Cap 13 Blumenfeld Flashcards
Como se divide el manejo de los músculos extra oculares
Vías infranucleares que son los núcleos del tallo cerebral y sus nervios periféricos oculomotor, troclear y abducens
Vías supra nucleares que son los circuitos entre la corteza y los núcleos del troncoencefalico asociados a los movimientos oculares
Cuáles son los músculos extraoculares
Músculo recto lateral, recto superior, recto medial y recto inferior que se originan del anillo tendinoso común en el vértice orbitario y se insertan en la escleroticay se encargan del movimiento del ojo hacia arriba lateral inferior y medial y movimientos de torsion
Los músculos que se encargan del movimiento torsional que se encargan de girar el ojo alrededor de su eje son el oblicuo superior y oblicuo inferior
Oblicuo superior se origina del hueso esfenoides en la pared orbital posterior y atraviesa la troclea y se inserta en la región superior del ojo. se encarga del movimiento de intorsion o sea movimiento del polo ssuperior del ojo hacia el centro
Oblicuo inferior se origina de la pared medial anterior de la orbita y se inserta en la región inferior del ojo, se encarga de la extrorsion de, ojo. Movimiento del ojo del polo superior hacia afuera
Cuál es la función del músculo recto lateral y cuál es su inervacion
Se encarga de la abudccion del ojo y es invervado por el abducens
De que se encarga el recto medial y cuál es su inervacion
Se encarga de la aducción del ojo invernado por el oculomotorn
Cuál es la función de los músculos extra oculares
Recto superior: elevación e intorsion
Recto inferior: depresión y extorsion
Recto medial: aducción
Recto lateral abducción
Oblicuiom superior deprime e intorsion
Oblicuo inferior elevation e extorsion
Cuál es el trayecto del nervio oculomotor para la invervacion de los músculos extra oculares
El núcleo oculomotor y de edinger westphan se ubican en el mesencefalo ventral a la sustancia gris peroacueductal, las fibras discurren hacia ventral y salen del tallo por la fosa interpedumcular, entre la arteria cerebral posterior y la cerebelosa superior y discurren junto a la arteria comunicante posterior hacia el seno cavernoso, pasa por el seno cavernoso en la pared lateral e ingresa a la órbita por medio de la fisuraorbitaria superior.
Presenta una división superior que se encarga de interval el elevador del párpado y el recto superior.
La división inferior la parte motora se encarga de inervar el músculo recto medial, inferior y el oblicuo inferior. Y la rama parasimpática
La rama parasimpática de la división inferior lleva las fibras preganglionares del núcleo de edinger westphal y hacen sinslsis en el ganglio ciliar para posterior invervar los músculos constrictores pupila res y músculos ciliares
Donde se encuentran los núcleos del nervio oculomotor
Se encuentran en el mesecencalo ventral a la sustancia gris
Periacueductal a nivel del coliculo superior y núcleo rojo. Las fibras se dirigen hacia ventral y salen por la fosa interpeduncular entre la arteria cerebral posterior y la cerebelosa superior y discurren con la arteria comunicante posterior.
El núcleo de edinger westphal se encuentra medial al núcleo motor del oculomotor y se fusiona con las fibras del oculomotor a nivel de línea media ventralmente. Las fibras parasimpaticas se encuentran más superficiales y mediales en el trayecto del nervio lo que hace que sean las primeras fibras afectadas cuando hay una compresión extrínseca como un aneurisma de la arteria comunicante posterior en su trayecto
Cuál es el único músculo extra ocular que recibe inervacion contralateral
El subnucleo medio del oculomotor se encarga de invervar el recto superior contralateral.
