AVC Flashcards
Quais são os tratamentos nível 1A de evidência no AVC?
Quais são os cuidados pré-hospitalares com os pacientes suspeitos de AVC?
Escala SAMU?
Os tempos indicados de tratamento com trombólise era de porta-agulha de até 60 minutos. Hoje, centros de ponta já conseguem realizar a trombólise em até 30 minutos. Quais mudanças auxiliaram nesse sentido?
INR point of care - Marevan e coagulopatas
Reduz-se o tempo em até 1/3
Escalas utilizadas para a avaliação do paciente com AVC no pré-hospitalar
Quanto maior o NIH, maiores as chances de oclusões proximais. A partir de quanto a oclusão fica mais provável?
NIH >/= 6
(Contudo, pode-se ter oclusão proximal com NIHs mais baixos).
Da mesma forma, pode-se ter NIH mais alto por lesões lacunares, como nas síndromes motoras puras.
Escala FAST-ED na avaliação pré-hospitalar do NIH?
Dá ênfase sobretudo às alterações corticais.
**
Comparações entre o FAST ED e o NIH?
Qual a relação entre o FAST-ED e as oclusões proximais?
Quanto maior o FAST-ED, maiores as chances de oclusões proximais.
Os riscos são sobretudo se FAST-ED >/= 4.
Como pontuar o FAST-ED?
Epidemiologia do AVC
Segunda causa de morte e terceira de incapacidade no mundo
Um a cada 04 pessoas terá um AVC
87% dos casos são nos países mais pobres
8-20% morrem em 30 dias
60% morrem em 05 anos
Se não tratados:
- 70% não retornam ao trabalho
- 50% ficam dependentes
- 30% têm demência em um ano
Qual o subtipo mais comum de AVC?
Quais os subtipos de AVCh?
Algoritmo de atendimento do AVC
Se em janela de terapia de reperfusão, deverá fazer a tomografia em até 20 minutos.
Neurologista - 30 minutos se de sobreaviso.
Se só se tem trombólise, o único exame de imagem obrigatório seria a TC sem contraste - V ou F?
Verdadeiro.
Para afastar AVCh.
Se NIH >/= 6 e o serviço conta com trombectomia, realizar angioTC.
Com exceção de um exame (qual?), não se necessita esperar os resultados do laboratório para os pacientes com AVCi de uma forma geral, antes da trombólise. Em quais pacientes devemos esperar os resultados?
Obrigatório: glicemia
Esperar se: pacientes coagulopatas ou com história de plaquetopenia
Usuários de varfarina
Pacientes internados, em uso de heparina
Paciente candidato à terapia de reperfusão, com cifras pressóricas sobremodo elevadas, como proceder?
Reduzir a PA < 180 x 105 mmHg
Esmolol IV ou Nitroprussiato IV
(Se > 200, preferir o Nitroprussiato)
Iniciar antes de ir pra TC
Quais os critérios de elegibilidade para a trombólise IV?
Principais critérios de exclusão da trombólise?
Infarto transmural é contraindicação relativa, sobretudo se na última semana, com aumento dos riscos de pericardite hemorrágica e ruptura da parede do órgão.
A endocardite infecciosa, quando faz êmbolo séptico, pode fazer transformação hemorrágica mesmo sem trombólise.
Qual a especificidade da hiperdensidade da ACM?
Especificidade de 95%.
Geralmente coágulos vermelhos, com boa resposta à trombólise.
Se o paciente tem quaisquer défices que atrapalhem na sua lida diária, não importa o NIH, ele deve receber a terapia trombolítica - V ou F?
Verdadeiro.
Se recuperou completamente dos sintomas, não se faz.
E quando melhora completamente e tem um vaso ocluído (melhora por colaterais)? Controverso.
Uso de anticoagulantes x trombólise no AVCi?
Dabigatran, se sem reversor, apenas após 48h sem uso.
Fez cateterismo cardíaco, por exemplo - tem que se fazer o TTPA, se normal, trombolisar.
(Geralmente reverte o efeito em até 04 horas).
Obs.: em inibidores da vitamina K e em heparina, NÃO SE UTILIZAM REVERSORES PARA SE TROMBOLISAR. São protrombóticos e não possuem indicação de reversão.
Fatores que pesam, mas não contraindicam a trombólise?
NIH mais altos (> 22) possuem menores chances de recanalizarem apenas com trombolítico, mas possuem. Não realizar se > 1/3 da ACM já com hipodensidade formada.
A preocupação antiga era trombolisar uma paralisia de Todd. Hoje não é mais contraindicação.
O risco de sangramento no stroke mimic é muito baixo. Na dúvida, trombolisar - V ou F?
Verdadeiro.
Como funciona o mismatch FLAIR-DWI?
