C3 - Stabil angina pectoris

Question 1

Definitionen og symptomer bag stabil angina pectoris, SAP? Benævn også forekomst.

Answer 1

Reversibel = Iskæmi men IKKE nekrose

1) Reversibel myokardieiskæmi som ledsages
af anstrengelsesudløste trykkende
brystsmerter, evt. med udstråling

2) Typisk udløst af fysisk/psykisk stress eller
kulde

3) Typisk symptomlindring ved hvile/
nitroglycerin
UAP hører til AKS og beskrives senere

ALLE 3 = TYPISK angina pectoris KUN 2 = atypisk AP Kun 1: = ikke kardielle hjertesmerter

23.000/år i DK
Heraf 16.000 førstegangsindlæggelser

Question 2

Ætiologien bag SAP?

Answer 2

Stenoseret koronarkar grundet
aterosklerotiske forandringer: 
➝ Aflejring af cholesterol (LDL) i lamina intima
➝ Endothelaktivering
➝ Inflammation (Monocytter ➝ Makrofager)
➝ Skumceller = Fatty streaks
➝ Glatte muskelceller fra media migrerer til
intima
➝ Danner fibrøs kappe = Plaque
➝ Nekrose af lipidmassen
➝ Evt. ruptur men trombose/emboli (Typisk
IKKE ved SAP)

Question 3

Patogenesen bag SAP?

Answer 3

• Ubalance mellem ilttilbud og iltforbrug -
  Ofte betinget af stenoserende plaque.
• Først ved okklusion > 50% begrænses
  den koronare flowreserve under
  anstrengelse tilstrækkeligt til at udløse angina

Question 4

Hvad bruger man af værktøjer til at udrede angina pectoris?

Answer 4

1.
Ekkokardiografi
2.
Hjerte-CT evt suppleret med CT-FFR
Myokardiescintigrafi eller PET/CT
(stress-ekko og stress-MR)
Arbejdsforsøg
KAG evt suppleret med FFR

Question 5

Hvad vælger man til udredning af SAP og hvornår?

Answer 5

Ud fra aller og om hvor hvis de et typiske, atypisk eller non-anginal (og dyspnø) så er der en hvis risikoprocent.
Hvis:

Meget lav (<15%): 
Overvej anden årsag til brystsmerter

Lav til intermediære, 15-85%:
Hjerte CT –> hvis stenose eller 3-kar sygdom –> KAG evt. FFR.
Hvis mistanke om stenose efter hjerte CT –> Myokardie scintigrafi, PET/CT, stressekko, MRI, FFR-CT –> KAG evt. FFR.

Meget høj, >85%.
KAG evt FFR med det samme.

Question 6

Hvor foregår hjerte CT?

Answer 6

Ambulant

Question 7

Kontradindiktioner ved hjerte CT?

Answer 7

–
Klaustrofobi
–
Nefropati
–
Hurtig uregelmæssig hjertefrekvens
–
Tidligere CABG eller PCI

Question 8

Fordele ved hjerte CT?

Answer 8

Høj NPP

Non invasiv

Question 9

Ulemper ved hjerte CT?

Answer 9

Nedsat PPV.

• Koranare kalcifikationer
• Overvægt
• Hurtig og uregelmæssigt hjerterytme

Question 10

Er der forbehandlinger ved hjerte CT?

Answer 10

Til eller iv beta blokker, hvis HR > 60

Sublingual nitroglycerin

Question 11

Hvad gør man ved myokardiscintigrafi ?

Answer 11

•
Intravenøs infusion af 99Tc-sestamibi → bindes i myokardiet
•
To undersøgelser på forskellige dage: stress og hvile
•
Måler perfusion
•
PCI/CABG er ingen hindring
•
Metoden tilbydes i hele Danmark

Question 12

Hvad gør man ved PET-CT ?

Answer 12

•
Intravenøs infusion af 82Rb eller radioaktivt mærket vand (H215O)
•
To undersøgelser ila 30 minutter: hvile og stress
•
Måler absolut perfusionen
•
PCI/CABG er ingen hindring
•
Benyttes ikke til klinisk brug i Region Syd, men f.eks. på Bispebjerg, Skejby og Herning

Question 13

Hvad er FFR- CT ?