Como es la inervacion del elevador del párpado
Y de la dilatación de la pupila
Se da en el núcleo central caudal del oculomotor y es bilateral
La invervacion de la dilatación de la pupila también. Es bilateral
Donde se encuentra en núcleo del nervio troclear
Se encuentra en el mesencefalo a nivel del coliculo inferior, ventral a la sustancia gris periacueductal limitando ventralmente por el FLM
Cuál es el trayecto del nervio troclear
Su núcleo se encuentra a nivel del coliculo inferior en el mesencefalo dorsal al FLM. Sus fibras discurren hacia dorsal al rededor de la sustancia gris periacueductal y sus fibras de usan antes de salir del tallo cerebral. es el único nervio que sale por la región dorsal del tronco encefálico por el velo medular anterior y el único que decusa antes de salir Discurren hacia adelantealrededor del mesencefalo y llegan a la pared del seno cavernoso para luego salir por la fisura orbitaria superior a invervar el músculo oblicuo superior
Causas de diplopia
De afuera hacia adentro
1: lesiones del ojo por trauma o fractura como: fractura orbitaria con atrapamiento de un Músculo extra ocular.
2 trastornos de los músculos extra oculares como tiroides o miositis orbitaría.
3 alterrscion de la Union neuro muscular como miastenia graves
4 alteración de los núcleos y nervios de los pares craneales 3/4/6
5 lesiones supra nucleares que producen diplopia como oftalmoplejia internuclear
6 causas externas como alcohol o anticonvulsivos
Causas de la polioplia y que es
Visión de 3 o más imágenes. Asociados a lesiones de la corteza visual, oftalmologicas o psiquiátricos pero no de los movimientos extraoculares.
Cómo se puede examinar la mirada desconjugada con la luz
Al iluminar con una linterna los ojos, se evalúa la posición del reflejo de la luz en la córnea.
Si hay desviación hacia medial es esotropia
Desviación hacia lateral exotropia
Desviación vertical hipertropia
Cual es la clínica de la parálisis del nervio oculomotor
Alteración del nervio produce ptosis ipsilateral por alteración del elevador del párpado
Desviación de la mirada hacia abajo y hacia afuera en reposo por lesión del recto medial, recto inferior y oblicuo inferior y persistencia de la función del recto lateral y oblicuo superior.
Alteración de la constricción parasimparica de la pupila produciendo midriasis del ojo afectado con reflejo foto motor ausente.
La diplopia empeora con objetos de Cerca y mejora con los objetos lejos por alteración de la convergencia dada por los recto mediales
En lesiones parciales pueden dar clinicas incompletas
Que causa lesión del tercer par
1- Neuropatia diabética o neuropatia hipertensiva o hiperlipidemia
2- Trauma SNC con lesión del tercer par.
3 hernia transtentorial.
4- Compresión extrínseca por tumores o aneurismas de la arteria comunicante posterior con la a carótida interna (más común) o la arteria comunicante post con la ACP o unión de la arteria basilar con la arteria cerebral posterior o de la básica e con la arteria cerebelosa superior
5- lesiones del seno cavernoso como Trombosis de seno cavernoso o masas
6 alteración de la unión neuro muscular como miastenia gravis
7- Migraña oftalmoplejica en niños
8 infartos o hemorragias del mesencefalico que afecte el núcleo o las fibras del oculomotor
Se debe enviar angioTAC o angioRMN en todas las parálisis del tercer par craneal por alta relación con aneurismas. Principalmente por la alteración pupilar que indica alteración compresión excintrica del nervio
Se puede ver afectada la división superior o inferior de manera aislada.
Cuál es la clínica en la lesión del nervio troclear
Altera el músculo oblicuo superior que es el encargado de la depresión del ojo y la intorsion por lo que la clínica es
El dx se hace con hipertropia y diplopia vertical
1 diplopia vertical con hipertrofia y extorsion del ojo
2 diplopia empeora al mirar hacia abajo y hacia la región nasal
3 pose compensadora al mirar hacia arriba con el mentón sobre el pecho y la cabeza inclinada hacia el lado sano, mejora al inclinar la cabeza y colocar el mentón en el pecho lejos del ojo afectado. Mejora porque elimina la hipertrotia y extorsion
Se puede evaluar colocando un bolígrafo al frente le paciente donde va a ver dos líneas una normal y una inclinada con la punta hacia el
Lado afectado
Cuáles son las causas de lesiones del nervio troclear
Es el nervio que más se afecta en el trauma cráneo encefálico por su largo trayecto y porque es el más delgado entonces sufre por el cizalla miento que se da en el trauma.
