- util no dx e estadiamento - falsos negativos em nódulos pequenos ( 2,5 Maior probabilidade de malignidade

Cancro do pulmão Flashcards by Mariana Ribeiro

Ex fumador

> 100 cigarros e com cessação há pelo menos 12 meses

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Consequências do tabagismo

diminui a QT e aumento de efeitos adversos
aumento do risco de infeções respiratórias - tuberculose
aumento risco cirurgico

-> CPPC > CPC ou CCescamosas > Adeno

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Fatores de risco

Exposição ocupacional
Patologias concomitantes
Pré-disposição genética

Exposição ocupacional:

Asbestos/amianto (materiais de construção, armazéns);
Arsénio (conservante de couro e madeira);
Radiação ionizante.

Patologias concomitantes:

DPOC (bronquite crónica e enfisema);
Tuberculose;
Infeção VIH.

Pré-disposição genética:
- Familiares em 1a grau têm maior probabilidade de desenvolver Cancro do Pulmão

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Cancro: ganho de função em oncogenes e perda de função em genes supressores tumorais

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TTO alvo para inibidores da tirocina cinase no tto do cancro do pulmão em doentes com mutações EGFR e refranjo ALK-EML4

Mutações mais comuns em:

ADC do pulmão
Mais jovens
Sexo feminino
Não fumadores

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Adenocarcinoma comum em

jovens (<60A)
não fumadores
tabagismo leve (<10A)
sexo feminino
localização mais periférica

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CPPC e Carcinoma pavimentocelular

grandes fumadores e velhos adultos

- localização mais central

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Cancros classificação morfológica ou imunohistoquímica

Morfológica: Acinzar/Papilar/Lepídico/Sólido
Imunohistoquímico:
ADC: Expressão de napsina-A e de TTF
CPC: Expressão p40 e p63

ADC Pulmonar Lepídico: in situ ou minimamente invasivo

nódulo único com <3cm
aspeto em vidro despolido
puramente lepídico
invasão <5mm

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Rastreio do cancro do pulmão

raio X e citologia da expectoração

- TC de baixa dose - detetou-se 2x mais cancro do Pulmão, mas mts falsos positivos

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Nos doentes que, por qualquer outro motivo, fizeram um exame de imagem do tórax e apresentam um nódulo pulmonar, a probabilidade de malignidade depende de vários fatores:
- Doente de alto risco ou de baixo risco?;
- Nódulo único ou múltiplo? (a presença de múltiplos nódulos aponta mais para patologia infeciosa); - Tamanho;
- Sólido? Subsólido? Vidro despolido?;
- Localização no lobo superior aponta para malignidade;
- Regularidade dos bordos:
Bordos regulares apontam para benignidade;
Bordos irregulares ou nódulo espiculado apontam para malignidade;
- Calcificação:
Circunferencial ou popcorn aponta para benignidade; Periférica ou excêntrica aponta para malignidade.

Estas características permitem predizer a probabilidade pré-teste de malignidade e é com base nestes dados que vamos orientar a abordagem seguinte:

Vigilância com TC seriada dentro de 6 meses (caso a probabilidade pré-teste de malignidade seja baixa e o doente seja de baixo risco);
Colheita de material histológico para análise (caso a probabilidade prá-teste de malignidade seja elevada ou em doentes de alto risco).

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Dx cancro da mama

Tumor 1o:
- Central: tosse, hemoptises, dispneia, pieira, pneumonia obstrutiva

Periférico : Dor, cansaço, derrame pleural; tosse

Sintomas respiratórios como tosse, dispneia e hemoptises e um quadro consumptivo associado como anorexia, perda ponderal e fadiga

Doentes com cancro do pulmão podem ser assintomáticos. Contudo, se o cancro já estiver metastizado ou localmente avançado, geralmente há sintomatologia:
Toracalgia: tumor periférico ou invasão da parede torácica ou com metastização pleural;
Hemoptises: particularmente em tumores centrais ou que tenham sofrido cavitação por necrose;
Disfonia: compressão do nervo laríngeo recorrente pelo tumor primário ou por aglomerado adenopático;
Disfagia: compressão esofágica pelo tumor primário ou por aglomerado adenopático;
Perda ponderal/Caquexia: sugere doença avançada.

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Tosse - 1o sintoma mais frequente
Perda de peso - 2o sintoma
A anorexia e a perda de peso (quadros consumptivos) e as hemoptises têm vindo a diminuir como sintomas inaugurais devido à maior consciencialização em saúde.

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Quando suspeitar de Neoplasia do Pulmão?

DPOC com hemoptises;
Pneumonia que não responde à antibioterapia;
Pneumonias de repetição no mesmo segmento pulmonar;
Atelectasia pulmonar;
Cavitação ou abcesso de paredes espessadas;
Disfonia, disfagia ou estridor;
Subida diafragmática unilateral (compressão do frénico);
Derrame pleural unilateral extenso em doente de risco.

