Neuroimunologia Flashcards
O que é a EM?
Qual a tríade de Charcot?
Manual do Residente de Neurologia, 2021
Doença inflamatória, desmielinizante e degenerativa.
Tríade de Charcot: nistagmo + tremor + fala escandida
Quais os critérios de Schumacher (1965)?
Manual do Residente de Neurologia, 2021
Disseminação no espaço: lesões de substância branca em no mínimo duas regiões distintas no SNC
Disseminação no tempo: dois ou mais episódios com duração mínima de 24 horas, desde que separados por um mês ou mais.
(Ou progressão dos sinais em seis meses).
Apenas aplicáveis após excluídas outras causas. Foram modificados em parte, mas persistem até os dias atuais.
Quais os critérios de Barkhoff para diagnóstico de EM?
Manual do Residente de Neurologia, 2021
Atentar que é para o diagnóstico de EM apenas com o uso da RM.
Epidemiologia da EM
UpToDate em Neurologia, 2021
15 casos para cada 100.000 habitantes no Brasil
(Sendo maior no sudeste)
Pico entre 20-30 anos
Mais comum no sexo feminino
Patologia da EM
UpToDate em Neurologia, 2021
Atividade inflamatória (sobretudo substância branca) do encéfalo, da medula e dos nervos ópticos
Infiltrado celular (linfócitos, monócitos, macrófagos) PERIVENULAR
+
Desmielinização
A - Hipersinal T2/FLAIR - lesões desmielinizantes
B - T1 + Gd - quebra de barreira com extravasamento de gadolíneo - novas lesões.
Lesões hipodensas -> degeneração dos axônios.
Evidências que a EM é uma doença autoimune
UpToDate em Neurologia, 2021
Obs.: ainda não se sabe qual o antígeno que deflagra a autoimunidade na EM.
Modelo animal -> encefalite alérgica experimental -> indução de processo autoimune por antígenos de mielina.
Como ocorre a patogênese da EM
UpToDate em Neurologia, 2021
Na periferia há uma ativação das células apresentadoras de antígenos -> ativação de linfócitos T -> linhagens humoral e celular.
Autorreativos, cruzam a BHE devido ao processo inflamatório e aumento de permeabilidade.
As células de defesa são reapresentadas aos antígenos no SNC, ativando novas células e perpetuando o processo.
Produção de anticorpos; células citotóxicas -> promoção da lesão.
Obs.: as sequelas definitivas são decorrentes das lesões axonais do SNC -> não há regeneração das mesmas.
Resposta Th2 -> humoral; Th1 -> celular;
A resposta de células B já foi considerada sem importância na EM, mas hoje se sabe que são responsáveis pela formação dos folículos subpiais de células B, sendo importantes para a lesão axonal e a progressão da doença - V ou F?
UpToDate em Neurologia, 2021
Verdadeiro.
Por isso hoje há o uso de medicamentos para imunidade humoral.
Não adianta apenas que o sujeito seja apresentado ao antígeno na EM, é necessária uma predisposição genética para a doença - V ou F?
UpToDate em Neurologia, 2021
Verdadeiro.
Existe relação do complexo maior de histocompatibilidade e a EM?
UpToDate em Neurologia, 2021
Sim.
HLA - braço curto do cromossoma 6.
Relacionado à apresentação antigênica no organismo.
Não estão presentens em todos os pacientes. Logo, não explica 100%.
A EM possui transmissão de forma mendeliana - V ou F?
UpToDate em Neurologia, 2021
Falso.
Relação vitamina D x EM
UpToDate em Neurologia, 2021
Quanto menores os níveis de vitamina D, maiores as chances de se desenvolver EM
Pacientes com níveis mais baixos podem ter quadros mais graves, com mais progressão.
Contudo, a administração de quantidades elevadas de vitamina D, não existe benefício para o paciente.
Recomendações: apenas manter dentro dos limites da normalidade.
Infecções virais possivelmente relacionadas à EM
UpToDate em Neurologia, 2021
Relação entre a linha do Equador x prevalência de EM
UpToDate em Neurologia, 2021
Quanto mais longe da linha do Equador, maior a prevalência.
Ilhas Orkney -> ao norte da Escócia
UpToDate em Neurologia, 2021
Relação tabagismo x EM
UpToDate em Neurologia, 2021
RR = 1,52
Vacinas x EM
UpToDate em Neurologia, 2021
Não há aumento das chances de se desenvolver EM em pessoas vacinadas.
Há um aumento SIM dos riscos de processos desmielinizantes AGUDOS e AUTOLIMITADOS, não estando associados à EM.
Patologia da EM ao longo dos anos
UpToDate em Neurologia, 2021
Na patologia da EM
UpToDate em Neurologia, 2021
- Axônio mielinizado;
- Desmielinização inflamatória;
- Dano axonal subsequente à desmielinização;
- Transecção do axônio;
- Degeneração Walleriana.
As lesões axonais ocorrem nos mesmos locais onde houve desmielinização prévia.
