Cancro do pulmão Flashcards
Ex fumador
> 100 cigarros e com cessação há pelo menos 12 meses
Consequências do tabagismo
- diminui a QT e aumento de efeitos adversos
- aumento do risco de infeções respiratórias - tuberculose
- aumento risco cirurgico
-> CPPC > CPC ou CCescamosas > Adeno
Fatores de risco
- Exposição ocupacional
- Patologias concomitantes
- Pré-disposição genética
Exposição ocupacional:
- Asbestos/amianto (materiais de construção, armazéns);
- Arsénio (conservante de couro e madeira);
- Radiação ionizante.
Patologias concomitantes:
- DPOC (bronquite crónica e enfisema);
- Tuberculose;
- Infeção VIH.
Pré-disposição genética:
- Familiares em 1a grau têm maior probabilidade de desenvolver Cancro do Pulmão
Cancro: ganho de função em oncogenes e perda de função em genes supressores tumorais
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TTO alvo para inibidores da tirocina cinase no tto do cancro do pulmão em doentes com mutações EGFR e refranjo ALK-EML4
Mutações mais comuns em:
- ADC do pulmão
- Mais jovens
- Sexo feminino
- Não fumadores
Adenocarcinoma comum em
- jovens (<60A)
- não fumadores
- tabagismo leve (<10A)
- sexo feminino
- localização mais periférica
CPPC e Carcinoma pavimentocelular
- grandes fumadores e velhos adultos
- localização mais central
Cancros classificação morfológica ou imunohistoquímica
Morfológica: Acinzar/Papilar/Lepídico/Sólido
Imunohistoquímico:
ADC: Expressão de napsina-A e de TTF
CPC: Expressão p40 e p63
ADC Pulmonar Lepídico: in situ ou minimamente invasivo
- nódulo único com <3cm
- aspeto em vidro despolido
- puramente lepídico
- invasão <5mm
Rastreio do cancro do pulmão
- raio X e citologia da expectoração
- TC de baixa dose - detetou-se 2x mais cancro do Pulmão, mas mts falsos positivos
Nos doentes que, por qualquer outro motivo, fizeram um exame de imagem do tórax e apresentam um nódulo pulmonar, a probabilidade de malignidade depende de vários fatores:
- Doente de alto risco ou de baixo risco?;
- Nódulo único ou múltiplo? (a presença de múltiplos nódulos aponta mais para patologia infeciosa); - Tamanho;
- Sólido? Subsólido? Vidro despolido?;
- Localização no lobo superior aponta para malignidade;
- Regularidade dos bordos:
Bordos regulares apontam para benignidade;
Bordos irregulares ou nódulo espiculado apontam para malignidade;
- Calcificação:
Circunferencial ou popcorn aponta para benignidade; Periférica ou excêntrica aponta para malignidade.
Estas características permitem predizer a probabilidade pré-teste de malignidade e é com base nestes dados que vamos orientar a abordagem seguinte:
- Vigilância com TC seriada dentro de 6 meses (caso a probabilidade pré-teste de malignidade seja baixa e o doente seja de baixo risco);
- Colheita de material histológico para análise (caso a probabilidade prá-teste de malignidade seja elevada ou em doentes de alto risco).
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Dx cancro da mama
Tumor 1o:
- Central: tosse, hemoptises, dispneia, pieira, pneumonia obstrutiva
- Periférico : Dor, cansaço, derrame pleural; tosse
Sintomas respiratórios como tosse, dispneia e hemoptises e um quadro consumptivo associado como anorexia, perda ponderal e fadiga
Doentes com cancro do pulmão podem ser assintomáticos. Contudo, se o cancro já estiver metastizado ou localmente avançado, geralmente há sintomatologia:
Toracalgia: tumor periférico ou invasão da parede torácica ou com metastização pleural;
Hemoptises: particularmente em tumores centrais ou que tenham sofrido cavitação por necrose;
Disfonia: compressão do nervo laríngeo recorrente pelo tumor primário ou por aglomerado adenopático;
Disfagia: compressão esofágica pelo tumor primário ou por aglomerado adenopático;
Perda ponderal/Caquexia: sugere doença avançada.
