânea:
- DEVE TER PRESSÃO BAIXA NA COLETA DO LCR
-V OU F
FALSO
- ESTUDO MOSTROU QUE SÓ 40% TINHAM
HIPOTENSÃO LIQUORICA
- CLÍNICA CLÁSSICA:
CEFALEIA ORTOSTÁTICA -> Piora em até 15 minutos após ficar pé ou sentado e melhora deitado (75%)
cefaleia geralmente bilateral, pode ter fenotipo migranoso
manifestações cocleovestibulares
Mulheres 2 : 1 homem
30 - 50 anos
HIPOTENSÃO LIQUORICA
o QUE SÃO MANIFESTAÇÕES COCLEOVESTIBULARES?
NÁUSEA, HIPOACUSIA, TONTURA, ZUMBIDO
- Não são incomuns
HIPOTENSÃO LIQUORICA
sintomas além da cefaleia:
- pode ser decorrente da mudança do posicionamento cerebral pela hipotensão liquórica
sintomas vestibulococleares
paralisia de nervos cranianos
disturbios do movimento
alteração da personalidade
HIPOTENSÃO LIQUORICA espontanea
- possiveis causas?
Ehlers-Danlos e marfan
diverticulo meningeo
trauma trivial
osteófitos
ruptura dural
fistula LCR-Veia
DIAGNÓSTICO DE HIPOTENSÃO LIQUORICA ESPONTÂNEA REQUER:
Ausência de trauma ou procedimento possivel de causar vazamento do LCR
e
evidência de hipotensão liquorica (LCR ou Imagem)
HIPOTENSÃO LIQUORICA
- PROPEDEUTICA DE IMAGEM:
RNM DE NEUROEIXO
- Encéfalo: sinais indireto de hipotensão liquorica
- coluna: iinais de vazamento
MIELOGRAFIA DIGITAL COM SUBTRAÇÃO ou TOMOGRAFIA
- Possivel de identificar e topografar um vazamento de LCR (ex: diverticulo meningeo, ruptura meningea, Fistula LCR-Veia)
Hipotensão liquorica espontânea
- deve ter LCR demonstrando redução da pressão
V ou F
FALSO
only 34% of confirmed spontaneous intracranial hypotension cases had CSF pressure less than or equal to 60 mm CSF, and 21% of patients even had CSF pressure greater than 120 mm CSF.
SE HOUVER IMAGEM DE RNM SUGESTIVA, TAMBÉM NÃO PRECISA
Achados da RNM na hipotensão liquorica
Relacionado ao fluxo venoso e rebaixamento do parênquima
Qual o diagnóstico e por quê?
Hipotensão liquorica
- hiperemia de pituitária
- achatamento da ponte
- realce paquimeningeo difuso
Qual o diagnóstico e por que?
Hipotensão liquorica à esquerda
- redução do angulo mesencefalo-ponte
- estreitamento do angulo entre veia de galeno e seio reto
- achatamento da ponte
- fossa posterior ‘‘cheia’’
QUAL O DIAGNÓSTICO?
HIPOTENSÃO LIQUORICA
A) Coleção de LCR reteoespinhal
B) Vazamento periradicular
C e D) Coleção epidural
Qual a complicação mais comum da hipotensão liquorica espontanea?
hematoma subdural
20% to 25% of patients with spontaneous intracranial hypotension
outros: siderose, amiotrofia, TVC
tratamento da hipotensão liquorica espontanea
NÃO HÁ UMA RECEITA DE BOLO, MAS ESSE FLUXOGRAMA AJUDA
conservador: respouso, analgésico, reposição de fluido -> geralmente temporário
tratamento definitivo é mais efetivo: blood patch
cirurgia geralmente ára os refratários
Hipertensao intracraniana idiopática
epidemiologia:
Mulheres obesas na fase reprodutiva
*mas pode ocorrer em homens, crianças e idosos - mais raro
Hipertensao intracraniana idiopática
quais os sintomas?