Nem sempre uma lesão da EM levará a um quadro clínico. Existem RM’s terríveis com poucos sintomas, e RM’s mais discretas, com muitos sintomas - V ou F?
UpToDate em Neurologia, 2021
Verdadeiro.
Para cada surto clínico, a depender da localização, pode-se ter 8-10 lesões novas na RM.
A continuidade dessas lesões levará a um esgotamento da reserva neuronal, levando a uma doença progressiva.
Krieger and Sumoski, 2017
A EM, ao longo dos tempos, levará a uma atrofia cerebral - V ou F?
UpToDate em Neurologia, 2021
Verdadeiro.
Reflete os danos axonais clínicos e subclínicos.
Menos tecido -> menos epítopos -> menos surtos. Menos efeito inflamatório. Porém menos reserva. Mais progressão.
As medicações para a EM, em última análise, servem para preservar tecido, interrompendo-se o processo contínuo de inflamação/neurodegeneração.
Qual a definição de surto na EM?
Episódio monofásico, com sintomas e sinais típicos de
EM, desenvolvendo-se aguda ou subagudamente,
com duração de pelo menos 24 horas, com ou sem
recuperação, na ausência de febre ou infecção, sendo
os mais frequentes distúrbios de sensibilidade,
fraqueza motora ou queixas visuais.
Neurite óptica
Assimetria do nervo óptico e hiperssinal do nervo óptico direito
Características da óptica típica x atípica?
A neurite é retrobulbar - logo, não há alterações AGUDAS na papila.
(Na cronicidade pode haver atrofia).
A NO é comum na EM primariamente progressiva - V ou F?
Falso!
Dificilmente a EMPP apresenta neurite óptica.
Formas mais comuns:
Mielopatia - paraparesia progressiva, com sintomas piramidais
Ataxia é a segunda forma mais comum (progressiva)
Dentre os pacientes com neurite óptica típica, quais desenvolverão EM?
Quanto mais lesões assintomáticas na RM, maiores os riscos da pessoa desenvolver a EM.
Diagnósticos diferenciais de EM que cursam com neurite óptica?
Anti-CRMP5 - Neurite óptica paraneoplásica geralmente associada a carcinoma de pequenas células do pulmão;
Sintomas de mielite na EM?
Desde sintomas motores -> paraparesia, tetraparesia etc;
Alterações sensitivas -> reduções sensitivas, dor, nível sensitivo;
Alterações autonômicas -> bexiga neurogênica, alterações intestinais, alterações sexuais.
Características clássicas da mielite na EM?
Placas e lesões que não comprometem toda a extensão axial da medula (envolvimento motor ou sensitivo assimétrico e incompleto);
Lesão pouco extensa do segmento longitudinal (não mais que dois corpos vertebrais);
Mielite por esclerose múltipla.
Diagnósticos diferenciais de EM com mielite?
Paraneoplásica -> também associada a carcinoma de pequenas células de pulmão.
Interrupção das fibras do fascículo longitudinal medial que comunica, dentre outras coisas, o núcleo do abducente com o núcleo do oculomotor.
Síndrome de tronco na EM
▪ Síndromes oculomotoras
▪ Oftalmoplegia internuclear
▪ Nistagmo
▪ Síndromes sensitivas
▪ Neuralgia do trigêmio
▪ Hemiespasmo facial
▪ Hemiparesia
Síndrome cerebelar na EM
▪ Tremor cerebelar
▪ Síndrome atáxica aguda
Critérios diagnósticos da EM (forma recorrente-remitente)?
Disseminação em tempo -> maior que trinta dias; disseminação no espaço -> podem ser surtos clínicos ou própria RM alterada;
Alteração oculomotora praticamente patognomônica de EM?
Oftalmoplegia internuclear
Características das lesões da EM na RM
A - Imagens perpendiculares ao corpo caloso - processo inflamatório perivenular (os vasos são perpendiculares ao corpo caloso);
B - Ajuda a diferenciar de processos vasculares;
C - Lesões em fibras U são ALTAMENTE SUGESTIVAS, praticamente patognomônicas.
Black holes -> lesões axonais (sequelas definitivas).
Disseminação no tempo em uma única imagem.
Lesão antiga - hipossinal em T1 -> lesão axonal -> black hole.
Lesão periventricular captante de contraste -> lesão aguda.
Disseminação no tempo da EM.
RM com gadolíneo.
LCR participa de definição de disseminação no tempo?
Sim!
Achados do LCR na EM?
Imunoprodução intratecal?
Resposta imune compartimentalizada dentro do SNC.
Se a relação IgG LCR/soro for > Albumina LCR/soro significa que a IgG está sendo produzida dentro do SNC.
Neurofilamento de cadeia leve na EM?
Pacientes com doença mais agressiva possuem maior concentração do neurofilamento no LCR e no soro.
Em quais pacientes de EM as bandas oligoclonais tendem a desaparecer?
Naqueles em uso de natalizumabe -> diminuição da resposta inflamatória no SNC.