Tosse - 1o sintoma mais frequente
Perda de peso - 2o sintoma
A anorexia e a perda de peso (quadros consumptivos) e as hemoptises têm vindo a diminuir como sintomas inaugurais devido à maior consciencialização em saúde.
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Quando suspeitar de Neoplasia do Pulmão?
- DPOC com hemoptises;
- Pneumonia que não responde à antibioterapia;
- Pneumonias de repetição no mesmo segmento pulmonar;
- Atelectasia pulmonar;
- Cavitação ou abcesso de paredes espessadas;
- Disfonia, disfagia ou estridor;
- Subida diafragmática unilateral (compressão do frénico);
- Derrame pleural unilateral extenso em doente de risco.
Síndromes Paraneoplásicas:
Mais comuns no CPPC. Incluem:
- Hipercalcemia (produção ectópica de hormona PTH);
- Hiponatremia (Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH ou SIADH); - Síndrome de Cushing (produção ectópica de ACTH);
- Tromboflebites;
- Síndrome Miasténico de Eaton-Lambert (faz diagnóstico diferencial com Miastenia Gravis).
Tumores do ápex do pulmão (tumores de pancoast)
- Síndrome de Horner: ocorre por lesão do plexo simpático cervical; caracteriza-se por miose + ptose + anidrose,
sendo os sintomas hemifaciais; - Síndrome de Pancoast: ocorre por atingimento dos últimos nervos cervicais e primeiros dorsais; caracteriza-se por omalgia (com irradiação cubital) + destruição dos primeiros arcos costais;
- Síndrome da Veia Cava Superior: ocorre por compressão da veia cava superior, com consequente compromisso do retorno venoso; caracteriza-se por edema e rubor facial + dispneia + circulação colateral torácica + distensão jugular + rouquidão; o tratamento passa por elevação da cabeceira, diuréticos como a Furosemida, corticoterapia e radioterapia (RT) local.
PET
SUV
- util no dx e estadiamento
- falsos negativos em nódulos pequenos (<8 a 10 mm)
SUV <2,5
Baixa probabilidade de malignidade
SUV>2,5
Maior probabilidade de malignidade
Biópsia
- biopsia aspirativa transtoracica
- biopsia liquida
Biopsia aspirativa transtoracica/toracocentese: lesões tumorais parenquimatosas perifericas - deve ser feita se existir evidência de derrame pleural
Biopsia liquida deteta: CTC < 10cel/ml ctDNA ctRNA Exosomas proteinas plaquetas
Biopsia liquida útil: rastreio deteção precoce diagnóstico monitorização recorrências
TC torácica
Localizar tumor e definir tto
BFO - videobroncofibroscopia
- tumores centrais
-> intensificador de imagem: - sinais diretos da neo:
tumor - massa tumoral, necrose
infiltração - ingurgitamento vascular, irregularidade da mucosa, apagamento do relevo cartilagíneo
obstrução - sinais indiretos da neo: estenose, compressão, edema, hiperémia, esteira hemática
Punção aspirava transtorácica (PATT)
- tumores peq e periféricos
Fine needle aspiration with Endobronchial ultrassound (FNA - EBUS)
Adenopatias ou tumores centrais
Ecobroncoscopia linar EBUS
Estadiamento ganglionar do mediastino - todos os grupos ggls mediastínicos acessíveis
Broncoscopia por Navegação Eletromagnética:
É pouco usada, pois é muito cara. Realizada apenas em alguns centros.