A DWI altera em até 30 minutos
O FLAIR altera em 5-6 h
Se a difusão alterou e o FLAIR não, imagina-se que ele esteja dentro da janela.
O estudo WAKE-UP demonstra que se pode trombolisar esse paciente com segurança.
Resumo do protocolo de atendimento do AVC agudo após realização da TC?
Estatina - preferir de alta potência (atorvastatina 40-80 mg; rosuvastatina 20-40 mg).
AAS - se já usava, não contraindica. Mas não retornaremos nas primeiras 24 horas.
Cuidados antes de administrar o trombolítico?
Reavaliação do escore do NIH
Reavaliação da PA
Dose de alteplase a ser administrado no AVC
ENCHANTED - a dose de 0,6 mg/kg - resultado semelhante. Não atingiu a não-inferioridade, mas a chance de melhora de um ponto do NIH é igual.
Resultados:
- Dose 0,6 -> 1/3 menos complicações hemorrágicas intracranianas;
- Após 90 dias, a cada 1000 pacientes, 41 apresentaram mais sequelas residuais na dose menor.
Em quem usar a dose menor? Usuários de antiplaquetários, idosos e lesão renal grave.
Para-se o trombolítico para ir para a trombectomia - V ou F?
Falso!
Vai pra trombectomia usando o trombolítico.
Só se para o trombolítico na mesa se a trombectomia já tiver aberto o vaso.
Quais exames solicitar no AVC agudo a depender do tempo de evolução?
< 4,5h - TC + angioTC
4,5 - 8h - TC + angioTC (Resilient)
8 - 24 h -> TC, angioTC e perfusão
ou
RM, angioRM e perfusão
Monitorização pós-trombólise
Pressão:
Monitorar a cada 5 minutos na infusão do trombolítico
15 minutos até 06 h
30 minutos durante 24h
60 minutos 36h
Se precisou de anti-HAS, pressão lábil, avaliar a cada 15 minutos.
Se o paciente chegar com dor torácica e sinais neurológicos, o ECG deverá ser feito à chegada, não após a TC.
Cuidados pós-trombólise
SVD - em 30 minutos apenas se bexigoma
Nulla per os - controla-se com HGT
Não se faz soro glicosado pra evitar piora do edema no AVC
Angioedema orolingual pós-trombólise
Hemilíngua ipsilateral à lesão
Paciente começa a “raspar a garganta” - fazendo sons
Mais comuns em usuários de IECA
Ocorre durante a infusão do trombolitico (geralmente do meio pro fim) - suspender a medicação
Epidemiologia do AVCh
Principais os principais fatores de risco pro AVCh
90% dos casos de AVCs são evitáveis se controlados os fatores de risco.
Qual o principal fator de risco para AVCh?
HAS
(Quase 50% do risco atribuível)
O AVCh afeta pacientes 10-15 anos mais jovens que aqueles com AVCi - V ou F?
Verdadeiro.
Afetando, por vezes, população economicamente ativa.
Etiologias dos AVCh’s
Primeira - vasculopatia de pequenos vasos, sobretudo por HAS
Angiopatia amiloide - doença de pequenas arteríolas e vênulas com aumento da deposição de beta-amiloide (o mesmo da DA, quando se deposita em torno dos neurônios)
(Principal causa de AVCh lobar)
Aneurisma - uma das causas de AVC tratáveis, se diagnosticado precocemente.
Principal causa de AVCh lobar em idosos
Angiopatia cerebral amiloide
(pode ser visualizada por marcação com fluoresceína, demonstrando amiloide na periferia dos vasos)
O que é uma MAV?
Alteração na hierarquia do sistema venoarterial
Artérias -> ramos menores -> meta-arteríola capilar -> leito capilar -> vênulas -> agragam-se -> veias.
Sistema protetor -> a divisão até os capilares, leva a uma diminuição da pressão de pulso, oscilando muito pouco quando em contato com o tecido.
O sistema venoso tem grande capacitância e elastância, por não ter parede muscular.
Na MAV, não se tem o sistema de capilares, levando à arterialização do sistema venoso, onde haverá uma grande pressão de pulso, haverá uma dilatação, até o dia em que romperá.
Tratamento -> cirurgia; embolização; radioterapia.
O que é o angioma cavernoso?
Malformação da parede das vênulas cerebrais
Há um enovelamento das vênulas, levando a uma deformidade no parênquima cerebral
Causa mais epilepsia que hemorragia cerebral
Pode haver herança autossômica dominante - famílias com angiomas cavernosos
Qual a causa de AVCh que se trata com anticoagulante?
TVC -> A falta de drenagem leva a uma congestão venosa e eventual transformação hemorrágica
Causa de AVCh que se trata com anticoagulante
Pensar em…?