CEFALEIA: Holo e muito de manhã
- mas pode ter muitos fenótipos, inclusive por abuso de analgesico
- pode ou não melhorar com redução da PIC
BAV transitória Perda visual completa ou parcial transitória (edema e isquemia transitoria do N.O)
- visão central e acuidade tende a ser poupada
zumbido pulsátil uni ou bilateral, continuo ou intermitente - provável pelo fluxo turbulento pelo seio transverso
outros menos comuns: diplopia por paralisia do sexto, paralisia facial
Hipertensao intracraniana idiopática
quais os sinais?
PAPILEDEMA: Mais importante
- geralmente bilateral e simétrico
- Campo visual em constrição, com acometimento central tardio
INVESTIGAR PARALISIA DO SEXTO/SETIMO
PROPEDÊUTICA DE EXAMES PARA HII:
OFTALMOLOGICO: FUNDOSCOPIA, OCT
NEUROIMAGEM: EXCLUIR OUTRAS CAUSAS
LCR: Avaliar pressão de abertura
POSSÍVEIS ACHADOS DE IMAGEM NA RNM da hii?
inespecíficos
- sela turcica vazia
- dilatação e tortuosidade do nervo optico com achatamento do globo
- realce do disco
- estenoses do seio transverso
QUAL O ACHADO ESPERADO NO LCR DA HII?
AUMENTO DA PRESSÃO DA ABERTURA
s/ outros componentes
normal white cell count
normal protein and glucose concentrations
TETRACICLINA
RETINOIDES (Vitamina a…)
Litio
podem causar sindrome clinica que mimetiza HII?
VERDADEIRO
- Importante revisar medicações
HII
- Tratamento possiveis?
PERDA DE PESO -> Geralmente o manejo inicial em casos leves
MEDICAMENTO
CIRURGIA
Studies suggest that weight loss of about 6% to 10% of initial body weight is adequate to induce remission in most patients with IIH.
OPÇÕES FARMACOLÓGICAS PARA HII:
ACETAZOLAMIDA (Até 2000 mg 2x/d)
associated with statistically significant improvements in mean deviation, papilledema grade, symptoms, and quality of life
TOPIRAMATO: Diamox não é tolerado ou cefaleia refratária
furosemida: pode ser usado sozinho ou associado para efeito sinérgico
corticoide EV para apresentações fulminantes que aguardam cirurgia - fase aguda
quais as 3 principais cirurgias para hii?
Derivação Liquorica: só recomendado se a cefaleia sabidamente melhorar com redução da pressão
STENT de seio transverso
Fenestração de nervo óptico
quando indicar fenestração do nervo óptico na HII?
Quando a visão está ameçada
- faz uma fistula da cavidade orbitaria com o espaço subaracnoide
HII
HIPERTENSAO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA
a patient who has papilledema and vision loss without other symptoms and signs of increased intracranial pressure might be best treated with (1), whereas a patient with severe symptoms (eg, headache), papilledema with vision loss, and other signs (eg, sixth nerve palsy) might be best treated with (2)
1 - fenestração do n.o
2 - derivação do LCR
QUANDO PENSAR EM COLOCAR UM STENT NO SEIO TRANSVERSO DE PACIENTE COM HII?
GRADIENTE DE PRESSAO NO SEIO TRANSVERSO > 8 mm Hg
+
aumento de pressãdo no SSS e outros proximais a estenose
+
paciente refratário
(been proposed that stenting will reduce cerebral venous hypertension, resulting in increased CSF absorption, reduced intracranial hypertension, and, thus, improved symptoms and signs)
HII
- Paciente com perda visual leve pode ser manejado com:
- paciente com perda visual moderada pode ser manejado com:
- paciente com perda visual grave pode ser manejado com:
1) perda ponderal
2) perda ponderal + medicação
3) tudo isso + cirurgia
Qual medicação é uma ótima opção para população pediátrica como profilaxia para migrânea?
Flunarizina
- bem tolerada
Paciente com dor em território de triegemeo elicitado apenas por mastigação ou fala.
- dor de curta duração
- sem trigger tátil
O que precisamos fazer?
Avaliar componente muscular em busca de bandas em território de masseter e adjacência
- principalmente quando dor é apenas no estímulo “bucal”.