Outros exames que podem ser utilizados na EM?
Potenciais evocados -> visuais, somatossensoriais e de tronco;
Tomografia de coerência óptica.
Não possuem valor diagnóstico, mas prognóstico.
(Pacientes com maior perda de fibras do nervo óptico possuem maior gravidade).
Características altamente sugestivas da EM
Red flags na EM
Dificilmente as alterações cognitivas chegam a uma demência, e quando o fazem, não são de forma aguda.
Critérios diagnósticos da EMPP
Evolução dos critérios diagnósticos da EM
Diagnósticos diferenciais da EM
Diagnóstico diferencial da EM x ADEM x NMO
Formas clínicas da EM
- Formas clínicas
- Síndrome Clinicamente Isolada (CIS)
- Forma remitente-recorrentes
- Forma progressiva secundária
- Forma progressiva primária
- Síndrome Radiologicamente Isolada
- Medidas de Progressão
Síndrome clinicamente isolada (CIS)
Forma inicial da doença
Nem sempre evoluem para a EM
Fatores de risco de conversão da CIS para a EM
Captantes e não captantes**
Proteína de cadeia leve -> faz parte do citoesqueleto, é liberada na lesão axonal.
Tratamentos aprovados para CIS
Tratamentos aprovados
* Betainterferona 1A IM (CHAMPS)
* Betainterferona 1A SC 22 mcg (ETOMS)
* Betainterferona 1B SC 250 mcg (BENEFIT)
* Betainterferona 1A SC 44 mcg (REFLEX)
* Acetato de Glatirâmer 20 mg SC 1x dia
* Teriflunomida 14 mg VO dia
* Outras DMDs – não avaliadas em pacientes com CIS
Estudo BENEFIT
Interferon-1b para CIS -> diminuição da taxa de conversão para EM
Características da EMRR
Caracterizada por surtos e remissões, completas ou incompletas, com mínima progressão dos sintomas entre os mesmos
85-90% dos casos de EM, tendo iniciado como CIS. A maioria evoluirá para EMSP
Sintomas de surtos geralmente atingem o pico de intensidade em alguns dias, melhorando de forma variável.
Pode ser caracterizada como ativa (presença de novos surtos ou de atividade na RM – novas lesões e/ou lesões captantes) ou não ativa.
Recorrências podem acontecer em outras topografias ou nas mesmas dos surtos anteriores.
Déficits clínicos prévios podem ter sua intensidade aumentada na vigência de calor, febre, atividade física, alterações metabólicas, podendo durar horas ou dias (pseudo-surtos)
Características da EMSP
- Fase inicial remitente-recorrente, seguido por piora gradual e
progressiva, com ou sem surtos - Transição ocorre normalmente 10-20 anos após o início da doença
- O diagnóstico da forma EMSP é geralmente feito de forma
retrospectiva - Pode ser classificada como ativa (com surtos e/ou novas lesões à RM)
ou não ativa
Tratamentos para a EMSP
- Tratamentos avaliados
- Siponimode
- Cladribina
- EMSP ativa
- DMDs – troca?
Características da EMPP
- Caracterizada por acumulação progressiva de incapacidade desde o
início - Diagnóstico baseado sobretudo na história retrospectiva
- Representa cerca de 10% dos casos, iniciando por volta dos 40 anos
- Ocorre em proporção semelhante entre homens e mulheres
- Mielopatia – apresentação mais comum
- Ataxia progressiva – segunda manifestação mais comum
- Também pode ser classificada como ativa ou inativa
- Único tratamento aprovado - ocrelizumabe
Critérios diagnósticos da EMPP
Síndrome Radiologicamente Isolada
oAchado incidental de lesões encefálicas ou medulares, altamente
sugestivas de EM (morfologia e topografia), em um paciente
assintomático, sem histórico de sintomas compatíveis com EM
oDiagnóstico exclusivamente radiológico
oDisseminação no espaço
oDiagnóstico posterior de EM se:
- Disseminação no tempo
- Surgimento de evento clínico
Seguimento da RIS
Parâmetros avaliados no EDSS (escala expandida do estado de incapacidade)
Pontuação da EDSS
Até 4 anda normal
A partir de 4 já tem comprometimento
A partir de 6 já necessita de ajuda pra andar, como uma muleta
Principal ponto negativo do EDSS?
Não é bom para avaliar progressão de capacidade mental do paciente
Tempo de doença da EM (em média) até um EDSS 6? Idade média à época?
27,9 anos
59 anos
Obs.: a primariamente progressiva atinge tais parâmetros mais rapidamente.
Idade semelhante entre homens (58,8a) e mulheres (60,1a)
Início mais precoce associado a um EDSS mais alto em menor idade.
EDSS = 6 significa?
Paciente com necessidade de ajuda para deambular.
O que se avalia nos trials de EM?
Número de surtos anuais
Progressão do EDSS
Principais escalas utilizadas na EM além do EDSS?
PASAT - avalia o cognitivo do paciente.
