Cancro coloretal

Question 1

Sequência Adeno-carcinoma

Answer 1

Gene APC
KRAS, BRAF, PIK3CA
Mutação p53

Question 2

Via da instabilidade cromossómica (CIN)

Answer 2

mutação inicial do gene APC

• lesões precursoras um adenoma tubular ou tabulo-viloso
• • prognóstico intermédio

Question 3

Via de mutação dos genes mismatch repair OU mutação dos genes de reparação do DNA (MMR)

Answer 3

(reparam o DNA)

• lesões precursoras um adenoma tubular ou tabulo-viloso
• • melhor prognóstico

Question 4

Via serreada (CIMP) OU aumento da metilação/metilação anómala

Answer 4

aumento da metilação dos promotores dos genes que levam ao seu silenciamento funcional, sem uma mutação propriamente dita na sua estrutura

• lesão serrada: plana, translucida, difícil localizar na endoscopia
• • pior prognóstico

Question 5

5-FU - tumores da via da instabilidade cromossómica

Anti PD1 - tumores com instabilidade microssatélite

Answer 5

.

Question 6

A maioria dos CCRs, independentemente da sua etiologia, tem origem em pólipos adenomatosos.
Pólipo - Protusão da mucosa visível a olho nu.

Answer 6

.

Question 7

Tipos de pólipos

Answer 7

1- Hamartoma não neoclássico
2- Proliferação mucosa hiperplásica
3 - Pólipo adenomatoso: Séssil ou pedunculados, sendo que se desenvolvem mais CCR dos pedunculados

Question 8

→Fatores de risco:
Fatores de risco para o desenvolvimento de carcinoma colorretal:
- Dieta: gordura animal; maior consumo de carnes vermelhas (?); menor consumo de fibra/verduras;
- História familiar e/ou síndromes hereditárias: polipose colónica; polipose associada aos MYH; síndrome não- polipose (síndrome de Lynch);
- Doença Inflamatória Intestinal (DII); - Bacteriemia a Streptococcus bovis; - Idade avançada;
- Sexo masculino;
- Índice de Massa Corporal (IMC) elevado;
- Utilização de tabaco (?).
Fatores protetores para o desenvolvimento de carcinoma colorretal:
- Ingestão de Ácido Acetilsalicílico (AAS), Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs) e cálcio/ácido fólico (?);
- Exercício físico;
- Consumo elevado de fibras e verduras.
Devem considerar-se os fatores de risco de CCR na avaliação de indivíduos candidatos a programas de rastreio. Dieta:
A etiologia da maioria dos casos de CCR parece relacionar-se com fatores ambientais.
O CCR surge mais frequentemente em indivíduos de classes socioeconómicas altas que vivem em áreas urbanas, e a mortalidade por CCR correlaciona-se diretamente com o consumo per capita de calorias, proteína animal, gordura dietética e óleo, bem como com níveis séricos elevados de colesterol e com mortalidade por doença arterial coronária (DAC).

Answer 8

.

Question 9

Rastreio CCR

Answer 9

Colonoscopia - EUA

Testes sangue oculto - Europa

Question 10

Fatores de risco a considerar para CCR

Answer 10

Aumento da idade
Hx de CRC
Masculino
Aumento IMC
Dieta: aumento das carnes vermelhas e diminuição das fibras
Protetor: Aspirina, AINES, ácido fólico/calcio, exercício

Question 11

Hx familiar CCR

Answer 11

o A presença de um familiar com CCR acima dos 50 anos aumenta em cerca de
50% o risco de CCR.
o Por outro lado, se a história familiar for mais pesada, correspondente a um
familiar de primeiro grau com um diagnóstico CCR <50 anos ou mais de 2 familiares de primeiro grau (sem considerar a idade), o risco aumenta 2-3x.

Question 12

Teste às fezes - sangue oculto:

• FOBT
• FIT

Answer 12

• FOBT - 3 amostras sucessivas num ano

- FIT - 1 amostra por ano

Question 13

Sigmoidoscopia

Colonoscopia

Answer 13

Os métodos endoscópicos incluem:
o Sigmoidoscopia: é feita uma preparação limitada do intestino e com o
endoscópico progride-se até o ângulo esplénico;
o Colonoscopia: é necessária uma limpeza do intestino mais significativa (com
uma preparação oral marcada) e a introdução do colonoscópio até o cego. É feita com o doente sob sedação (ligeira a moderada).
 Como vantagens principais temos uma alta sensibilidade (ao contrário da sigmoidoscopia que apenas vê até os segmentos examinados) e alta especificidade, pois há visualização direta das lesões.