También puede darse por lesiones en el espacio sub aracnoideo, seno cavernoso, lesiones en órbita como Infecciones neoplasias aneurismas, alteraciones Micro vasculares por diabetes, lesiones de mesencefalo Y congénitas
Clínica de la lesión del nervio Abducens
Parálisis de la abducción del ojo ipsilateral.
Diplopia horizontal con esotropia y empeora la diplopia con la visión hacia el lado patético y con los objetos de lejos
Se valora con el test de vidrio rojo y con la prueba de cubrir y descubrir el ojo
Causas de lesión de nervio Abducens
Debido a su largo recurrido es el que se lesiona principalmente en aumento de la presión intracraneal.
También puede verse afectado en alteraciones en el espacio subaracnoideo, del seno cavernoso como trombosis aneurismas, trauma infección loes, aneurismas, trombosis, lesiones en la órbita, lesiones por neuropatia por DM
Las lesiones del núcleo del abducens producen parálisis de la mirada horizontal por lo que Cuando la lesión es supranuclear disminuye los movimientos de ambos ojos en una dirección
Cómo se da el reflejo foto motor directo y consensual
El estímulo de luz ingresa por la retina en las células ganglionares, forman en nervio óptico que se dirige a nivel intracraneal, ingresa por el canal óptico y en su trayecto se dirige oor la vía extrageniculada al coliculo superior y al área pretectorial donde se dirige de forma bilateral a los núcleos de edinger wetsphal que envían fibras bilaterales a los músculos constrictores de la pupila por medio del nervio oculomotor. Las fibras hacen sinapsis con el ganglio ciliar y de ahí las fibras pos ganglionares se dirigen al músculo constrictor de la pupila y generan miosis del ojo iluminado y del ojo no iluminado
Como se da al reflejo de acomodación
Se inicia cuando los objetos que están lejos se empiezan a acercar generando 1 construcción pupilar. 2 acomodación por contracción del músculo ciliar. 3 convergencia por contracción de los músculos rectos mediales
Los estímulos ingresan por el nervio óptico se dirigen a la corteza occipital y posterior se envían fibras al área pretectorial que envía fibras bilaterales a los núcleos encargados parasimpaticos edinger wetsphal que producen de la constriccion de la pupila, la constraccion del músculo ciliar que eso se genera la relajación del ligamento suspensor produciendo que el cristalino se vuelva redondo y grueso en forma de lente por la elasticidad del lente y por último la convergencia de los ojos mediante la contracción del recto medial.
Cómo se da la dilatación de la pupila
Se da por medio de las vías simpáticas.
Las vías simpáticas se forman en núcleos hipotalamicos descienden del hipotalamo por el tronco cerebral, se cree que en el mismo lugar que el tracto espino talamico ya que las lesiones se ven juntas, y se dirige hasta el nivel de T1 y T2 en la médula espinal donde Hacen sinapsis con las neuronas simpáticas preganglionares del asta intermedio lateral. Las fibras preganglionares de T1 y T2 salen de la médula torácica por la raíz ventral y bordean el ápice del pulmón para dirigirse a hacer sinpasis con la cadena simpática paravertebrales por medio de comunicantes blancos. Axones ascienden y hacen sinapsis con el ganglio cervical superior y de ahí las fibras posganglionares se dirigen junto con el plexo carotídeo que rodea la carótida interna hasta el seno cavernoso hasta llegar al músculo dilatador de la pupilar y generar midriasis. También estimular el músculo tarsal superior de muller para la elevación del párpado en estimulaciones simpáticas grandes
Que es el síndrome de Horner
Alteración de las vías simpáticas hipotalamicas descendentes
Producen
Ptosis por alteración de la inervacion simpática del músculo tarsal superior o músculo liso de muller
Miosis por alteración de la invervacion simpática del músculo dilatador de la pupila, presentan persistencia de los reflejos foto motor y consensual pero retrasado por la dificultades de dilatar la pupila. La anisocoria se ve más en la oscuridad.