Discrasias sanguíneas
Uso de anticoagulantes orais
(Hemorragia com diversas épocas de apresentação à TC, heterogêneas).
Vasculites e uso de drogas simpatomiméticas, como cocaína e anfetamina (que também cursam com vasculite), podem cursar tanto com AVCi quanto AVCh - V ou F?
Verdadeiro.
O Crack pode cursar com vasculite e RCVS.
O que é o “modelo da avalanche”, proposto por Miller-Fisher?
Estudando a neuropatologia da hemorragia hipertensiva, não achou sítio específico do sangramento, mas pequenos focos de hemorragia na periferia do hematoma
Os vasos enfermos com a microangiopatia -> um sangra -> sangramento encosta nos outros vasos -> recrutam-se novos focos de sangramento
O que são os padrões de vascularização “em carvalho” e “em álamo”, e como eles está envolvida com a formação do AVCh?
As artérias do corpo vão se dividindo em artérias cada vez menores, até formar as meta-arteríolas capilares, diminuindo a pressão de pulso (padrão “em carvalho”)
Nos vasos perfurantes, tem-se que os mesmos saem de vasos maiores, como a ACM ou a ACP (padrão “em álamo”), com pressões elevadas, favorecendo os sangramentos, por estarem diretamente ligadas a artérias de grande calibre.
O que é a angiopatia amiloide cerebral?
Deposição de beta-amiloide nos vasos da periferia do cérebro, levando a hemorragias lobares periféricas e micro-hemorragias (microbleeds) corticais ou no espaço subaracnoide.
Os microbleeds são visualizados em sequências de susceptibilidade magnética, como SWI e gradiente ECHO.
Os pacientes podem, inclusive, não serem hipertensos. Geralmente são idosos.
O que é a siderose cortical superficial?
Hemorragias subaracnoides corticais, levando à impregnação do córtex pelo sangue, sendo vistas nas sequências de susceptibilidade magnética.
Fisiopatogenia da angiopatia amiloide cerebral
APOE -> importante proteína do metabolismo neuronal
Critérios diagnósticos para angiopatia amiloide
Critérios de Boston
> 55 anos + hemorragias lobares + microbleeds corticais -> falam muito a favor da doença.
Definitivo -> biópsia
Foram incluídos alterações de pequenos vasos no diagnóstico de angiopatia amiloide cerebral, como leucaraiose, dilatação dos espaços perivasculares etc.
Critérios de Boston - CAA definida
Critérios de Boston - CAA provável com suporte patológico
Critérios de Boston - CAA provável
Critérios de Boston - CAA possível
O principal fator causal das hemorragias cerebrais são as doenças de pequenos vasos - V ou F?
Verdadeiro.
Arterioloesclerose -> enfraquecimento/envelhecimento da parede das arteríolas devido à HAS.
Mortalidade no AVCh de acordo com a sua localização
Pico do edema no AVCi
3-5° dias
Pico do edema no AVCh
Pode chegar até o 10-20 dias, pela toxicidade dos produtos de degradação da hemoglobina
Por ser mais lento, por vezes permite uma acomodação do sangramento
Não costuma ser o edema que levará a uma intervenção do AVCh
Apresentação clínica do AVCh
Apiculação de onda T, supra de ST…
Abordagem inicial do AVCh
Igual à do AVCi
LEMBRAR SEMPRE DA GLICEMIA
Qual o principal exame a ser solicitado no AVCh e quais as informações que se podem extrair dele?
Hidrocefalia -> complicação frequente de hemorragias de fossa posterior ou de hemorragias intraventriculares (HIV)
Pistas na TC que favorecem determinadas etiologias em detrimento d’outras
Parênquima + HSA = aneurisma?
Nível líquido -> coagulopatia ou coagulopatia comórbida
Contragolpe -> TCE prévio ou após sangramento
Quando pensar em RM ou angiografia no AVCh?
RM
Mesma sensibilidade da TC na fase aguda
Superior para identificar MAV, tumores ou microbleeds
Angiografia
Malformações de alto fluxo -> MAV, FAV e aneurisma
Indicada em jovens não hipertensos
Achados de mau prognóstico no AVCh
Volumes > 150 mL raramente sobrevivem
Regra de Kothari
Se o hematoma for MUITO irregular, pode-se dividir por 3 (e não por 2), para um valor mais aproximado.
Características da expansão do hematoma
Cada 10% de aumento do hematoma = aumento de 5% do HR de óbito
Cada 1 mL de aumento absoluto = aumento de 7% da dependência
Quais são os pacientes com maiores riscos de expansão do sangramento, de acordo com a TC?