- bloqueio de masseter e outros músculos da mastigação ajudam
ESTUDAR CEFALEIA CERVICOGENICA
.
ESTUDAR CEFALEIA CERVICOGENICA
.
SUNCT e SUNA
Também podem possuir gatilhos.
V ou F
Verdadeiro
TRATAMENTO DO SUNCT e SUNA
Lidocaína EV na fase aguda
Preventiva
- Lamotrigina: primeira escolha
- Topiramato
- GabalenatinS
QUAIS OS FATORES DE RISCO PRA RCVS?
Gestante
Uso de vasoconstrictores: cocaína, heroína
Anfetamina
Exercício físico
Orgasmo
Manobra valsalva
QUAL É O CRITERIO DISGNOSTICO PARA RCVS2?
A dor é geralmente dramática e excruciante
30-70% sem anormalidade na TC ou RNM
CEFALEIA CERVICOGÊNICA
- O QUE É? (CONCEITO BÁSICO)
- qual a principal etiologia estrutural?
CEFALEIA REFERIDA DE ESTRUTURAS ÓSSEAS E MOLES CERVICAIS
O envolvimento da articulação zigapofisária C2-3 é a fonte mais frequente de cefaléia cervicogênica, respondendo por até 70 por cento dos casos
- O envolvimento da articulação atlantoaxial é provavelmente a segunda fonte mais comum de cefaléia cervicogênica
CEFALEIA CERVICOGÊNICA
- O QUE É? (CONCEITO BÁSICO)
- qual a principal etiologia estrutural?
CEFALEIA REFERIDA DE ESTRUTURAS ÓSSEAS E MOLES CERVICAIS
O envolvimento da articulação zigapofisária C2-3 é a fonte mais frequente de cefaléia cervicogênica, respondendo por até 70 por cento dos casos
3 NERVOS ESPINHAIS CERVICAIS QUE PODEM REFERIR COMO CEFALEIA, SÃO:
NERVO C1: SUBOCCIPITAL
NERVO C2 e seu GÂNGLIO DA RAIZ DORSAL: e inervam as articulações zigapofisárias atlantoaxiais e C2-3
NERVO OCCIPITAL(ramo dorsal C3) : inerva a articulação zigapofisária C2-3.
(referida às regiões occipital, frontotemporal e periorbital da cabeça)
SUGERE-SE QUE PARA O DIAGNÓSTICO PRECISO DE CEFALEIA CERVICOGÊNICA SEJA REALIZADO:
BLOQUEIOS ANESTÉSICOS controlados de estruturas cervicais ou de seu suprimento nervoso.
- Porém, Alguns investigadores acreditam que o diagnóstico de cefaléia cervicogênica pode ser feito em certos casos sem a realização de um procedimento anestésico, se o diagnóstico for baseado em uma história cuidadosa, exame físico e avaliação neurológica completa.
paciente com suspeita de cefaleia cervicogenica, dor à palpaçãpo cervical no exame físico sugere o diagnóstico,?
Não
- pode ser uma dor miofascial: secundária como consequência da amplitude de movimento restrita do pescoço.
SE FOR MIOFASCIAL É UMA CEFALEIA TENSIONAL!!
'’articulações cervicais superiores palpavelmente dolorosas, amplitude restrita de extensão do pescoço e comprometimento muscular caracterizado por atividade eletromiográfica reduzida nos flexores profundos do pescoço, pode distinguir a cefaleia cervicogênica da enxaqueca e cefaleia do tipo tensional. ‘’
QUANDO ACREDITA-SE QUE A DOR MIOFASCIAL CERVICAL É A CAUSA DA CEFALEIA.
- É TENSIONAL OU CERVICOGÊNICA?
TENSIONAL!!
pois a cefaléia cervicogênica requer disfunção dos elementos musculoesqueléticos cervicais (articulações zigapofisárias) ou nervos cervicais superiores que os inervam e, no sentido mais estrito, não é considerada um fenômeno miofascial.