Anhidrosis por alteración de las vías simpáticas asociadas a la sudoración. Se puede comprobar frotando la piel que se siente más suave por ausencia de sudoración
Ausencia del reflejo cilioespinal
Que es el reflejo cilio espinal
Se genera un estímulo doloroso en la piel a nivel del cuello que activa el flujo simpático y genera dilatación de la pupila por estimulación simpática
Se encuentra ausente en síndrome de horner ipsilateral
Cuáles lesiones provocan síndrome de Horner
1-Lesiones hipotalamicas o lesiones del troncoencefalico como hemorragias o infartos.
2- lesiones de médula espinal a nivel torácico superior como trauma
3 lesión de las raíces ventrales de T1 T2 torácica como en síndrome de pancoast, hernia de disco, trauma.
4 lesión de la cadena simpática por trauma
5 lesión del plexo carotídeo por disección aórtica
6 lesion del seno cavernoso por aneurisma trombosis neoplasia
7 lesión de órbita por infección o neoplasia
Cómo se diferencian las lesiones preganglionares simpáticas de las posganglionares
Con el uso de gotas de hidroxianfetamina liberan norepinefrina provocando que las lesiones preganglionares dilatan pupila las posganglionares no.
En las lesiones posganglionares no hay anhidrosis. En las preganglionares si.
Que es la pupila de marcus Gunn
Es un defecto pupilar aferente producido por lesión del ojo, retina o nervio óptico. Las lesiones de la retina o del nervio óptico afectan ambas pupilas, no producen anisocoria.
Disminuye la sensibilidad a la captación de luz por el nervio óptico generando que se pierda la activación del reflejo foto motor directo y consensual cuando se estimula con luz el ojo afectado. Al colocar la luz en el ojo normal se activa sin complicación el reflejo consensual del ojo anormal.
Se observa durante la oscilación de la Luz al pasar del ojo normal al ojo anormal donde se va a observar una dilatación paradójica causada por dilatación de la pupila posterior a la contracción generada por el reflejo consensual activado por el ojo normal.
Las lesiones del nervio óptico NO producen anisocoria. Las pupilas se dilatan o se contraen juntas.
Pupilas en lesiones de puente
Las pupilas pontinas son pupilas pequeñas reactivas a la luz.. que sean pequeñas se debe a la lesión de las vías simpáticas desencadenes
Causas de disociación Luz cercanía
Se da una disminución de la respuesta a la la luz pero se mantiene el reflejo de acomodación ya que van en vías separadas.
Causas:
1- pupila de argyll robertson en neurosifilis. Pupilas pequeñas e irregulares que no responden a la luz pero si al reflejo de acomodación.
2- pupila por diabetes
3- Pupila de addie o pupila tónica: regeneración aberrante del ganglio ciliar donde se regeneran fibras de acomodación pero no las fibras encargadas del reflejo a la luz. Es una pupila dilatada que no responde a la luz y si a la acomodación.
4-síndrome de parinaud
Que es la pupila de addie o pupila miotonica
Es una pupila dilatada que responde mal a la luz. Normslmenenfe se encuentra dilatada y se contrae de manera lenta a la luz así como se dilatada de manera lenta después de la estimulación. El reflejo de acomodación está intacto.
Se dice que la causa es una lesión por regeneracion aberrante del ganglio ciliar y las fibras parasimpsticas posganglionares.
Corectopia del mesencefalo
Lesiones del mesencefalo que generan una pupila anormal de forma irregular y descentrada
Que nervios se encargan de abrir y cerrar los ojos
El elevador del párpado es el oculomotor y la invervacion simpática del músculo liso de muller. Músculo frontal por el facial.
El nervio facial por la invervacion del músculo orbicular se encarga de cerrar el ojo.
Causas de ptosis unilateral y bilateral
Unilateral:
Síndrome de horner
lesión del oculomotor
Masas orbitaria
Miastenia gravis
Pseudoptosis que son los pliegues cutáneos asociados a envejecimiento
Causas de ptosis bilateral
Infarto parietal no dominante
Alteración de la unión neuromuscular
Lesión del núcleo región caudal central del oculomotor
Voluntario: irritación meníngea migraña fotofobia
Diferenciar la ptosis de ensanchamiento de la fisura palpebral producida por la debilidad del músculo orbicular en lesión del nervio facial