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Síndromes Paraneoplásicas:

Mais comuns no CPPC. Incluem:

Hipercalcemia (produção ectópica de hormona PTH);
Hiponatremia (Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH ou SIADH); - Síndrome de Cushing (produção ectópica de ACTH);
Tromboflebites;
Síndrome Miasténico de Eaton-Lambert (faz diagnóstico diferencial com Miastenia Gravis).

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Tumores do ápex do pulmão (tumores de pancoast)

Síndrome de Horner: ocorre por lesão do plexo simpático cervical; caracteriza-se por miose + ptose + anidrose,
sendo os sintomas hemifaciais;
Síndrome de Pancoast: ocorre por atingimento dos últimos nervos cervicais e primeiros dorsais; caracteriza-se por omalgia (com irradiação cubital) + destruição dos primeiros arcos costais;
Síndrome da Veia Cava Superior: ocorre por compressão da veia cava superior, com consequente compromisso do retorno venoso; caracteriza-se por edema e rubor facial + dispneia + circulação colateral torácica + distensão jugular + rouquidão; o tratamento passa por elevação da cabeceira, diuréticos como a Furosemida, corticoterapia e radioterapia (RT) local.

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PET

SUV

util no dx e estadiamento
falsos negativos em nódulos pequenos (<8 a 10 mm)

SUV <2,5
Baixa probabilidade de malignidade

SUV>2,5
Maior probabilidade de malignidade

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Biópsia

biopsia aspirativa transtoracica
biopsia liquida

Biopsia aspirativa transtoracica/toracocentese: lesões tumorais parenquimatosas perifericas - deve ser feita se existir evidência de derrame pleural

Biopsia liquida 
deteta:
CTC < 10cel/ml
ctDNA
ctRNA
Exosomas
proteinas
plaquetas

Biopsia liquida útil:
rastreio
deteção precoce
diagnóstico
monitorização
recorrências

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TC torácica

Localizar tumor e definir tto

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BFO - videobroncofibroscopia

tumores centrais
-> intensificador de imagem:
sinais diretos da neo:
tumor - massa tumoral, necrose
infiltração - ingurgitamento vascular, irregularidade da mucosa, apagamento do relevo cartilagíneo
obstrução
sinais indiretos da neo: estenose, compressão, edema, hiperémia, esteira hemática

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Punção aspirava transtorácica (PATT)

tumores peq e periféricos

Fine needle aspiration with Endobronchial ultrassound (FNA - EBUS)

Adenopatias ou tumores centrais

Ecobroncoscopia linar EBUS

Estadiamento ganglionar do mediastino - todos os grupos ggls mediastínicos acessíveis

Broncoscopia por Navegação Eletromagnética:

É pouco usada, pois é muito cara. Realizada apenas em alguns centros.

Em suma, dx de cancro do pulmão:

central:
periferia:
derrame pleural:
adenopatias:
peça histológica:

central: BFO ou EBUS
periferia: PATT
derrame pleural: Toracocentese
adenopatias: EBUS
peça histológica:

Estadiamento gel - EBUS, PET/TC

2 tipos de estadiamento no cancro do pulmão

- Estadiamento Anatómico: cancro localizado vs. localmente avançado vs. Metastizado. É necessária a rRealização de MCDT para caracterizar a doença com base na 8a edição do Estadiamento TNM; - Estadiamento Fisiológico: capacidade de o doente tolerar o tratamento (cirurgia, QT e RT). Deve ter em conta Performance status do doente; ecocardiograma; estudo funcional respiratório; e comorbilidades.

O pulmão metastiza

- Pleura; - Osso; - Cérebro; - Glandula suprarrenal - Fígado

MCDTs

TC Toracoabdominal - metástases hepáticas e renais PET-TC: metastases à distância - estadiamento mediastínico Mediastinoscopia: reservado para casos selecionados - candidatos a tto curativo TC/RM-CE: exclui metastização do SNC Cintigrafia óssea: PET é sufiente em caso de metastização óssea, mas cintigrafia serve para validação e confirmação do estadio

- Cada caso clínico deverá ser discutido em reunião multidisciplinar no prazo máximo de 8 dias após a obtenção do diagnóstico; - O tratamento médico deverá ser iniciado no máximo 15 dias após a reunião multidisciplinar.