CEFALEIA CERVICOGENICA
- CRITÉRIO DIAGNÓSTICO (ASSINALE V OU F)
1) Evidência clínica e/ou imagiológica de um distúrbio ou lesão na coluna cervical ou nos tecidos moles do pescoço, sabidamente capaz de causar cefaleia
2) Evidência de causalidade demonstrada por pelo menos dois dos seguintes:
*A cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com o início do distúrbio cervical ou aparecimento da lesão
*A cefaleia melhorou significativamente ou foi resolvida em paralelo com a melhora ou resolução do distúrbio ou lesão cervical
*A amplitude de movimento cervical é reduzida e a dor de cabeça piora significativamente por manobras provocativas
*A cefaléia é abolida após o bloqueio diagnóstico de uma estrutura cervical ou seu suprimento nervoso
TODOS VERDADEIROS
Lógicamente tem o D: D) Não melhor explicado por outro diagnóstico de ICHD-3
Alguns consideram como critério diagnóstico a resposta com bloqueios locorregionais
BLOQUEIOS ANESTÉSICOS PARA CEFALEIA CERVICOGENICA SÃO SIMPLES E TENDEM A SER SER REALIZADOS EM CONSULTÓRIO
V OU F
FALSO
'’exigem habilidades e instalações especializadas, uma limitação que aumenta a dificuldade de confirmar o diagnóstico.’’
- Não é aquele bloqueio mais simples, como do GON etc…
FONTE: https://www.uptodate.com/contents/cervicogenic-headache?search=CERVICOGENIC&source=search_result&selectedTitle=1~14&usage_type=default&display_rank=1#H6
DOR CERVICAL E CEFALEIA AGUDA, QUAL UM DIAGNOSTICO DIFERENCIAL IMPORTANTE??
DISSECÇÃO ARTERIAL (VERTEBRAL OU CAROTÍDEA)
TRATAMENTO DA CEFALEIA CERVICOGÊNICA
- MEDICAMENTOSO:
- NÃO MEDICAMENTOSO:
Não há tratamento eficaz comprovado para cefaléia cervicogênic
- MEDICAMENTOSO: Pregabalina (principal)
outros: duloxetina; com menos evidência tem a amitriptilina e gabapentina - INJEÇÃO ANESTÉSICA: na articulação atlantoaxial lateral, na articulação zigapofisária C2-3 (e no terceiro nervo occipital sobrejacente) e/ou na articulação zigapofisária C3-4 PRINCIPALMENTE
- NEUROTOMIA POR RADIO FREQUÊNCIA ou INJEÇÃO DE CORTICOIDE também são boas opções quando o diagnóstico é confirmado
- NÃP MEDICAMENTOSO: FISIOTERAPIA
POR QUE OCORRE OS SINTOMAS TRIGEMINO-AUTONOMICOS?
CO-ATIVAÇÃO DO NUCLEO SALIVATORIO SUPERIOR DO NERVO FACIAL
CEFALEIA TENSIONAL
- NÃO DEVE TER NAUSEA OU VOMITO
- FOTO E FONOBIA NÃO PODE ESTAR PRESENTE, SOMENTE UM DOS DOIS, OU NENHUM
VERDADEIRO
VERDADEIRO
ARTERITE DE CELULA GIGANTE
- CORTICOIDE DEVE SER FEITO ANTES DA BIOPSIA
VERDADEIRO OU FALSO?
VERDADEIRO : prednisone 60 to 80 mg daily
- Principalmente no contexto de alterações visuais em andamento
- A bx continua sendo diagnóstica se feita em até 2 semanas do início do corticoide
QUAL A DURAÇÃO DAA CEFALEIA DA HEMICRANIA PAROXISTICA?
2 min - 30 MINUTOS
DURAÇÃO DO ATAQUE DA NEURALGIA DO TRIGEMEO?
1 SEG - 2 MINUTOS
DURAÇÃO DO ATAQUE DA NEURALGIA DO TRIGEMEO?
1 SEG - 2 MINUTOS
QUAL A DURAÇÃO DA CEFALEIA DAS SUNCT E SUNA?
