C4 : Les cancers hématologiques

Question 1

Dite le mode de présentation des cancers Myeloides (leucémies)

Aigu

Answer 1

Aigu:

➢ Envahissement moelle
par clone néoplasique
très immature

➢ Accumulation
leucoblastes et 1 à 3
cytopénies

Question 2

Dite le mode de présentation des cancers Myeloides (leucémies)

Chronique

Answer 2

➢ Envahissement moelle
par clone néo
d’immaturité
moindre/variable

➢ Immaturité modérée + 1
ou plusieurs cytoses

Question 3

Dite le mode de présentation des cancers Lymphoides (lymphomes)

Answer 3

Syndrome tumoral : ADNP, splénomégalie, tumeurs profondes du
tissu lymphoïdes gg ou plaques de Peyer

➢ Envahissement médullaire et remplacement tissu hémato
➢ Destruction ou remplacement moelle osseuse/tissu lymphoïde
➢ Cytopénie(s) :
- Anémie, pâleur, dyspnée
- Thrombopénie, ecchymoses
- Infection, neutropénie…

➢ Insuffisance immunité humorale (LB), cellulaire(LT), ou auto-
immunité (infections, hémolyse auto-immune)

Question 4

Classifier les
principaux
cancers
hématologiques
en fonction de
leur origine
clonale :

CANCERS DE LA MOELLE OSSEUSE/MÉDULLAIRES : leucémies généralisées, atteinte sang et moelle

Answer 4

Myeloides :
Myéloïdes (dérivées d’un progéniteur myéloïdes, commun ou
subséquent)
➢ Néoplasies myéloprolifératives chroniques
- Leucémie myéloïde chronique
- Myélofibrose primaire
- Thrombocytémie essentielle
- Polyglobulie de Vaquez
➢ Leucémies aiguës myéloïdes (myéloblastiques)
➢ Syndromes myélodysplasiques (semblable carence B12)

Lymphoides :
Lymphoïdes (dérivées d’un progéniteur lymphoïde commun ou
subséquent)
➢ Leucémies aiguës lymphoïdes (lymphoblastiques)
➢ Néoplasies des LB sécrétant un Ig monoclonale
➢ Hémopathies rares

Question 5

Classifier les
principaux
cancers
hématologiques
en fonction de
leur origine
clonale :

Cancers des ganglions et de la rate (lymphome) : origine d’un lymphocyte

Answer 5

Lymphoïdes
➢ Leucémie lymphoïde chronique (leucémie envahissant d’autres
organes = devient lymphome)
➢ Lymphomes non hodgkiniens
➢ Maladie de hodgkin

Question 6

Énumérer les
principales
méthodes
d’investigation
applicables au
diagnostic des
cancers
hématologiques

Answer 6

A) Poser dx sûr et précis
B) Déterminer l’extension du cancer hématologique (lymphome)
C) Bilan répercussions diverses

4. Syndrome d’immunodéficience?
5. Déficience ou excès de l’hémostase? (thombocytopénie)
6. Syndrome d’hyperviscosité sanguine?
7. Complications auto-immunes? (formation d’auto-anticorps)
8. Pertubations métaboliques?

Question 7

Comment poser le dx sûr et précis ?

Answer 7

➢ Clinique
➢ Bilan : FSC, ions, calcium, phosphore, acide urique, LDH, bilan hépatique et rénal, Clinique
➢ Cytologie sanguine et médullaire (étude microscopique des cellules LEUCÉMIE) : ponction-aspiration, frottis
➢ Histopathologie ganglion et moelle (étude microscopique des tissus, LYMPHOME) : biopsie
➢ Étude immunochimique des LB (Ig monoclonale) : électrophorèse, immunofixation protéines sériques, bilan immunologique
➢ Cytométrie de flux : marqueurs immunochimiques de surface et cytoplasme des lymphocytes (degré maturité cellulaire)
➢ Analyse cytogénétique (chromosomique) → pronostic et tx
➢ Biologie moléculaire (PCR) → identifier séquences précises d’ADN

Question 8

Comment Déterminer l’extension du cancer hématologique (lymphome)

Answer 8

➢ Radiologie (dépistage lympome) : RX, échographie, TDM axiale, TEP
➢ Biopsies
➢ Ponction lombaire (éliminer atteinte SNC/LCR)

Question 9

On doit chercher quoi ou se demander quoi dans (Bilan pépercussions diverses)

Answer 9

1. Déficit de l’hémotopoïèse N? (cytopénies)
2. Atteinte EG? (fièvre, sudations nocturnes, perte poids > 10%)
3. Signes et sx syndrome tumoral?
   - Tumeurs, ADNP, hépatomégalie
   - Compression d’organes par tumeur avoisinante (veine cave sup, moelle épinère, HTIC…)
   - Infiltration tissulaire (neuropathie, radiculopathie, épanchement pleural/péricarde/articulation, infiltration
   cutanée/hépatique/pulmonaire/osseuse

Question 10

Dites les points dans la section : Syndrome d’immunodéficience?