Em suma, dx de cancro do pulmão:
- central:
- periferia:
- derrame pleural:
- adenopatias:
- peça histológica:
- central: BFO ou EBUS
- periferia: PATT
- derrame pleural: Toracocentese
- adenopatias: EBUS
- peça histológica:
Estadiamento gel - EBUS, PET/TC
2 tipos de estadiamento no cancro do pulmão
- Estadiamento Anatómico: cancro localizado vs. localmente avançado vs. Metastizado. É necessária a rRealização de MCDT para caracterizar a doença com base na 8a edição do Estadiamento TNM;
- Estadiamento Fisiológico: capacidade de o doente tolerar o tratamento (cirurgia, QT e RT). Deve ter em conta Performance status do doente; ecocardiograma; estudo funcional respiratório; e comorbilidades.
O pulmão metastiza
- Pleura;
- Osso;
- Cérebro;
- Glandula suprarrenal
- Fígado
MCDTs
TC Toracoabdominal - metástases hepáticas e renais
PET-TC: metastases à distância - estadiamento mediastínico
Mediastinoscopia: reservado para casos selecionados - candidatos a tto curativo
TC/RM-CE: exclui metastização do SNC
Cintigrafia óssea: PET é sufiente em caso de metastização óssea, mas cintigrafia serve para validação e confirmação do estadio
- Cada caso clínico deverá ser discutido em reunião multidisciplinar no prazo máximo de 8 dias após a obtenção do diagnóstico;
- O tratamento médico deverá ser iniciado no máximo 15 dias após a reunião multidisciplinar.
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Lesão nodular pulmonar única rodeada de parênquima pulmonar normal
OU lesão em vidro despolido
- Excluir malignidade através de pré-testes de malignidade:
- TC torácica seriada e recolha de material de análise histológica
- Sinais sugestivos de malignidade: lesão grande; ausência de calcificação ou calcificação assimétrica; sintomas torácicos (p.ex. tosse, disfagia); atelectasias; pneumonite; crescimento da lesão.
- Sugestivo de benignidade:
Nicho denso central;
Múltiplos focos de calcificação (“ponteado”);
Olhos de boi (sugere Granuloma);
Popcorn (sugere Hamartoma
Terapias alvo
- Mutação EGFR (10-15% dos Cancros do Pulmão de Não- Pequenas Células);
- Translocação ALK (3-7% dos Cancros do Pulmão de Não-Pequenas Células); - Fusão ROS1 (1% dos Cancros do Pulmão de Não- Pequenas Células);
- Mutações KRAS GTPase (20% dos ADC pulmonares)
Mutações EGFR e translação ALK frequentes em
Idade jovem
Tabagismo leve (<10UMA) ou não fumadores
Adenocarcinomas
Mutações EGFR
- Hiperativação da tirosina quinase da via EGFR e de toda a sua cascata intracelular;
- Inibidores da tirosina quinase EGFR (ou simplesmente inibidores EGFR) são pequenas moléculas de toma oral. Atualmente estão disponíveis os seguintes fármacos desta classe farmacológica:
1. Erlotinib;
2. Gefitinib;
3. Afatinib.
Mutações EGFR podem desenvolver resistência secundária
Todos os doentes com mutações EGFR tratados com inibidores EGFR desenvolvem resistência secundária a estes fármacos com progressão da doença que geralmente ocorre no espaço de 12 meses. Esta resistência, em 50% dos doentes resistentes, é devido à mutação T790M;
Translocação ALK:
- Translocação no cromossoma 2 associada a hiperativação da tirosina quinase ALK; - Fármacos inibidores do ALK:
1. Crizotinib;
2. Ceritinib;
3. Alectinib. - O Ceritinib e o Alectinib foram desenvolvidos para os doentes que progridem sob terapêutica com Crizotinib.
Fusão ROS1:
- Esta mutação é mais frequentemente observada em doentes mais jovens e nos não fumadores ou com tabagismo ligeiro;
- Crizotinib é simultaneamente inibidor ALK e ROS1.
Agentes Anti-VEGF:
- Bevacizumab (anti-VEGF) contraindicado no subtipo pavimentocelular pelo elevado risco hemorrágico. Utilizado como terapêutica de manutenção.