1 SEGUNDO - 10 MINUTOS (600s)
QUAL O LOCAL DA COLUNA/MEDULA MAIS COMUM DE TER ‘LEAKAGE’ ESPONTANEO?
COLUNA/MEDULA TORÁCICA
A CEFALEIA ORTOSTÁTICA É MAIS RELACIONADA COM HIPOTENSÃO LIQUÓRICA ESPONTÂNEA ou PÓS-PROCEDIMENTO?
COM A PÓS-PROCEDIMENTO
- A qualidade posicional ortostática tende a ser muito mais
pronunciado e imediato na cefaléia pós-punção dural
HIPERTENSAO INTRACRANIANA IDIOPATICA (HII) É UMA CEFALEIA PRIMARIA OU SECUNDÁRIA?
SECUNDÁRIA
TRATAMENTO DA HIPERTENSAO INTRACRANIANA IDIOPATICA (HII)
- SE NÃO HOUVER EVIDÊNCIA DE ALTERAÇÃO VISUAL
PODEMOS PRIORIZAR O QUE NO TRATAMENTO?
A CEFALEIA EM SÍ!! (Nem todos autores recomendam isso)
- Se houver evidência de perda visual, inibidores da anidrase carbonica como acetazolamida ou topiramato devem ser iniciados.
SHUNT LOMBOPERITONEAL ou SHUNT VENTRICULOPERITONEAL AINDA PODEM SER USADOS PARA TRATAMENTO DA HIPERTENSAO INTRACRANIANA IDIOPATICA (HII)
V OU F
VERDADEIRO, MAS COMO ÚLTIMO RECURSO
PACIENTE COM CEFALEIA, LCR COM PLEOCITOSE LINFOCÍTICA, AUSENCIA DE TODOS OS OUTROS EXAMES INVESTIGATIVOS E RNM COM REALCE LEPTOMENINGEO
- BX com inflamação perivascular
QUAL A SUSPEITA?
PAQUIMENINGITE HIPERTRÓFICA IDIOPÁTICA
- Pode se apresentar com cefaleia e outros sintomas neurológicos
- É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO (outras causas inflamatórias e infecciosas)
SE HOUVER PRESENÇA DE ALGUMA FRAQUEZA MOTORA ASSOCIADA A ATAQUES DE ENXAQUECA COM AURA (A FRAQUEZA DEVE SER UNILATERAL SE MIGRANOSA), PODE SER APENAS ENXAQUECA HEMIPLÉGICA.
v ou f
VERDADEIRO
CEFALEIA HIPNICA TIPICAMENTE COMEÇA EM JOVENS
V OU F
FALSO
GERALMENTE EM PESSOAS ACIMA DE 50 ANOS!
MUITAS VEZES PODE SER DIFÍCIL DIFERENCIAR ENTRE ENXAQUECA COM AURA E ENXAQUECA RETINIANA, MAS SE O DISTÚRBIO VISUAL FOR VERDADEIRAMENTE MONOCULAR, ENTÃO A MIGRÂNEA COM AURA RETINIANA É DIAGNÓSTICO
V OU F
VERDADEIRO
QUAL É A CEFALEIA PRIMÁRIA MAIS PREVALENTE NA POPULAÇÃO GERAL?
TENSIONAL
- embora a enxaqueca seja a mais comum para a qual os pacientes consultam um médico.
HÁ RISCO AUMENTADO DE AVC EM MULHERES COM MIGRANEA COM AURA, INDEPENDENTE DA IDADE
V OU F
VERDADEIRO, mesmo se menor do que 45 anos
EM MULHERES COM MIGRANEA COM AURA, QUAIS ANTICONCEPCIONAIS SÃO CONTRAINDICADOS?
ANTICONCEPCIONAIS COM ESTROGENIO
- Ainda mais se for tabagista
PS: mulheres com menos de 35 anos que têm enxaqueca com aura e não-fumantes, há um risco menor aceitável de uso de anticoncepcional oral.
QUAL O FARMACO DE ESCOLHA PARA AURA VISUAL SEM DOR?
Lamotrigina
QUAL O TEMPO MÍNIMO PARA RETIRAR PROFILAXIA FARMACOLÓGICA?
