Cancro da mama Flashcards
O cancro da mama corresponde a uma proliferação anormal maligna das células epiteliais que revestem os ductos
e os lóbulos da glândula mamári
.
O cancro da mama é uma doença hormono-dependente.
Mulheres sem ovários funcionantes e que nunca receberam terapêutica hormonal de substituição (THS) não desenvolvem cancro da mama (pela ausência de estrogénios em circulação).
Rádio feminino/masculino cancro da mama
150.1
Aumenta com a idade (65A)
.
FR para cancro da mama
- Predisposição genética;
- História Familiar (HF) positiva, sobretudo em familiares de 1o grau;
- Exposição prolongada a estrogénios, quer endógenos, quer exógenos:
Quanto mais precoce é a menarca, maior é o risco de desenvolvimento de cancro da mama;
Quanto mais tardia a idade da primeira gravidez e quanto menor a paridade, maior o risco de vir a desenvolver cancro da mama;
Quanto mais tardia é a menopausa, maior é o risco de cancro da mama; - Idade avançada;
- Exposição a radiação ionizante (sobretudo nas mulheres mais jovens, antes dos 30 anos de idade);
- Alta densidade mamária;
- História pessoal de hiperplasia atípica;
- Dieta ocidental hipercalórica;
- Obesidade (Índice de Massa Corporal ou IMC ≥ 30 Kg/m2), sobretudo no período pós-menopausa;
- Ingestão alcoólica significativa;
- Depressão (também está associada ao aumento da ocorrência e da recorrência de cancro da mama);
- Hormonoterapia de substituição aumenta;
- Obesidad pré menopausa - diminui; pós-menopausa - aumenta
- ACO - efeito nulo após cessação
- Álcool - aumenta
- Tabaco pré - menopausa - aumenta; pós-menopausa diminui
NOTA:
- Mulheres que têm menarca aos 16 anos de idade têm um risco 50 a 60% inferior de virem a desenvolver cancro da mama, em comparação com as mulheres que têm a menarca aos 12 anos de idade;
- Mulheres que têm a primeira gravidez de termo aos 18 anos de idade têm um risco 30 a 40% inferior de desenvolver cancro da mama em comparação com as mulheres nulíparas;
- A menopausa que ocorre cerca de 10 anos antes da idade média da menopausa, os 51- 52 anos, quer natural, quer cirurgicamente induzida, reduz o risco de cancro da mama a longo prazo em cerca de 35%.
.
Patogénese
- é uma doença clonal
É o produto de uma única célula que sofre uma série de mutações somtáticas (adquiridas) ou germinais, adquirindo potencial maligno acabando por replicar
Patogénse - considerações gerais
Fatores hereditários
Formas somáticas
Mutação p53 (S. Li-Fraumeni) e PTEN - gene supressor de tumor
Mutação BRCA1 e BRCA2
Mutações BRCA1 e BRCA2
BRCA1 - 17q21
Zinc finger - vão actuar como fatores de transcrição, responsáveis pela transcrição de genes envolvidos na reparação do DNA por recombinação homóloga.
As mulheres que herdam um alelo mutado deste gene de um dos progenitores têm uma probabilidade de pelo menos 60 a 85% de poderem a vir desenvolver cancro da mama e 33% (40 a 66%) de vir a desenvolver cancro do ovário ao longo da vida. Os homens portadores de um alelo mutado têm um aumento da incidência de cancro da mama e de cancro da próstata.
BRCA2 - 13q12
A mutação do
gene BRCA2 confere um risco de 60 a 85% de desenvolvimento de cancro da mama e de 10 a 20% de cancro do ovário. Adicionalmente, aumenta também o risco de desenvolvimento de cancro da próstata e de melanoma maligno.
GENE SUPRESSOR DE TUMOR - reparação do DNA por recombinarão homóloga
Suspeitar de mutações nos seguintes casos:
- Cancro em mulheres jovens;
- Tumores bilaterais;
- Tumores triplos negativos (sem expressão de recetores de estrogénios e de progesterona e sem sobre-expressão de HER2);
- Homens com cancro da mama.