- Ramucirumab (anti-VEGF2) terapêutica de 2a linha ou de resgate que pode ser utilizado independentemente do tipo histológico.
- Atualmente a principal causa de morte oncológica em ambos os sexos;
- Sobrevida global aos 5 anos é muito baixa, cerca de 18%, e este valor diminui drasticamente para 4% nos casos de doença metastizada;
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EVOLUÇÃO, INCIDÊNCIA E HISTOLOGIA:
Ao longo dos anos, tem havido uma modificação da incidência e localização anatómica dos diferentes tipos de Cancro do Pulmão. Isto relaciona-se com as alterações na composição do tabaco e a própria evolução humana, entre outros fatores.
- Tumores antigamente mais encontrados a nível central na via aérea (Carcinoma Epidermoides/Pavimentocelulares) têm vindo a diminuir a sua frequência ao longo dos anos;
- Os ADC têm vindo a aumentar exponencialmente a sua frequência e tornaram-se tumores de localização cada vez mais periférica;
- Os CPPC têm mantido o seu padrão, sendo tumores predominantemente centrais, mesmo quando não têm expressão endoscópica;
- Os Carcinoma de Grandes Células parecem ter vindo a diminuir a sua frequência.
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EVOLUÇÃO, INCIDÊNCIA E HISTOLOGIA:
Ao longo dos anos, tem havido uma modificação da incidência e localização anatómica dos diferentes tipos de Cancro do Pulmão. Isto relaciona-se com as alterações na composição do tabaco e a própria evolução humana, entre outros fatores.
- Tumores antigamente mais encontrados a nível central na via aérea (Carcinoma Epidermoides/Pavimentocelulares) têm vindo a diminuir a sua frequência ao longo dos anos;
- Os ADC têm vindo a aumentar exponencialmente a sua frequência e tornaram-se tumores de localização cada vez mais periférica;
- Os CPPC têm mantido o seu padrão, sendo tumores predominantemente centrais, mesmo quando não têm expressão endoscópica;
- Os Carcinoma de Grandes Células parecem ter vindo a diminuir a sua frequência.
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O risco de cancro do pulmão aumenta mt significativamente com carga tabágica
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Critério rastreio
TC torácica de baixa dose - fumadores ou ex-fumadores
Critério rastreio
TC torácica de baixa dose - fumadores ou ex-fumadores
O rastreio em indivíduos com 55-74 anos com carga tabágica ≥ 30 UMA e que tenham cessado o hábito há menos de 15 anos ou indivíduos com ≥ 50 anos com carga tabágica ≥ 20 UMA e fatores de risco adicionais para Cancro do Pulmão
CNPC M1 EGFR negativo, ALK negativo, ROS1 negativo, PDL1<50%
TTO 1a linha
Cisplatina
Tuberculose melhora o prognóstico da neoplasia do pulmão devido à infeção crónica ativa a nível pulmonar que promove inflamação persistente que ajuda na eliminação das células cancerígenas
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- Mutações do EGFR: análise de PCR de tecido maligno ou sangue;
- Rearranjos ALK: Imunohistoquímica (IHC) ou testes in situ de fluorescência (FISH).
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Os 3 métodos mais utilizados para a realização de biópsia de lesões suspeitas do pulmão são: - Lavado broncoalveolar (LBA);
- Broncofibroscopia (sobretudo para lesões mais centrais ou endobrônquicas);
- Biópsia aspirativa transtorácica (sobretudo para lesões mais periféricas).
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Em todos os doentes com doença em estadio IV é também obrigatório o estadiamento do SNC.
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Estadio TMN
Estadio 1 - doença localizada
Estadio 2 - doença localizada
Estadio 3 - envolvimento ganglionar mediastínico e/ou contralateral
Estadio 4 - disseminação à distância
Doença N3 - CI para cirurgia - doença ganglionar contralateral