3 meses, na prática são 6 messs
Porcentagem de pacientes que convertem para enxaqueca crônica por ano
2,5%
Papel do neuropeptídeo Y na migrânea
Papel das orexínas A e B na enxaqueca?
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
Qual é a epidemiologia?
Distribuição igual em gêneros na fase pré-escolar, na fase pubere começa a ter mais acometimento no sexo feminino.
Quadro crônico maior na adolescência e menor em idades mais novas.
AURA TEM UMA CARACTERÍSTICAS DE PROGRESSÃO (V ou F)
AURA NAO DURA MAIS DO QUE 60 MINUTOS (V OU F)
Verdadeiro
Falso
Características da aura visual:
Escotoma cintilante
Espectro fortificante
a duração das auras podem se somar
V ou F
Verdadeiro
- ex: 60 minutos de aura visual, seguido por 30 minutos de aura sentitiva
PODE TER AURA POSDRÔMICA.
V OU F
Verdadeiro, mas é RARO
QUAL O NOME DESSA AURA VISUAL?
ESPECTRO DE FORTIFICAÇÃO
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES É COMUM A MIGRÂNEA SER BILATERAL
V OU F
VERDADEIRO.
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
SINTOMAS AUTÔNOMICOS AFASTAM DIAGNÓSTICO DE MIGRÂNEA
V OU F
Falso
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
QUAIS AS 3 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS QUE DIFEREM A CRISE DE MIGRÂNEA DA INFÂNCIA PARA O ADULTO?
DURAÇÃO
- É COMUM DURAR MENOS (< 3 HORAS)
- É COMUM SER BILATERAL.
- FOTO E FOTOFOBIA PODEM SER INFERIDAS PELO COMPORTAMENTO.
QUANTOS ATAQUES DE MIGRÂNEA COM AURA SÃO PRECISOS PARA SE TER O DIAGNÓSTICO DE MIGRÂNEA COM AURA?
2 ou mais
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
QUANDO PENSAR EM EXAME DE IMAGEM?
FALTA DE COORDENAÇÃO
SINAIS NEUROLÓGICOS LOCALIZATORIOS
DORMÊNCIA E FORMIGAMENTO SUBJETIVOS
DOR DE CABEÇA QUE DESPERTA DO SONO
PECULIARIDADES DA MIGRÂNEA NA INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA
SÍNDROMES EPISÓDICAS
Quais são? (4)
- VERTIGEM PAROXÍSTICA BENIGNA
- MIGRÂNEA ABDOMINAL
- VÔMITOS CÍCLICOS
- TORCICOLO PAROXÍSTICO BENIGNO
Dentre as doenças neurológicas, as cefaleias são responsáveis por 3/4 dos anos vividos com incapacidade - V ou F?
Verdadeiro.
E, no contexto geral, as doenças neurológicas representam 8,6% dos anos vividos com incapacidade.
Epidemiologia da cefaleia do tipo tensão?
Mais frequente em mulheres (5:4);
Até 75% da população
Pico na quarta década de vida
Diminui após os 60 anos.
A maior parte dos pacientes com cefaleia do tipo tensão não procuram atendimento médico - V ou F?
Cefaleia pode ser o sintoma inicial da crise epiléptica - V ou F?
Verdadeiro.
Pode também ser o sintoma pós-ictal.
O que é a “cefaleia crítica”?
É a aura cefálica em que ocorre a cefaleia propriamente dita.
Em qual tipo de crise a cefaleia crítica pode ter valor localizatório?
Apenas nas crises temporais.
(Em 90% dos casos ipsilateral à zona epileptogênica).
Qual a frequencia diária de crises na cefaleia SUNCT?