Answer 10

• Déficit immunité cellulaire : infection virale, champignon, parasitose
• Déficit immunité humorale : infection virale ou bactérienne
• Insuffisance/infiltration médullaire +/- leucopénie, surtout neutropénie

Question 11

Comment savoir su Déficience ou excès de l’hémostase? (thombocytopénie)

Answer 11

• Purpura, hémorragie GI
• Libération par cells néo de facteurs activateurs de la coagulation : CID, fibrinolyse excessive, thrombo-embolies
• Hyperplaquettose, érythrocytose, hypercoagulabilité…

Question 12

Comment savoir si Syndrome d’hyperviscosité sanguine?

Answer 12

• Production érythrocytaire aug ou hyperviscosité sanguine
• Sécrétion importante IgM = hyperviscosité plasmatique
• Neutocytose ou leucoblastose ou leucostase ou microcirculation ralentie avec thrombi petits vx

Question 13

Comment savoir si Complications auto-immunes? (formation d’auto-anticorps)

Answer 13

• Anémie hémolytique
• Neutropénie/thrombopénie auto-immune
• Vasculite 2nd à complexes immuns circulants ou cryoglobulines (auto-anticorps froids)

Question 14

Comment savoir si Pertubations métaboliques?

Answer 14

Hyperuricémie : par production accrue d’acide urique en raison du renouvellement cell aug et catabolisme accru des bases
puriques → goutte secondaire + IR
- Syndrome d’hypercalcémie : substance humorale (pseudo-parathormone) sécrétée par tumeur → activation ostéoclastse →
déminéralisation diffuse/focale
- Sécrétion et élimination rénale excessive de muramidase (lysozyme) +/- IR (tubulopathie)
- Syndrome de décrétion inappropriée d’ADH

Question 15

Dite l’étiologie du syndrome de lyse tumorale

Answer 15

Étiologie : destruction cellules tumorale spontanée dans néoplasie tumorales, très prolifératives ou lors réponse importante tx =
libération contenu intracellulaire → hyperkaliémie, hyperphosphatémie, hyperuricémie + HYPOcalcémie → IRA

Question 16

Dite la prévention et les complications possibles dans le syndrome de lyse tumorale

Answer 16

Prévention : hydratation importante et allopurinol ou rasburicase (hypo-uricémiant)
Complications : arythmies, mort subite, IC, hématurie, convulsions, crampes, tétanies.

Question 17

Interpréter
correctement la
présence de blastes
sur une formule
sanguine

Answer 17

5-20 % blastes : myélodysplasies
20-100 % blastes : leucémie aiguë myéloïde → trouble de la différenciation et maturation = cells non fonctionnelles + inhibition
hémato N

Question 18

Définir Leucémie aigue myeloide

Answer 18

Leucémie aiguë myéloïde
Arrêt de la différenciation → blastes +++
Inhibition de l’hématopoïèse N

Question 19

Quelles sont les manifestations clinique de la leucémie aigue myeloide

Answer 19

Baisse EG ++, > 80% des leucémies aiguë chez > 20
ans (les jeunes ont leucémie lymphoïde aiguë)
Insuffisance médullaire :
➢ Anémie : pâleur, dyspnée, fatigue, palpitations
➢ Thrombopénie hémorragie peau, GI, méningée
➢ Neutropénie : fièvre, infections
Prolifération cellules malignes :
➢ Syndrome tumoral : infiltration peau, gencives
➢ Douleurs osseuses et arthralgies
➢ Infiltration méningée (dans LCR, rare)

Question 20

Pronostic de la leucemie aigue myeloide ?

Answer 20

Selon âge, sous-type, hyperleucocytose lors dx (urgence),
identification anomalie cytogénétiques/moléculaires spécifiques +
70% ont 1ère rémission complète, les autres ont mauvais
pronostic, décès en qq mois si ø tx

Question 21

Tx de la leucmie myeloide aigue ?

Answer 21

1. Premier tx chimio d’induction (rémission
   complète dans 70%, normalisation FSC)
2. 1 à 4 tx consolidation (mx résiduelle ø
   détectable)
3. Si rechute : 2e chimio d’induction ou allogreffe

Question 22

Comment on dx la leucémie myeloide aigue ?