Formas somáticas
Formas esporádicas - mais frequentes (cerca de 75 a 90%)
A mutação do gene p53 está presente em cerca de 40% dos cancros da mama esporádicos. Mutações adquiridas do gene PTEN ocorrem em cerca de 10% dos casos. A perda de heterozigotia dos genes BRCA1 e BRCA2 tem sido identificada em vários casos, sugerindo a sua ação como genes supressores de tumor.
Adicionalmente, a expressão aumentada de um oncogene dominante exerce um papel importante em cerca de 1⁄4 dos cancros da mama. O produto deste gene é uma proteína da superfamília do EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), designado erbB2 (HER/2 neu) e a sua sobre-expressão ocorre em vários cancros da mama, pela amplificação genética. A sua expressão aumentada pode contribuir para a transformação maligna do epitélio da mama e constitui um alvo terapêutico da terapêutica adjuvante sistémica e da doença metastática.
Dx - avaliação do tumor primário
Abordagem tripla:
Clínica + Imagiológica + Anatomopatológica
Todos os nódulos e massas detetados à palpação devem ser caracterizados quanto à sua localização, tamanho, mobilidade, bordos, superfície, dor e sinais e sintomas associados.
.
O exame físico isoladamente não exclui malignidade. Contudo, existem certas características mais suspeitas de malignidade que nos devem colocar em alerta:
- Nódulos duros/pétreos;
- Limites mal definidos;
- Superfície irregular;
- Nódulos aderentes aos planos superficiais e profundos; - Nódulos indolores;
- Nódulos sem alterações cíclicas;
- Nódulos acompanhados de lesões cutâneas inflamatórias, adenopatias, retração cutânea, retração mamilar, corrimento serohemático unilateral e/ou eczema mamilar unilateral.
Nas mulheres pré-menopausicas, lesões não suspeitas ao exame objetivo ou equivocas devem ser reexaminadas em 2 a 4 semanas, na fase folicular do seguinte
ciclo menstrual.
.
Algoritmo da palpação da mama, do diagnóstico, de quistos
.
Todas as massas dominantes em mulheres em idade pós-menopáusica ou massas que persistem ao longo dos ciclos menstruais sem grandes variações em mulheres em idade pré- menopáusica devem ser submetidas a biópsia de agulha fina ou ser referenciadas para cirurgia geral.
A biópsia aspirativa permite diferenciar lesões quísticas de lesões sólidas. Lesões sólidas ou lesões quísticas com conteúdo hemático que são persistentes, complexas e recorrentes devem ser submetidas a mamografia e a biópsia. A ecografia pode ser usada em alternativa à mamografia, sobretudo em mulheres jovens.
.
Esquema do algoritmo da mamografia
.
Uma mamografia sem alterações na presença de um nódulo palpável não exclui malignidade.
.
O desenvolvimento de uma massa dominante palpável durante a gravidez ou amamentação nunca deve ser automaticamente atribuída aos efeitos hormonais. Uma massa dominante deve ser diagnosticada e tratada com a mesma preocupação do que em mulheres não grávidas.
Geralmente, as mulheres grávidas apresentam doença em estadios mais avançados porque desvalorizam o crescimento de um nódulo nesta fase e/ou pela estimulação hormonal endógena inerente a este período.
.
Rastreio populacional
MULHERES ASSINTOMÁTICAS
Mulheres assintomáticas < 50A - mamografia não está indicada
À população do sexo feminino, assintomática e sem fatores de risco, com idade ≥50 anos e ≤69 anos. O teste primário a realizar é a mamografia com dupla leitura a realizar de 2 em 2 anos. As mamografias devem ser classificadas segundo o protocolo internacional BIRADS.
A ecografia mamária poderá ser útil como complemento a mamografia de rastreio nas mulheres com densidade mamária mais elevada ou com prótese mamária.
- Os critérios de exclusão definitivo do programa são a realização prévia de mastectomia e o diagnóstico prévio de cancro da mama.
- Os critérios de exclusão temporária são a realização da mamografia com resultado normal nos 2 anos anteriores, a presença de próteses mamárias, a presença de processos inflamatórios ativos, a gravidez e a amamentação.
- A realização de mamografia de rastreio, periódica e ajustada à idade em mulheres assintomáticas, obriga à aquisição de 2 incidências (lateral-obliqua e crânio-caudal), leitura realizada por 2 radiologistas em dupla ocultação e, caso necessário, acessibilidade a métodos complementares e encaminhamento hospitalar especializado.