> 20 crises por dia
Caracterize a cefaleia associada ao HaNDL (The Code Stroke Handbook 2020)
Cefaleia intensa, com náuseas e vomitos
Principais etiologias associadas a uma cefaleia Thunderclap (The Code Stroke Handbook 2020)
HSA
RCSV
TVC
Dissecção arterial
Causa mais comum de cefaleia do tipo Thunderclap (Continuum 2021)
RCVS
À partir de quanto tempo uma dor é classificada como crônica? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
3 meses
Classificando a fisiopatologia da dor, quais são os tipo de dor nociceptivas? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Somáticas (Superficial e Profunda)
Viscerais
Classificando a fisiopatologia da dor, quais são os tipos de dor não-nociceptivas? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Neuropática
Disfuncional
Explique a fisiopatolgia associada às dores Nociceptivas (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Há um estimulo periférico que ativa o receptor e desencadeia resposta dolorosa pela via normal de dor
Exemplifique estimulos desencadeantes de dor somática profunda (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Lesão ligamentar, muscular, osteo-tendinea
Como é a localização dos estimulos causadores de dor somática profunda? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Tende a ser localizada, porem de maneira difusa, com irradiação da dor
Explique a fisiopatologia associada às dores Neuropáticas (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Ocorre lesão direta da via periférica da dor, que desencadeia dor espontanea e hipersensibilidade
Explique a fisiopatolgia associada às dores Disfuncionais (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Ocorre disfunção da via modulatória da dor
Em que topografias pode ocorrer fisiopatológicamente o fenonemo da sensibilização periférica da dor? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Na extremidade do nervo ou no Ganglio da Raiz Dorsal
Quais as consequencias clinicas do fenonemo da sensibilização periférica da dor? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Redução do limiar para dor, aumento da intensidade das respostas e eventualmente descargas dolorosas na ausencia de estímulos
Que fenomeno fisiopatológico explica a Hiperalgesia primária? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Sensibilização periférica
Que fenomeno fisiopatológico explica a Hiperalgesia secundária? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Sensibilização central
O que define clinicamente o fenomeno de hiperalgesia primária? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Redução do limiar doloroso em região que sofreu um dano somático
O que define clinicamente o fenomeno de hiperalgesia secundária? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Redução do limiar doloroso em região adjascente a uma lesão somática
Quais são os sinais e sintomas decorrentes do fenomeno da sensibilização central? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Alodinia e hiperalgesia secundária
Explique o que é o fenomeno da somação temporal (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Ao realizar um estimulo doloroso repetido em determinada região, com a mesma intensidade, ha aumento progressivo na percepção da dor pelo paciente
Alodinia –> Dor desencadeada por estimulos que não deveriam ser dolorosos
Hiperalgesia –> Estimulo doloroso que provoca uma dor mais intensa
A fibromialgia é classificada como que tipo de dor? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Dor disfuncional
O que é a manobra de Naffziger? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Piora da cefaleia com compressão das veias jugulares –> Hipertensão intracraniana
Como se chama esta manobra no exame fisico da cefaleia? (Curso Cefaleia e Dor HCFMRP)
Manobra de Naffziger
Quais são as cefaleias trigmemino-autonômicas?
Cefaléia em Salvas
SUNHA (SUNCT/SUNA)
Hemicrania Paroxística
Hemicrania Continua
Qual o subtipo de Cefaleia Trigemino-Autonomica mais comum? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Cefaléia em salvas
Quando está indicada solicitação de exame de imagem no paciente com Cefaleia Trigemino-Autonomica? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Sempre, ao diagnostico, para excluir etiologias secundárias
Epidemiologia associada à Cefaleia em Salvas (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Mais frequente em homens
Inicio aos 20-30 anos
Qual é a qualidade da dor associada à Cefaleia em Salvas? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Dor em pontadas, facadas ou latejante
Quais são os territórios acometidos pela dor associada à Cefaleia em Salvas? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
V1 -> C2 -> V2 -> V3
Qual é a frequencia de ataques de dor por dia na Cefaleia em Salvas? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
1-8 ataques
Quais são os sintomas autonomicos relacionados à Cefaleia em Salvas? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Lacrimejamento (91%)
Injeção conjuntival (77%)
Congestão nasal (75%)
Ptose, miose, rinorreia, eritema facial, sudorese facial
Quais são os 2 subtipos de Cefaleia em Salvas? (Oxford Textbook of Headache Syndromes 2020)
Episódica
Crônica