Answer 22

Polycytopénies variables + blastémie
*acleucémique si ø blastes dans sang
Dx : moelle riche envahit de précurseurs immatures
en surnombre (20-100%) → hématopoïèse inefficace

Question 23

Définir Leucémie aiguë
promyélocytaire

Answer 23

URGENCE car
syndrome
hémorragique++

Question 24

Quelles sont les manifestations clinique de Leucémie aiguë
promyélocytaire

Answer 24

Sx usuels de la LAM
+ coagulation
intravasculaire
disséminée (CIVD)

Question 25

Pronostic ?

Answer 25

95% de guérison si début tx STAT! Urgence médicale!!! 20% décès avant tx

Question 26

Tx ?

Answer 26

Tx standard LAM + ajout d’ATRA (all- trans retinoic acid) + trioxyde d’arsenic STAT

Question 27

dx ?

Answer 27

T(15;17) ou recherche réarrangement PML- RARA (95%)

Question 28

Définir Syndrome myélodysplasique

Answer 28

Dysfonction moelle hypercellulaire n’arrive pas à faire éléments matures > 60 ans Hématopoïèse inefficace

Question 29

Manifestations cliniques ?

Answer 29

1) 1 ou plusieurs cytopénies chroniques découlant d’une hématopoïèse médullaire inefficace et/ou 2) Évolution à court moyen terme vers leucémie aiguë myéloïde (pré- leucémie) Anémie macrocytaire OU pancytopénie sans carence B12/folate/fer

Question 30

Pronostic ?

Answer 30

Tx peu efficaces… évolution transfu rég. 50% décès infection 30% transformation LAM

Question 31

Tx ?

Answer 31

Faible risque : observation Anémie sx : EPO Neutropénie : fact croissance neutrophiles < 65 ans : allogreffe curative >65 ans : chimio palliative

Question 32

Dx ?

Answer 32

Ponction aspiration et biopsie moelle : Identification altérations morphologiques discrètes

Question 33

Définir Néoplasies myéloprolifératives

Answer 33

évolution chronique, excès d’éléments matures, ø altération fonction, asx initial ➢ Cytoses matures à la FSC de 1 à 3 lignées hématopoïétiques (polycythémie)

Question 34

Définir Leucémie myéloïde chronique (à partir d'ici, toutes les questions sont en lien avec la leucémie myeloide chronique) jusqu'à avis contraire.

Answer 34

Leucémie myéloïde chronique (hyperplasie maligne lignée granulocytaire)

Question 35

Manif cliniques ?

Answer 35

➢ Baisse EG ou asx+++ ➢ Splénomégalie = dlr HCG ➢ 20% des leucémie chez adulte, 40-70 ans ➢ Douleur ostéo-articulaires (goutte a. urique car taux renouvellement)

Question 36

Évolution ?

Answer 36

1. Phase chronique (1-10 ans) : bon pronostic avec ITK 2. Phase terminale : décès en qq mois (LAM, insufissance médullaire grave pancytopénique ou fibrose médullaire) Dramatique si ø tx!!! Incurable sauf si greffe cellules souches

Question 37

Dx ?

Answer 37

FSC : Hyper-leucocytose 50-100 x 109 /L avec myélémie, anémie normochrome aregénérative, plaquette N/aug PCR : 100% gène bcr-Abl sur ADN sang plasma (SP/SE+) Caryotype : 90% chromosome de Philadelphie (t 9;22) = gène bcr-Abl = aug TK = prolif cellulaire Myélogramme : hyperplasie GB 80-95%

Question 38

Pronostic ?

Answer 38

Depuis tx inhibiteur sélectif TK, espérance vie N!! Incurable sauf si allogreffe

Question 39

Tx ?

Answer 39

Phase chronique : Imatinib (Gleebvec) = inhibiteur sélectif TK de la prot mutant bcr-Abl = rémission cytogénétique Phase terminale/réfractaires aux ITK/jeunes : allogreffe cellules souches (seul tx curatif, effets 2nd++), palliation

Question 40

Définir Myélofibrose primaire (à partir d'ici ca va être sur cela)

Answer 40

Myélofibrose primaire (métaplasie érythroïde et myéloïde de la rate → évol fibrose médullaire massive)

Question 41

Manif clinique ?

Answer 41

➢ Semblable LMC mais plus symptomatique ➢ Anémie et baisse EG ➢ Douleurs ostéo-articulaires ➢ Pâleur d’anémie ➢ Splénomégalie +/- hépatomégalie

Question 42

Évolution ?

Answer 42

1. Phase chronique (3-15 ans) - Fibrose + insuffisance médullaire prog - Splénomégalie énorme 2. Baisse EG, pancytopénie sévère, 10% transfo LAM

Question 43

Dx ?