Hematomas heterogêneos, com área de hipodensidade no seu conteúdo
Blend sign -> hematomas de densidades diferentes
Spot sign
Características do spot sign
Critérios radiológicos do spot sign
SICH score
(Secondary IntraCerabral Hemorrhage)
Utiliza a tomografia para avaliar a possibilidade de o sangramento se dever a uma causa secundária de AVCh
Alta probabilidade
1 - Vasos dilatados OU calcificações nas bordas do hematoma
OU
2 - Hiperatenuação dentro dos seios durais OU de veias corticais no trajeto de drenagem do hematoma
Como avaliar a expansão do hematoma sem necessitar realizar novas tomografias?
Utilizando-se do “modo B” do doppler
Avaliação é feita em janela contralateral ao sangramento
Tipos de terapias para aneurismas
AVCh
A HAS é o principal fator de risco e a doença de pequenos vasos é a causa mais frequente - V ou F?
Verdadeiro.
Resumão do tratamento do AVCh
Intervenção nível 1a de evidência no AVCh
Internação em CTI neurológica ou UAVC
Como realizar o “suporte cerebral” no AVCh?
No AVCh pode-se ter comorbidades sistêmicas por hiperatividade simpática (sobretudo quando envolve a ínsula)
Principal causa de óbtivo no AVC
Pneumonia broncoaspirativa
Interact
Controle pressórico no AVCh
Controle mais agressivo da PA, com PAS ~ 140 mmHg, leva a uma menor expansão do sangramento
Interact 2
O grupo que mais se beneficiou foi o daqueles pacientes que NÃO eram hipertensos prévios.
Interact 3
Atach II
O que aconteceu?
O grupo controle teve uma meta pressórica próxima de 140 (já havia saído o INTERACT 2), e o intensivo, ficou próximo de 120 mmHg de PAS.
Então acabou comparando o tratamento intensivo com um tratamento muito intensivo.
Após os estudos ATACH II e INTERACT-2, o que recomenda o guideline americano (2022)?
- Importante reduzir a variabilidade da PA na fase aguda;
- Controle pressórico agressivo (PAS ~ 140 mmHg) é seguro e pode ser benéfico;
- Controle pressórico muito agressivo (PAS </= 130 mmHg) não tem benefício e é potencialmente deletério.
Quais drogas podem ser utilizadas para se titular a PA nos pacientes com AVCh?
Características do nitroprussiato de sódio
O aumento da PIC (vasodilatação intracraniana) tem relevância discutível na prática clínica
Em pacientes com elevações importantes da PIC, pode-se ser necessário DVE
Características do Esmolol
Reversão da anticoagulação no AVCh
Distúrbios da coagulação podem levar a HIC espontânea
(Antiagregantes, anticoagulantes e coagulopatias hereditárias ou adquiridas)
15-20% dos casos de HIC estão em uso de anticoagulantes orais (pior prognóstico funcional e maior expansão do hematoma)
Vitamina K demora muito para fazer efeito, porque dependerá da síntese de fatores dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X)
Estudo PATCH
Não se faz transfusão de plaquetas para pacientes que fazem uso de antiagregantes - sem benefícios e até deletério
O que preferir para reverter antagonistas da vitamina K no AVCh?
Complexo protrombínico -> reverte muito mais rápido e com menor sobrecarga hídrica que o plasma fresco congelado
Reversores dos DOACs
Idarucizumab -> age em minutos. Não tem efeito protrombótico.
Como reverter a anticoagulação se AVCh?
Como reintroduzir o anticoagulante em pacientes que tiveram um AVCh?
Controlando a PA do paciente, a tendência é que se tenha uma diminuição do risco de um novo AVCh
Se não fizer uso do ACO, e o paciente com FA, altíssimos riscos de AVCi
Pacientes com SIDEROSE CORTICAL MULTIFOCAL na angiopatia amiloide cerebral, possuem um risco aumentado de hemorragias recorrentes, de modo que não se sabe se se deve ou não reintroduzir a anticoagulação oral - V ou F?
Verdade.
A alternativa seria realizar a oclusão do apêndice atrial esquerdo.
Fatores que falam a favor e contra voltar a anticoagulação nos pacientes com AVC
Prevenção de TEV/TEP em pacientes com AVCh
Maior risco que no AVCi (aumento da cascata de coagulação para parar o sangramento?)
Quando introduzir heparina para profilaxia TEV/TEP no AVCh?
Após 48h, menores riscos de expansão
Avaliar tomografia controle antes de liberar
Epilepsia x AVCh
Está indicada a profilaxia de epilepsia nos pacientes com AVCh - V ou F?
AVCh x HIC
Indicações de PIC no AVCh
ECG </= relacionado a efeito de massa do hematoma
Risco de herniação transtentorial
HIV ou hidrocefalia importantes