Question 14

Rastreio datas

Answer 14

Rastreio populacional a partir dos 50A
Colonoscopia repetida de 10 em 10A
Sigmoidoscopia de 5 em 5A
Testes fecais anualmente

Question 15

Sintomas

Answer 15

A maior parte dos sintomas do CCR são inespecíficos ou assintomáticos. Também deve-se suspeitar de CCR e investigar caso: queixas de dor abdominal, alteração do trânsito intestinal, hematoquézias ou agravamento da obstipação.

 As hematoquézias e a perda de peso são sintomas que aumentam do risco do CCR.
 A presença de diarreia, obstipação ou dor abdominal quando presentes isoladamente,
não aumentam o risco de CCR.
 Uma anemia ferropénica isolada, até prova em contrário, deve ser assumida como uma anemia por perdas gastrointestinais. O doente deve ser submetidos a uma colonoscopia e esta for normal, fazer uma endoscopia alta.
 A única exceção é a mulher jovem com perdas menstruais ou metrorragias significativas.

Question 16

Polipectomia endoscópica

Answer 16

Após a deteção e caracterização de um pólipo, podem ser removidos endoscopicamente:
o Pólipos até 10mm com uma ansa (sem necessidade de corrente); o Pólipos entre 10-20 mm com ou sem ansa, mas há necessidade de
passagem de corrente;

Question 17

Mucosectomia endoscópica

Answer 17

o Pólipos > 20mm;
o A avaliação deve excluir componente invasivo ou lesões de baixo risco;
o Remoção em fragmentos, com injeção e redução sequencial da lesão com
uma ansa elétrica.

Question 18

Disseção endoscópica submucosa

Answer 18

o Caso deteção de uma lesão em que se considera que há um risco carcinoma
numa fase muito inicial, é possível remover de uma forma curativa, mas nesse
caso deve-se remover em bloco e não em fragmentos.
o Técnicas endoscópicas avançadas permitem remover lesões de grande
tamanho num único fragmento.

Question 19

Após dx histológico , ver se há mestástases

Answer 19

TC. toraco-abdominal
CEA

• NEOs do reto exigem para além da TC toraco-abdominal, uma RM com avaliação do meso-reto e eco endoretal

Question 20

Avaliação loco-regional do reto

Answer 20

Lesões precoces sem atingimento da fáscia meso-retal, invasão vascular ou as situadas no reto alto: Cirurgia direta

Lesões do reto mais baixo com invasão da camada muscular, com doença ganglionar, mas em que a fáscia meso-retal não seja atingida: Esquema curto de RT seguidas de cirurgia

Lesões localmente avançadas com envolvimento da fáscia mesoretal ou invasão vascular : Tratadas com QRT seguida de cirurgia

Question 21

Resseção do reto inclui os ggls peri-retais

Answer 21

.

Question 22

História familiar (1o grau) – risco moderado (1 familiar >50 anos) ou grave (1 familiar <50 anos ou ≥2 familiares qualquer idade)
ação
- S. Lynch – AD: MSH2 e MLH1 (mismatch repair genes)
- Polipose Adenomatosa
Familiar (PAF) – AD: APC (c5

Answer 22

.

Question 23

S. Lynch:

Answer 23

‐ Adenomas vilosos com
displasia de alto grau
‐ Cólon direito
‐ Manchas café au lait, tumores
das glândulas sebáceas e
queratoacantomas
‐ Outras neos (endométrio,
ovário, estômago, urinário)

Question 24

PAF

Answer 24

‐ >100 pólipos tubulares <0,5cm
‐ Todo o cólon (+ distal)
‐ Hipertrofia congénita do
epitélio pigmentar da retina, neoplasia gástrica, duodenal e da tiroide*, tumores desmoides do mesentério

Question 25

TTO de S. Lynch e PAF

Answer 25

Tratamento S. Lynch:
‐ Cólon: Anastomose íleo-retal (idosos: hemicolectomia)
‐ Reto: QT neoadjuvante; considerar protocolectomia com anastomose íleo-anal
‐ Considerar histerectomia e ooforectomia profilática em
>40a ou depois de ter filhos
Tratamento PAF:
‐ Anastomose íleo-retal Aspirina e AINEs→Controverso