Answer 43

FSC : leucocytose modérée < 50,0 x 109 /L, neutrophiles + leuco-érythroblastose, anémie (anisocytose/poïkilocytose, hématies en LARME), parfois polyglobulie initiale Ponction-aspi moelle : pauvre Biopsie médullaire : cellularité aug, excès mégacaryocytes, fibrose médullaire PCR : 60% mutation JAK2, 25% mutation CALR, 7% mutation MPL

Question 44

Pronostic

Answer 44

10% évoluent vers leucémie myéloïde aiguë x qq années

Question 45

Tx ?

Answer 45

Variable - Tx support (dont support transfusionnel) - Monochimio à l’hydroxyurée - Splénectomie ou irradiation - Greffe cellules souches - Ruxolitinib (inhibiteur JAK2 si spléno sx)

Question 46

Dites les manifestations cliniques de la Thrombocytémie essentielle ( partir d'ici les FC proteront sur cela)

Answer 46

➢ Thromboses ou hémorragies ➢ Splénomégalie, infarctus splénique

Question 47

Évolution ?

Answer 47

Plus bénignes → risque thromboses et caillots Transformation forme agressive comme LAM plus rare! 10-15% transition vers LMC ou myélofibrose primaire. 1. Phase chronique (2-12 ans) : bénigne+, hémor/ thromboses graves 2. Phase avancée : insuffisance médullaire, thrombose/ hémorragie, leucémie aiguë

Question 48

Dx ?

Answer 48

PCR : 60% Mutation JAK2, 25% mutation CALR, 3% mutation MPL FSC : élévation persistante plaquettes > 450 x 109 /L, dystrophie thrombocytaire, parfois anémie et neutrocytose Moelle hyperplasie mégacaryocytaire +/- hyperplasie autres lignées

Question 49

Tx ?

Answer 49

But : dim plaq < 400 x 109 - Monochimio à l’hydroxyurée - Anagrélide (agrylin) - Aspirine petite dose (prévention agrégation plaquettaire)

Question 50

Définir Polyglobulie de Vquez

Answer 50

Polyglobulie de Vaquez (hypersensibilité récepteur EPO = hyperplasie autonome GR matures

Question 51

Manif cliniques ?

Answer 51

➢ EG asthénie, cachexie ➢ Aug masse érythrocyte - Sx pléthose : érythrose face, paume, plante, conjonctives, muqueuses - Sx hyperviscosité : signe neuro, ischémie cérébrale, cardio (IC, thrombose) ➢ Aug basophiles prurit à l’eau chaude ➢ Sx digestifs : ulcères GI ➢ Splénomégalie/infarctus

Question 52

Évolution ?

Answer 52

Plus bénignes → risque thromboses et caillots Transformation forme agressive comme LAM plus rare! 10-15% transition vers LMC ou myélofibrose primaire. 1. Phase chronique (15 ans) : complications thrombotiques/ hémorragiques possibles 2. Phase terminale : plus grave et courte, pancytopénie sévère → myélofibrose 15%, leucémie aiguë 5%

Question 53

Dx ?

Answer 53

PCR : 95% mutation JAK2 EPO abaissée FSC : souvent pancytopénie

Question 54

Tx ?

Answer 54

- Monochimio à l’hydroxyurée - Phlébotomie (saignée) - Aspirine

Question 55

Définir la myélofibrose essentielle avec splénomégalie myéloïde

Answer 55

La myélofibrose essentielle avec splénomégalie myéloïde est une néoplasie myéloproliférative chronique caractérisée par : Fibrose de la moelle osseuse : Remplacement progressif du tissu hématopoïétique normal par du tissu fibreux, entraînant une insuffisance médullaire. Hématopoïèse extramédullaire : Formation de cellules sanguines en dehors de la moelle, principalement dans la rate (splénomégalie) et parfois dans le foie (hépatomégalie). Altérations génétiques : Présence fréquente de mutations dans les gènes JAK2 (V617F), CALR ou MPL, entraînant une activation anormale des voies de signalisation favorisant la production incontrôlée de cellules myéloïdes.

Question 56

Manif cliniques ?

Answer 56

Manifestations cliniques : Symptômes constitutionnels : fatigue, sueurs nocturnes, perte de poids Splénomégalie massive : douleurs abdominales, satiété précoce Anémie et cytopénies associées (thrombopénie possible) Risque de transformation en leucémie aiguë

Question 57

Dx ?

Answer 57

Frottis sanguin : présence de érythroblastes, dacryocytes (hématies en forme de larme) et granulocytes immatures Biopsie médullaire : fibrose réticulinique ou collagène, hyperplasie mégacaryocytaire Analyse moléculaire : recherche des mutations JAK2, CALR, MPL

Question 58

Tx ?

Answer 58

Symptomatique : Hydroxyurée (cytoréduction), ruxolitinib (inhibiteur de JAK2), transfusions Curatif : Greffe allogénique de cellules souches (rarement réalisée sauf chez patients jeunes à haut risque)