Lesão nodular pulmonar única rodeada de parênquima pulmonar normal OU lesão em vidro despolido

- Excluir malignidade através de pré-testes de malignidade: - - TC torácica seriada e recolha de material de análise histológica - Sinais sugestivos de malignidade: lesão grande; ausência de calcificação ou calcificação assimétrica; sintomas torácicos (p.ex. tosse, disfagia); atelectasias; pneumonite; crescimento da lesão. - Sugestivo de benignidade: Nicho denso central; Múltiplos focos de calcificação (“ponteado”); Olhos de boi (sugere Granuloma); Popcorn (sugere Hamartoma

Terapias alvo

- Mutação EGFR (10-15% dos Cancros do Pulmão de Não- Pequenas Células); - Translocação ALK (3-7% dos Cancros do Pulmão de Não-Pequenas Células); - Fusão ROS1 (1% dos Cancros do Pulmão de Não- Pequenas Células); - Mutações KRAS GTPase (20% dos ADC pulmonares)

Mutações EGFR e translação ALK frequentes em

Idade jovem Tabagismo leve (<10UMA) ou não fumadores Adenocarcinomas

Mutações EGFR

- Hiperativação da tirosina quinase da via EGFR e de toda a sua cascata intracelular; - Inibidores da tirosina quinase EGFR (ou simplesmente inibidores EGFR) são pequenas moléculas de toma oral. Atualmente estão disponíveis os seguintes fármacos desta classe farmacológica: 1. Erlotinib; 2. Gefitinib; 3. Afatinib.

Mutações EGFR podem desenvolver resistência secundária

Todos os doentes com mutações EGFR tratados com inibidores EGFR desenvolvem resistência secundária a estes fármacos com progressão da doença que geralmente ocorre no espaço de 12 meses. Esta resistência, em 50% dos doentes resistentes, é devido à mutação T790M;

Translocação ALK:

- Translocação no cromossoma 2 associada a hiperativação da tirosina quinase ALK; - Fármacos inibidores do ALK: 1. Crizotinib; 2. Ceritinib; 3. Alectinib. - O Ceritinib e o Alectinib foram desenvolvidos para os doentes que progridem sob terapêutica com Crizotinib.

Fusão ROS1:

- Esta mutação é mais frequentemente observada em doentes mais jovens e nos não fumadores ou com tabagismo ligeiro; - Crizotinib é simultaneamente inibidor ALK e ROS1.

Agentes Anti-VEGF:

- Bevacizumab (anti-VEGF) contraindicado no subtipo pavimentocelular pelo elevado risco hemorrágico. Utilizado como terapêutica de manutenção. - Ramucirumab (anti-VEGF2) terapêutica de 2a linha ou de resgate que pode ser utilizado independentemente do tipo histológico.

- Atualmente a principal causa de morte oncológica em ambos os sexos; - Sobrevida global aos 5 anos é muito baixa, cerca de 18%, e este valor diminui drasticamente para 4% nos casos de doença metastizada;

EVOLUÇÃO, INCIDÊNCIA E HISTOLOGIA: Ao longo dos anos, tem havido uma modificação da incidência e localização anatómica dos diferentes tipos de Cancro do Pulmão. Isto relaciona-se com as alterações na composição do tabaco e a própria evolução humana, entre outros fatores. - Tumores antigamente mais encontrados a nível central na via aérea (Carcinoma Epidermoides/Pavimentocelulares) têm vindo a diminuir a sua frequência ao longo dos anos; - Os ADC têm vindo a aumentar exponencialmente a sua frequência e tornaram-se tumores de localização cada vez mais periférica; - Os CPPC têm mantido o seu padrão, sendo tumores predominantemente centrais, mesmo quando não têm expressão endoscópica; - Os Carcinoma de Grandes Células parecem ter vindo a diminuir a sua frequência.

O risco de cancro do pulmão aumenta mt significativamente com carga tabágica

Critério rastreio

TC torácica de baixa dose - fumadores ou ex-fumadores

Critério rastreio

TC torácica de baixa dose - fumadores ou ex-fumadores O rastreio em indivíduos com 55-74 anos com carga tabágica ≥ 30 UMA e que tenham cessado o hábito há menos de 15 anos ou indivíduos com ≥ 50 anos com carga tabágica ≥ 20 UMA e fatores de risco adicionais para Cancro do Pulmão

CNPC M1 EGFR negativo, ALK negativo, ROS1 negativo, PDL1<50% TTO 1a linha

Cisplatina

Tuberculose melhora o prognóstico da neoplasia do pulmão devido à infeção crónica ativa a nível pulmonar que promove inflamação persistente que ajuda na eliminação das células cancerígenas

- Mutações do EGFR: análise de PCR de tecido maligno ou sangue; - Rearranjos ALK: Imunohistoquímica (IHC) ou testes in situ de fluorescência (FISH).

Os 3 métodos mais utilizados para a realização de biópsia de lesões suspeitas do pulmão são: - Lavado broncoalveolar (LBA); - Broncofibroscopia (sobretudo para lesões mais centrais ou endobrônquicas); - Biópsia aspirativa transtorácica (sobretudo para lesões mais periféricas).

Em todos os doentes com doença em estadio IV é também obrigatório o estadiamento do SNC.

Estadio TMN

Estadio 1 - doença localizada Estadio 2 - doença localizada Estadio 3 - envolvimento ganglionar mediastínico e/ou contralateral Estadio 4 - disseminação à distância Doença N3 - CI para cirurgia - doença ganglionar contralateral