- As utentes com mamografias classificadas com BIRADS 1 ou 2 repetem mamografia em 2 anos.
- As utentes com mamografias classificadas com BIRADS 3 devem ser referenciados para consulta de aferição, bem como resultados dispares de leitura.
- As utentes com mamografias classificadas em BIRADS 4 ou 5 devem ser referenciadas para consulta de patologia mamária.
Com idade >69 anos, a mamografia
de rastreio está recomendada a cada 2 ou 3 anos.
Rastreio populacional
MULHERES SINTOMÁTICAS
Nas mulheres sintomáticas, na avaliação imagiológica da mama, procede-se nos seguintes termos:
Está indicada a mamografia e a ecografia mamária se apresentarem alterações morfológicas (nódulo mamário, retração, edema, espessamento cutâneo, retração recente do mamilo, escorrência mamilar uniporo ou eczema mamilar unilateral) em qualquer idade.
Na mulher com idade <35 anos, a ecografia mamária é o exame de 1a linha no contexto da avaliação tripla e deverá ser realizada com celeridade em serviço clínico especializado. A ecografia mamária é também o método de eleição durante a gravidez.
Na mulher com idade ≥35 anos, a mamografia deve ser utilizada no contexto da avaliação tripla e referenciada para serviço clínico especializado.
Nas mulheres com idade >40 anos, com sintomas persistentes não suspeitos de cancro (hipersensibilidade mamária, nódulos generalizados ou retração antiga do mamilo), não está indicada a realização de mamografia.
- A mulher com risco moderado a elevado de cancro da mama deve ser referenciada para serviço clínico especializado.
- As mulheres com antecedentes de carcinoma da mama, submetidas a cirurgia devem ser avaliadas imagiologicamente através de mamografia e ecografia. A suspeita de reicidiva locorregional deve ser investigada mediante a avaliação tripla. A mama contralateral deve ser sempre submetida a avaliação imagiológica periódica.
→Casos Especiais: a Sociedade Americana do Cancro (ACS - American Cancer Society) sugere que as mulheres jovens portadoras dos genes BRCA1 e BRCA2, mulheres não testadas geneticamente com familiares com cancro da mama, mulheres com história de radioterapia do peito entre os 10 e os 30 anos de idade, mulheres com um risco acrescido de cando da mama e mulheres com história de síndromes familiares (como Li-Fraumeni, Cowden ou Bannayan-Riley-Ruvalcaba) podem beneficiar de rastreio com Ressonância Magnética (RM).
Tipos Histológicos:
Existem vários tipos histológicos de cancro da mama, com diferentes prognósticos.
- Carcinoma invasivo (ou carcinoma ductal invasivo), o mais frequente (2/3).
- Carcinoma ductal in situ ou neoplasia intra-epitelial ductal (DIN);
- Carcinoma lobular in situ ou neoplasia intra-epitelial lobular (LIN) – cada vez mais considerada uma lesão percursora, uma entidade pré-maligna.
Estas duas últimas entidades não são bem carcinomas, já que não são tumores invasivos!
Há uma série de outros tipos histológicos, mais raros, que podem surgir na mama como os angiossarcomas, (muitas vezes secundários após tratamento conservador com posterior radioterapia) e linfomas.
A mama pode ser local de metastização (por exemplo, de melanoma).
.
Apresentação Clínica:
A maior parte das vezes os doentes são totalmente assintomáticos. Muitos tumores da mama são achados imagiológicos e apresentam-se como:
(1) Lesões espiculadas com microcalcificações na mamografia; condensações dispersantes;
(2) Uma hiperdensidade numa RM mamária (realizada em contexto de história familiar, por exemplo);
(3) Um nódulo hipoecogénico irregular, com atenuação posterior na ecografia mamária.
podem existir uma série de outros sinais que nos fazem pensar que estamos na presença de uma neoplasia maligna, como retração do complexo aréolo-mamilar, retração cutânea, corrimento hemático, pele com aspeto em “casca de laranja”, etc. Isto não significa necessariamente que estas estruturas estejam invadidas, uma vez que é a própria reação neoplásica do tumor que retrai os tecidos adjacentes.