Answer 13

•
Supplerende analyse af en standard hjerte-CT skanning med brug af matematiske og fysiologiske algoritmer
•
Baseret på Hjerte-CT skanningen estimeres koronar blodgennemstrømning
•
Hjerte-CT skanningen sendes til USA, og dagen efter returneres FFRCT resultatet
•
Klinisk brug enkelte steder i Danmark

Question 14

Hvad er en normal FFR-CT?

Answer 14

> 0.80

Question 15

Hvad er en abnorm FFR-CT?

Answer 15

<0.80

Question 16

Ved hvilken stenose procent tilbyder man altid revaskualisering?

Answer 16

> 75% stenose

Question 17

Ved hvilken stenose procent tilbyder man måske revaskualisering?

Answer 17

50-75% stenose.

Man undersøger yderligere med FF R

Question 18

Ved hvilken stenose procent tilbyder man aldrig revaskualisering?

Answer 18

<50% stenose.

Question 19

Hvad gør man ved en invasiv FFR?

Answer 19

Måler tryk i koronas artiere før og efter stenosen. FFR=Pd/Pa

Belastes med adenosin

Question 20

Hvornår er invasiv FFR signifikant nedsat?

Answer 20

<0.75

Question 21

Hvad er den prognostiske behandling af angina?

Answer 21

Magnyl 75 mg*1

• Gives livslangt.
• Ved dyspepsi tilbydes PPI, alternativt clopidourel

Statin

• Livslangt
• LDL <1,8 mmol/l, 50 % reduktion mindst

Risikofaktorer behandles også

• Hypoertension
• Diabetes
• Livsstil, KRAM

Revaskualisering
- PCI - CABG

Question 22

Hvornår giver man PCI - CABG efter danske retningslinjer?

Answer 22

Dokumenteret iskæmi og:

• > 50% venstre hovedstammestenose ELLER
• > 50% proximal LAD stenose
• > 50% stenose på eneste åbne kar
• 2 eller 3 kar sygdom, reduceret LVEF

Svær reversibel iskæmi (>10% af LV )

Question 23

Den symptomatiske behandling af angina?

Answer 23

–
Medicin, der nedsætter hjertets iltforbrug og/eller øge ilttilførslen til hjertet
•
Β-blokkere (første valg)
•
Calcium-antagonister (gruppe II med overvejende kardilaterende virkning)
•
Nitrater
•
(Ivabradin)

Question 24

Kontraindikationer ved beta blokere ved angina?

Answer 24

•
Inkompensation
•
AV-blok / bradykardi
•
Hypotension

Question 25

Bivirkninger ved beta blokere ved angina?

Answer 25

Rammer 10-15%. Væsentligste træthed, svimmelhed, dårlig søvnkvalitet. Erektil dysfunktion.

Question 26

Kontraindikationer og bivirkninger ved calcium antagonister (gruppe 2) ved angina?

Answer 26

Kontraindikationer:
- Hypotension og svært hjertesvigt

Bivirkninger:
- Ødemer

Question 27

Kontraindikationer og bivirkninger ved nitrater ved angina?

Answer 27

Kontraindikationer:
- Samtidig brug af PDE5-hæmmer (potensmidler)

Bivirkninger:
- Hovedpine, flushing, tolerans .

Question 28

Anfaldsforebyggende medicin generelt ved angina?

Answer 28

ABC I LANGTIDS

1. ASA: Livslang 75 mg/d (Reducerer mortaliteten med 10%). ASAintolerans:
   Clopidogrel
2. Beta-blokker: Metoprolol (Selozok)
3. Calciumantagonister: Amlodipin, Verapamil eller Diltiazem
   (Evidens for alle 3 slags). NB! Kontraindiceret ved ↓ EF (=HI)
4. Langtidsvirkende nitrater: F.eks. Isosorbidmononitrat = Imdur.
   Behandlingsfrit interval på 12 t/d (Dvs. natten) pga.
   resistensudvikling
5. Statiner